АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Інвагінація кишечника в дітей

Інвагінація - впровадження одного відділу кишечника в просвіт іншого - найбільш частий вид придбаної кишкової непрохідності. Цей варіант кишкової непрохідності зустрічається переважно в дітей грудного віку (85 - 90%), особливо часто в період з 4 до 9 мес. Хлопчики занедужують майже в 2 рази частіше дівчинок. У дітей старше 1 року інвагінація спостерігається рідко й у більшості випадків буває пов'язана з органічною природою (дивертикул здухвинній кишки, гіперплазія лімфоїдної тканини, поліп, злоякісний новотвір і ін.). Має значення й розлад правильного ритму перистальтики, що полягає в порушенні координації скорочення поздовжніх і кругових м'язів з перевагою скорочувальної здатності останніх. До некоординованого скорочення м'язових шарів можуть привести зміни режиму харчування, введення прикорму, запальні захворювання кишечника, у тому числі ентеровірусна інфекція.

Інвагінація ставиться до змішаного, або комбінованому, виду механічної непрохідності, оскільки в ній сполучаються елементи странгуляції (обмеження брижі впровадженої кишки) і обтурації (закриття просвіту кишки інвагінатом). Залежно від локалізації розрізняють ілеоцекальну (більше 95%) тонкокишечну й товстокишечну інвагінацію.

Термін "ілеоцекальна інвагінація" є збірним і застосовується для позначення всіх видів інвагінації в ілеоцекальному куту. Із всіх форм інвагінації цієї області найчастіше зустрічається здухвинно-ободова, коли тонка кишка впроваджується через ілеоцекальний клапан (баугінієву заслінку) у висхідну кишку.

Причини такий топічної і вікової частоти полягають у ряді фонових факторів:

1.Недиференційованість нервової системи кишечника (дисфункція поздовжньої й циркулярної мускулатури й дискоординація перистальтики);

2. Незрілість баугінієвої заслінки;

3.Довгі брижі, мобільна сліпа кишка;

4.Істотна різниця в діаметрі товстого й тонкого кишечника.

Рідше виникає сліпоободова інвагінація, при якій дно сліпої кишки інвагінірує у висхідний відділ товстої кишки разом із червоподібним відростком. Ізольоване впровадження тонкої кишки в тонку (тонкокишечна інвагінація) і товстої в товсту (товстокишечна інвагінація) у цілому відзначається не більш ніж в 2 - 3 % всіх хворих з інвагінацією кишечника.

При інвагінації розрізняють зовнішню трубку (піхва) і внутрішню (інвагінат). Початковий відділ кишки, що впровадилася, зветься голівкою інвагіната.

Безпосередні фактори (пускові) наступні:

А. Функціональні:

1.Аліментарні (неправильне введення прикорму, порушення режиму харчування);

2.Запальні захворювання (ентероколіт, дизентерія),

Б. Органічні:

1.Пухлини кишечника;

2.Пороки розвитку кишечника (дивертикул, подвоєння).

Функціональні причини (95 %) є пусковими факторами в основному в критичному віці (у дітей), органічні (5 %) - у дітей після одного року життя.

Клініка й діагностика. Клінічні прояви інвагінації залежать від її виду й тривалості. У результаті впровадження стінки кишки виникає обмеження; при перистальтиці збільшується довжина тіла інвагіната, голівка залишається незмінної. Просування інвагіната внаслідок перистальтики усе більше натягає й здавлює посудини й нерви брижі. Порушується венозний відтік, виникає стаз, набряк, а за ними діапедезне кровотеча, набряк кишкової стінки, запальні зміни в ній, відкладення фібрину між зовнішнім і внутрішнім циліндрами, їхнє склеювання. Інвагінат мігрує по ходу кишечника, внаслідок чого може випасти через пряму кишку - prolapsus invaginati. Ціркуляторні порушення приводять до некрозу кишки (у першу чергу в голівці інвагіната - зоні найбільшого обмеження), що може привести до перитоніту. Таким чином, як писав Моndor, “... захворювання летіть галопом і нам, клініцистам, не слід плестися за ним черепашачим кроком”.

Типовими симптомами є:

- приступообразное занепокоєння (еквівалент болю в животі);

- одне- або дворазова блювота,

- затримка стільця й газів,

- темні кров'янисті виділення із прямої кишки,

- пальпуєма "пухлина" у животі.

У більшості випадків захворювання починається раптово, серед повного здоров'я й виникає, як правило, у добре вгодованих дітей. Раптово дитина починає різко турбуватися, кричіть, тужіться, сукає ніжками. “... Дитина у величезному жаху, лемент його розносіться по всім будинку. Це схоже на лементи породіллі, але жінка при цьому червоніє, а дитина блідне ” (Наrris). Моndor пише, що “обмеження - внутрішньочеревна драма, на яку дитина реагує з такою силою, що приводить батьків у жах”. Діти більше старшого віку намагаються зайняти коліно-ліктьове положення, що є патогномонічним ознакою.

Напад занепокоєння закінчується так само раптово, як і починається, але через короткий проміжок часу повторюється знову. Звичайно такі яскраві клінічні прояви спостерігаються в дітей, що страждають здухвинно-ободовим впровадженням.

Напади болю на початку захворювання бувають частими з невеликими інтервалами затишку (3 - 5 хв). Це пов'язане із хвилями кишкової перистальтики й просуванням інвагіната усередині кишки. У світлий проміжок дитина звичайно заспокоюється на 5 - 10 хв, а потім виникає новий напад болю. Незабаром після початку захворювання з'являється блювота, що має рефлекторний характер і пов'язана з обмеженням брижі інвагінованої ділянки кишки. У більше пізній термін розвитку інвагінації виникнення блювоти обумовлене повною непрохідністю кишечника.

Температура найчастіше залишається нормальної. Лише при запущених формах інвагінації відзначається підвищення температури. У перший годинник може бути нормальний стілець за рахунок спорожнювання дистального відділу кишечника. Через деякий час із прямої кишки замість калових мас відходить кров, перемішана зі слизом. Це пояснюється вираженим порушенням кровообігу в інвагінованій ділянці кишки; найчастіше симптом з'являється не менш чим через 5 - 6 год від початку першого нападу болю в животі.

У ряді випадків виділення крові відсутній протягом усього періоду захворювання й в основному спостерігається при сліпо ободової формі інвагінації. Це пов'язане з тим, що в таких хворих практично не виникає странгуляції, а переважають явища обтурації. Відповідно клінічні прояви при сліпоободовій і товстокишечній формах інвагінації менш виражені: не відзначається різкого занепокоєння дитини, напади болю в животі значно рідше й менш інтенсивні. При цих формах інвагінації в початкових стадіях захворювання блювота спостерігається лише в 20 - 25 % хворих.

Обстеження черевної порожнини при підозрі на кишкову інвагінацію необхідно робити між нападами болю. На відміну від всіх інших форм непрохідності кишечника при інвагінації не спостерігається здуття живота, особливо в перші 8 - 12 год захворювання. Це пояснюється тим, що гази кишечника якийсь час проникають у просвіт інвагіната. У цей період живіт буває м'якої, доступним глибокої пальпації у всіх відділах. Праворуч від пупка, частіше до області правого підребер'я, можна виявити пухлиноподібне утворення мягкоеластичної консистенції, мало болюче при пальпації. В 60 % випадків знаходять “валик ” (помірно рухливий і хворобливий) по ходу товстого кишечника, частіше в правому підребер'ї. Виявляється симптом Dance (запустіння в правої здухвинній області). Оскільки кров, “рятівна ознака ”, з'являється в перші З-Б годин тільки в 40 % дітей, як пише Моndor її “... не потрібно чекати, а потрібно йти назустріч ”. Для цього роблять ректальне дослідження або клізму (ізотонічним розчином, 0, 5 л).

Строки маніфестації цих симптомів залежать від рівня непрохідності, давнини захворювання (чим нижче непрохідність, тим пізніше блювота стає багаторазової й тем раніше порушується відходження стільця й газів; із часом з'являється метеоризм).

Оmbredane пише: “Розпізнавання можна зробити з точністю алгебраїчного рівняння: ознаки непрохідності + кров з ануса (кишковий епистаксис) = обмеженню кишок. Це основне рівняння ”. Клінічна картина інвагінації настільки типова, що Мопdor говорить, “... діагноз можна поставити по телефону ”, тобто діагноз можна поставити навіть по анамнезі.

Кількість крові невелике, вона може бути тільки на пелюшках. Як правило, кров змішана зі слизом, має характер “порічкового желе ” (Моndor). Виділення не містять жовчі, гноячи. Моndor пише: “Кров на пелюшках указує лікареві й діагноз і терапію ”, а що стосується важливості цієї ознаки той же автор підкреслює: “Кишкову кровотечу при інвагінації - головний симптом. Це загрозливий симптом, грізний симптом, але це й прекрасний, найцінніший, найбільш істотний, рятівний симптом ”.

Велике значення для ранньої діагностики інвагінації має рентгенологічне дослідження. У перших 12 годин захворювання на оглядовій рентгенограмі можна побачити деяке зниження пневматизації кишечника, у більше пізній термін - ознаки механічної непрохідності (різнокаліберні чаші Kloiber).

Контрастне дослідження - пневмоіригографію - проводять у ранній термін у такий спосіб. У пряму кишку під рентгенологічним контролем за допомогою балона Ричардсона обережно нагнітають повітря (40 мм. рт. ст.) і стежать за поступовим його поширенням по товстій кишці до виявлення голівки інвагіната - знаходять блок проходженню повітря й тінь інвагіната у вигляді “кокарди ”, “серпа ”, “тризубця ” і т.п..

Інвагінат добре видний на тлі газу у вигляді округлої тіні із чіткими контурами, частіше в області печіночного кута товстої кишки.

Диференціальний діагноз. Кишкову інвагінацію часто приймають за дизентерію. Однак при дизентерії захворюванню передує продрома (слабість, зниження апетиту, іноді підвищення загальної температури тіла), у період розгорнутої клінічної картини є 3-денна лихоманка, гурчання в животі, тенезми, стілець у вигляді “ректального плювка ” (містіть кал, гній, слиз), “малинового желе ” (слиз із кров'ю ясно-червоного кольору внаслідок haemorrhagia per diabrosin), тоді як при інвагінації захворювання розвертається серед повного здоров'я, температура в перші 12 годин не підвищена, а стілець темно-червоного кольору (“порічкове желе ” внаслідок haemorrhagia per diabrosin), кал і гній не містіть.

Лікування. Інвагінацію можна усунути як консервативним, так і хірургічним шляхом. Консервативне розправлення показане при раннім надходженні дитини в клініку (у перші 12 годин від початку захворювання). Під час діагностичного рентгенологічного дослідження продовжують нагнітання повітря з метою розправлення інвагіната - пневмодезінвагінація (під тиском 120 мм. рт. ст.). По закінченні дослідження в пряму кишку вводять газоотводную трубку для видалення надлишкового газу з товстої кишки. Після розправлення інвагіната дитина звичайно заспокоюється й засипає.

Клінічними критеріями ефективності дезінвагінації будуть:

1. Зникнення симптому Dance;

2. Феномен “ляскоту”;

3. Падіння тиску на тонометрі;

4. Відходження газів;

5. Зригування повітрям або вихід останнього через шлунковий зонд. Рентгенологічний критерій ефективності пневмодезінвагінації - симптом “бджолиних стільник ” (“дрібні пухирці повітря ”), що обумовлений проходженням повітря в тонкий кишечник.

Щоб остаточно впевнитися в повному розправленні інвагіната, дитину обов'язково госпіталізують для динамічного спостереження й дослідження шлунково-кишкового тракту з барієвою суспензією, що дають у киселі й стежать за її пасажем по кишечнику. Звичайно при відсутності тонкокишечної інвагінації контрастна речовина через 3 - 4 год виявляється в початкових відділах товстої кишки, а через деякий час барієва суспензія з'являється зі стільцем. Метод консервативного розправлення інвагінації ефективний у середньому до 65 %.

Показаннями до консервативного лікування, є:

1. Сліпо-ободова інвагінація;

2. Товстокишечна інвагінація;

3. Перші 24 години захворювання;

4. Вік дітей до 1 року

Протипоказаннями до консервативного лікування й одночасно показаннями до оперативного втручання служать:

1. Тонкокишечна інвагінація;

2. Здухвинно-ободова інвагінація (при цих формах створити лікувальний тиск неможливо);

3. Більш ніж 24 години захворювання;

4. Вік дітей більше 1 року (у них імовірні органічні причини);

5. Рецидив інвагінації (з вищенаведеної причини);

6. Неефективність консервативного лікування.

У випадках надходження хворого пізніше чим через 12 годину від початку захворювання різко зростає ймовірність розладу кровообігу защемленого відділу кишечника. Підвищення внутрішньокишкового тиску в цьому випадку небезпечно, а при розправленні інвагіната неможливо оцініти життєздатність постраждалих ділянок кишки. У подібних випадках, а також при неефективності консервативного розправлення ставлять показання до оперативного лікування.

Оперативне лікування складається в лапаротомії й ручний дезінвагінації, що роблять не витягуванням впровадженої кишки, а методом обережного "видоювання" інвагіната, захопленого всією рукою або двома пальцями.
Якщо не вдалося здійснити дезінвагінацію або виявлений некроз ділянки кишки, роблять резекцію в межах здорових тканин з накладенням анастомозу. Така тактика логічна й оправдана, але недосконала. Нерідко виражене обмеження й некроз інвагіната розвиваються через кілька годин від початку захворювання, а в строки, що перевищують 12 год дезінвагінація під час операції не викликає утруднень, кишечник мінімально змінений.
Включення лапароскопії в комплекс лікувально-діагностичних заходів при кишковій інвагінації може істотно підвищити відсоток хворих, вилікуваних консервативно. Ціль лапароскопії - візуальний контроль за розправленням інвагіната й оцінка життєздатності кишечника. Показаннями до цього методу є:

1) неефективність консервативного лікування при ранніх строках захворювання;

2) спроба консервативного розправлення інвагіната при пізнім надходженні (крім ускладнених форм захворювання);

3) з'ясування причини інвагінації в дітей старше 1 року.

При лапароскопії візуально визначають місце впровадження здухвинній кишки в товсту. Сліпа кишка й червоподібний відросток частіше також залучені в інвагінат. При інструментальній пальпації визначається виражене ущільнення товстої кишки на ділянці впровадження. Після виявлення інвагіната роблять його дезінвагінацію шляхом введення повітря в товсту кишку через заднепроходний отвір під тиском 100 - 120 мм рт. ст. Дезінвагінація вважається ефективної при виявленні розправлення купола сліпої кишки й заповненні повітрям здухвинній кишки. При відсутності різких циркуляторних змін і об'ємних утворень (нерідка причина інвагінації в дітей старше 1 року) лапароскопію завершують. Така тактика дозволяє істотно знизити кількість лапаротомій при кишковій інвагінації.

Прогноз залежіть від строків надходження в хірургічний стаціонар. При ранній діагностиці, консервативному лікуванні або вчасно зробленої операції летальних ісходів від інвагінації, як правило, не спостерігається.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 594 | Нарушение авторских прав