АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Следует обратить внимание, что не существует таких понятий как: «основной диагноз», «сопутствующий диагноз», «посмертный диагноз».

Список условных сокращений

как – клинико-анатомическая конференция

кили – комиссия по исследованию летальных исходов

ЛКК – лечебно-контрольная комиссия

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МКБ – Международная классификация болезней

паб – патологоанатомическое бюро

пао – патологоанатомическое отделение

Предисловие

Особые требования предъявляются к достоверности оформления медицинского свидетельства о смерти и патологоанатомического диагноза, который недаром обо­значается как «окончательный диагноз». Согласно действующему законодательству России, отменить патологоанатомический диагноз без согласия врача-патологоа­натома можно только после проведения независимой ме­дицинской экспертизы и по решению суда (ст. 53 «Ос­нов законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Это накладывает большую ответственность на работни­ков патологоанатомических учреждений по соблюдению правовых норм.

В учебном пособии представлен порядок проведения патолого­анатомических исследований, правил оформления ме­дицинской документации, составления патологоанатомического диагноза, заключения о смерти и клинико-анатомического эпикриза, сличения (сопоставления) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, кодирования первоначальной причи­ны смерти в соответствии с требованиями МКБ-10. Данный порядок основан на действующих Законах и нормативных подзаконных актах.

Много внимания уделено анализу структуры МКБ-10, правилам кодирования первона­чальной причины смерти и заполнения медицинского свидетельства о смерти, оформления патологоанатомического диагноза при моно, би- и мультикаузальном генезе смерти. Эти разделы иллюстрированы при­мерами из практики.

Учитывая, что патологоанатомическая служба яв­ляется важнейшей диагностической службой любого медицинского учреждения, так как она проводит ана­лиз качества прижизненной диагностики и лечения больных и обеспечивает формирование достоверной го­сударственной статистики смертности, то следует использовать учебно-методическое пособие при обучении студентов медицинских ВУЗов.

ТЕМА №1

1.1. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ, структура ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Целью патологоанатомической службы РФ является улучшение качества медицинского обслуживания населения.

Задачи патологоанатомической службы:

Ø Диагностическая (прижизненная и посмертная диагностика);

Ø Контроль качества диагностики и лечения (прижизненный и посмертный).

Прижизненная диагностика осуществляется путем морфологического исследования операционного, биопсийного материала. Посмертная производится при патологоанатомическом исследовании, в которое входят аутопсия (секция, вскрытие) и патогистологического исследования трупного материала с постановкой окончательного патологоанатомического диагноза, установлением причин и механизмов смерти.

Прижизненный контроль качества диагностического и лечебного процессов решается с помощью исследования операционного материала и повторных биопсий. Посмертный контроль – путем клинико-морфологического сопоставления заключительного клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов.

Основой патологоанатомической службы в РФ являются следующие учреждения (подразделения): патологоанатомические отделения лечебно-профилактических учреждений, республиканские, краевые, областные, городские патологоанатомические бюро, патоморфологические отделы (отделения, лаборатории, группы) диагностических центров, специализированных диспансеров, научно-исследовательских институтов.

Патологоанатомические отделения создаются в многопрофильных ЛПУ (центральные районные, городские, областные больницы, имеющие в своем составе отделения терапевтического, хирургического и акушерско-гинекологического профиля). При этом необходимо, чтобы объем патологоанатомической работы в данных ЛПУ составлял хотя бы одну врачебную ставку. На 1 ставку врача-патологоанатома необходимо произвести либо 200 патологоанатомических вскрытий трупов взрослых, либо 160 трупов детей, либо 4000 исследований объектов (кусочков) биопсийного и операционного материала в год. Так при проведении аутопсии трупов взрослых берется 20 кусочков внутренних органов, трупов детей – 25, что в год дает 4000 объектов трупного материала. В центральных районных больницах, где стационары не могут обеспечить такую нагрузку, создаются межрайонные ПАО.

Патологоанатомическое бюро – это самостоятельное медицинское учреждение с правами юридического лица, которое создается соответствующими органами управления здравоохранении (городскими, областными, республиканскими) для обслуживания нескольких ЛПУ. Бюро возглавляет начальник, непосредственно подчиняющийся руководству того органа управления здравоохранения, которое создает бюро. Отличительной чертой этого учреждения является то, что оно имеет самостоятельный бюджет и не подчиняется главным врачам ЛПУ. Это способствует независимости данной структуры и улучшению контрольно-диагностических функций патологоанатомической службы. В состав бюро могут входить различные отделения (взрослой патанатомии, детской патанатомии, цитологии и др.), дополнительные подразделения (лаборатория электронной микроскопии, иммуногистохимии, бактериологическая лаборатория и др.). В бюро имеется собственная бухгалтерия, персонал для обслуживания. Бюро самостоятельно осуществляет доставку из обслуживаемых ЛПУ трупов, операционного и биопсийного материала специально обученными курьерами на принадлежащем бюро транспорте.

Головным научно-исследовательским учреждением и методическим центром патологоанатомической службы в России является НИИ морфологии человека РАМН. Работу патологоанатомической службы возглавляют главные специалисты-патологоанатомы (эксперты) городов, областей, республик, краев, федеральных округов РФ. Курирует работу главных специалистов главный патологоанатом-эксперт Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

1.2. СТРУКТУРА ДЕТСКОГО ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ, ЗАДАЧИ, ПРИНЦИПЫ ЕГО РАБОТЫ

В структуру детского ПАО входит секционный блок, патогистологическая лаборатория, морг, ритуальный зал. Секционный блок состоит из предсекционной, где врачи-патологоанатомы проводят гигиеническую обработку рук, переодеваются в защитную одежду для вскрытия; секционных залов (стены пол, которых покрыты кафелем для проведения дезинфекции) с наличием секционных столов, бестеневых ламп, кювезных и простых весов, санузлов. Для проведения вскрытия трупов больных умерших от острых и особо опасных инфекционных заболеваний используется инфекционная секционная. В отличие от обычной секционной, в ней нет санузла, сообщающегося с общей канализацией, имеется отдельный вход для доставки трупов. Патогистологическая лаборатория состоит из комнаты приема операционного и биопсийного материала, комнаты вырезки трупного, операционного и биопсийного материала, заливочной, химической лаборатории, комнаты выдачи ответов, материальной комнаты (для хранения хим. реактивов и расходных материалов), комнаты для архива и влажного архива, кабинетов врачей, лаборантов, кабинета заведующего отделением. В ПАО ведется следующая документация:

1. Протоколы патологоанатомического вскрытия трупов (форма 216/У или 013/У);

3. Алфавитная книга регистрации трупов, поступивших на вскрытие;

4. Журнал приема и выдачи трупов патологоанатомического отделения;

5.Журнал регистрации патологоанатомических вскрытий, который ведется специально уполномоченным сотрудником патологоанатомического отделения (мед. регистратором) и хранится постоянно. Он содержит следующие графы: порядковый номер; Ф.И.0. умершего, его возраст; наименование учреждения и отделения, где умер больной; номер истории болезни; дата смерти; дата вскрытия; номер протокола вскрытия; номер врачебного свидетельства о смерти; Ф.И.0. врача - патологоанатома; при передаче трупа на судебно - медицинское исследование или при выдаче трупа без вскрытия по разрешению администрации стационара, в графе, где регистрируются Ф.И.0. врача - патологоанатома, делается запись: "передан на СМЭ", "выдан без вскрытия".

6. Журнал регистрации приема и выдачи историй болезни;

7. Алфавитная книга биопсийного и операционного материала. Ведется специально выделенным медицинским сотрудником патологоанатомического отделения или лаборантом, участвующим в приеме и вырезке этого материала. Содержит: порядковый номер, присвоенный пациенту, его Ф.И.О., возраст, перечень номеров, присвоенных блокам, взятым для патогистологического материала в этом случае, год поступления материала. Хранится постоянно.

9. Журнал учета поступления и расхода спирта;

10. Журнал регистрации проведения занятий с персоналом ПАО по технике безопасности и противопожарной безопасности;

11. Журнал регистрации занятий по работе ПАО в условиях контакта с особо опасными заболеваниями;

12. Журнал регистрации учетного лабораторного оборудования, инструментария, аппаратуры;

13. Журнал учета хозяйственного инвентаря отделения.

1.3. ПОРЯДОК НАЗНАЧЕНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ВСКРЫТИЙ ТРУПОВ ДЕТЕЙ УМЕРШИХ В СТАЦИОНАРЕ

Все трупы больных, умерших в стационаре от ненасильственных причин, подвергаются вскрытию, кроме случаев, предусмотренных статьей 5 "Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти «ФЕДЕРАЛЬННОГО ЗАКОНА О ПОГРЕБЕНИИ И ПОХОРОННОМ ДЕЛЕ в Российской Федерации», также Федеральному закону № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года, а именно по пожеланию, выраженному в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит главному врачу.

Об отмене вскрытия главный врач дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия.

Отмена вскрытия согласно Приказу МЗ и МП РФ № 82 от 29.04.1994 года «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий», а также Федеральному закону № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года отмена вскрытий не допускается:

1. подозрения на насильственную смерть;

2. невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;

3. оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

4. подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;

5. смерти:

а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;

б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;

в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;

д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;

6. рождения мертвого ребенка;

7. необходимости судебно-медицинского исследования.

8. при наличии письменного заявления законных представителей умершего о необходимости проведения патологоанатомического вскрытия.

При направлении умершего на патологоанатомическое исследование главный врач или его заместитель на титульной странице карты стационарного больного ставит «визу», которая включает:

1. слова «на патологоанатомическое исследование»

2. дату

3. подпись

4. печать лечебного учреждения.

Патологоанатомическое вскрытие разрешается производить в любые сроки после констатации биологической смерти врачами лечебного учреждения. При патологоанатомическом вскрытии обязательно присутствие лечащего врача. Каждый случай неисполнения этой обязанности лечащим врачом рассматривается главным врачом или его заместителем с принятием, при отсутствии уважительной причины, соответствующих дисциплинарных и других мер.

Патологоанатомическое вскрытие трупов больных производится только при представлении в патологоанатомическое отделение (патологоанатомическое бюро) истории болезни или родов не позднее 10 часов утра того дня, когда будет проводиться аутопсия. Если история болезни или родов доставляется позже, то секция переносится на следующий день. История болезни или родов, представляемая для патологоанатомического исследования, должна содержать заключительный клинический диагноз с датой его установления, посмертный эпикриз, подлинники материалов проведенных исследований (рентгенограммы, ЭКГ, лабораторные анализы, карты анестезиологических и реанимационных пособий и пр.), визу главного врача или его заместителя по лечебной работе. История болезни с внесенным в нее патологоанатомическим диагнозом не позднее 10 рабочих дней после вскрытия передается в медицинский архив больницы. История болезни может быть задержана на более длительный срок только по специальному разрешению главного врача или его заместителя, после письменного уведомления врача-патологоанатома о необходимости проведения дополнительных методов исследования или консультаций.

При выявлении во время патологоанатомического вскрытия признаков насильственной смерти или подозрений на нее патологоанатом обязан:

- прекратить вскрытие и незамедлительно поставить об этом в известность главного врача или его заместителя;

- принять меры к сохранению трупа, его органов и тканей для дальнейшего судебно - медицинского исследования;

- оформить на проведенную часть прерванного патологоанатомического вскрытия протокол по общепринятой форме с обоснованием передачи трупа для производства судебно - медицинского исследования.

Главный врач (заместитель, дежурный врач) обязан:

- немедленно сообщить в прокуратуру или районное отделение милиции о выявлении признаков насильственной смерти или подозрении на нее и обеспечить дальнейшие действия, согласуясь с их распоряжениями;

- обеспечить возможность своевременного и полноценного проведения бактериологического или вирусологического исследования.

Проведение судебно - медицинского вскрытия трупов лиц, умерших в стационарах, возможно в помещении патологоанатомического отделения данного лечебного учреждения штатным или другим судебно - медицинским экспертом, уполномоченным на это соответствующими органами.

При выявлении на вскрытии острого инфекционного заболевания или подозрения на него патологоанатом обязан: незамедлительно поставить в известность об этом главного врача или его заместителя, а в их отсутствие - ответственного дежурного больницы; оформить экстренное извещение об инфекционном заболевании (форма 058/У), направить его, предварительно передав телефонограмму, в территориальный центр Роспотребнадзора. Произвести забор материала для бактериологического или вирусологического исследования с оформлением необходимой документации. Принять меры к недопущению распространения инфекции, предусмотренные соответствующими документами.

1.4. ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ ТРУПА РЕБЕНКА, УМЕРШЕГО ДОМА

При вызове на дом врача поликлиники для констатации смерти, врач должен осмотреть труп. Если при осмотре трупа не обнаружены признаки насильственной смерти, то родственникам или другим представителям умершего выдается направление на хранение тела в морг с указанием всех данных которые были перечислены выше. После этого в Медицинской карте амбулаторного больного участковый врач должен написать посмертный эпикриз с заключительным клиническим диагнозом. Далее передать амбулаторную карту заведующему поликлиникой для решения вопроса о проведении вскрытия согласно «ФЕДЕРАЛЬНОМУ ЗАКОНУ О ПОГРЕБЕНИИ И ПОХОРОННОМ ДЕЛЕ в Российской Федерации» и приказу МЗ и МП РФ №82 от 29.04.1994 года «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий». Если патологоанатомическое исследование проводиться не будет, то выдается медицинское свидетельство о смерти, за которым родственники приходят в поликлинику. В случае обнаружения признаков насильственной смерти, участковому врачу необходимо вернуться в поликлинику, сообщить об этом главному врачу и сделать запись в амбулаторной карте больного.

Если будет проводиться патологоанатомическое вскрытие трупа, «Медицинская карта амбулаторного больного» с записью о констатации смерти, заключительным клиническим диагнозом, посмертным эпикризом, завизированным руководителем поликлиники или его заместителем по медицинской работе, направляется в ПАО не позднее 10 часов утра того дня когда будет проводиться исследование. Врач так же обязан присутствовать на вскрытии, иначе аутопсия не состоится. Родственникам выдается бланк-направление трупа в морг ПАО. Доставка тела в морг производится ритуальными службами за счет средств родственников.

Врач - патологоанатом, проводивший вскрытие трупа, обязан внести в медицинскую карту амбулаторного больного патологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз. По истечении месяца после направления трупа на патологоанатомическое вскрытие, амбулаторно-поликлиническое учреждение должно возвратить себе медицинскую карту амбулаторного больного и проанализировать результаты исследования.

1.5. ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ ТРУПА РЕБЕНКА, УМЕРШЕГО В МАШИНЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В случае наступления смерти в машине скорой медицинской помощи, врач или фельдшер выписывает бланк-направление на хранение трупа и перевозит труп в морг. После окончания смены сигнальный лист о наступлении смерти направляется в поликлинику, за которой был закреплен данный умерший. Врач станции скорой медицинской помощи оформляет карту вызова, в которой он указывает клинические данные, проведенное лечение и заключительный клинический диагноз. Карта вызова отдается главному врачу или его заместителю по лечебной работе, на которой ставится виза «на вскрытие». После чего с нее снимается копия, которая заверяется печатью станции скорой медицинской помощи. Заверенная копия карты вызова доставляется курьером в патологоанатомическое отделение не позднее 10 часов утра того дня, когда будет производиться вскрытие. Врач скорой помощи обязан присутствовать на вскрытии.

В случае, когда бригада скорой медицинской помощи приехала на вызов, а пациент уже умер, то врач выдает бланк-направление на хранение в морг родственникам или законным представителям умершего.

1.6. УЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ

Прежде чем приступить к учению о диагнозе необходимо знать следующие термины:

Перинатальный период – период, который начинается с 22 полных недель (154) беременности (время, когда при рождении обычно составляет 500 г) и заканчивается на 7-й полный день после рождения. Период делится на:

1. антенатальный – до начала родовой деятельности;

2. интранатальный – от начала схваток до рождения;

3. постнатальный – с момента рождения живого рождения до 168 часов его жизни.

Неонатальный период – период с рождения до 28 полного дня после рождения.

Неонатальная смерть – смерть среди живорожденных во время 28 полных дней жизни.

Живорождение – полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери независимо от продолжительности беременности, причем плод после такого извлечения дышит или имеет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсацию пуповины или движения произвольной мускулатуры, невзирая на то, перерезана пуповина и отделилась ли плацента).

Мертворождение – смерть продукта зачатия до его полного изгнания из организма матери при беременности 22 недели и более при массе рожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или при длине тела более 25 см и более при отсутствии признаков живорождения.

Новорожденный – ребенок с момента рождения до 28-го дня жизни.

Зрелость плода – состояние, характеризующееся готовностью органов и систем к обеспечению его внеутробного существования.

Незрелость – состояние, при котором функциональные системы плода развиты недостаточно для поддержания нормальной жизнедеятельности организма во внеутробных условиях.

Недоношенность – роды при сроке беременности менее 37 недель (менее 259 дней).

Переношенность – роды при сроке беременнсти в 42 недели и более (294 дня и более).

Плод – продукт зачатия со сроком гестации 22 недели и меньше и массой менее 1000 г.

Диагноз – краткое медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого (пациента), об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней (МКБ-10).

В медицинской практике выделяют четыре вида диагнозов:

Ø Клинический;

Ø Патологоанатомический;

Ø Судебно-медицинский;

Ø Эпидемиологический.

Следует обратить внимание, что не существует таких понятий как: «основной диагноз», «сопутствующий диагноз», «посмертный диагноз».

Задачи и функции клинического диагноза:

1) преемственное комплексное лечение и вторичная профилактика;

2) своевременное проведение противоэпидемических мероприятий;

3) медицинская реабилитация;

4) медицинское прогнозирование;

5) экспертиза трудоспособности, профессиональный отбор и врачебный контроль в спорте;

6) экспертиза годности к военной службе, юридической дееспособности;

7) статистическое изучение заболеваемости и смертности;

8) обучение клиническому мышлению и его совершенствованию;

9) научный анализ вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфоза болезней.

Задачи и функции патологоанатомического диагноза:

1) объективное установление характера, сущности и происхождения патологоанатомических процессов, состояний и заболеваний, определение давности и последовательности их возникновения и формы, а также степени развития и связи между ними;

2) определение причины и механизма смерти больного;

3) уточнение статистики смертности населения в соответствии с МКБ-10;

4) контроль за качеством клинической диагностики и лечебного процесса;

5) своевременное проведение противоэпидемических мероприятий;

6) обучение и совершенствование врачебного мышления;

7) научный анализ вопросов этиологии, патогенеза, патологической анатомии, патоморфоза заболеваний.

Каждый диагноз имеет структуру, т. е. в нем выделяют следующие рубрики:

Основное заболевание - нозологическая единица, имеющая в данный момент наиболее важные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по поводу которого проводится лечение. В патологоанатомическом диагнозе основное заболевание соответствует нозологической единице, которая сама по себе или через патогенетически связанные с ней осложнения привела к смерти. Поэтому, основное заболевание еще называют первоначальной причиной смерти.

Осложнение(я) основного заболевания. Под этим термином понимают такой патологический процесс, который патогенетически и/ или этиологически связан с основным заболеванием и ухудшает течение основного заболевания. В патологоанатомическом диагнозе смертельное осложнение основного заболевания ещё называют непосредственной причиной смерти.

Сопутствующее(ие) заболевание(я) - нозологическая единица, которая этиологически и патогенетически не связана с основным заболеванием и его

В перинатальном периоде патология плода и новорожденного зависит от осложнения беременности, родов, патологии последа. Заключительный клинический и окончательный патологоанатомический отражает танатогенез самих плодов и новорожденных. Патология матери в диагноз обычно не вноносится, за исключением тех случаев, когда она достоверно влияет на танатогенез и может быть указана в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах в качестве этиологии плода и новорожденного (например, при микоплазменном эндометрите у матери, развитие микоплазменного менингоэнцефалита у новорожденного). Кроме того вместо рубрики «Сопутствующие заболевание», могут появиться «Патология плаценты», «Патология беременности», «Сопутствующие состояния» (например, сопутствующие состояние – недоношенность; патология беременности – кольпит, микоплазмоз, ОРЗ, многоводие (3 литра); патология плаценты – дефект последа, базальный децидуит, хориоамнионит).

Нозологическая форма (единица) – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание … и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12).

Принципы, предъявляемые к заключительному клиническому и окончательному патологоанатомическому диагнозам следующие:

Ø Нозологический;

Ø Соответствие «Международной статистической классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем Десятого пересмотра» (МКБ-10);

Ø Интранозологическая дополнительная характеристика: клинико-анатомической формы (синдромы), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения;

Ø Патогенетический;

Ø Структурность с унифицированными рубриками;

Ø Фактическая, логическая обоснованность и достоверность;

Ø Своевременность и динамизм (динамика характерна для заключительного клинического диагноза);

Ø Соответствие медицинской деонтологии, включая неразглашаемость (тайна диагноза);

Ø Индивидуально-личностная характеристика – тип эмоционально-психической реакции на болезнь (этот пункт включается в заключительный клинический диагноз только в психиатрии).

Заключительный клинический диагноз пишется в посмертном (выписном) эпикризе и переносится на титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» в раздел «Диагноз стационара». На постановку окончательного патологоанатомического диагноза отводится 10 рабочих дней (в сложных случаях – до 1 месяца; см. выше).

В зависимости от выявленных причин заболевания и смерти в разделе «основное заболевание» диагноз может содержать одну нозологическую единицу или несколько нозологических единиц, и вследствие от этого, диагноз может быть монокаузальный, бикаузальный и мультикаузальный (по Г.Г. Автандилову).

Г.Г. Автандилов предложил следующую структуру заключительного клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов.

Конкурирующие заболевания – две одновременно имеющиеся у больного нозологические единицы, каждая из которых в отдельности могла бы привести к смерти.

Как правило, они не поддаются разделению из-за общности клинико-морфологических проявлений и танатогенеза.

Сочетанные заболевания – две нозологические единицы, случайно совпавшие по времени и топике, каждая из которых в отдельных условиях не могла привести к смерти, но в совокупности они утяжеляют друг друга и приводят к смерти.

Фоновое заболевание – нозологическая единица, входящая в раздел «основное заболевание», играющая существенную роль в возникновении и развитии последнего, имеющая (чаще всего) иную этиологию, утяжеляющая состояние пациента и ускоряющая наступление летального исхода.

1.7. МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

Учетная форма № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» (далее - Медицинское свидетельство) утверждается для обеспечения государственной регистрации смерти в органах, осуществляющих государственную регистрацию актов гражданского состояния (далее – органы ЗАГС) и для государственного статистического учета.

Медицинское свидетельство выдается медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы: больничными учреждениями, диспансерами, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, центрами, учреждениями охраны материнства и детства и лицами, занимающимися частной медицинской практикой.

Медицинское свидетельство заполняется врачами. В отдаленно расположенных структурных подразделениях медицинской организации (фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), амбулатория, участковая больница и других), не имеющих врача, Медицинское свидетельство может оформляться фельдшером или акушеркой.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1364 | Нарушение авторских прав