АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика и лечение при суставном синдроме

Заболевания опорно-двигательного аппарата являются часто встречающейся патологией. Ими страдают до 4% населения. Одна треть больных, обращающихся в поликлиники, нуждается в лечении по поводу заболеваний опорнодвигательного аппарата, а по инвалидизированной агрессивности артриты занимают одно из первых мест. По данным Института ревматологии каждый 8-9 житель страны страдает каким-либо ревматическим заболеванием. Диагностический поиск при встрече с больным, у которого имеется поражение опорнодвигательного аппарата, начинается с решения вопроса - поражены ли суставы, мышцы, кости, нервы или сосудистая система? При подтверждении мысли о преимущественном поражении суставов необходимо решить вопрос - относится ли это поражение к артрозу или артриту. Следующим этапом диагностического процесса является нозологический поиск в соответствии с классификацией и лабораторно-инструментальное обследование больного, которое включает помимо общепринятого клинического обследования рентгенографию и томографию суставов, сканирование, сцинтиграфию и термографию суставов, диагностическую пункцию пораженного сустава, артроскопию при поражении крупных суставов. Круг заболеваний, подлежащих верификации при проведении дифференциально-диагностического поиска, это - ревматоидный артрит, ревматический полиартрит, реактивный артрит, остеоартроз, подагра, болезнь Бехтерева, псориатический артрит, специфические артриты (бруцеллезный, гонорейный, сидерилитический, туберкулезный) полиартриты при ДБСТ, болезнь Рейтера, артриты, связанные с неревматическими заболеваниями и другие болезни суставов.

Ревматоидный артрит -хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного заболевания. Начало заболевания чаще подострое - полиартралгия или артрит чаще мелких суставов кистей и стоп. Характерен воспалительный ритм болей, они наиболее интенсивны во второй половине ночи и утром, к вечеру они незначительны, боли сопровождаются общей или местной скованностью (93% больных), имеющей тот же ритм. Интенсивность и длительность утренней скованности соответствует активности болезни. Реже болезнь начинается остро, еще реже незаметно. Характерной локализацией для РА являются II и III пястнофаланговые межфаланговые суставы, реже - плюсно-фаланговые. Далее по частоте поражения идут коленные лучезапястные суставы, реже локтевые, голеностопные. Суставы исключения при РА - дистальные межфаланговые, первый пястнофаланговый, проксимальный межфаланговый сустав мизинца (в ранней стадии болезни) поражение суставов симметричное. В пораженных суставах преобладают экссудативные явления: воспалительный отек, синдром флюктуации, гиперемии кожи не наблюдается, движения болезненны и ограничены, ощущение скованности по утрам. Экссудативный период продолжается до года, может наступить регресс всех явлений, ремиссия, чаще - прогрессирование в следующую стадию - экссудативно-пролиферативную - суставы утолщаются, появляется стойкая припухлость периартикулярных тканей, дефигурация суставов, чаще мелких суставов кисти, луччезапястных, коленных, локтевых. Плечевые, тазобедренные суставы поражаются в поздней стадии болезни. Фиброзные изменения в суставных тканях приводят к деформации суставов, подвывихам, мышечным контрактурам, развивается атрофия мышц выше пораженного сустава и трофические изменения кожи. Кожа тыла кисти сухая, истонченная, ладони ярко розовые с цианотичным оттенком. Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер, в терминальной стадии - анкилозирование одного или нескольких суставов. Суставы кисти - пальцы веретенообразные, ульнарная девиация кисти вследствие подвывихов в пястно-фаланговых суставах (кисть в виде "плавника моржа"). Деформация пальцев в виде "шеи лебедя", "бутоньерки"; кисть в виде "лорнетки" - остеолиз кисти и пальцев со сгибательной контрактурой. Часто развивается тендосиновит суставных тканей; Суставы стопы - в основном плюснефаланговые суставы - halux valgus, молоткообразная деформация пальцев стопы. Коленный сустав - киста Бейкера в подколенной ямке - выпот в полости сустава и ее заворотах. Ослабление капсульно связочного аппарата ведет к латеральной гиперподвижности сустава (с-м выдвижного ящика) и к вторичному гонартрозу. Отсутствие патогномоничных симптомов РА и его клиническая близость с иными нозологическими формами определяют необходимость создания диагностических критериев. Наиболее признанной и общепринятой является система Американской ревматологической ассоциации (АРА), предложенная в 1987 г:

Ø Утренняя скованность суставов в течение не менее часа

Ø Артрит трех или более суставных групп. Имеется в виду припухлость мягких тканей или наличие жидкости в суставах, устанавливаемых врачом. Наличие только костных разрастаний не учитывается. К анализируемым суставам относятся следующие: правые и левые проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые

Ø Артрит суставов кисти. Наличие припухлости в одной из трех групп суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных

Ø Симметричный артрит в группах суставов, перечисленных в п. 2

Ø Ревматоидные узелки, установленные врачом

Ø Наличие РФ в сыворотке крови

Ø Рентгенологические изменения.

Под ними подразумевают типичные для РА изменения, включая костные эрозии или бесспорный остеопороз, локализованные в области пораженных суставов.Для диагноза РА требуется наличие не менее 4 из 7 критериев. Критерии с 1 по 4 должны иметь длительность не менее 6 недель.

Ревматический полиартрит характеризуется мигрирующим поражением преимущественно коленных, голеностопных, локтевых, плечевых, реже лучезапястных. Отмечен быстрый эффект от назначения ацетилсалициловой кислоты и других НПВП с исчезновением суставных проявлений в течение нескольких дней или даже часов. Обычно ревматический полиартрит подвергается полному обратному развитию, однако при частом рецидивировании иногда развивается постревматический артрит Жаку по типу ревматоидного артрита. Реактивный артрит также относится к группе доброкачественных поражений суставов и впервые выделен в 1962 г. отечественным ревматологом Нестеровым. Этот полиартрит характеризуется остро проявляющимися и бесследно исчезающими экссудативными изменениями со стороны суставов в связи с предшествующей инфекцией и напоминает ревматоидный и ревматический, отличаясь от них доброкачественностью течения,отсутствием поражения сердца. Реактивному артриту свойственны связь с очаговой инфекцией, воспалительные изменения суставов с кратковременностью обострений, при частых рецидивах отсутствие нарушения функции суставов, нет деструктивных изменений костно-хрящевой системы (при адекватной терапии), быстрая нормализация лабораторных показателей активности воспалительного процесса, отсутствие в сыворотке крови РФ; эффект от антибактериальной терапии, менее заметный эффект от антиревматической терапии, при неадекватном лечении исходом может быть вторичный остеоартроз или костный анкилоз.

Остеоартроз -дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с развитием краевых остеофитов - костных разрастаний, что приводит к деформации суставов. Встречается чаще у женщин в возрасте 40-60 и старше лет. ОА разделяют на первичные и вторичные. Под первичными понимают такой артроз, который развился на здоровом суставном хряще под влиянием большой нагрузки, вторичный артроз - дегенерация уже измененного хряща после травмы, перелома, артрита и т.д. ОА возникает и в процессе старения организма. Начало заболевания при ОА медленное, поражаются наиболее нагружаемые суставы нижних конечностей (тазобедренный и коленный), а также дистальные суставы рук. Типичные боли по вечерам, после нагрузки - "механический ритм" болей, боли в начале ходьбы - стартовые боли (однако боли не достигают такой интенсивности, как при артритах). Нарушения функции (за исключением коксартрозов) не значительны. При пальпации сустава и при движении определяется хруст. Иногда возникает симптом "блокады" сустава (его болезненное заклинивание), проходящий через некоторое время; ощущение "подкашивания ног" при гонартрозе; ослабление боковых связок коленного сустава ведет к нестабильности сустава - "с-м выдвижного ящика". Узелки Гебердена - ОА дистальных межфаланговых суставов кисти - сначала на I и III пальцах кисти, далее на других пальцах. Узелки Бушера - ОА проксимальных межфаланговых суставов кисти. Нужно отметить небольшое ограничение подвижности суставов при ОА, трудоспособность не нарушается (за исключением коксартроза), также характерны нормальные показатели анализов крови и синовиальная жидкость невоспалительного характера.

Диагностические критерии первичного ОА:

Ø Жалобы на боли в суставах "механического типа", т.е. появляющиеся при нагрузке на сустав (стояние, ходьба), особенно при ходьбе по лестнице, усиливающиеся к вечеру и исчезающие в покое

Ø Жалобы на периодическое "заклинивание" сустава (с-м "блокады сустава")

Ø Наличие в анамнезе механической перегрузки сустава (профессиональной, спортивной, бытовой)

Ø Медленное, незаметное начало болезни, часто без видимой причины

Ø Преимущественное поражение суставов ног и дистальных межфаланговых суставов

Ø Стойкая деформация суставов, обусловленная изменениями скелета

Ø Сравнительно небольшое ограничение подвижности сустава (за исключением коксартроза)

Ø Комплекс рентгенологических признаков - сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, кисты, выраженный остеофитоз, деформация суставных поверхностей

Ø Нормальные показатели анализа крови

Ø Синовиальная жидкость невоспалительного типа с хорошей вязкостью и небольшим количеством клеток, синовиальная оболочка фиброзного, жирового типа или неизмененная.

Подагра -хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена. Болеют в основном мужчины в 95% случаев. По данным Д.Мартца число больных подагрой увеличилось в 17 раз. В последнее время подагра часто наблюдается у молодых лиц и протекает тяжело. Подагрический артрит развивается остро, внезапно, на фоне полного здоровья, обычно поражается один сустав - I плюснефаланговый, необходимость в дифференциальной диагностике возникает при многосуставной форме подагры, когда при повторных приступах вовлекаются мелкие суставы кистей, локтевые, коленные суставы. В настоящее время встречается атипичная локализация артрита, а также изменился характер течения болезни. Первые 5 лет болезни поражение суставов протекает по типу острого интермиттирующего артрита, с каждым новым приступом в патологический процесс вовлекается все больше суставов - происходит генерализация суставного процесса. Тазобедренные суставы остаются интактными. Между приступами больной чувствует себя хорошо. В исходе заболевания - стойкие деформации и тугоподвижность суставов с развитием вторичного остеоартроза. Деформация суставов насчтупает вследствие деструкции хряща и инфильтрации его уратами с образованием тофусов. В клинике подагры может развиться подагрический статус - тяжелый артрит в течение нескольких месяцев в одном или нескольких суставах на фоне умеренно выраженного воспаления. Тофусы локализуются на ушных раковинах, в области суставов - локтевых, коленных, на стопах, кистях, иногда на венах, склерах, крыльях носа, они безболезненны, белого цвета, иногда изъязвляются. При рентгеноскопии суставов видны дефекты в виде "пробойников", образованные тофусами в субхондальной кости, эрозирование ими суставных поверхностей.

Болезнь Бехтерева - анкилозирующий спондилартрит - системное заболевание суставов, преимущественно позвоночника. Болезнь Бехтерева развивается чаще у молодых мужчин, у женщин реже диагностируется из-за атипичности течения. Начало болезни всегда незаметное, у 70% больных первым симптомом заболевания являются артралгии в крупных и мелких суставах, которые сопровождаются артритами. Артриты чаще несимметричные, поражаются коленные, голеностопные суставы и в 9% суставы рук. По характеру артрит нестойкий, но рецидивирующий. Постепенно развивается стойкий артрит одного-двух суставов с деформацией,мышечными контрактурами и ограничением подвижности. При периферической и скандинавской формах течение болезни напоминает ревматоидный артрит, так как явления сакроилеита появляются намного позже (чаще имеет место у юношей). В детском и подростковом возрасте (10-15 лет) заболевание начинается, как полиартрит, с появления летучих болей в крупных и мелких суставах, что в сочетании с субфебрильной t°, сердцебиением и увеличением СОЭ делает клинику у этих больных схожей с атакой острого ревматизма. Таким образом, начало заболевания вариабельно, что затрудняет раннюю диагностику, поэтому большое значение имеет тщательный опрос больного о наличии утренней тугоподвижности позвоночника, проведение функциональных проб (синдром Томайера, Отта, Форестье, Шобера, пробы Кушелевского и др.). Можно подозревать болезнь Бехтерева уже в ранней стадии у молодых мужчин или подростков при наличии следующих признаков:

Ø Боли воспалительного типа в суставах или пояснице.

Ø Симметричный моно- или олигоартрит суставов ног.

Ø Болезненность при пальпации пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Ø Ощущение скованности в пояснице.

Ø Ранние признаки двухстороннего сакроилеита на рентгенограмме (субхондральный остеопороз, неотчетливые контуры сочленений с ложным расширением суставной щели, очаговый периартикулярный остеосклероз крестца и подвздошных костей).

Ø HLA B27_.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 560 | Нарушение авторских прав