АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стан новонароджених

У період демографічної кризи збереження життя кожної новонародженої дитини набуває величезного значення. Негативний вплив екзогенних і ендогенних факторів ще і утробі матері призводить до того, що на момент народження на кожні 1000 дітей близько 200 мають ті чи інші захворювання або вади розвитку.

Неонатологія – наука, що вивчає фізіологічні та патологічні стани у новонароджених дітей.

Неонатальний період – період життя дитини з моменту перев”язки пуповини до 28 дня життя.

Живонародження – згідно визначення ВООЗ – повне видалення або вийняття з матері продукту зачаття, який після відділення дихає або має інші ознаки життя – серцебиття, пульсацію пуповини, спонтанні рухи м”язів. До недавна – основним критерієм було тільки наявність дихання. Тому зараз проводиться реанімація всіх народжених дітей, які мають хоча б одну з чотирьох ознак.

Гестаційний вік або термін гестації – кількість повних тижнів, що пройшли між першим днем останньої менструації (а не дня зачаття) і датою пологів.

Доношена дитина – народжена при ТГ від 37 до 41 тижня вагітності (між 260 і 294 днями вагітності).

Недоношена дитина – дитина, що народилась при терміні менше 37 тижнів.

Переношена дитина – така, що народилась на 42 тижні вагітності або більше.

Народження дитини призводить до руйнування єдиної системи мати-плацента-плід та до змін умов зовнішнього середовища, що приводить, в свою чергу, до активації системи пристосувальних механізмів у новонародженого. Завдяки цьому новонароджені швидко адаптуються в нових умовах зовнішнього середовища. З моменту перев”язування пуповини і відокремлення плоду від матері починається позаутробне життя. В перші години і дні відбуваєть перебудова функцій окремих органів і систем з глибокими змінами в обміні речовин. А саме:

встановлюється легеневий тип дихання,

починає функціонувати мале коло кровообігу,

дитина починає самостійно харчуватися,

появляється власна терморегуляція,

змінюються властивості крові,

підвищується обмін речовин.

Для характеристики новонароджених дітей існує поняття зрілість. Зріла доношена дитина: народжена між 37-41 тижнями вагітності, довжина більше 45 см (в середньому 50-52 см), маса більше 2500 (в середньому 3200-3500), середній обсяг голови 34-36 см, середній обсяг грудної клітки 32-34 см. Така дитина голсно кричить, активно смокче, добре утримує тепло, виражені фізіологічні рефлекси, достатній м”язевий тонус, виражена рухова активність, дія світла сприяє звуженню зіниць, реагує на неприємний запах і смак.

Шкіра – гладка, еластична, дещо набрякла, покрита змазкою, багата кровоносними судинами, які ледь помітні, добре розвинуті сальні залози. Шкіра у новонародженої дитини виконує функцію дихання, добре виражена видільна функція, терморегуляторна функція є недосконалою. Захисна функція знижена, тому шкіра може бути вхідними воротами інфекції. На підошві добре розвинуті поперечні та поздовжні складки, які розташовані по всій стопі.

Підшкірний жировий шар відкладається в останні два місяці в/утробного розвитку. Особливістю є наявність бурого жиру, який приймає основну участь в процесі нескоротливого термогенезу.

М”язева система розвинута недостатньо, характерним є високий м”язевий тонус м”язів згиначів.

Нервова система характеризується рядом фізіологічних рефлексів.

Органи чуття є недосконалі, однак є реакція на світло, звук, смак, запах.

Волосяний покрив та його додатки. Добре виражене волосся на голові, нігті доходять до краю фалангів пальців, пушкове волосся виражене незначно на плечах.

Вушні раковини сформовані, виражене закручення всього ребра, хрящ компактний і еластичний.

Статеві органи. Яєчка опущені в калитку у хлопчиків, у дівчаток – великі статеві губи прикривають малі. Діаметр грудної залози більший за 10 мм.

В процесі адаптації поряд з чисто фізіологічними можуть виникнути реакції, що стоять на межі між нормою та патологією. Це – пограничні стани, які відтворюють зміни в організмі дитини і пов”язані з пристосуванням до нових умов життя.

9. Фізіологічна (транзиторна) втрата маси тіла. Спостерігається майже у всіх дітей. Пов”язана з недостатнім надходженням рідини і відносним голодуванням дитини. Втрата починається з 2 дня життя дитини, максимум припадає на 3-4 день, рідше на 5 день. Відмічено, що чим скорше дитину прикладають до груді матері, тим менше вона втрачає і швидше відновлює масу тіла. Втрата початкової маси тіла більше, ніж на 10% вважається патологічною. Відновлення початкової маси тіла при правильному догляді і режимі наступає в кінці 1-на початку 2 тижня постнатального життя.

10. Транзиторні порушення таплового балансу. Розвиваються дані порушення через недосконалість процесів терморегуляції, неадекватний догляд за новонародженою дитиною (підвищення або зниження температури оточуючого середовища).

Гіпотермія – при народженні температура оточуючого середовища зменшується на 12-15 С, тому ТТ у дитини різко знижується і через 30-60 хвилин ТТ на животику становить 35,5-35,8 С (при температурі приміщення 22-23 С).надалі ТТ підвищуєься і встановлюється гомойотермія.до заходів профілактики належать укутування дитини, поміщення її на підігрітий столик під штучне джерело тепла.

Гіпертермія виникає, як правило, на 3-5 день життя при перегріванні дитини або недостатньому поступленні рідини (пиття). ТТ може підвищуватись до 38,5-39,5С. Дитина різко неспокійна, виражена сухість слизових, спрага. Лікувальна тактика полягає у фізичному охолодженні, дачі додаткового пиття.

11. Транзиторні зміни шкірних покривів. Розвиваються у всіх новонароджених.

Проста еритема (фізіологічний катар шкіри) появляється з перших годин життя у вигляді гіперемії шкіри і утримується протягом 3-7 днів. Вона розвивається у зв”язку з розширенням капілярів у відповідь на подразнення рецепторів шкіри різними зовнішніми подразниками.

Фізіологічне лущення шкірних покривів – виникає на 3-5 день життя у дітей (частіше переношених) з особливо яскравою фізіологічною еритемою при її згасанні (частіше на голові, грудній клітці). Лікування не вимагає.

Токсична еритема –зустрічається у 40-50% дітей і проявляється виникненням невеликих щільних папул білуватого кольору, які оточені червоним чи рожевим вінчиком. Виникають вони навколо суглобів, на сідницях, рідше на животі, обличчі. Їх не буває на долонях, стопах, слизових оболонках. Максимум їх виникнення припадає на 2-5 дні. Стан дитини при цьому не порушений, ТТ в нормі. Це своєрідна алергоїдна реакція, що розвивається під впливом охолодження, протеїнів, що всмоктуються, ендотоксинів.

12. Транзитарна (фізіологічна) гіпербілірубінемія. Розвивається практично у всіх новонароджених. Пов”язують виникнення ТГ з розпадом еритроцитів і утворенням білірубіну з гемоглобіну. Нормальний рівень білірубіну в сиворотці крові – 26-34 мкмоль/л. Основна відмінність ТГ від жовтяниць патологічних: виникає на 3-4 доби життя, триває менше 10 днів, нема повторного наростання цифр білірубіну, наростання рівня непрямого білірубіну не більше 5 мкмоль/год.

13. Гормональний криз. Розвиваєтьс внаслідок дії материнських естрогенів, які виділяються у великій кількості в кінці доношеної вагітності і поступають з кров”ю до дитини. Через фізіологічну незрілість печінки ці гормони у новонароджених дітей не інактивуються.

Нагрубання молочних залоз (фізіологічна мастопатія). Виникає на 3-4 день життя незалежно від статі дитини, максимальне нагрубання на 7-8 день, збільшення симетричне, шкіра не змінена. Іноді виділяється сірувато-білий вміст. Лікування не вимагає. Можна ставити теплу стерильну пов”язку або компрес.

Метрорагія (кровотеча з піхви) – на 5-8 день розвивається у 5-10% дівчаток. Триває до 3 днів, лікування не вимагає.

Десквамативний вульвовагініт – у 60-70% дівчаток в перші 3 дні появляється значна кількість слизових виділень сірувато-білого кольору. Лікування не вимагає.

Вугрі (міліа) – білувато-жовті вузлики розміром 1-2 мм, дещо виступають над поверхнеюшкіри, локалізуються на переносиці, крилах носа, в ділянці лоба, рідко по всьому тілу. Це сальні залози, в яких накопичено секрет під впливом материнських гормонів. Лікування не вимагають.

14. Транзиторні особливості функції нирок.

Транзиторна олігурія спостерігається у всіх новонароджених в перші 3 дні життя – це виділення сечі у кількості менше 15-20 мл/кг/добу. Генез цього стану остаточно не виявлений. Найвірогідніше те, що вона зумовлена голодуванням та особливостями гемодинаміки.

Протеїнурія. Є наслідком підвищеної проникливості епітелію клубочків, канальців на фоні особливостей гемодинаміки.

Сечокислий інфаркт – відкладення сечової кислоти у вигляді кристалів у просвіті збиральних трубочок. “Інфарктна” сеча жовто-цегляного кольору, каламутна, на пелюшці залишає пляму. Причиною підвищеного вмісту сечової кислоти є розпад в перший тиждень життя дитини великої кількості клітин, в першу чергу, лейкоцитів.

15. Транзиторні зміни з боку ШКТ.

Фізіологічна диспепсія – розлад стільця, що спостерігається майже у всіх новонароджених на 1-му тижні життя (перехідний стілець). В основі – порушення, що зв”язані з підвищеною чутливістю секреторно-рухового апарату кишківника до жирів, білків, які раніше до нього не потрапляли.

Транзиторний дизбактеріоз – фізіологічне явище, що пов”язане з заселенням стерильного кишечника новонародженої дитини умовно-патогеною мікрофлорою. Молоко матері є постачальником біфідофлори, що призводить до витіснення патогенної флори або різкого зниження її кількості.

16. Транзиторні зміни у кровообігу. Пов”язані з перев”язуванням пуповини, початком функціонування малого кола кровообігу та закриттям фетальних шляхів комунікацій.

Оцінка життєздатності новонароджених дітей проводиться за шкалою Апгар, яка включає 5 критеріїв, кожен з яких оцінюється в балах.

Стан дитини розцінюється задовільним, якщо дитина народилась з оцінкою за шкалою Апгар 8-10 балів. 4-7 балів – помірна асфіксія, 0-3 бали –тяжка асфіксія. Оцінка за шкалою Апгар проводиться на 1 та 5 хвилинах після народження дитини.

Особливого підходу вимагає оцінка стану недоношених дтей. Частота передчасних пологів досить варіабельна, однак в більшості промислово розвинутих країн за останні два десятиліття залишається досить стабільною і становить 5-10% від числа народжених дітей. Показник неонатальної смертності недоношених значно перевищує аналогічний показник у народжених вчасно.

Класифікація ступеней недоношеності.

1ст. - 35-36 т. – 2500-2001 г.

2ст. – 32-34 т.- 2000-1501 г.

3ст. – 29-31 т. – 1500-1001 г (глибоко недоношені).

4ст. – 28 і менше тижнів – менше 1000г (екстремально недоношені).

Виключно маса і довжина не можуть бути критеріями недоношеності. А тому створені таблиці, по яких визначають відповідність кожному гестаційному віку морфологічних та функціональних ознак плода.

Причини невиношування.

4) Соціально-економічні: умови проживання, відсутність або недостатнє медичне обслуговування, погане харчування, професійні шкідливості, рівень освіти (за даними німецьких авторів є фактором ризику. Очевидно це пов”язано з некваліфікованою роботою, способом життя, особливостями особистості), куріння жінки та батька (10% передчасних пологів пов”язані з курінням жінки), вживання алкоголю.

5) Соціально-біологічні: вік матері до 18 років і більше 30 років при перших пологах, вік батька (молодше 18 і старше 50 років), попередні аборти, особливо кримінальні, спонтанні викидні, малий інтервал між вагітностями.

6) Клінічні фактори.

Для раннього виявлення СДР у недоношених дітей користуються шкалою Сільвермана.

3-4 бали – СДР легкого ступеня, 5-6 балів – СДР середнього ступеня, 7-10 балів – СДР тяжкого ступеня.

Первинний туалет новонароджених.

В момент народження головки акушерка проводить відсмоктування вмісту ротової порожнини і верхньої частини глотки для профілактики аспірації.працює акушерка в стерильних рукавицях, не піднімаючи дитини вище рівня плаценти. При кесарському розтині перетиснути пуповину слід раніше, ніж вийняли дитину.

Перев”язку і обробку пуповини проводять в 2 етапи. Протягом перших 10 секунд після народження на пуповину накладають 2 стерильні затискачі Кохера: перший на відстані 10 см від пупкового кільця, другий – на 2 см назовні від першого. Потім пуповину між затискачами обробляють 5% спиртовим розчином йоду або 96% етиловим спиртом і пересікають.

Відділену від матері дитину загортають в стерильну пеленку і переносять на пеленальний стіл, що підігрівається зверху, щоб звести до мінімуму втрати тепла шляхом випаровування рідини з поверхні шкіри.

Далі (2 етап) пупковий залишок протирають спиртовою салфеткою, туго віджимають і на це місце на відстані 0,2-0,3 см від пупкового кільця накладають скобку Роговіна. На відстані 1,5 см від скобки пуповину відсікають, поверхню зрізу обробляють 5% розчином йоду, або 5% розчином марганцовки. Після проведеної обробки на залишок пуповини накладають стерильну марлеву пов”язку.

Далі проводять змивання першородної змазки, причому проводиться дана маніпуляція не прикладаючи зусиль, легкими промокальними рухами. Профілактика гонобленореї включає закапування в очні щілини розчину альбуциду або нітроту срібла двічі: відразу після народження і через 2 години.

Щоденний туалет новонароджених здійснюють вранці перед кожним годуванням, проводячи зважування і вимірювання температури. Очі обробляють двома окремими ватними шариками в напрямку від зовнішнього кутика ока до внутрішнього. Підмивання проводять щодня під проточною водою в напрямку спереду назад.

Огляд дитини лікар починає з обробки пупкового залишку. Культю пуповини обробляють спочатку 70% етиловим спиртом або 3% розчином перекису водню, далі – 5% розчином марганцовки. Для стимуляції відпадіння залишка пуповини щоденно під скобою накладають шовкову лігатуру. Після відпадіння пупкового залишка при щоденній обробці пупкової ранки необхідно видаляти кірочки з її дна.

Для попередження розвитку внутрішньолікарняного інфікування у н/н дітей, створена науково обгрунтована система догляду за н/н дітьми і специфічна організація обслуговування новонароджених у пологових будинках, спеціалізованих відділеннях.

В пологовому будинку умови оточуючого середовища повинні відповідати особливостям н/н і санітарно- гігієнічним вимогам. Вагітних з явною і можливою інфекційною патологією розміщуютьв обсерваційних відділеннях. В цьому відділенні н/н розміщують в боксованих палатах на 2 ліжка. Дитячі палати повинні бути: світлими, теплими, з доброю вентиляцією, з корисною площею для здорових н/н – 2,5 кв. м, для недоношених – не менше 4,5 кв. м. Обов”яково дотримується принцип циклічного заповнення палат.

Пеленальні столи повинні мати поверхню, що легко обробляється. В палатах необхідно підтримувати сталий температурний режим – 22-24С, для недоношених – 24-26С, і відносну вологість – 60%.

Перед пеленанням дітей сестра миє руки милом, а також обробляє руки перед пеленанням кожної дитини. Сестра повинна одягнути спеціальний халат, цератовий фартух, шапочку, стерильну маску. Після пеленання протирає фартух тампоном, змоченим в одному з розчинів для дезинфекції.

Щоденне вологе прибирання палат проводять не менше 4 рази на добу з використанням дезинфікуючих розчинів. Після прибирання палати опромінюють бактерицидними лампами. Генеральне прибирання палат проводять після виписки.

Спеціальними інструкціями передбачений повний медичний огляд осіб, що поступають працювати у відділення н/н. Один раз у квартал організовується обстеження медперсоналу на носійство патогенних мікроорганізмів з наступною санацією осіб-носіїв стафілококової інфекції. Осіб з запальними абогнійними роцесами, лихоманкою до роботи не допускають. Один раз на рік проводиться повне клкнічн обстеження медичного персоналу з відміткою в санітарних паспортах.

ЛЕКЦІЯ

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 551 | Нарушение авторских прав