 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Паспортная часть.
История болезни. Пациентка В., 22 года. Клинический диагноз: здорова.
Куратор: Студентка IV курса 3 группы Лечебного факультета: Гаджизаде С.М.
Архангельск, 2011 год Паспортная часть. ФИО: Пациентка В. Возраст: 22 года. Масса: 52 кг Рост: 165 см Место работы (учебы): студентка. Клинический диагноз: здорова. Анамнез: На момент курации жалоб нет. История жизни: Родилась в 1989 году в г. Архангельске в полной семье. Физическое и умственное развитие нормальное, в соответствии с возрастом, успеваемость в школе хорошая.. Бытовые и социальные условия, в которых росла и развивалась- хорошие. Питание сбалансированное, 3 раза в день. Начало менструаций- 14 лет. Гепатитом, острыми кишечными инфекциями, туберкулезом, венерическими заболеваниями не болела. Простудные заболевания- 1 раз в год. Хирургических операций, переливаний крови и ее компонентов в течение жизни не было. С инфекционными больными контакта не имела. Психических заболеваний у родственников нет. Родственники страдали артериальной гипертензией. Со слов обследуемой, на фармацевтические препараты аллергии нет. Вредных привычек не имеет. Настоящее состояние обследуемой: В момент обследования жалоб не предъявляет. Состояние сознания: сознание ясное, очаговых неврологических изменений не выявлено. Кожа: кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. Кожа читая, видимых высыпаний и изменений не обнаружено. Эластичность и тургор кожных покровов сохранены, целостность не нарушена. Участки пигментации незначительные. Подкожно- жировая клетчатка выражена слабо. Ногти: ногтевые пластины правильной формы, выпуклые, прозрачные, без деформаций. Волосы: светло-русые, прямые. Волосяной покров развит по женскому типу. Мышцы: мышечная система умеренно развита. Тонус и сила мышц сохранены. Череп: долихоморфного типа, средних размеров. Ушныераковины: микротия. Ушные раковины правильной формы, расположены: верхний край на 0.5 см ниже линии, проходящей через наружный угол глаза; нижний край на линии, проходящей через кончик носа. Хрящи мягкие эластичные. Мочка мягкая, не сращена с кожей головы, гипертрихоза нет. Область глаз: нормотелоризм, монголоидный разрез глаз. Радужная оболочка карего цвета, равномерное распределение пигмента, имеется кольцо пигмента вокруг зрачка. Склеры тускло-белого цвета, зрачки одинаковые с ровными краями. Острота зрения ОD- 1, OS- 1. Рост бровей и ресниц без особенностей. Синофриз отсутствует. Лицо: Симметричное, округлой формы. Нос, переносье: Нос картошкой, ноздри расположены симметрично, размеры крыльев носа не увеличены. Губы и полость рта: микростомия.Слизистая рта бледно-розовая, высыпания и изъявления не выявлены. Контур губ правильный, длина фильтра – 1 см. Выражена борозда смыкания мягких тканей. Саливация не нарушена. Верхняя и нижняя челюсть: Нормогнатия. Ортогнатия. Зубы: правильной формы, эмаль желтоватого цвета. Количество зубов 28- отсутствуют зубы мудрости. Язык: нормоглоссия, влажный, розовый, не обложен. Сосочки языка в норме. Небо: покатое, расщелин твердого неба нет. Слизистая чистая, розового цвета. Шея: видимой пульсации периферических шейных сосудов не обнаружено. Линия роста волос на затылке на уровне 4-го позвонка. Длина шеи 12 см. Лимфатическая система: Затылочные, околоушные, задние поднижнечелюстные, передние поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные лимфоузлы при пальпации не увеличены, эластичной консистенции, безболезненные, не спаяны между собой и с подлежащей тканью, кожа над ними не изменена. Костно-суставная система: Форма костей - правильная, контуры плавные. При пальпации болезненности не выявлено. Положение костей симметричное. Конфигурация не нарушена, активные и пассивные движения осуществляются в полном объеме. Температура в пределах нормы, цвет- бледно-розовый. Дыхательная система: Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхания- 15 дыхательных движений в минуту, дыхание средней глубины, тип дыхания смешанный. Ритм правильный. При пальпации грудная клетка эластичная, податливая, болезненность не выявлена. Целостность ребер не нарушена. Голосовое дрожание в норме. При сравнительной перкуссии звук ясный легочной. При топографической перкуссии границы легких не смещены, в пределах физиологической нормы. Аускультация: дыхание везикулярное, шумов и хрипов не обнаружено. Сердечно - сосудистая система: При осмотре области сердца патологических изменений не выявлено. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, выпячивания в прекардиальной области не визуализируются. При осмотре периферических сосудов видимых изменений не обнаружено. При перкуссии сердца смещений АСТ и ОСТ не выявлены. Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии в пятом межреберье обычной силы, площадью 2 см2, совпадает по времени с пульсом на сонных артериях. Симптома «кошачьего мурлыканья» нет. Сердечный толчок не пальпируется. Надчревная пульсация не определяется. При аускультации: сердечный ритм правильный, тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются. ЧСС 65 уд/мин, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Пищеварительная система: Слизистая ротовой полости бледно-розовая, чистая, влажная, без видимых изменений. Акт глотания безболезненный. Изменения зубов, дёсен, нёба, миндалин отсутствуют. Осмотр живота: живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Венозная сеть на передней брюшной стенке не выражена. Перистальтика визуально не определяется. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Перкуссия печени: (по Курлову) 1 размер – 9 см 2 размер – 8 см 3 размер – 7 см Печень не увеличена, не пальпируется. Перкуссия селезёнки: длинник – 7 см, поперечник – 4 см. Селезёнка не увеличена, не пальпируется. Акт дефекации безболезненный, самостоятельный, стул регулярный, без изменений. Мочеполовая система: При осмотре поясничной области покраснения, отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светло-желтого цвета без примесей крови. Дизурических расстройств нет. Половые органы соответствуют возрасту и фенотипу. Эндокринная система: Щитовидная железа не пальпируется. Распределение волосяного покрова и подкожной жировой клетчатки по женскому типу. РОДОСЛОВНАЯ: Обследуемая консультировалась по поводу возможного наличия у нее наследственного заболевания- Артериальной гипертензии. Со слов обследуемой, был собран семейный анамнез и составлена следующая родословная:
Всего выявлено 5 человек, у которых прослеживаетсяартериальная гипертензия. В первом поколении больна женщина (болезнь проявилось в возрасте 33 лет), которая приходится бабушкой обследуемой. Во втором поколении больны две женщины – одна является тётей, другая мамой обследуемой (заболевание проявилось в 30 и 37 лет соответственно). В третьем поколении больны мужчина и женщина (болезнь проявилась в 35 и 38 лет соответственно), которые приходятся обследуемой двоюродными братом и сестрой. Заболевание прослеживается в каждом поколении по линии матери. Болеют женщины, мужчины. Утяжеление клинических проявлений заболевания и более ранней манифестации не проявляется. После исследовании родословной, можно прийти к выводу, что риск развития артериальной гипертензии у обследуемой высокий, т.к. заболевание прослеживается в каждом поколении по одной линии, проявляется чаще у женщин. На основании анализа родословной, обследуемой можно предложить следующие рекомендации: 1. Соблюдать гигиенические нормы труда и быта. 2. Сбалансированное питание, исключение чрезмерного употребления в пищу легкоусвояемых углеводов и жиров, ограничение потребления поваренной соли. 3. Воздержание от курения и чрезмерного употребления алкоголя. 4. Проходить профилактические осмотры у врача-терапевта. 5. Избегать чрезмерного эмоционального перенапряжения, стрессовых ситуаций.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 414 | Нарушение авторских прав |