АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Редкие гестозы

1. Дерматозы:

· эритемы;

· экземы;

· крапивница;

· лишай;

· зуд вульвы и влагалища (чаще);

Лечение: то же, кроме инфузионной терапии. Нужно исключить латентный сахарный диабет и глистную инвазию.

2. Желтуха беременных: желтуха, появившаяся во время беременности - грозный признак. Необходима срочная госпитализация в стационар. Затем к беременной женщине привлекают всех смежных специалистов по заболеваниям, при которых может быть желтуха (вирусный гепатит, механическая желтуха, опухоль, отравление с целью прерывания беременности и др). Если доказана желтуха беременных, то ставится диагноз: жёлтая атрофия печени. При этом быстро нарастает белковое и жировое перерождение печени с резким уменьшением размеров печени, что в конечном итоге ведёт к смерти женщины. Лечение: показано немедленное прерывание беременности.

3. Бронхиальная астма беременных: встречается редко, часто беременность не требуется прерывать. После беременности это состояние проходит.

4. Остеомаляция: в норме у беременных может быть остеомаляция хрящей полусуставов лонного сочленения, крестцово-подвздошного сочленения; в результате происходит расхождение суставных поверхностей от 0,5 до 0,9 см, что увеличивает размеры таза женщины перед родами и в родах. Расхождение суставных поверхностей более 0,9 см - патология. Остеомаляция как гестоз - это размягчение костей таза, позвоночника. В результате происходит нарушение походки, деформация костей, боли в костях. Необходимо прерывание беременности.

Поздние гестозы

1. Чистые.

2. Сочетанные (развиваются на фоне существующих до беременности экстрагенитальных заболеваний).

Этиология и патогенез: это тоже болезнь дезадаптации т.е происходит несоответствие между способностью организма беременной женщины адаптироваться к потребностям развивающегося плода.

Группа риска:

1. Женщины с экстрагенитальными заболеваниями (развиваются сочетанные гестозы).

2. Юные первородящие (до 18лет).

3. Возрастные первородящие.

4. Многоплодие.

5. Многоводие.

6. Ранний гестоз.

7. Поздний гестоз при предидущих беременностях.

8. Резус-конфликт.

9. Отсутствие гипотонии во 2 триместре беременности

Патогенез: Ведущие теории: иммунологическая и коагуляционная.

В основе иммунологической теории - гиперреакция матери на антиген плода (т.е. дезадаптация иммунной системы). Формируются аутоиммунные комплексы в сосудах (сначала в сосудах плаценты) ® спазм сосудов плаценты® диффузионно-перфузионная недостаточность плаценты. Развивается спазм и других сосудов ® гипоксия, в условиях которой активируется ПОЛ®продукты пероксидации повреждают клеточные мембраны®повышается проницаемость клеточных мембран ® выход белков во внеклеточное (внесосудистое) пространство вместе с водой ® образование отёков и гиповолемия ® спазм сосудов (т.е. замыкается порочный круг).

Коагуляционная теория: в результате повреждения клеточных мембран содержащийся в них тромбопластин выходит в сосудистый кровоток и активирует свёртывание крови до синдрома ДВС ® полиорганная и полисистемная недостаточность.

Если анемия возникла во время беременности и сочетается с гестозом, то такой гестоз называют чистым, а если она была ещё до беременности, то гестоз - сочетанный.

Клиника и диагностика поздних гестозов:

1. Поздние симптомы:

· синдром почечной недостаточности: отёки, гипертензия, протеинурия (необходимо определять суточную потерю белка с мочой). Отёки - только в п/к-жировой клетчатке - могут быть явные (сначала на ногах, голенях, а затем поднимаются) и скрытые. Для появления явных отёков необходимо накопление до 4 литров жидкости. На скрытые отёки ставится проба Макклюра-Олдрича (физ. раствор в/к). Если нет скрытых отёков, то папула рассасывается за 30-50 мин, если быстрее чем за 30мин, то говорят о повышенной гидрофильности тканей, т.е. есть скрытые отёки (гестоз).

· Патологическая прибавка веса (более 50г) - если она за счёт отёков, то это гестоз, если не за счёт отёков - прегестоз.

Оценка тяжести гестоза проводится по шкале Савельевой: до 7 баллов - гестоз лёгкой степени тяжести; 7-12 баллов - гестоз средней степени тяжести; более 12 баллов - тяжёлый. Пример диагноза: Сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне гипертонической болезни 1 ст.

2. Ранние симптомы: доклинические, лабораторные, указывают на возникновение симптома дезадаптации (оценивается в динамике).

· ОАМ: так как ранним симптомом гестоза является нарушение концентрационной функции почек, то снижается удельный вес (гипоизостенурия). В норме удельный вес = 1020-1025. Может быть общее снижение диуреза и никтурия.

· Проба по Нечипоренко необходима для выявления сочетанной патологии.

· ОАК: Нв=120 г/л и более (признак гиповолемии), Нt= более 35%.

· б/х: может быть гипо- или гиперосмоляльность (более 280милиосмо/кг) крови; в норме - гипоосмоляльность. Натрий - более 140 ммоль/л. Глюкоза - 4,5-5,5 ммоль/л. Мочевина - более 4 ммоль/л. Креатинин - более 47ммоль/л. Остаточный азот - 20 ммоль/л. Общий белок - менее 60 г/л (уменьшение альбуминов происходит за счёт нарушения белоксинтезирующей функции почек и выведения белка с мочой. Эти изменения параллельны со степенью тяжести гестоза.

· Коллоидно-онкотическое давление уменьшается в любом случае.

· Коагулограмма (гемостазиограмма)

¨ АВР либо меньше 45, либо больше 70;

¨ Фибриноген - более 5 или меньше 2;

¨ ПТИ - более 110 или менее 80;

¨ Этаноловый и протаминсульфатный тесты (на продукты деградации фибрина) становятся положительными;

¨ Фибриноген В (продукт неполного превращения фибриногена в фибрин. Если “+” -то это ещё норма, но может быть активация ДВС-синдрома, если “++” и более - это патология.

¨ Уменьшение количества тромбоцитов.

¨ Повышается агрегация форменных элементов крови;

¨ Активирован фибринолиз;

¨ Повышена осмотическая резистентность эритроцитов (за счёт нарушения их мембран).

· Иммунограмма: гипериммунное состояние.

При прогрессировании гестоза обязательно изменяется система гемостаза в виде подострого или хронического ДВС.

Хронический ДВС-синдром: гиперкоагуляция, АВР более 45, фибриноген менее 5, положительные тесты паракоагуляции (этаноловый тест, протаминсульфатный тест, фибриноген-В).

Подострый ДВС-синдром: гипокоагуляция за счёт развития коагулопатии потребления (АВР более 70, фибриноген меньше 2, ПТИ менее 80, положительные тесты паракоагуляции).

· Глазное дно: характерны ангиопатии (сужение артериол и расширение венул глазного дна). При прогрессировании - ангиоретинопатия (т.е. присоединяется отёк сетчатки).

· ЭКГ: метаболические нарушения в миокарде и тахикардия.

· Осмотр невропатолога: при внутричерепной гипертензии выполняют ЭЭГ. Прогрессирующий гестоз с длительным нарушением микроциркуляции в конечном счёте приводит к внутричерепной гипертензии и у женщин в конечном итоге появляются признаки гипертензивной энцефалопатии и развивается преэклампсия. Признаки преэклампсии:

1. Головная боль (чаще в височных и затылочных областях), головокружение, тяжесть, чувство жара в голове.

2. Признаки ухудшения зрения (мелькание мушек перед глазами, пелена, периодическое снижение зрения).

3. Боли в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, рвота.

4. Ухудшение общего состояния (слабость, сонливость, заторможенность, вялость, апатия).

Внутричерепная гипертензия ведёт к острому нарушению мозгового кровообращения, появляется судорожная готовность ® эклампсия ® кома.

Эклампсия - это клинически выраженный синдром полиорганной и полисистемной недостаточности на фоне которого развивается 1 или несколько судорожных припадков у беременных, рожениц или родильниц с гестозом.

Koma hepatica - “эклампсия без эклампсии” т.е. женщина без сознания, но судорог до этого не было.

фазы приступа эклампсии

1. Фаза фибриллярных подёргиваний различных групп мышц (30-60 сек).

2. Фаза тонических судорог.

3. Фаза клонических судорог.

4. Кома (может быть различной продолжительности)

Сейчас даже небольшие фибриллярные подёргивания могут дать основание для постановки диагноза преэклампсии (при тяжёлом гестозе).

осложнения во время приступа эклампсиии:

1. Кровоизлияние в мозг: характерно резкое снижение АД.

2. Отслойка плаценты и гибель плода.

3. Отёк мозга, лёгких.

4. Коагулопатическое кровотечение.

влияние гестоза на плод:

1. Плацентарная недостаточность: по УЗИ определяется симптом мозаичности плаценты (гиперплацентоз, шоковая плацента), кистозные её изменения, признаки ДВС-синдрома (отёк, кровоизлияние в одних участках и спазм сосудов, ишемия, некроз и тромбоз (кистозные изменения) в других участках; наблюдаются признаки старения плаценты. В результате развивается внутриутробная гипоксия, а затем и гипотрофия плода.

2. Преждевременная отслойка плаценты (как следствие ДВС-синдрома).

3. Преждевременные роды.

лечение: Проводится только в стационаре: при лёгкой степени тяжести гестоза - в отделении патологии беременных акушерского стационара; при средней и тяжёлой - в анестезиологическом отделении стационара 3 степени риска (при многопрофильной больнице):

g постельный режим, диета;

g седативная терапия: настойка пустырника,

валерианы, малые транквилизаторы (седуксен,

элениум, пироксазин);

g антигистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин);

g физиолечение (электросон)

g диуретики должны назначаться строго по показаниям:

· генерализованные отёки;

· отёк мозга или лёгких;

· острая левожелудочковая недостаточность.

Назначение диуретиков без показаний увеличивает гиповолемию ® спазм сосудов ® прогрессирование тяжести гестоза. Диуретики назначают только после достижения гипотензивного эффекта и устранения гиповолемии.

n спазмолитики: но-шпа, папаверин, эуфиллин (улучшает и почечный кровоток);

n патогенетическая терапия:

1. антиагреганты: аспирин во 2 триместре по 0,5г; курантил; трентал; но-шпа; папаверин; в более тяжёлых случаях - реополиглюкин;

2. антиоксиданты: витаминокомплекс А, Е, С, Р и РР в послеродовом периоде;

n борьба с гипоксией: увлажнённый кислород, кислородные коктейли, ИВЛ;

n лечение плацентарной недостаточности;

n при тяжёлых гестозах используется управляемая гемодилюция гиперонкотическими коллоидными растворами с одновременной управляемой артериальной гипотонией. Гиперонкотические растворы: реополиглюкин, альбумин, плазма. Для управляемой гипотонии используются ганглиоблокаторы короткого действия: пентамин, имихин, сернокислая магнезия, спазмолитические препараты, глюкозо-новокаиновая смесь, клофелин.

Объём инфузионной при тяжёлом гестозе - 800-1000мл, а при эклампсии - 2-2,5л, т.е. используется малообъёмная инфузионная терапия.

первая помощь при эклампсии

1. Кратковременный рауш-наркоз (лучше ингаляционнный);

2. После этого в/в струйно дроперидол с фентанилом (нейролептаналгезия).

3. Седуксен (диазепам, сибазон), пипольфен, промедол. Эти препараты действуют через 5 мин в течении 3-6 часов.

4. После этого рауш-наркоз убирают и проводят в состоянии нейролептаналгезии проводят влагалищное исследование, санитарную обработку, катетеризацию мочевого пузыря, подключичной вены.

5. Интубация и ИВЛ.

6. Транспортировка женщин осуществляется только в состоянии нейролептаналгезии.

7. В анестезиологическом отделении продолжается создание лечебно-охранительного режима, что достигается путём повторного введения нейролептиков и аналгетиков в уменьшающихся дозах.

Лечение эклампсии будет являться подготовкой женщины к родоразрешению, а временный эффект от лечения - время для родоразрешения. Чем тяжелее гестоз, тем раньше женщину надо родоразрешить.

акушерская тактика при гестозах

1. Немедленное родоразрешение проводится при эклампсии и её осложнениях (кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки, О.П.Н, О.Печ.Н., кома). Чаще всего используется кесарево сечение.

2. Срочное родоразрешение проводится при отсутствии эффекта от лечения:

· при гестозе лёгкой степени в течении 14 дней;

· средней степени тяжести - в течении 7 дней;

· тяжёлой степени - в течении 2 дней;

· преэклампсии - в течении 6-8 часов.

Метод родоразрешения зависит от готовности родовых путей: либо абдоминальное, либо через естественные родовые пути.

Роды через естественные родовые пути: при зрелой шейке матки, это, как правило, роды программированные (проводится родовозбуждение). Начинаем с ранней амниотомии (вскрытия плодного пузыря). Через 2-4 часа после излития околоплодных вод развивается родовая деятельность. В противном случае проводится родовозбуждение простагландином, который не повышает АД. Для развития родовой деятельности можно использовать и окситоцин. В родах продолжается всё лечение.

Неэффективность родовозбуждения является показанием к кесареву сечению (при отсутствии противопоказаний).

план ведения родов при гестозе

(образец)

“Роды вести путём операции кесарево сечение. Показания:......”

Если роды через естественные родовые пути, то пишем: “ Роды вести через естественные родовые пути. В родах возможны следующие осложнения:.....” Осложнения при гестозе:

1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

2. Внутриутробная гипоксия плода.

3. Аномалия родовой деятельности (гипоксия мышц матки за счёт спазма её сосудов ® уменьшение сократимости).

4. Прогрессирование тяжести гестоза.

5. Кровотечение в 3 периоде родов и раннем послеродовом периоде (и коагулопатическое и гипотоническое).

Затем пишем: “ Для профилактики осложнений:

1. отслойки - ранняя амниотомия;

2. внутриутробной гипоксии - применять в родах препараты улучшающие маточно-плацентарный кровоток, для своевременной диагностики внутриутробной гипоксии и аномалии родовой деятельности проводить кардиомониторное наблюдение;

3. аномалии родовой деятельности - глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон.

4. пргрессирования тяжести гестоза - вести роды совместно с анестезиологом, лечение во всех периодах родов, контроль АД, пульса. При повышенном АД - гипотензивная терапия, а во 2 периоде родов применяется управляемая гипотония пентамином, имихином, а при неэффективности этой терапии и повышения АД более 160/100 мм рт ст применяется выключение 2 периода родов при головном предлежании и живом плоде с помощью акушерских щипцов, а при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец. При мёртвом плоде - плодоразрушающие операции. Применять адекватное обезболивание: перидуральная анестезия;

5. кровотечения в 3 периоде родов (УК - угрожаемая по кровотечению). 3 период родов вести с иглой в вене. Профилактически ввести в/в сокращающие матку средства: окситоцин, метилэргометрин. Быть готовым к вхождению в полость матки; иметь свежую кровь (или плазму). Если роды происходят в районе, то пишем: “ Вызвать врача.”

6. эклампсии - самый лучший метод лечения гипоксии - это её профилактика в женской консультации. Эклампсия обязательно развивается из гестоза т.е. необходима ранняя диагностика гестозов, систематическое, а не кратковременное лечение гестоза в условиях стационара, профилактика прогрессирования.

ведение ГРУППЫ риска по гестозам

Если женщина будет спать не менее 8 часов, спокойна и думает только о беременности, то у неё никогда не будет эклампсии. Необходимо избегать переутомления и стрессов.

Формированию доминанты беременности помогает физиопсихопрофилактическая подготовка.

Лечение экстрагенитальных заболеваний.

Витамин “ Гендевит”: с “1 часа” беременности по 3 драже в течении всей беременности.

Своевременно выявлять признаки прегестоза: патологическая прибавка веса при отсутствии явных и скрытых отёков. При постановке диагноза прегестоз можно поместить женщину на 1 день в стационар для проверки адаптации. но возможно и амбулаторное лечение в условиях женской консультации в течении 7-10 дней: - настойка пустырника и валерианы;

- электросон;

- спазмолитики;

- дезагреганты;

- необходима консультация терапевта;

- можно женщину поместить в санаторий для б/р.

При неэффективном лечении гестоза появляется пастозность, т.е. прегестоз перешёл в гестоз.

Родовой акт

Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате действия многих систем организма. Существуют два пути регуляции: нервный и гуморальный. За 1,5 нед до родов наблюдается значительное повышение электрической активности головного мозга, в гипофизе увеличивается выработка окситоцина т.е. формируется родовая доминанта. В крови есть окситоциназа, которая разрушает окситоцин т.е. уровень окситоцина зависит от неё. Перед родами уровень окситоцина повышается. Матка иннервируется симпатической и парасимпатической нервной системой. Но перед родами преобладает симпатическая система: при возбуждении a-рецепторов матка сокращается, а при возбуждении b-рецепторов - расслабляется.

Матка обладает высокой чувствительностью к различным гуморальным веществам: есть рецепторы к эстрогенам, прогестерону, есть баро-, механо-, холинорецепторы, рецепторы к серотонину, простагландинам, катехоламинам, кининам.

Рецепторы к PgE2a - в шейке матки; к PgF - в теле матки. Благодаря рецепторам к Pg повышается рецепция матки к окситоцину; перед родами количество Pg повышается ® ­ количество рецепторов к Pg ® ­ количество рецепторов к окситоцину и количество окситоцина ® повышение сократимости.

Серотонин способствует ­ [Са] в шейке матки и обладает антихолинэстеразным действием.

Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, от соотношения уровня эстрогенов и прогестерона. Гормоны вырабатываются в фетоплацентарном комплексе. Прогестерон стимулирует b-рецепторы (матка расслабляется) и ингибирует a-рецепторы, синтез АцХ, окситоцина (а окситоцин ингибирует синтез прогестерона). Эстрогены (их уровень перед родами повышается) ингибируют окситоциназу т.е. её много, но она малоактивна. Эстрогены возбуждают a-рецепторы ® матка сокращается.

В надпочечниках плода перед родами вырабатывается кортизол, который активирует a-рецепторы.

Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу тройного нисходящего градиента: сокращение начинается с правого угла матки, волна быстро (15 сек) охватывает весь орган (дно, тело и нижний сегмент) но с убывающей силой и шейка матки в конце сокращения вообще расслабляется - это “ нормальные реципропные отношения между телом и шейкой матки”.

Различают:

1. Подготовительный к родам период.

2. Прелиминарный период (ложные роды).

3. Истинные роды.

Подготовительный к родам период: за 10-14 дней до родов организм готовится к ним. Определяют тесты готовности: шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический, гормональный, вегетативный. В этот период шейка матки и нижний сегмент расслабляется ® опускается головка® опускается дно матки ® опускается диафрагма ® легче дышать. За счёт уменьшения количества околоплодных вод уменьшается масса тела беременной на 400-500г. За счёт опускания прилежащей части может быть частое мочеиспускание. Увеличиваются слизистые выделения из влагалища за счёт структурных изменений в шейке матки, появляются ноющие боли и болезненность внизу живота и пояснице за счёт периодических сокращений в шейк матки

Прелиминарный период: продолжительность 6-8 часов. Появляются схваткообразные боли внизу живота, пояснице, но они нерегулярные, не нарушают режим сна и бодрствования и через 6-8 часов переходят в истинные родовые схватки, для которых характерна регулярность.

Началом родовой деятельности являются регулярные схватки (через каждые 30 мин).

Продолжительность родов: максимум нормальной продолжительности родов - 18 часов. Средняя продолжительность родов: у первородящих - 10-12 часов, у повторнородящих 7-8 часов.

принципы управления родовым актом

(направлены на профилактику материнской и перинатальной смертности)

1. Врач женской консультации должен определить уровень родовспоможения, в учреждении какой степени риска женщина должна быть родоразрешена.

2. Беременные группы риска (по осложнениям) должны быть направлены в род. дом соответствующей степени риска на дородовую госпитализацию в сроке беременности 37-38 недель для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. В этом сроке может быть проведено досрочное родоразрешение.

Методы родоразрешения:

· Роды через естественные родовые пути (Per vias naturalis).

· Путём операции кесарево сечение в плановом порядке.

· Роды через естественные родовые пути до первых осложнений (затем план пересматривается в сторону операции кесарево в экстренном порядке).

· Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов (повышен родовой травматизм). Сейчас есть строгие показания для наложения акушерских щипцов: острая гипоксия плода, прогрессирование тяжести гестоза во 2 периоде родов при неэффективности проводимых мероприятий.

3. Принцип активного управления родовым актом: мониторное наблюдение за динамикой родовой деятельности и состоянием плода: записывание кардиотахограммы и токограммы (кардиотокография) проводится в начале, в середине и в конце 1 периода родов, в течении всего 2 периода родов.

4. Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, своевременное их лечение, неэффективность лечения - относительное показание к кесареву сечению. Оценивается в сумме с другими показаниями и отсутствием противопоказаний. Необходимо избегать повторной стимуляции родовой деятельности.

5. Гипоксия плода также является относительным показанием к кесареву сечению.

6. Необходимо более полное прогнозирование течение родов т.е. кесарево сечение делается не в плановом, а в экстренном порядке.

методы определения начала родов

1. Токограмма

2. Многоканальная гистерография (гистерограф записывает сокращения различных отделов матки).

3. Внутренняя токография.

4. Радиотелеметрия.

Интерпретация токограммы

1. Тонус матки в 1 периоде: 8-12 мм рт ст; во 2 периоде - 20-40 мм рт ст.

2. Сила схватки в 1 периоде: 30-50 мм рт ст; во 2 периоде - 90-100 мм рт ст.

3. Продолжительность схватки в 1 периоде: 60-100 с., во 2 периоде - 90 с.

4. Частота схваток: 1 период - через 60 сек, 2 период - через 40 сек.

5. За 10 мин в норме должно быть 4-4,5 схватки. Схватки должны быть одинаковые, но с тенденцией к учащению, усилению и увеличению продолжительности.

Периоды родов

1 период: период раскрытия - с момента начала родовой деятельности до открытия шейки матки (полное открытие - 10-12 см). Схватки должны быть не только регулярными, но и эффективными. Эффективность определяется по темпу открытия шейки матки: у первородящей -в среднем 1 см/час, у повторнородящей - 2 см /час. Порядок открытия шейки матки: у первородящих сначала открывается внутренний зев и шейка матки сглаживается, у повторнородящих одновременно открывается и наружный и внутренний зев. Завершается 1 период полным открытием и излитием околоплодных вод. В родах может проводится амниотомия - это инструментальное вскрытие плодного пузыря, проводится строго по показаниям

Показания к амниотомии:

1. Многоводие или маловодие (плоский пузырь).

2. Гестоз (программированные роды начинаются с амниотомии.

3. Предлежание плаценты.

4. С целью родоусиления (но сейчас это не практикуется).

Противопоказания к амниотомии:

1. Тазовое предлежание.

2. Поперечное и косое положение.

3. Узкий таз.

Ведение 1 периода:

1. Следить за родовой деятельностью.

2. Влагалищных исследований должно быть как можно меньше, так как в той или иной степени обязательно при влагалищном исследовании происходит инфицирование.

Показания к влагалищному исследованию:

1. При поступлении (первичный осмотр).

2. После излития околоплодных вод.

3. С целью оценки эффективности родовой деятельности.

4. Для производства амниотомии.

5. Для выяснения причин гипоксии плода.

6. При кровотечении из половых путей.

7. Для выявления условий для родоразрешения.

2 период родов - период изгнания. Максимальная нормальная продолжительность этого периода - 2 часа, более 2 часов - затяжной 2 период родов. Во 2 периоде развиваются потуги. Показание для перевода в родовую: головка достигла мышц тазового дна.

Ведение 2 периода:

¨ Если нет монитора нужно выслушивать сердцебиение акушерским стетоскопом после каждой потуги. Женщина за одну потугу должна тужиться только 3 раза.

¨ Акушерка в родах проводит защиту промежности:

1. Заём тканей вульварного кольца путём перемещения их сверху вниз.

2. Снятие тканей вульварного кольца с головки.

3. Рождение головки вне потуги.

¨ Рассечение промежности в родах: перинеотомия - в середине, эпизиотомия - в сторону.

3 период родов - последовый (период рождения последа). Длится от рождения ребёнка до полного рождения последа. Нормальная продолжительность - до 40 мин, чаще - 10-15 мин. Это самый короткий, но самый ответственный период родов. Принцип: “Руки прочь от матки”. Нужно проверить признаки отделения плаценты.

Физиологическая кровопотеря в родах - 0,6 от массы тела. Для профилактики кровотечения производится катетеризация мочевого пузыря и наружный массаж матки, затем можно сокращающие.

Обезболивание родов

Этим должен заниматься не только анестезиолог, но и акушер-гинеколог, акушерка, родственники. Обезболивание применяют во всех периодах.

Методы обезболивания родов:

1. Психологический.

2. Медикаментозный.

Максимум болевой реакции наблюдается почти при полном открытии шейки матки. Для снятия страха перед родовой болью необходимо проводить физиопсихопрофилактику ещё в женской консультации (лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия, санитарно-просветительская работа и др.). Женщина должна активно участвовать в родах. Может применяться гипноз.

Медикаментозное обезболивание:

1. Парацервикальная блокада новокаином.

2. Пудендальная анестезия.

3. Перидуральная или эпидуральная анестезия.

4. Наркотические аналгетики (но нет ни одного наркотического аналгетика, который бы не проходил через плацентарный барьер; все они вызывают угнетение дыхательного центра и должны вводиться не позднее чем через 4 часа до окончания родов).

5. Ингаляционные аналгетики:

· закись азота - сильный аналгетик, даётся в смеси с кислородом, обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает. Сознание не утрачивается, совершенно безвредно, противопоказаний нет, сокращения матки не подавляет, значительного угнетения дыхательного центра у плода не вызывает.

· трихлорэтилен (трилен)- обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает, незначительно аккумулируется в организме и обеспечивает обезболивание и между схватками. Использовать не более 6 часов.

· фторотан - используется только по строгим показаниям, так как является печёночным и почечным ядом, угнетает родовую деятельность, отрицательно влияет на плод. Может использоваться только при приступе эклампсии.

питание беременных

Парное мясо перекрутить, добавить яичный желток и сделать, таким образом, фарш. Разделить по 200 грамм и каждый день делать паровые котлеты (200 грамм в день). 1 раз в неделю нужно есть печень (200 грамм), которую предварительно режут на кусочки, как оладьи, а затем жарят на разогретом масле до полуготовности (до возможности съесть)

нарушение нормальной продолжительности беременности:недоношенная и переношенная беременность

Пролонгированная беременность - это беременность при которой имеется увеличение срока гестации, но нет нарушений со стороны плода, плаценты и околоплодных вод.

Недоношенная беременность:

Этиология недонашивания и перенашивания одинакова:

1. Инфекция (как генитальная, так и экстрагенитальная).

2. Осложнения беременности (гестоз, неправильное положение плода, многоводие).

3. Травмы (в том числе и аборты, психические травмы).

4. Аномалии женских половых органов (инфантилизм, возрастной фиброматоз, двурогая матка и др).

5. Эндокринопатии и другие экстрагенитальные заболевания.

6. Хромосомные аномалии.

7. Социально-профессиональные вредности.

Классификация преждевременных родов:

· Угрожающие (характерно появление тянущих или схваткообразных болей внутри живота или поясницы, увеличение количества слизистых выделений из влагалища, тонус матки повышен).

· Начавшиеся (схватки могут быть как регулярными, так и не регулярными, но они эффективны (приводят к открытию шейки матки). Если открытие более 2 см - начало родов. Объективная диагностика ставится на основании кардиомониторного наблюдения за сократительной деятельностью матки в течении 30 мин.

Лечение. Сохраняющая терапия в отделении патологии беременности:

1. Постельный режим.

2. Покой (исключаем даже влагалищное исследование).

3. Психотерапия.

4. Седативы, транквилизаторы.

5. Токолиз (токос (греч.) - роды, лизис - растворяю, расслабляю) - терапевтические мероприятия, направленные на расслабление маточной мускулатуры. Есть 5 основных групп токолитиков:

· b- адреномиметики:

--партусистен;

--сальбутамол;

--алупент;

--ритодрин;

--генипрал;

--бриканил.

Партусистен назначается по схеме:

Сначала в/в 0,5 мг в 10 мл препарата растворить в 400 мл физ. раствора или глюкозы и вводить в/в капельно 5-20 капель/мин в течение 8-12 часов. За 30 мин до окончания капельницы внутрь дают 1 таб (0,5мг) партусистена, в день до 6 таб. В последующие дни доза таблетированного препарата снижается. Лечение должно быть длительным (до 2 мес). Этот препарат можно назначать до 37 нед беременности. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, при длительном применении - наклонность к запорам (в этом случае назначают регулакс). Эти побочные действия чаще бывают при передозировке и непереносимости. Противопоказания для назначения b-миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония. Для ликвидации побочных действий назначаются токолитики 2 группы (антагонисты кальция).

· Антагонисты кальция:

- изоптин (феноптин, веропамил);

- нифедипин (коринфар, кордипин).

Доза: 0,04 мг (таб) 2-3р/день до 5 дней.

· Ингибиторы простагландинсинтетазы:

- индометацин (свечи или таблетки). Доза: 200мг/сут.

Курс - 5 дней.

· Игибиторы высвобождения окситоцина и связывания его с рецепторами:

- 10% р-р этанола (5-6 мл 96%-го этилового спирта растворить в 500 мл изотонического раствора или глюкозы) вводить в/в капельно в течении 4-12 часов, можно повторять 2-3 дня. Побочное действие: алкогольная интоксикация у плода - вялость, слабость, угнетение дыхательного центра.

· Прочие токолитики:

- спазмолитики (но-шпа, папаверин и др).

- сернокислая магнезия (в/м или в/в 25%р-р от 10 до 30 мл).

Течение преждевременных родов:

1. Преждевременное излитие околоплодных вод (т.е. до начала родовой деятельности; раннее излитие околоплодных вод - при наступлении родовой деятельности, но до открытия шейки матки). тактика врача-- пролонгирование или прерывание беременности -- зависит от наличия или отсутствия инфекции или риска инфицирования, от наличия или отсутствия врождённых пороков плода. Если отклонений нет и срок беременности менее 34 нед, то беременность можно пролонгировать.

2. Аномалии родовой деятельности.

3. Гипоксия плода (изменение ЧСС, зелёные околоплодные воды).

4. Травмы матери и плода (чаще интранатальные).

5. Кровотечения из матки, половых путей.

Ведение преждевременных родов (в специальном род.доме по недонашиванию):

1. Лечение гипоксии.

2. Кардиомониторное исследование (для выявления аномалий родовой деятельности и патологии плода).

3. Особенность обезболивания - промедол применять не рекомендуется, лучше - длительную перидуральную анестезию.

4. Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон (ГВГКФ).

5. Профилактика в 1 периоде СДР глюкокортикоидами, а если они противопоказаны - эуфиллином.

6. Во 2 периоде обязательно присутствие педиатра, необходимо бережное, щадящее ведение. Педиатр должен приготовить всё для реанимации н/р: тёплое бельё, пелёнки, подогретый кювез, в котором производится первичная обработка н/р.

7. Уменьшение сопротивления мышц промежности головке ребёнка (для этого делается пудендальная анестезия, орошение промежности лидокаином).

8. Если вес плода до 2 кг роды ведутся без защиты промежности. Если вес плода более 2 кг - перинео- или эпизиотомия.

9. Акушерские щипцы при недоношенной беременности не применяются.

Профилактика недонашивания:

1. Здоровый образ жизни, покой.

2. Доклиническая диагностика (кольпоцитология, кариопикнотический индекс и др).

3. Санатории для беременных.

4. Госпитализация в критические сроки (индивидуальные, например, время предыдущего выкидыша).

5. Своевременная госпитализация.

6. Послеродовой отпуск.

Переношенная беременность.

Признаки:

1. Прекращение увеличения веса беременной.

2. Уменьшение окружности живота (за счёт маловодия).

3. Высокое стояние дна матки.

4. Ограничение подвижности плода.

5. Признаки гипоксии плода (изменение ЧСС плода и зелёные околоплодные воды).

6. Отсутствие зрелости шейки матки, плотные кости черепа, узость родничков (при влагалищном исследовании).

7. При доплерометрии - снижение маточно-плацентарного кровотока.

8. УЗИ: уменьшение толщины плаценты, кальциноз, маловодие, крупный плод, редко - гипотрофия, отсутствие нарастания бипариетального размера, утолщение костей черепа.

9. Организм к родам не готов. Кроме шеечного теста отрицательными являются окситоциновый, кольпоцитологический тест, характерно пролонгирование 3 и 4 типа мазков.

10. Гормональный тест: ¯ содержания уровня эстрогенов в плазме (для данного срока).

Тактика:

· При пролонгированной беременности - выжидательная.

· При переношенной беременности:

1. переношенная беременность - это относительное показание к кесареву сечению.

2. после подготовки организма к родам (ГВГКФ, эндоцервикальная аппликация простагландинов (препедил-гель (PgЕ2) проводят родовозбуждение (простагландины с окситоцином). Неэффективность родовозбуждения является также относительным показанием к операции КС.

Профилактика перенашивания:

· Здоровый образ жизни.

Своевременная госпитализация женщины в отделение патологии беременных, особенно тех, у кого есть причина перенашивания.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 586 | Нарушение авторских прав