 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Психотические эквиваленты.
Клиника эпилептической болезни, наряду с судорожным синдромом, включает нарушения психики. Они могут проявляться в виде психотических эквивалентов, которые как бы являются заменой припадков, а также в виде постепенно нарастающих хронических изменений психической деятельности — изменений личности больного, его характера и интеллекта. Эпилептические психотические эквиваленты проявляются следующими формами: Дисфория — тоскливо-злобное настроение, возникающее без видимой причины. Больной мрачен, угрюм, всем недоволен, может быть агрессивен. Дисфория может длиться несколько часов или дней и заканчивается так же внезапно, как и возникла, иногда после сна. Частота возникновения дисфории различна: от нескольких раз в сутки до одного раза в несколько месяцев. В период дисфории может возникнуть неудержимое влечение к алкоголю, запой (дипсомания), стремление к бродяжничеству (дромомания). Сумеречное расстройство сознания — нарушение сознания, при котором окружающее воспринимается в искаженном, отрывочном виде. Появляются страх, злоба,агрессивность, стремление куда-то бежать. Возникают бред и галлюцинации. Из-за этих переживаний больные могут совершить общественно опасные действия, вплоть до убийства. Период расстроенного сознания полностью амнезируется. Трансамбулаторный автоматизм сопровождается сумеречным расстройством сознания, но внешне поведение больного может выглядеть целенаправленным и упорядоченным, и окружающие могут ничего не заметить. В таком состоянии больной способен совершать длительные путешествия, — он покупает билет и садится в поезд, а, приехав в другой город и очнувшись, не понимает, как туда попал. Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) — чаще всего бывает у детей и подростков и рассматривается как эквивалент припадка. Больные ночью встают, ходят, могут выйти на балкон, пройти по карнизу, взобраться на крышу. Потом они возвращаются в постель или засыпают на улице. Проснувшись, ничего не помнят. Эпилептический делирий проявляется наплывом ярких зрительных галлюцинаций, сопровождающихся аффективным напряжением, страхом, ужасом, отрывочными бредовыми идеями преследования. Часто больные видят огонь, трупы, кровь, преследователей, угрожающих убийством или насилием. Поведение таких пациентов крайне возбужденное. Они бегают, кричат, нападают на мнимых преследователей. Часто встречаются также религиозно-экстатические видения, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, иногда с проявлениями агрессии. Дёлириозное состояние оканчивается внезапно, полностью или частично амнезируется. Эпилептический онейроид -характеризуется внезапным наплывом фантастических галлюцинаторно-иллюзорных переживаний, часто религиозно-мистического содержания. Амнезия в этом случае не наблюдается. Эпилептический параноид -развивается на фоне сумеречного расстройства сознания и дисфории. Он отличается преобладанием в клинической картине бредовых идей. Может наблюдаться бред воздействия, преследования, величия, религиозный бред или сочетание нескольких бредовых расстройств. Эпилептический параноид, как и все дру гие эквиваленты, развивается пароксизмально. Приступы могут проявляться самостоятельно или чередоваться с судорожными припадками. Хронические психические нарушения проявляются в виде нарушений характера, процесса мышления и развития эпилептического слабоумия. При длительном течении заболевания у больных появляются ранее несвойственные им черты, формируется так называемый эпилептический характер. Изменения характера нарастают постепенно. Круг интересов больных сужается. Они становятся все более эгоистичными, их волнуют собственное здоровье и собственные мелочные интересы, становятся придирчивыми, сварливыми, педантичными. Внешне больные могут быть любезными, приветливыми, но чаще они слащавы и навязчивы, а иногда вдруг становятся злобными и агрессивными. Склонность к внезапным приступам гнева — одна из наиболее характерных черт эпилептического характера. Агрессия и ярость у больного эпилепсией может возникнуть без всякого повода. Эпилептики крайне злопамятны, «застревают» на мелких обидах, очень мстительны. Изменения мышления у больных эпилепсией типичны. На первый план выступает обстоятельность, вязкость мыслительного процесса, трудность переключения с одной темы на другую. Больные детализируют все незначительные подробности, застревают на ненужных мелочах. Начав что-то рассказывать, уходят от главной темы к случайным, попутно возникшим обстоятельствам и никак не могут добраться до сути того, что он хотел сказать. Темп мышления и речи медленный. Чрезмерная детализация, скрупулезность больных эпилепсией проявляется в любой деятельности — в письме, ручном труде, выполнении профессиональных обязанностей. При длительном течении заболевания развивается эпилептическое слабоумие. Больной теряет способность отделять существенное от второстепенного, главное от мелких деталей, все ему кажется важным и нужным, он увязает в мелочах. Переключиться на другую тему ему удается с большим трудом. Мышление становится конкретно-описательным, снижается способность к обобщениям, отмечается узость суждений. Снижается память, обедняется словарный запас, развивается олигофазия (малословие), скудность речи. Больной использует очень небольшое количество слов и стандартных выражений. В речи много уменьшительно-ласкательных слов — «одеяльце», «головка», «сестричка» и т. д. Считается, что эпилептическое слабоумие развивается при наличии в клинической картине заболевания частых больших судорожных припадков. Формирование эпилептического характера и мышления больше связано с психотическими эквивалентами эпилепсии. Диагностика эпилепсии. - Анамнез и объективное обследование играют основную роль в определении типа приступа (генерализованный или фокальный эпилептический припадок, психогенный приступ, синкопальный эпизод). Важно описание ауры (если она имеется) и самого припадка от очевидцев, а также выявление очаговой неврологической симптоматики. Иногда целесообразно попросить очевидцев не только описать, но и имитировать припадок. Основываясь на результатах начального обследования, можно предположить этиологию и характер приступа, а также определить необходимый объем обследования. - Лабораторные исследования должны включать определение электролитов в сыворотке крови, основные функциональные почечные и печеночные пробы для исключения метаболических нарушений, определение наркотических веществ, а также другие тесты, необходимость которых вытекает из анамнеза и результатов обследования. - Если возникает предположение о синкопальном эпизоде, выполняются ЭКГ и холтеровское мониторирование. Для диагностики сердечно-сосудистой патологии может понадобиться более детальное обследование. - ЭЭГ во время сна и в состоянии бодрствования с использованием методов провокации (гипервентиляция, фотостимуляция) и специальных электродов. Амбулаторная ЭЭГ может быть информативна у пациентов с эпилептическими или псевдоэпилептическими приступами, а также при синкопальных эпизодах с судорожным компонентом. - Исследование сна (полисомнография) может быть необходимо у некоторых пациентов с предполагаемыми нарушениями сна. - МРТ головного мозга - Исследование глазного дна - Эхо КГ, ЭКГ.
Дифференциальная диагностика. Гипопаратириоз возникает после струмэктомии или после удаления аденомы паращитовидной железы. Характеризуется тоническими судорогами в руках и икроножных мышцах. Кисть принимает вид «руки акушера», стопа – вид «конской стопы». Затем возникают судороги лициевой мускулатуры (судорожное сведение челюстей). Реже судороги грудной мускулатуры и диафрагмы с нарушением дыхания. Сознание сохранено. Характерна гипокальциемия. Эпилептиформный вариант гипертонического криза (судорожная форма криза). Криз протекает с потерей сознания и развитием тонических и клонических судорог. АД резко повышено, присоединяется отек мозга (от нескольких часов до 2-3 суток). После окончания судорог больные остаются в бессознательном состоянии или дезориентированы. Кризы провоцируются избыточным потреблением соли и воды, психоэмоциональными воздействиями или метеорологическими факторами. При осмотре глазного дна определяется отек зрительного нерва. Истерия. Истерический судорожный припадок может развиться после волнения, в эмоционально – напряженной, конфликтной ситуации. Припадок представляет собой «театрализованное представление», рассчитанное на зрителей. Больной падает, но не причиняет себе вреда, никогда не бывает прикусывания языка. Лицо красное, плотное, возбужденное. Глаза плотно закрыты, при попытке окружающих поднять веки отмечается сопротивление. Живая реакция на свет. Судороги носят характер сложных движений, сопровождаются стоном, рыданиями, оживленной и разнообразной мимикой. Иногда больные рвут на себе одежду, кусают губы, царапают лицо, принимают вычурные позы.
Принципы лечения. Целью лечения эпилепсии служит предотвращение развития приступов. 1. Немедикаментозное лечение. – Исключить факторы, способствующие возникновению приступов(недосыпание, физическое и умственное перенапряжение, гипертермия) - Необходимо обращать внимание образованию пациента, его рациональному трудоустройству и отдыху, социальным проблемам. 2. Медикаментозная терапия. - У пациента с впервые диагностированной эпилепсией назначают препараты вальпроевой кислоты или карбамазепина. - При парциальных приступах или вторично – генерализованных приступов в качестве исходной монотерапиии назначают препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, топирамат, ламотриджин, окскарбазепин. В качестве дополнительной терапии применение леветирацетама. Эффективно применение фенитоина и фенобарбитала. - при генерализованной эпилепсии в качестве исходной монотерапии препараты вальпроевой кислоты и ламотриджин. Карбамазепин и фенитионин противопоказаны при абсансах и миоклонических припадках.
Препараты вальпроевой кислоты - депакин сироп 5,7 % - 150мл, депакин хроносфера 150 мг гранулы, депакин энтерик 300мг таблетки - конвулекс сироп 100мл, конвулекс капли для приема внутрь 100мл, ковулекс таблеики 300мг, в ампулах 5 мл. - энкорат хроно 300мг таблетки - вальпарин 300мг в таблетках
Противоэпилептические средства - карбамазепин 0,2г таблетки - клоназепам 1 мг таблетки - дефинин 0,117г таблетки - топсавер 25 мг таблеики - топирамат 25 мг таблетки - ламотриджин 25 мг, 50мг таблетки. Начальная доза ламотриджина 25 мг один раз в сутки в течение 2-х недель с последующим повышением дозы до 50 мг один раз в сутки в течение 2-х недель. Затем дозу следует увеличивать на 50-100 мг каждые 1-2 недели, до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычно поддерживающая доза составляет 100-200 мг в сутки в один или два приема. Некоторым пациентам требуется до 500 мг/сут. - леветирацетам 250 мг, 500 мг. таблетки. - фенобарбитал 0,005 г. Отмену противоэпилептических лекарственных средств проводят постепенно, с учетом формы эпилепсии, прогноза, возможности возобновления припадка, индивидуальных особенностей пациента. Отмену осуществляют не менее чем через 2-3 года. (рекомендуемы срок 5 лет) после полного прекращения припадков. В ряде случаев противоэпилептическую терапию назначают пожизненно.
Неотложная помощь при эпилептическом статусе. 1. Поддержание жизненных функций (обесречение дыхания и адекватного кровоснабжения). 2. Освободить полость рта от инородных предметов. 3. Между коренными зубами вставить шпатель, обернутый салфеткой. 4. Уложить больного в положение, промежуточное между на животе и на боку. 5. провести щадящую фиксацию пациента. 6. Диазепам – препарат первой очереди в/в медленно 2,5 мг/мин 10-20мг. внутривенно капельно 100мг в 500мл 5 % раствора глюкозы со скростью 40мл/ч 7. Вальпроат натрия в/в 400мг в течении 3-5 мин. 8. Фенитонин - препарат второй очереди. в/в 15-18мг/кг 9. Тиопентал натрия – препарат третьей очереди в/в 100-250мг в течение 20с, далее 50мг каждые 2-3 мин, до прекращения припадка. Назначают 3-5 мг/кг массы тела в час. 10. Лазикс 2 мл в/в или в/м - для борьбы с отеком мозга 11. Строфантин 0,005%- 1 мл или корглюкон 0,06% - 1 мл. в/в медленно на физиологическом растворе 10 мл. 12. Мезатон 1% -1 мл при низком АД в 40мл 40% раствора глюкозы. Госпитализация в неврологическое или реанимационное отделение. Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1312 | Нарушение авторских прав |