Акушерство Анатомия Анестезиология Вакцинопрофилактика Валеология Ветеринария Гигиена Заболевания Иммунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офтальмология Паразитология Педиатрия Первая помощь Психиатрия Пульмонология Реанимация Ревматология Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармацевтика Физиотерапия Фтизиатрия Хирургия Эндокринология Эпидемиология

ЭПИКРИЗ. Кировская государственная медицинская академия

Прочитайте:

Кировская государственная медицинская академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Заведующий кафедрой Вознесенский Н. К.

Преподаватель Филин Т. И.

ФРАГМЕНТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Больного Петухова Евгения Андреевича.

Диагноз: Атипичная левосторонняя нижнедолевая микоплазменная бронхопневмония средней степени тяжести

Куратор Мельничук Альберт Николаевич.

Студент группы Л-306 3-го курса

Лечебного факультета

Дата курации 11.10.2002

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Петухов Евгений Андреевич.

2. 11. 06.1986.

3. Учащийся ПУ-49.

4. г. Киров

5. 1.10.2002

6. Бронхопневмония

ЖАЛОБЫ

1. ОСНОВНЫЕ

· Кашель: постоянный, сухой, усиливающийся по ночам, громкий, сопровождался болями в горле скребущего характера

2. ОБЩИЕ

· Слабость, недомогание, лихорадка 38,5 – 39,0

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 30 сентября, когда после переохлаждения вечером поднялась температура до 39,1, появилась слабость, недомогание, ночью появился сухой приступообразный кашель, не лечился, утром обратился в поликлинику, оттуда был направлен в пульмонологическое отделение СГКБ.

ANAMNESIS VITAE

Родился и вырос в Кировской обл. Рос и развивался согласно возрасту. Окончил девять классов.

Учащийся ПТУ №49

Материально бытовые условия считает хорошими.

Живет с родителями, питается дома.

Не женат, детей нет.

Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРЗ

Наследственный анамнез не отягощен.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Операций, травм и гемотрансфузий не было.

Туберкулез и венерические заболевания отрицает.

Лекарственной непереносимости не отмечает.

Аллергологический анамнез спокоен.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

· Общее состояние удовлетворительное.

· Сознание ясное.

· Положение больного – активное.

· Конституция – астеник.

· Телосложение правильное.

· Выражение лица спокойное.

· Голова и шея без особенностей.

· Кожные покровы физиологической окраски, кожа эластичная, пигментаций и депигментаций, сыпей, эрозий, язвочек, геморрагий, телеангиоэктазий, наружных опухолей, рубцов нет.

· Видимые слизистые (глаз, носа, губ): цвет – физиологический

· Подкожная клетчатка: подкожно - жировой слой развит слабо.

· Отеков нет.

· Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные не пальпируются.

· Костно-мышечная система: степень развития мускулатуры – нормальная; тонус мышц в норме; болезненность при ощупывании отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет; болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

· Суставы нормальной конфигурации; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет; шумов при движении нет; объем движения суставов – полный. Искривление позвоночника физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах – в норме, болезненности при движении нет.

· При осмотре и пальпации шея правильной формы, симметричная, умеренная пульсация наружной сонной артерии, патологических пульсаций не выявлено, лимфатические узлы не пальпируются, щитовидная железа не увеличена

ОБСЛЕДОВАВНИЕ ПО СИСТЕМАМ.

Система дыхания :

Верхние дыхательные пути без особенностей. Дыхание через нос не затруднено. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Охриплости голоса нет.

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки - астеническая, правая и левая половины симметричны. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Эпигастральный угол <90°. Выбуханий и западений межреберных промежутков нет. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично, контуры их видны. Угол грудины не выражен. Боковой размер преобладает над переднезадним. Брюшной отдел меньше грудного.

Динамический осмотр грудной клетки.

Тип дыхания – брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД 18 дыхательных движений в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Выбуханий и западений межреберных промежутков при дыхании нет. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластична. При пальпации болезненности нет. Голосовое дрожание во все отделы легких проводится равномерно. Шум трения плевры и шум плеска на ощупь не определяются.

Перкуссия:

Сравнительная

Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Топографическая:

Высота стояния верхушки легкого:

· Спереди – на 3 см. выше ключицы

· Сзади – на уровне остистого отростка VI шейного позвонка

· Ширина полей Кренинга – 5 см.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	—
Среднеключичная	VI ребро	—
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая Линия	Правое легкое	Левое легкое
На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Среднеключичная	1,5	1,5
Средняя подмышечная	2,5	2,5		2,5	2,5
Лопаточная

Аускультация:

При аускультации над нижней долей левого

легкого выслушивается жесткое дыхание, над

остальными отделами выслушивается

везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония усиленна над нижней долей - левого легкого.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония средней степени тяжести.

1. Sd. Уплотнения легочной ткани.

Симптомы: кашель (патогенез: образовавшийся экссудат, оказывает раздражающее воздействие на рецепторы бронхов).

Жесткое дыхание (патогенез: т.к. альвеолы заполнены экссудатом, который мешает их спадению.)

Бронхофония усилена (патогенез: из – за уплотнения легочной ткани)

2. Sd Интоксикационно – воспалительный

Симптомы: лихорадка (патогенез воздействие токсических продуктов на терморегуляционный центр)

недомогание, слабость (патогенез из – за интоксикации)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Рентгенография грудной клетки.

5. Бронхоскопия.

6. Бактериологический анализ мокроты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Общий анализ крови (01.10.02.):

Эритроциты	4,07*10¹²/л
Гемоглобин	138 г/л
СОЭ	30 мм/час
Цветовой показатель	0,8
Лейкоциты	15,2*10⁹/л
Эозинофилы	1%
Палочкоядерные	1%
Сегментоядерные	58%
Лимфоциты	31%
Базофилы	4%
Моноциты	5%

Заключение: Лейкоцитоз, повышение СОЭ

Общий анализ мочи (01.10.02):

Удельный вес
Цвет	Бледно-соломенный
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Щелочная
Белок	Следы
Сахар	Не обнаружено
Эпителий:
Плоский	Нет
Переходный	Нет
Лейкоциты	Еденичные в п/з
Амилаза	1024Ед

Заключение: Норма

Биохимический анализ крови (01.10.02):

СРБ	++
Фибриноген	0,6 г %

Заключение: увеличение СРБ, фибриногена

Инструментальные методы исследования:

Рентгенография грудной клетки.

В нижней доле левого легкого очаговое уплотнение легочной ткани. Легочный рисунок слева усилен.

Бронхоскопия.

Кольца трахеи хорошо выражены, мембранозная часть подвижна. Стенка левого нижнедолевого бронха гиперемирована, отечна.

Бактериологический анализ мокроты.

Обнаружена микоплазменная флора.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб на сухой изнуряющий, усиливающийся по ночам кашель, слабость, недомогание, данных объективного обследования (жесткое дыхание и усиление бронхофонии над нижней долей левого легкого), лабораторных исследований (воспалительные изменения в ОАК, повышение СРБ и фибриногена в биохимии крови, высеяна микоплазменная флора при микробиологическом исследовании), инструментальных методов исследования (рентгенограмма грудной клетки (в нижней доле левого легкого очаговое уплотнение легочной тканию Легочный рисунок слева усилен), бронхоскопии (кольца трахеи хорошо выражены, мембранозная часть подвижна. Стенка левого нижнедолевого бронха гиперемирована, отечна.)), был поставлен окончательный клинический диагноз: Атипичная левосторонняя нижнедолевая микоплазменная бронхопневмония средней степени тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ.

Режим 2, диета 15

1. Антибиотикотерапия (для элиминации возбудителя).

Rp: Tab. Eritromicini 0,25

D.T.D. № 40

S. По 1 таблетке 4 раза в сутки

2. Мукорегуляторы (для улучшения отхождения мокроты).

Rp: Drageе «Bromhexinum» 0,08

D.T.D. № 30

S. По 1 драже 3 раза в день

3. Витоминотерапия

Rp: Ac. ascorbinici 0,05

D.T.D. № 60 in tab.

S. По 2 таблетки 3 раза в день

ЭПИКРИЗ

Больной Петухов Евгений Андреевич, 16 лет, находится в пульмонологическом отделении СГКБ с 1.10.2002, куда был направлен участковым терапевтом с жалобами на кашель: постоянный, сухой, усиливающийся по ночам, громкий, сопровождающийся болями в горле скребущего характера, слабость, недомогание, лихорадка 38,5 – 39,0. Объективно: При аускультации над нижней долей левого легкого выслушивается жесткое дыхание, над остальными отделами выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония усиленна над нижней долей левого легкого. Поставлен диагноз: Атипичная левосторонняя нижнедолевая микоплазменная бронхопневмония средней степени тяжести. Проведены дополнительные исследования:

Общий анализ крови (24.08.02.):

Эритроциты	4,07*10¹²/л
Гемоглобин	138 г/л
СОЭ	30 мм/час
Цветовой показатель	0,8
Лейкоциты	15,2*10⁹/л
Эозинофилы	1%
Палочкоядерные	1%
Сегментоядерные	58%
Лимфоциты	31%
Базофилы	4%
Моноциты	5%