АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Огнестрельные раны и их лечение на этапах медицинской эвакуациие.

Классификация ран

По виду ранящего снаряда:

— раны, нанесенные пулями, обладающими низкой скоростью (менее 600—700 м/сек) и устойчивыми в полете;

— раны, нанесенные пулями, имеющими высокую скорость полета (более 700 м/сек) и малый запас устойчивости;

— осколочные раны;

— раны, нанесенные шариками;

— раны, нанесенные стреловидными элементами;

— раны от вторичных осколков;

— повреждения от ударной волны;

— миновзрывные раны;

— раны от холодного оружия;

— раны от случайных причин(травматические);

— хирургические раны.

По морфологическим признакам:

— точечная;

— рваная;

— размозженная;

— ушибленная;

— резаная;

— рубленая;

— колотая.

По числу повреждений.:.

—— одиночная;

— множественная;

— сочетанная;

—•—комбинированная.

По протяженности и отношению к полости:

— слепая;

— касательная;

— сквозная;

— непроникающая (в полость тела или органа);

— проникающая.

По виду повреждения тканей:

— только мягкие ткани;

— мягкие ткани+кость;

—— мягкие ткани+сосуды;

— мягкие ткани+нервы;

— с повреждением внутренних органов.

По анатомической локализации:

— часть тела (головая, шея, грудь, живот, таз, конечности);

— сегмент конечности (тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа; плечевой «устав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть);

— «уровень» (верхняя, средняя, нижняя треть);

— «поверхность» (передняя, задняя, наружная, внутренняя).

МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ СНАРЯДОВ

Характер повреждения тканей зависит от:

— баллистиаческих характеристик снаряда,

— анатомического строения области ранения.

'Баллистика снаряда стрелкового оружия:

— внутриствольная баллистика — движение в стволе, вра-ацение со скоростью 3000 об/сек)";

— внешняя баллистика — стабилизирует пулю, ее вращение;

сопротивление воздуха, земное притяжение, аэродинамические силы стремятся опрокинуть пулю. За счет действия этих «ил пуля занимает' в полете различные положения.

Отклонение пули от траектории полета — процессия (разная для разного оружия).

Отклонение кончика пули по кругу из-за ее вращения называется нутацией.

Характер повреждения зависит от того, под каким углом отклонения пули произошло ранение.

— внутренняя баллистика (движение в тканях): значительно возрастает торможение, период отклонения (процессия) и стабилизирующий момент уменьшается.

Тяжесть разрушения тканей определяется:

1. Кинетической энергией снаряда:

— низкоскоростные (до 700 м/сек);

— высокоскоростные (более 700, но менее 1000 м/сек);

— сверхскоростные (свыше 1000 м/сек).

2. Величиной переданной тканями энергии.

Зависимость передаваемой энергии от скорости полета шариков 0,85 г

Таблица

Скорость (м/сек) Энергия (Джоули)

500 80

1000 260

1300 440

При ранении пулями и осколками с неустойчивым полетом (высокоскоростные) время передачи энергии сокращается настолько, что возникает эффект «внутритканевого взрыва»— повреждения тканей локализуются в основном в областях входного отверстия, а раневой канал представляет собой большой дефект тканей.

3. Величиной временной пульсирующей полости.

4. Гидродинамическим эффектом (полость черепа, мочевой пузырь, печень и др.).

5. Отклонение раневого канала (при прохождении более плотных тканей — кости).

6. Возникновением вторичных снарядов (осколки кости).

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА РАНЯЩЕГО СНАРЯДА

Раны от пули с низкой скоростью полета:

— относительно устойчивый характер движения

— энергия тканям передается равномерно по ходу движения пули;

— раневой канал довольно прямой;

— величина выходного отверстия не намного превышает входное;

— тяжесть ранения определяется повреждением костей, сосудов, жизненноважных органов.

Раны от высокоскоростной пули:

— неустойчивый характер движения;

— импульсный характер передачи энергии тканям;

— при сквозных ранениях выходное отверстие значительно больше входного.

— образование дефекта с большой массой нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала;

— большая зона молекулярного сотрясения;

— кровоизлияние распространяется по межмышечным пространствам далеко за пределы раневого канала;

— выраженные отклонения раневого канала;

— множественные повреждения за счет осколков костей и разрушенных пуль.

Осколочные раны:

— множественность;

— различная площадь входных отверстий;

— часто слепые ранения;

— при высокой начальной скорости полета осколка, рана имеет вид конуса, направленного в глубину;

— часто с осколками в раны попадают инородные тела, земля — увеличивается опасность инфекционных осложнений.

Ранения шариками:

— множественные раны с небольшими труднозаметными входными отверстиями;

— при низкой скорости полета шарик сохраняет свою форму в тканях, быстро меняет направления движения, раневой канал имеет причудливую форму и большую протяженность. Тяжесть повреждения определяется ранением жизненно важных органов;

— при высокой скорости полета шарик подвергается деформации уже в полете и при ранении проявляет свойства осколка; повреждение более значительное в области входного отверстия или в глубине раны.

Ранения стреловидными элементами:

— множественность ранений;

— рассеивание внутри тканей;

— большая проникающая способность;

— точечные малозаметные ранения полых органов.

Раны от вторичных осколков (при попадании осколков в боевую технику):

— похожи на осколочные раны;

— осколки могут быть рентгенонегативными.

Раны вследствие ударной волны:

— часто тяжелые повреждения при сохранении целости кожи;

— раны представляют собой обширный дефект разнообразной конфигурации.

Миновзрывные ранения:

— тяжелые разрушения стоп и голеней с множественными переломами, массивной отслойкой мышц;

— действие ударной волны — могут быть тяжелые закрытые повреждения.

Дивиация раневого канала::

— от изменения направления полета снаряда в тканях (малая устойчивость высокоскоростных снарядов, встреча с более плотными тканями);

— от изменения положения тела;

— от смешения частей тела и органов;

— от сокращения мышц.

Зоны раневого канала:

— первичный раневой канал;

— зонн контузии (первичного некроза);

— зона коммоции (молекулярные сотрясения).

Зоны раневого канала:

— первичный раневой канал,

— зона контузии (первичного некроза),

— зона коммоции (молекулярные сотрясения).

Фазы раневого процесса:

1. Фаза экссудации (фаза воспалительного периода)—от 2 до 4 суток:

— спазм сосудов, гемостаз;

— образование фибринной пленки;

— выделение из разрушенных тканей медиаторов воспалительного процесса Сгистамин, серотонин), расширение сосудов, замедление кровотока;

— лейкоциты покидают сосудистое русло, образуя лимфатический вал;

— фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков;

— лизис мертвых тканей ферментами;

— образование грануляционной ткани.

2. Фаза регенерации:

— гранулирование;

— фиброплозия, контракция;

— эпителизация;

3. Фаза функциональной адаптации:

— компенсация утраченных органов и функций.

Реакция организма на ранение:

— боль;

— кровопотеря (кровотечение);

— шок;

— резорбтивная лихорадка;

— раневая инфекция;

— раневое истощение.

Микробное загрязнение раны и инфицированиг раны:

Микробное загрязнение неизбежно при каждом ранении:

— первичное;

— вторичное;

— госпитальное.

Инфекция раны — патологический процесс, вызванный развитием микробов. Развитию микробов способствуют:

— сгустки крови;

— мертвые ткани;

— ассоциация бактерий;

— плохая аэрация;

— плохой отток;

— гипоксия тканей;

— поражение БОВ;

— лучевая болезнь;

—кровопотеря;

— шок;

— истощение;

— гиповитаминоз.

Имеет значение степень загрязнения раны микробами — если их больше 100000 на один грамм тканей, то агрессивность микробов преобладает над защитными силами организма.

Общие принципы лечения ран:

— остановка кровотечения;

— наложение повязки;

— иммобилизация поврежденного участка;

— использование антибиотиков;

— первичная хирургическая обработка.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

Цели — предотвращение осложнений, ускорение заживления, улучшение результата лечения.

Виды: ранняя—до появления общих и местных признаков воспаления (до 24 часов);

отсроченная — до 48 часов, если проводились мероприятия по профилактике инфекционных осложнений;

поздняя — имеются общие и местные признаки воспаления (после 24 часов, если не вводились антибиотики, после 48 часов, если вводились антибиотики).

Противопоказания: у агонирующих; при шоке (исключение—кровотечение).

Не показана:

— множественные поверхностные раны;

— сквозные ранения конечностей, если нет повреждений «сосудов, нервов, костей и груди, если нет открытого и нарастающего пневмотракса, внутреннего кровотечения.

Непременные условия ПХО:

— полное обезболивание (наркоз, передуральная и спинномозговая анестезия, проводниковая анестезия (!), местная

-анестезия (при небольших поверхностных ранах)).

— тщательное обмывание кожи конечности и раны перед ПХО.

Элементы ПХО (приемы):

— рассечение (входной и выходной ран, особенно фасций);

— иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инород-«ых тел (мертвые мышцы, серого цвета, не кровоточат и не сокращаются при иссечении);

— гемостаз;

— дренирование (дополнительные разрезы, контранретуры, дренажи);

— восстановление анатомических взаимодействий (остео-

•синтез, сшивание и пластика сосудов, сшивание нервов, за шивание раны если нет противопоказаний).

Каждый этап ПХО сопровождается отмыванием раны перекисью водорода и раствором антисептиков.

Виды швов:

— профв*зорные — накладываются при первичной обработке, затягиваются через 2—4 дня;

— первичные — до появления общих и местных признаков воспаления;

— первичные отсроченные — до появления грануляций;

— вторичные — после появления грануляций;

а) ранний вторичный (первые 15 дней);

б) поздний вторичный (при наличии рубцовой ткани).

Показания и противопоказания к первичному шву:

Недопустимо:

— раны стопы, промежности, ягодицы;

— раны, загрязненные землей;

— раны с большой отслойкой кожи;

— укушенные раны;

— отравление БОВ.

Обязательно:

— лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы;

— проникающие ранения черепа;

— открытый пневмоторакс;

— проникающие ранения суставов;

— грудная железа;

— раны мошонки, полового члена, вульв.

Незашитая рана дренируется:

— трубками;

— марлевыми выпускниками;

— марлей смоченной мазью Вишневского или гипертоническим раствором.

ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН — ПО ВТОРИЧНЫМ ПОКАЗАНИЯМ (не путать с повторной!)

Показания — инфекционные осложнения. Приемы:

— рассечение;

— иссечение;

— дренирование.

ПОВТОРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

— по первичным показаниям (если первая была неполной);

— по вторичным показаниям.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

— иммобилизация (транспортная, лечебная);

— антибиотики, (первые дни!) в/м, в/в, в/а;

— восполнение кровопотери;

— противовоспалительная терапия:

а) 1% раствор хлористого кальция в/в;

б) салицилаты:

— улучшение обмена:

а) витамины,

б) микроэлементы (минеральные воды);

— профилактика легочных осложнений (особенно после операций под наркозом):

а) дыхательная гимнастика;

б) ингаляции с содой и ферментами;

в) улучшение дренажной функции бронхов: активный кашель, аспирация мокроты, микродренаж трахеи;

г) камфора, чеснок;

д) антибиотики в/в (морфоциклин, тетраолеан);

— профилактика осложнений со стороны сердца и сосудов:

а) раннее активное движение;

б) сердечные и сосудистые средства.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 488 | Нарушение авторских прав