Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика надпочечникового криза представлена в табл
Дифференциальная диагностика надпочечникового криза представлена в табл. 9-10.
Таблица 9
Дифференциальная диагностика желудочно-кишечной формы аддисонического криза и острого гастроэнтерита
Признаки
| Аддисонический криз
| Острый гастроэнтерит
| Анамнез
| Инфекция, травма, операция, недос-таточная гормональная терапия, прекращение лечения
| Связь с приемом пищи, лекарствен-ных и других веществ
| Развитие
| Чаще постепенное
| Быстрое
| Адинамия
| Выраженная
| Общая слабость, умеренно выражен-ная
| Рвота
| Не связана с приемом пищи, вначале редкая, по мере нарастания тяжести – учащается, ухудшает сос-
тояние больного
| Рвота резко выраженная вначале,
однократная или повторная, в после-дующем уменьшается и исчезает, облегчает состояние больного
| Боль в животе
| Разлитая, реже в эпигастрии
| Схваткообразная, обычно в эпигаст-рии
| Аускультация
живота
| Перистальтика обычная
| Перистальтика усилена
| Кожа
| Пигментирована, редко обычной окраски
| Нормальной окраски
| Пульс
| Малый, редкий, реже частый
| Нормальной величины, при обезво-живании - малый, частый
| АД
| Резко снижено
| Норма или умеренно снижено
| Ортостатическая
гипотензия
| Выражена
| Отсутствует
| Эозинофилия
| +
| -
| Лимфоцитоз
| +
| -
| Гипонатриемия
| +
| -
| Гиперкалиемия
| +
| -
| Гипогликемия
| +
| -
| Гипернатриурия
| +
| -
| Гипокалиурия
| +
| -
| Общий анализ
мочи
| Могут быть альбуминурия,
цилиндрурия
| Нормальный
| 17-ОКС Проба с
АКТГ (синакте-
ном)
| Снижены
| Норма +
| Таблица 10
Дифференциальная диагностика менингоэнцефалической формы аддисонического криза и туберкулезного менингоэнцефалита
Признаки
| Аддисонический криз
| Менингоэнцефалит
| Причины
| Инфекция, травма, физическое, психиче-ское перенапряжение, операция, уменьшение или прекращение приема глюко- и
минералокортикоидов
| Поражение tbc-палочкой оболо-чек мозга
| Возраст
| Чаще до 40 лет
| Все возрастные группы, чаще дети
| Начало заболе-
вания
| Чаще постепенное
| Подострое
| Температура
тела
| Нормальная или понижена (возможно повышение)
| Субфебрильная
| Ведущие жало-
бы
| Астения, адинамия, тошнота, головокру-жение
| Резкая постоянная головная
боль, резь в глазах, светобоязнь, рвота, связанная с переменой положения тела; при отсутствии тошноты - упорный запор
| Кожа и види-
мые слизистые
| Гиперпигментированы, особенно в местах трения одежды, на открытых участках кожи, наличие аспидно-синих пятен на слизистой губ, десен, щек
| Обычной окраски с выраженны-ми спонтанными красными пятнами (пятна Труссо)
| Ригидность
мышц
| Умеренно выражена (+)
| Резко выражена, опистотонус
(++++)
| Симптомы на-
тяжения коре-
шков (Нери, Ласега, Вассермана, Мацкевич)
| -
| +
| Мышечно-сус-
тавная боль,
«ломота в кос-
тях»
| -
| +
| Сухожильные
рефлексы
| Умеренно повышены
| Резко повышены, также есть
патологические
| Психические
расстройства
| +
| -
| Двигательные
расстройства
| Судороги
| Судороги, парезы, параличи,
эпилептиформные припадки
| Расстройства
черепно-мозго-
вых нервов
| -
| +
| Пульс
| Малый, редкий
| Частый
| Артериальное
давление
| Гипотензия
| Колеблется
| Глазное дно
| Нормальное
| Спазм артерий
| Общий анализ
крови
| Эозинофилия, увеличение СОЭ
| Нейтрофильный лейкоцитоз,
увеличение СОЭ
| Общий анализ
мочи
| Норма или альбуминурия, цилиндрурия
| Норма
| Глюкоза крови
| Снижение
| Норма или повышение
| Натрий крови
| Снижение
| Норма или повышение
| Калий крови
| Повышение
| Норма
| СРП
| -
| +
| Проба с АКТГ
| -
| +
| Исследование
спинномозго-
вой жидкости
| Без особенностей
| Ксантохромная или прозрачная, опалесцирующая, выпадает пленка фибрина; увеличение содержания белка, цитоза, лим-фоцитов; снижение содержания сахара, хлоридов; ВК(+)
|
Лечение надпочечникового криза
Надпочечниковый (аддисоническнй) криз - наиболее тяжелое и опасное осложнение хронической недостаточности коры надпочечников, развивающееся вследствие резко выраженного несоответствия уровня кортикостероидов в организме и повышенной потребности в них и характеризующееся резчайшим обострением всех симптомов гипокортицизма.
Лечебная программа при надпочечниковом криз:.
1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами.
2. Борьба с дегидратацией и гипогликемией.
3. Восстановление нарушенного электролитного баланса.
4. Коррекция нарушений белкового обмена.
5. Борьба с коллапсом.
При появлении начальных симптомов тяжелой декомпенсации болезни Аддисона (нарастающая общая слабость, появление и усиление болей в животе, тошноты, рвоты, значительное снижение АД) необходима немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации или в эндокринологическое отделение. Перед транспортировкой больному следует ввести внутривенно (а если невозможно, то вводят внутримышечно) 50-70 мг гидрокортизона гемисукцината или фосфата или 30 мг (1 мл) преднизолона.
В стационаре следует произвести катетеризацию вены (лучше подключичной) для налаживания постоянной внутривенной инфузии. Необходимо срочно произвести исследование крови на содержание глюкозы, натрия, калия, хлоридов, мочевины, креатинина, общего белка, а также сделать общий анализ крови и мочи (в том числе на ацетон). Далее выполняются направления лечебной программы.
1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами
Лучшими следует считать водорастворимые препараты гидрокортизона, т.е. гидрокортизона гемисукцинат и гидрокортизона фосфат, так как они обладают глюко- и минералокортикоидными эффектами и могут вводиться внутривенно и внутримышечно. При надпочечниковом кризе эти препараты вводятся внутривенно, они начинают свое действие через 30 мин после введения и проявляют активность в течение 2-3 ч, при внутривенном капельном введении - до 4 ч (редко - до 5 ч).
Необходимо сразу ввести внутривенно 100 мг гидрокортизона гемисукцината или фосфата, а далее, в течение суток, внутривенно капельно вводится еще 300-400 мг препарата.
При отсутствии водорастворимых препаратов гидрокортизона вводят внутривенно 60 мг преднизолона, а в дальнейшем в течение суток вводят еще 120-180 мг препарата в составе капельницы (т.е. по 60 мг 2-3 раза).
Целесообразно одновременно с внутривенным введением глюкокортикоидов ввести внутримышечно 50-100 мг суспензии гидрокортизона ацетата, действие которой проявляется только через 3 ч. Внутримышечно введенный гидрокортизона ацетат позволит в дальнейшем быстрее стабилизировать АД и, возможно, уменьшить в ряде случаев количество глюкокортикоидов, вводимых внутривенно. В дальнейшем внутримышечное введение гидрокортизона ацетата можно повторять через 4-6 ч в дозе 25-50 мг на одно введение. После повышения АД до 100мм рт. ст. дозу внутривенно вводимого гидрокортизона уменьшают до 50-75 мг на одно введение.
ДОКСА - вначале вводят подкожно 1 мл 0,5% масляного раствора и затем, в случае сохранения артериальной гипотензии, повторяют введение в той же дозе 2-3 раза с интервалом 4-6 ч.
2. Борьба с дегидратацией и гипогликемией
Дегидратация и гипогликемия устраняются внутривенным капельным введением 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера. В первые сутки внутривенно капельно вводят около 3-4 л жидкости, причем в первые 2 ч - 2 л (1 л изотонического раствора натрия хлорида и 1 л 5% раствора глюкозы).
3. Восстановление нарушенного электролитного баланса
Самыми характерными электролитными нарушениями при надпочечниковом кризе являются гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия.
Для устранения гипонатриемии и гипохлоремии производится внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида (см. выше) с добавлением 20-30 мл 10% раствора натрия хлорида, назначается питье подсоленной воды (10г натрия хлорида на 1 л кипяченой воды).
Для устранения гиперкалиемии целесообразно внутривенно ввести 30-40 мл 40% раствора глюкозы (одновременно это устраняет гипогликемию), можно ввести 20 мл 10% раствора кальция глюконата. Уменьшает гиперкалиемию также внутривенное введение 30 мл 10% раствора натрия хлорида.
4. Коррекция нарушений белкового обмена
С целью улучшения показателей белкового обмена производится внутривенное капельное введение 200 мл 20% раствора альбумина, 400 мл свежезамороженной или нативной плазмы. Эти же препараты позволяют увеличить ОЦК и стабилизировать АД.
Рекомендуется также внутривенное капельное введение препаратов аминокислот (неоальвезина, полиамина) в суточной дозе 400-600 мл. Аминокислоты используются организмом для синтеза собственного белка.
5. Борьба с коллапсом
Для ликвидации коллапса поводится лечение глюко- и минералокортикоидами (см. выше), переливание полиглюкина и реополиглюкина, солевых растворов, 5% раствора глюкозы (см. выше) под контролем ЦВД. Введение этих растворов увеличивает ОЦК и способствует повышению АД.
При недостаточной эффективности этих мероприятий внутривенно капельно вводится допмин (80 мг препарата растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 15-30 капель в минуту).
Во второй и последующие дни по мере стабилизации АД уменьшаются дозы глюко- и минералокортикоидных средств. Доза гидрокортизона для внутримышечного введения уменьшается до 50 мг 4-6 раз в сутки, а в дальнейшем - до 25-50 мг 2-4 раза в сутки.
Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном (10-20 мг в сутки) в сочетании с кортизоном (25-50 мг). М.И.Балаболкин рекомендует уже на второй день переводить больного на прием кортизона внутрь в суточной дозе 100-150 мг, а на третий день - 50-75 мг.
ДОКСА на второй день вводится подкожно под контролем АД по 1 мл 1-2 раза в день и по мере нормализации АД отменяется.
После ликвидации надпочечникового криза больные с хронической недостаточностью коры надпочечников постепенно возвращаются к тем дозам средств заместительной терапии, которые они получали до развития криза.
Надпочечниковая кома характеризуется полной потерей сознания, тяжелейшим коллапсом, выраженной гиперпигментацией кожи и акроцианозом, дыханием Чейн-Стокса, олигурией или анурией.
Лечение надпочечниковой комы проводится так же, как и лечение надпочечникового криза, но суточная доза гидрокортизона может составить 800-1500 мг. ДОКСА вначале вводится подкожно в дозе 2-4 мл, а затем по 1 мл 1 раз в день под контролем АД.
V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:
1. Какой нормальный показатель содержания глюкозы в сыворотке крови?
2. Какой нормальный показатель содержания калия и натрия в сыворотке крови?
3. Сколько в норме эозинофилов и лимфоцитов?
4. Каков в норме белковый спектр крови?
5. Как влияют глюкокортикоиды на обмен углеводов, белков и электролитов?
6. Как влияют минералокортикоиды на электролитный обмен?
7. Как проявляется действие андрогенов?
8. В каких продуктах содержится много калия?
9. Какие заболевания сопровождаются гиперпигментацией?
VI. Общее материальное и методическое оснащение лекции:
- учебное помещение – лекционная аудитория кафедры;
- Оборудование;
- Кодограммы, таблицы, слайды, рисунки.
VII. Материалы для самоподготовки студентов:
а) из темы изложенной лекции:
1. В.П.Потемкин. Эндокринология. - М., 1999.
2. М.И.Балаболкин. Эндокринология. – М., 1998.
3. Ендокринологія / За ред. З.д.н. проф. П.М.Боднара. – Київ:Здоров'я, 2002.
Вопросы:
1. Каковы причины гиперпигментации больных ХНКН?
2. Какие факторы способствуют развитию гипотонии при ХНКН?
б) по теме следующей лекции: “Аддисонова болезнь”:
1. Укажите нормальные показатели содержания глюкозы, калия и натрия в сыворотке крови?
2. Какое влияние на углеводный обмен оказывает недостаток выработки глюкокортикоидов?
3. Как клинически проявляется недостаток выработки минералокорти-коидов?
4. Что лежит в основе гиперпигментации у больных Аддисоновой болезнью?
VIII. Литература, использованная лектором при подготовке к лекции:
1. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. Н.Т.Старковой. - С-Петербург, 1996.
2. Болезни органов эндокринной системы / Под ред. И.И.Дедова. - М., 2000.
3. Балаболкин М.И. Эндокринология. - М., 1998.
4. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Диффенциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). – М.: Медицина, 2002. – 752 с.
5. Благосклонов Я.В., Шляхто Е.В., Бабенко А.Ю. Эндокринология (учебник для медицинских вузов). – С.-Петербург: Спец.Лит, 2004. – 398 с.
6. Богданович В.Л. Интенсивная и неотложная терапия в эндокринологии. – Н.-Новгород, 2000.
7. Нейроэндокринология / Под ред. Н.И.Маровой. – Ярославль, 1999.
8. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков (учебное пособие) / Под ред. проф. Н.П.Шабалова. – М.: МедПресс-информ, 2003. – 540 с.
9. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Эндокринология подростков / Под ред. проф. А.Ш.Зайчика. – С.-Петербург, 2004. – 380 с.
Лекцию составил доцент Лакиза В.В.
Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 352 | Нарушение авторских прав
|