АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диференційована лікувальна тактика

Ускладнення

Апендикулярний інфільтрат - наслідок гострого деструктивного апендициту; являє собою запальний конгломерат органів черевної порожнини (деструктивно змінений відросток, петлі тонкої кишки, сальник, стінка сліпої кишки, матка з придатками, стінка сечового міхура), злиплих між собою і з парієтальною очеревиною. Інфільтрати зустрічаються в 0,3-1,5% хворих на гострі деструктивні апендицити, частіше в жінок. Вік хворих - понад 50-60 років. Клінічно апендикулярний інфільтрат виявляють на 3-4-5 добу від початку захворювання. Суб'єктивними ознаками його є: перенесений напад гострого апендициту декілька днів тому з подальшим покращенням загального стану; помірний, незначний постійний біль у правій здухвинній ділянці, що може дещо посилюватись при рухах і кашлі. Об'єктивні ознаки: субфебрильна температура тіла (до 38,0-38,5⁰ С); у правій здухвинній ділянці (чи в іншій, залежно від локалізації і положення червоподібного відростка) пальпаторно визначають пухлиноподібний утвір неправильної форми з більш-менш чіткими контурами, не зовсім гладкою поверхнею, щільний, мало- або нерухомий, болючий, розміром від 3-4 до 10-12 см; такий самий пухлиноподібний утвір можна визначити при вагінальному чи ректальному дослідженні; помірний лейкоцитоз із незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво і збільшенням ШОЕ. У подальшому апендикулярний інфільтрат може розмоктатися або нагноїтися з утворенням периапендикулярного абсцесу.

Диференціальну діагностику апендикудярного інфільтрату інколи необхідно проводити з пухлинами сліпої кишки, туберкульозом чи актиномікозом, хворобою Крона.

Апендикулярний абсцес - гнійник черевної порожнини, що виникає як результат прогресування запального інфільтрату (на фоні чи без відповідного лікування).

Ознакими абсцедування інфільтрату є: посилення і поширення місцевого болю (суб'єктивно й об'єктивно); погіршення загального стану (підвищення температури тіла, нездужання, інтоксикація); гектична температура тіла при погодинному вимірюванні, іноді лихоманка; поява чи зростання ознак подразнення очеревини в ділянці інфільтрату; можлива поява симптому флюктуації при пальпації інфільтрату через передню черевну стінку чи при вагінальному (ректальному) дослідженні; виражене зростання лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво; ознаки абсцесу черевної порожнини при ультразвуковому обстеженні.

Пілефлебіт - гнійне, запалення апендикулярної вени, що розповсюджується на систему ворітної вени аж до її внутрішньопечінкових розгалужень; можливі відрив інфікованих тромбів-емболів, міграція їх у печінку з утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Це одне з найнебезпечніших ускладнень гострого апендициту з високою летальністю. Пілефлебіт зустрічається в 0,15-1,3% випадків, летальність досягає 50-80%.

Клінічні ознаками пілефлебіту є: загальний стан важкий, обличчя бліде, суб- чи іктеричні склери, постійний помірний біль переважно в правій половині живота, правому підребер'ї, різка загальна слабість; температура тіла 39-40⁰ С, інтермітуюча, з вираженою лихоманкою, проливними потами; пульс частий, слабий; живіт помірно здутий, м'який, незначно болючий, ознаки подразнення очеревини негативні; збільшена, болюча при пальпації, позитивний симптом Ортнера, іноді збільшена селезінка; високий нейтрофільний лейкоцитоз (15-30´10⁹) з вираженим зсувом вліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія; у правій плевральній порожнині нерідко з’являється реактивний ексудат, що верифікується рентгенологічно чи УЗД; наявність ознак абсцесу печінки при УЗД.

Диференційована лікувальна тактика

– діагноз гострого апендициту потребує екстреної операції;

– операція апендектомія з локального доступу проводиться під загальним або місцевим знеболенням;

– за наявності клінічних ознак розповсюдженого перитоніту апендектомія повинна проводитись із середньо-серединного лапаротомного доступу під загальним знеболюванням;

– за наявності апендикулярного інфільтрату операція не проводиться, а призначається терапія протимікробними та нестероїдними протизапальними лікарськими засобами (при нагноєнні апендикулярного інфільтрату – абсцес розтинається без видалення відростка);

– при невпевненості в діагнозі гострого апендициту проводяться консультації суміжних фахівців (уролог, гінеколог, терапевт) із виконанням необхідних досліджень і діагностичних процедур;

– за неможливості виключити діагноз гострого апендициту показана діагностична лапароскопія або вступає в дію правило Коупа – виконується операція.

Диференційована хірургічна тактика при лікуванні гострих
запальних захворювань органів черевної порожнини

● операція вибору – апендектомія із доступу Волковича-Дьяконова або, при наявності достатнього досвіду та устаткування – ендоскопічна апендектомія;

● при плануванні хірургічної операції у зв’язку з гострим апендицитом необхідно використовувати одноразове введення антибіотику (цефалоспорини І-ІІ покоління, інгібіторозахищені пеніциліни) для профілактики ранової інфекції;

● при деструкції червоподібного відростка та розповсюдженні запалення за його межі одноразове профілактичне застосування антибактеріального засобу переходить до лікувального його призначення у післяопераційному періоді;

● при простому або флегмонозному апендициті виконується типова апендектомія:

– брижа відростка прошивається, перев’язується з наступним перетинанням при відкритій апендектомії або коагулюється біполярним електродом і перетинається при лапароскопічній операції;

– кукса відростка біля купола сліпої кишки при відкритій операції перев’язується під затискачем, перетинається скальпелем і вкривається кисетним та Z-подібним швами, а при відеолапароскопічній методиці - кукса обробляється лігатурним методом (для цього використовується петля Рьодера або кліпса, що накладається за допомогою кліп-аплікатора);

● при виявленні апендикулярного інфільтрату в процесі операції:

– при пухкому інфільтраті виконується апендектомія з санацією та дренуванням здухвинної ямки;

– при щільному інфільтраті – активні маніпуляції по видаленню відростка не проводяться!;

● при виявленні апендикулярного інфільтрату до операції:

– динамічний нагляд, терапія протимікробними та нестероїдними протизапальними лікарськими засобами, фізіотерапевтичне лікування можуть проводитись при достеменному виключенні інфільтрату пухлинного походження;

– при нагноєнні апендикулярного інфільтрату проводиться його позаочеревинний розтин та дренування, без пошуку та видалення відростка;

● за наявності деструктивного апендициту з явищами перитоніту, обсяг хірургічного втручання залежить від розповсюдженості перитоніту:

– при місцевому не відокремленому перитоніті втручання проводиться із стандартного хірургічного доступу в правій здухвинній ділянці, операція закінчується дренуванням черевної порожнини після її санації;

– при відокремленому перитоніті (параапендикулярному абсцесі) санація абсцесу проводиться при виконанні апендектомії антеградним або ретроградним методом;

– при розповсюдженому перитоніті апендектомія і санація черевної порожнини повинні виконуватись із середньо-серединної лапаротомії;

● дренування черевної порожнини повинне проводитись рукавично-трубчастими дренажами, або трубчастими дренажами з силікону, які проводяться через окремі проколи черевної стінки (використання тампонів з метою дренування черевної порожнини не виправдане);

● показаннями для встановлення відокремлюючих тампонів є:

– невпевненість у гемостазі після видалення відростка;

– невпевненість у повному видаленні відростка;

– апендикулярний інфільтрат при невидаленому відростку;

– періапендикулярний абсцес з флегмоною купола сліпої кишки;

● червоподібний відросток та інші видалені тканини підлягають гістологічному дослідженню;

● патологічна рідина із черевної порожнини та абсцесу забирається для бактеріологічного дослідження.

Протоколи терапії протимікробними (антимікробними) засобами