АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предплечье (antebrachium)

АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Плечо

Плечо — проксимальный (ближайший к туловищу) сегмент верхней конечности. Верхней границей плеча служит линия, соединяющая нижние края большой грудной и широкой мышцы спины; нижней — горизонтальная линия, проходящая над мыщелками плеча. Две вертикальные линии, проведенные вверх от мыщелков плеча, условно делят плечо на переднюю и заднюю поверхности.
На передней поверхности плеча заметны наружная и внутренняя борозды. Костная основа плеча — плечевая кость (рис. 1). На ней находят прикрепление многочисленные мышцы (рис. 3).

Рис. 1. Плечевая кость: 1 — головка; 2 — анатомическая шейка; 3 —малый бугорок; 4 — хирургическая шейка; 5 и 6 — гребень малого и большого бугорка; 7 — венечная ямка; 8 и 11 — внутренний и наружный надмыщелок; 9 — блок; 10 — головчатое возвышение плечевой кости; 12 — лучевая ямка; 13 — борозда лучевого нерва;14 — дельтовидная бугристость; 15 — большой бугорок; 16 — борозда локтевого нерва; 17 — локтевая ямка.

Рис. 2. Фасциальные влагалища плеча: 1 — влагалище клюво-плечевой мышцы; 2—лучевой нерв; 3 — мышечно-кожный нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — влагалище трехглавой мышцы плеча; 7 — влагалище плечевой мышцы; 8 — влагалище двуглавой мышцы плеча.

Рис. 3. Места начала и прикрепления мышц на плечевой кости, правой спереди (я), сзади (б) и сбоку (в): 1 — надостной; 2 — подлопаточной; 3 — широкой (спины); 4 — большой круглой; 5 — клюво-плечевой; 6 — плечевой; 7 — круглой, вращающей ладонь внутрь; 8 — лучевого сгибателя кисти, поверхностного сгибателя кисти, длинной ладонной; 9 — короткого лучевого разгибателя кисти; 10 — длинного лучевого разгибателя кисти; 11 — плече-лучевой; 12 — дельтовидной; 13 — большой грудинной; 14 — подостной; 15 — малой круглой; 16 и 17 — трехглавой мышцы плеча (16 — латеральной, 17 — медиальной головки); 18 — мышцы, вращающей ладонь наружу; 19 — локтевой; 20 — разгибателя малого пальца; 21 — разгибателя пальцев.

Мышцы плеча делятся на 2 группы: переднюю группу составляют сгибатели — двуглавая, плечевая, клювовидно-плечевая мышцы, заднюю группу — трехглавая мышца, разгибающая предплечье. Плечевая артерия, идущая под фасцией в сопровождении двух вен и срединного нерва, располагается во внутренней борозде плеча. Проекционная линия артерии на коже плеча проводится от наиболее глубокой точки подкрыльцовой ямки к середине локтевой ямки. В канале, образованном костью и трехглавой мышцей, проходит лучевой нерв. Локтевой нерв огибает медиальный надмыщелок, располагаясь в одноименной борозде (рис. 2).
Закрытые повреждения плеча. Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости — внутрисуставные. Без рентгенограммы их не всегда удается отличить от вывиха плеча, возможно и сочетание этих переломов с вывихом.
Перелом бугров плечевой кости распознается только рентгенологически. Перелом диафиза обычно диагностируется без труда, но рентгенография требуется для выяснения формы отломков и характера их смещения. Надмыщелковый перелом плеча часто бывает сложным, Т-образным или V-образным, так что периферический отломок оказывается разделенным надвое, что можно распознать только на снимке. Возможен и одновременный вывих локтя.
При диафизарном переломе плеча тяга дельтовидной мышцы смещает центральный отломок, отводя его от туловища. Смещение тем больше, чем ближе к плечевому суставу сломана кость. При переломе хирургической шейки нередко происходит вколачивание периферического отломка в центральный, что определяется на снимке и наиболее благоприятствует сращению перелома. При надмыщелковом переломе трехглавая мышца оттягивает периферический отломок с локтевым суставом кзади и кверху, а центральный отломок смещается кпереди и вниз (к локтевой ямке), при этом может сдавить и даже ранить плечевую артерию.
Доврачебная помощь при закрытых переломах плеча сводится к иммобилизации конечности проволочной шиной от лопатки до кисти (локоть согнут под прямым углом) и фиксации ее к туловищу. Если сломан диафиз и имеется резкая деформация, следует попытаться устранить ее осторожной тягой за локоть и согнутое предплечье. При низких (надмыщелковых) и при высоких переломах плеча попытки репозиции опасны; в первом случае они грозят повреждением артерии, во втором — могут нарушить вколачивание, если оно имеется.

Кровавая репозиция и остеосинтез (см.) могут потребоваться при ущемлении между отломками (интерпозиции) мышц, нервов, сосудов, при повреждении плечевой артерии, при внутрисуставных переломах (особенно в сочетании с вывихом).

Предплечье (antebrachium)

Предплечье — средний сегмент верхней конечности. Скелет предплечья образован локтевой и лучевой костями (рис. 1). Обе кости по всей длине соединены межкостной перепонкой, их проксимальные концы принимают участие в образованиилоктевого сустава; дистально лучевая кость участвует в образованиилучезапястного сустава.
Мышцы предплечья (рис. 2) делят на две группы: переднюю — сгибатели и пронаторы (мышцы, поворачивающие ладонь вниз) и заднюю — разгибатели и супинаторы (мышцы, поворачивающие ладонь вверх).

Кровоснабжение предплечья осуществляется лучевой и локтевой артериями (конечные ветви плечевой артерии).
Венозный отток происходит через подкожные и глубокие вены.
Мышцы предплечья иннервируются ветвями локтевого, срединного и лучевого нервов. Локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти и локтевую часть глубокого сгибателя пальцев, срединный — все остальные сгибатели кисти и пальцев и пронаторы, лучевой нерв — плечелучевую мышцу и все разгибатели.

Рис. 1. I — лучевая кость; II — локтевая кость. 1 — локтевой отросток; 2 — блоковая вырезка; 3 — венечный отросток; 4 — головка лучевой кости; 5—шейка лучевой кости; 6 — бугристость локтевой кости; 7 — бугристость лучевой кости; 8 — межкостная перепонка; 9 — шиловидный отросток локтевой кости; 10 — шиловидный отросток лучевой кости.
Рис. 2. Места начала и прикрепления мышц на костях правого предплечья, спереди (а) и сзади (б): 1 и 10 — поверхностного сгибателя пальцев (1 — локтевая часть, 10 — лучевая часть); г и в — длинного сгибателя большого пальца (2 — локтевая часть, 8 — лучевая часть); 3 и 9 — круглого пронатора; 4 — плечевой мышцы; 5 — глубокого сгибателя пальцев; 6 — квадратного пронатора; 7 — плечелучевой мышцы; 11 — мышцы, супинирующей предплечье; 12 — двуглавой мышцы плеча; 13 — локтевой мышцы; 14 — длинной мышцы, отводящей большой палец; 15 — короткого разгибателя большого пальца; 16 —разгибателя указательного пальца; 17 —длинного разгибателя большого пальца; 18 — локтевого сгибателя запястья.

Переломы предплечья делят на следующие три группы. 1. Внутрисуставные переломы в локтевом суставе: а) переломы локтевого отростка; б) переломы головки и шейки луча; в) переломы и отрывы венечного отростка локтевой кости. 2. Переломы диафиза костей предплечья: а) переломы обеих костей предплечья; б) изолированный перелом диафиза локтевой кости без вывиха и с вывихом головки лучевой кости; в) изолированный перелом диафиза лучевой кости без вывиху и с вывихом головки локтевой кости. 3. Переломы нижнего конца лучевой кости: а) типичный перелом эпифиза и эпифизеолиз с отрывом и без отрыва шиловидного отростка локтевой кости; б) переломы нижнего метафиза с переломом и без перелому нижнего метафиза локтевой кости.
Переломы локтевого отростка возникают вследствие прямой травмы (удар, падение на твердую почву), реже встречается отрыв верхушки локтевого, отростка от сильного сокращения трехглавой мышцы плеча. Линия перелома обычно проходит поперечно через основание или середину отростка, иногда располагается ближе к верхушке или переходит на метафиз локтевой кости. Иногда наблюдается оскольчатый перелом. При разрыве сухожилия трехглавой мышцы сокращение ее вызывает смещение отломка в проксимальном направлении. У детей возможны эпифизеолизы.
Диагноз устанавливают на основании клинико-рентгенологических данных. Поврежденная рука свисает, и больной вынужден поддерживать ее здоровой рукой. Быстро наступает сглаживание контуров локтевого сустава. Активное сгибание в локте резко болезненно, а активное разгибание почти невозможно. При пальпации обнаруживаются локальная болезненность, диастаз (при смещении отломков), флюктуация. Окончательный диагноз ставится по профильной рентгенограмме.

Переломы венечного отростка локтевой кости чаще сопутствуют задним вывихам предплечья. Встречаются и изолированные повреждения от резкого сокращения внутренней плечевой мышцы. Перелом часто не распознается. Распознаванию помогают боли в области локтевого сгиба при движениях и болезненность при пальпации. Диагноз уточняет профильная рентгенограмма.

Переломы головки и шейки лучевой кости возникают чаще при падении на вытянутую руку. При этом возможно одновременное повреждение хряща головчатого возвышения плечевой кости. Различают трещины и переломы головки без смещения, краевые переломы со смещением, раздробленный перелом головки (рис. 9). Изолированные переломы шейки обычно встречаются у детей 8— 12 лет, раздробление же головки встречается у них крайне редко.
Диагноз основывается на наличии припухлости и болезненности при пальпации в области головки лучевой кости, ограничении активных и пассивных движений (нередко при этом отмечается нежный костный хруст). Рентгенограмма позволяет точно установить характер повреждения и его локализацию.

Диафизарные переломы, преимущественно поперечные, косые и оскольчатые, чаще возникают под воздействием прямой травмы (удар, толчок или сдавление). Поперечный перелом обоих диафизов нередко возникает на одном уровне. При падении на кисть кости ломаются на разных уровнях: лучевая посредине, а локтевая в дистальной трети. У детей часто наблюдаются поднадкостничные переломы; у маленьких детей — неполные переломы по типу «зеленой ветки».
Диафизарные переломы предплечья часто сопровождаются всеми четырьмя видами смещения отломков (боковым, продольным, угловым и ротационным). Репозиция при этом затруднительна, отломки часто смещаются в гипсовой повязке.
Особое значение имеет тяга мышц, пронирующих и супинирующих предплечье. При переломе проксимальнее места прикрепления круглого пронатора центральный отломок лучевой кости занимает положение супинации, а периферический пронируется. При более дистальном переломе оба отломка находятся в положении пронации. То же закономерно и для переломов одной только лучевой кости (см. ниже).
При отсутствии смещения распознавание основывается на нарушении функции, боли, локальной болезненности, припухлости. Обследование нужно производить осторожно, чтобы не вызвать смещения. При наличии последнего клинические признаки настолько убедительны, что диагноз остается лишь подтвердить рентгенограммой. Снимки необходимо делать в двух проекциях: переднезадней — при максимально разогнутом и супинированном предплечье, профильной — в среднем положении между пронацией и супинацией при согнутом под прямым углом локтевом суставе.

Изолированный перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи) может быть сгибательным и разгибательным. При сгибательном происходит вывих головки луча кзади, а отломки локтевой кости образуют угол, открытый кпереди. При разгибательном — вывих головки, сопровождающийся разрывом кольцевидной связки, происходит кпереди и кнаружи. Локтевая кость ломается в верхней трети, между отломками образуется угол, открытый кзади. Возможно повреждение лучевого нерва смещенной головкой. Наиболее часто встречается разгибательный перелом. Преобладает прямой механизм травмы.
Распознавание основывается на клинико-рентгенологических данных. Предплечье несколько укорочено, активные движения в локтевом суставе невозможны. Пассивное сгибание при вывихе головки кпереди встречает сопротивление и вызывает боль в переднебоковом отделе сустава. При ощупывании обнаруживается костный выступ на месте перелома локтевой кости и удается определить вывихнутую головку луча. Рентгенограммы в двух плоскостях с обязательным захватом локтевого сустава.

Перелом диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеацци) чаще возникает в результате непрямой травмы, сопровождается разрывом связок в нижнем лучелоктевом сочленении и нередко переломом шиловидного отростка локтевой кости. Помимо симптомов, характерных для перелома лучевой кости, имеется припухлость и болезненность в области головки локтевой кости. Дистальный конец последней смещен в тыльную или ладонную сторону, легко вправляется при надавливании, но тотчас вновь выскакивает.

Переломы лучевой кости в типичном месте составляют до 70% переломов предплечья и до 10% всех переломов вообще. Они относятся к метаэпифизарным переломам и чаще сочетаются с одновременным переломом шиловидного отростка локтевой кости. Переломы возникают от падения вперед на вытянутую руку или при ударе в ладонь. Наиболее часто встречается разгибательный перелом Кол-леса, реже сгибательный перелом Смита. Последний возникает при падении на тыльную поверхность кисти или при ударе. Возможны переломы без смещения (трещина, вколоченный перелом) и со смещением. Плоскость перелома проходит на 1—2 см проксимальнее нижней суставной поверхности лучевой кости. Она может иметь поперечное (перелом Коллеса) или косое направление. Чаще наблюдаются внутрисуставные переломы, особенно при раздроблении эпифиза. Возможны и атипичные формы переломов (краевой отрыв, продольные переломы эпифиза лучевой кости, одновременный перелом метафиза или головки локтевой кости). У детей возникают эпифизеолизы.
При переломах со смещением периферический отломок смещается в тыльно-лучевую сторону и несколько пронируется. Возникает характерная штыкообразная деформация в нижней трети предплечья. При разгибательном переломе на тыльной поверхности предплечья над лучезапястным суставом определяется выпячивание сместившегося периферического отломка, а кисть вместе с ним отклонена в лучевую сторону. На ладонной поверхности заметно выпячивание конца центрального отломка. При сгибательных переломах деформация носит противоположный характер. Кровоизлияние и быстро нарастающий отек могут сглаживать деформацию. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, характерной деформации и других признаков перелома, а также рентгенограммы в двух проекциях. В норме линия, проведенная через шиловидные отростки обеих костей, образует с продольной осью предплечья угол в 15°. При смещении отломков этот угол уменьшается до нуля или становится тупым. На профильном снимке нужно обращать внимание на угол наклона суставной площадки лучевой кости. В норме она наклонена в ладонную сторону под углом 10—15°, а при смещении отломков площадка может быть повернута в тыльную сторону. Сращение отломков в таком положении резко ограничивает функцию луче-запястного сустава.

Кисть

Кости правой кисти. Тыльная поверхность.

1 — os pisiforme;
2 — os triquetrum;
3 — os lunatum;
4 — os scaphoideum;
5 — os hamatum;
6 — os capitatum;
7 — os trapezoideum;
8 — os multangulum;
9 — ossa metacarpalia I, II, III, IV, V;
10 — phalanx proximalis;
11 — phalanx media;
12 — phalanx distalis.

Проксимальный ряд (начиная от I пальца):
ладьевидная кость (os scaphoideum)
полулунная кость (os lunatum)
трехгранная кость (os triquetrum)
гороховидная кость (os pisiforme).
Первые три кости соединяются друг с другом, образуя эллипсоидную поверхность, обращенную к лучевой кости. Гороховидная кость прилежит к трехгранной со стороны ладонной поверхности кисти.
Дистальный ряд (начиная от I пальца):
многоугольная кость (os multangulum)
трапециевидная кость (os trapezoideum)
головчатая кость (os capitatum)
крючковидная кость (os hamatum), имеющая отросток в виде крючка (hamulus).

Перелом костей запястья наблюдается редко, чаще других встречается перелом ладьевидной кости, который происходит главным образом при падении на вытянутую руку.
Клинические признаки, позволяющие заподозрить перелом,— болезненность при давлении на ладьевидную кость и при пассивных движениях в лучезапястном суставе, припухлость в области этого сустава. Диагноз ставят только на основании рентгенологического исследования. При переломе ладьевидной кости накладывают гипсовую повязку, фиксирующую лучезапястный сустав на 3—6 месяцев.
Несросшийся перелом ладьевидной кости лечат оперативно. При переломах других костей запястья лечение аналогичное.
Перелом края основания 1 пястной кости обычно сочетается с вывихом в этом суставе (перелом Беннета). Клинически определяется приведение 1 пальца, костный выступ у основания 1 пястной кости, болезненность при ощупывании, а также при движении 1 пальца. Диагноз устанавливается рентгенологически.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1044 | Нарушение авторских прав