АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сосудистая деменция

n Общие признаки деменции

n Наличие данных (анамнеза, обследования) о серьезном цереброваскулярном заболевании (т.е. заболевании сосудов мозга), которое обоснованно могло бы считаться этиологически (т.е. причинно) связанным с деменцией (паралич в анамнезе, признаки инсульта мозга).

n Клинические данные о наличии очагового поражения мозга.

n Неравномерность поражения высших корковых функций, когда некоторые из них нарушены, а другие относительно сохранены. Так, память может обнаруживать выраженное расстройство, тогда как мышление и обработка информации - лишь легкое снижение.

Лакунарная (дисмнестическая, парциальная) деменция. Наиболее частый и характерный клинический тип деменции. Ей свойственны неравномерные или частичные выпадения, в том числе мнестические нарушения; сохранность грубой или частичной ориентировки; известная сохранность навыков поведения, личностных установок, отношений и реакций — всего, что составляет так называемое ядро личности; неутраченное сознание болезни и способность к критической оценке собственной несостоятельности; затрудненность и замедленность психических процессов, речи и моторики; чувство беспомощности; снижение психической активности и уровня интеллектуальной деятельности; преобладание подавленного или тревожного настроения; склонность к слезливости и реакциям слабодушия вплоть до так называемого недержания аффекта. Эта форма сосудистой деменции наблюдается обычно в возрасте 50—65 лет, преимущественно при атеросклерозе мозговых сосудов.

Амнестическая сосудистая деменция обусловливает особую выраженность нарушений памяти — фиксационную амнезию, амнестическую дезориентировку и замещающие (мнемонические) конфабуляции, т. е. развитие корсаковского синдрома различной полноты и выраженности. Амнестическая деменция нередко возникает вслед за нарушениями мозгового кровообращения или острыми психозами; в подобных случаях она в некоторой степени обратима. При ее развитии в старости, чаще всего при сочетании сосудистого поражения с сенильной атрофией мозга, возможна так называемая пресбиофрения.

Псевдопаралитическая сосудистая деменция — тип деменции, сходный с классической картиной деменции при прогрессивном параличе, но отличающийся меньшей тяжестью психического распада. При ней дисмнестические расстройства, а также признаки снижения психической активности и замедления темпа психических процессов относительно менее выражены. Преобладают беспечность и тупая эйфория, говорливость и облегчение ассоциативных процессов вплоть до мориоподобного, дурашливого возбуждения. Критика и уровень суждений резко снижены, наблюдается расторможенность влечений. Такой тип сосудистой деменции возможен и в более молодом возрасте, чаще при злокачественно протекающей гипертонической болезни.

Псевдотуморозная сосудистая деменция — относительно редкий клинический тип деменции с загруженностью и оглушенностью, адинамией и снижением двигательной и речевой активности, трудностями фиксации, восприятия и осмысливания происходящего. Деменция такого типа наблюдается при тяжелых гипертонических энцефалопатиях. Сходство клинических проявлений с симптоматикой опухолей мозга требует особенно тщательного общеклинического и неврологического обследования.

Сенильноподобная деменция наблюдается при манифестации сосудистого заболевания в старческом возрасте, если у больного преобладают диффузные атеросклеротические процессы без инсультов. Клиническая картина напоминает тотальную деменцию при старческом слабоумии, особенно часто встречается при смешанных (сочетанных) сосудисто-атрофических процессах.

Формы сосудистой деменции, осложненные очаговой неврологической симптоматикой или нарушениями высших корковых функций, возникают постапоплексически или после многократных нарушений мозгового кровообращения с мелкими очагами размягчения. Клиническая картина в таких случаях зависит от локализации, количества и величины очагов поражения.

Афато-апракто-агностическая (псевдоальцгеймеровская) деменция — сосудистый вариант болезни Гаккебуша—Гейера—Геймановича (см.). Развивается при мелкоочаговом поражении обширных корковых областей.

СП 49. псих расстройства у лиц предстарческого и старческого возраста.

психические заболевания, развивающиеся в предстарческом (45-60 лет) и старческом (после 65 лет) возрасте, свойственные только этому периоду жизни.

В рамках предстарческих (пресенильных) психозов выделяют:

- пресенильную, или инволюционную, меланхолию,- повышенной утомляемостью, угнетенным настроением, тревогой по каждому незначительному житейскому поводу, ожиданием всевозможных неприятностей. У больных постоянно колеблется настроение с преобладанием пониженного, с нарастающей тревогой. Беспокойство, боязливое ожидание неминуемого несчастья сопровождаются жалобами на неопределенные страхи, волнение, опасения по поводу своего здоровья. У большинства больных отмечаются отдельные истерические проявления.

-инволюционный параноид - В начальном периоде у больных появляются подозрительность, настороженность в отношении к окружающим, в том числе к родным и близким. Постепенно формируются бредовые идеи преследования, отношения ревности, ущерба. Бредовые идеи объединены общим содержанием, связанным с переживаниями материально-морального ущерба.

-инволюционное слабоумие. или пресенильная деменция, Различные варианты пресенильной деменции, названные по имени авторов, их описавших (болезнь Альцгеймера, Пика и др.), объединяют общие клинические признаки. Характерны постепенное, малозаметное начало, нарастающее слабоумие и необратимость наступающих расстройств.

Болезнь Альцгеймера- прогрессирующее слабоумие характеризуется рано начинающимися нарушениями памяти, ориентировки в пространстве при сохранности сознания своей психической несостоятельности.Отличительной особенностью развивающегося слабоумия являются нарастающие нарушения речи (вплоть до полного ее распада), письма, а также прогрессирующая утрата привычных навыков.Нередко отмечаются развернутые эпилептические припадки.

Болезнь Пика- изменений личности в форме нарастающей вялости, апатии, безразличия.У больных наступает эмоциональное притупление, снижение психической активности, общее оскудение. Иногда выявляется расторможенность низших влечений, приподнятое настроение. Одновременно наступает ослабление высших форм интеллектуальной деятельности. Неуклонно снижается уровень суждений, продуктивность мышления, критика. При этом память и ориентировка, а также формальные знания и навыки остаются относительно сохранными.

Старческое слабоумие начинается постепенно с психических изменений, присущих старению.

У больных ослабевают и исчезают прежние привязанности к родным и близким, выявляется огрубение личности. Отмечается сужение круга интересов. Основное значение приобретают удовлетворение жизненных потребностей, забота о физическом благополучии. При этом у одних преобладают постоянное недовольство, сварливость, придирчивость, у других - благодушие, приподнятое настроение, беспечность.

Нарушения памяти касаются прежде всего текущих событий, а также отвлеченных понятий. Забывая настоящее и недавнее прошлое, больные помнят давно минувшие события. В последующем амнезия распространяется на более ранние периоды жизни. Пробелы памяти больные заполняют вымыслами - конфабуляциями.

В ряде случаев выявляется расторможенность низших влечений - повышенный аппетит, сексуальная возбудимость, обычно отмечается нарушение ритма сна.

Иногда бредовые идеи сочетаются с галлюцинациями, чаще зрительными, которые по своему содержанию непосредственно связаны с бредовыми идеями.

Судебно-психиатрическая оценка. Больные пресенильными психозами могут быть опасны для себя и для окружающих. При инволюционной меланхолии больные на высоте депрессии иногда совершают так называемые расширенные самоубийства. Убежденные в неминуемой гибели и мучениях, которые ожидают их и членов семьи, особенно детей и внуков, больные, прежде чем покончить жизнь самоубийством, убивают их по альтруистическим мотивам, чтобы избавить от предстоящих мучений.

Бредовые идеи преследования и ревности при инволюционных параноидах определяют агрессивное поведение таких больных, направленное на мнимых преследователей и «грабителей», а также соперников.

Больные, совершившие общественно опасные действия по болезненным мотивам, не могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В соответствии со ст. 21 УК РФ они не подлежат уголовной ответственности. Общественная опасность больных при инволюционных параноидах обусловлена особенностями их бредовых идей, которые отличаются конкретностью содержания и направлены на реальных лиц ближайшего окружения. При инволюционной меланхолии суицидальные тенденции больных отличаются устойчивостью, а также возможностью их реализации по типу расширенного самоубийства. Эти особенности психозов предстарческого возраста необходимо учитывать при выборе рекомендуемых мер медицинского характера в соответствии со ст. 99 УК.

В судебно-психиатрической практике встречаются наблюдения, особенно среди женщин, в которых инволюционная меланхолия выявляется уже после совершения правонарушения, когда эти больные впервые попадают в поле зрения врачей-психиатров.

Основной задачей экспертизы в этих случаях является установление времени начала заболевания - до или после совершения опасного деяния.

Для решения экспертных вопросов необходим клинический анализ состояния больных в период их пребывания на экспертизе в сопоставлении с объективными данными, характеризующими их поведение до совершения опасного деяния. В одних случаях это позволяет установить начало заболевания до совершения криминальных действий. Больные признаются неспособными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими со всеми, вытекающими из этого последствиями.

В других наблюдениях инволюционная меланхолия развивается уже после совершения криминальных действий в условиях психогенно травмирующей ситуации - в период следствия, до или после вынесения приговора или во время отбывания наказания. В этих случаях больные освобождаются от отбывания наказания в связи с болезнью (ст. 81 УК РФ); к ним применяются различные виды принудительных мер медицинского характера.

Судебно-психиатрическая экспертиза в отношении больных со старческим слабоумием и старческими психозами назначается сравнительно редко.

Некоторые больные на начальных этапах старческого слабоумия могут быть привлечены к уголовной ответственности при сексуальной расторможенности, определяющей неправильное поведение таких больных (развратные действия в отношении малолетних и т.п.).

Бредовые идеи ревности и преследования определяют патологическую мотивацию агрессивных действий, направленных на мнимых соперников и врагов или супругов.

В подобных случаях так же, как и при предстарческих психозах, больные признаются неспособными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий. Им назначаются принудительные меры медицинского характера.

При рассмотрении гражданских дел судебно-психиатрическая экспертиза больным с предстарческими и старческими психозами назначается обычно в связи с оформлением завещаний, дарственных, заключением сделок, исками о расторжении брака и т.п. Эти вопросы изложены в главе, посвященной экспертизе в гражданском процессе.

СП 50. понятие псих и физ зависимости от психоактивных веществ. Алкоголизм. Изменение личности при алкоголизме. Простое алкогольное и патологическое опьянение. Алкогольные психозы.

синдром зависимости определяется как комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивного вещества или класса психоактивных веществ начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него. Основным является желание (часто сильное, иногда непреодолимое) употреблять психоактивные средства.

В безусловной форме зависимость охватывает как физические, так и психологические элементы. Психологическая или психическая зависимость относится к нарушению способности контролировать употребление алкоголя или психоактивного средства, в то время как физиологическая или физическая зависимость относится к симптомам толерантности и отмены. При обсуждениях с биологической направленностью зависимость часто рассматривается лишь как физическая зависимость.

Алкоголизм - заболевание, возникающее в резуль­тате систематического употребления алкоголя, характеризующееся па­тологическим влечением к алкоголю, приводящее (в далеко зашедших слу­чаях) к стойким сомато-неврологическим расстройствам и психической деградации, нарушающее социальные отношения лица, страдающего этим заболеванием.

типы психопатоподобных изменений личности.

·
Синтонный тип. Для него характерны несколько повышенное настрое­ние, оптимизм, жизнерадостность, довольство окружающими и самим собой. Больные общительны, грубоваты в отношениях с окружающими, неразборчивы в знакомствах. Они легко рассказывают о себе, проявляя излишнюю откровенность даже после непродолжительного общения.

·
Неустойчивый тип. Ведущее проявление - подверженность внешним влияниям, зависимость от окружающих. Характерны нестойкость инте­ресов и целей, стремление уклониться от любых трудностей, связанных с выполнением общественных и семейных обязанностей, неспособность к активному систематическому труду, жажда развлечений и наслажде­ний, праздный образ жизни, тяга к асоциальным группам.

·
Астенический тип. Особенностью, наблюдающейся здесь, является раз­дражительная слабость, преобладание возбудимости над истошаемо-стью. Вслед за вспышками раздражения быстро наступает успокоение, чувство сожаления о происшедшем. Больные ранимы, впечатлительны, неуверенны в себе.

·
Эксплозивный тип. У таких больных легко возникают аффекты выра­женной неприязни, недовольства, обиды, раздражения, которые могут сменяться злобой, гневом, а порой и агрессивными поступками.

·
Истерический тип. Характеризуется лживостью, изворотливостью, стремлением показать себя с лучшей стороны, повышенной самооцен­кой, хвастливостью, внушаемостью. В поведении прослеживаются эле­менты демонстративности и театральности.

·
Дистимический тип. Проявляется легкой сменой настроения под влия­нием внешних обстоятельств. Подавленность может быстро перейти в преувеличенную малообоснованную веселость.

Обозначенные типы алкогольного характера диагностируются по пре­обладанию признаков, так как на практике в личностном профиле больных обычно наблюдается сочетание качеств, свойственных различным типам.

Психопатоподобные изменения личности при алкоголизме сопровож­даются признаками социальной и трудовой дезадаптации.

^ Алкогольная деградация формируется на отдаленных этапах течения алкоголизма (II-III, III стадии). Общими ее проявлениями являются эмо­циональное огрубение, этическое снижение, утрата способности к произ­водительному труду, потеря квалификации, семейных связей, паразитиче­ский образ жизни, отсутствие критики, ухудшение памяти и интеллекта.

-ПРОСТОЕ АЛКОГОЛЬНОЕ опьянение- Динамика

:в начальном периоде (легкая степень) усиливается жестикуляция, растормаживаются влечения. Настроение у опьяневших часто меняется, усилившаяся эффективность легко приводит к конфликтам, агрессии. Снижаются способность к осмысливанию окружающего и критика. Повышенное настроение, беспечность, благодушие нередко под влиянием безобидных замечаний окружающих сменяются вспыльчивостью, раздражительностью, злобностью.

Для средней степени алкогольного опьянения характерно снижение яркости представлений, отчетливости восприятия окружающего, стройности и цельности мыслительного процесса. Ассоциативная деятельность замедляется, становится поверхностной и беспорядочной. Речь опьяневшего определяется случайными мотивами, становится монотонной, меняется ее ритм, замедляется темп, появляются персеверации. Вследствие снижения сознательного, критического отношения к поведению окружающих и собственной личности опьяневшие нередко совершают неадекватные действия. В этой стадии опьянения легко всплывают давние психотравмирующие переживания, обиды. Они сравнительно легко приводят к скандалам, дракам, дебошам.

С усилением опьянения до оглушенности (тяжелая степень опьянения) координация движений нарушается, походка становится неуверенной, спотыкающейся, неуклюжей, выражение лица — застывшим, взгляд — блуждающим, безразличным. Резко ухудшается ориентировка в месте и времени. Появляются вестибулярные расстройства (головокружение, тошнота, рвота и т. п.).

Иногда возникает иллюзорное толкование окружающей действительности, нарушается оценка величины предметов, расстояния между ними и т. п. Ослабляется сердечная деятельность, снижаются артериальное давление, температура, нарастает физическая слабость, утрачивается интерес к окружающему. Опьяневший выглядит сонливым и вскоре засыпает наркотическим сном, порой в самых неподходящих местах. В ряде случаев во время сна бывают непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги.

После глубокого сна, которым обычно заканчивается тяжелое опьянение, реальные события во время опьянения у большинства людей, как правило, сохраняются в памяти. Иногда воспоминания бывают отрывочными, возможно и полное запамятование.

В практике экспертизы встречаются атипичные состояния простого опьянения с истерическими явлениями (фантазирование, вымыслы, самооговоры и т. п.), элементами самопопустительства, преувеличения, озорства, сознательной распущенности, развязности и т. п.

-Патологическое алкогольное опьянение

n Психоз.

n Внезапно наступающее изменение сознания типа сумеречного расстройства (при простом опьянении – оглушение).

n + Галлюцинаторно-бредовые переживания.

n В результате возникает искаженное восприятие и бредовая трактовка окружающего.

n + Резко выраженная аффективная напряженность: страх, тревога, гнев, растерянность.

n Совершаемые ООД не являются реакцией на какие-либо реальные события. В основе лежат болезненные побуждения, представления.

n Сохраняется способность совершать сложные целенаправленные поступки, пользоваться транспортом и т.д.

n Внезапное окончание – обычно сон с последующей амнезией.

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ к алкогольным психозам относят острые и хронические психотические состояния, возникающие как следствие хронического алкоголизма.

К острым алкогольным психозам относятся белая горячка, острый алкогольный галлюциноз, к хроническим - хронический галлюциноз, алкогольный параноид, корсаковский психоз, алкогольный псевдопаралич, болезнь Маршиафавья - Беньями. Белая горячка развивается чаще всего в запойной стадии алкоголизма на фоне выраженных абстиментных явлений. Обычно возникает после окончания очередного запойного цикла или при внезапном прекращении приемов алкоголя. Часто развитию белой горячки способствует присоединение к хроническому алкоголизму соматических заболеваний (пневмония, дизентерия и т, п.), а также травм мозга.

Развитию делирия предшествует обычно стадия предвестников. Эта стадия длится 3-4 дня и по клиническим проявлениям представляет собой выраженный похмельный (абстинентный) синдром. В этот период отмечаются прерывистый сон, иногда с гипнагогическими галлюцинациями, чувство тревоги, тоски, отдельные идеи отношения, преследования, потливость, иногда понос, тахикардия, падение артериального давления. Резко выражены тремор, атаксия, иногда могут возникать и отдельные судо-рожные припадки. На этом фоне развивается собственно делириозное состояние (см. также Помрачения сознания, делирий), для которого характерны устрашающий характер галлюцинаций, двигательное возбуждение, нарушения сознания.

В начальной фазе алкогольного делирия отмечается все большее нарастание гипнагогических галлюцинаций, ярких устрашаю-щих сновидений, появление иллюзий в виде парэйдолий. В дальнейшем появляются яркие зрительные галлюцинации, носящие устрашающий и фантастический характер: больные видят чудовищ, жутких, не существующих в действительности существ, часто множество движущихся мелких насекомых. Зрительные галлюцинации обычно сопровождаются слуховыми и тактильными. Характерно, что больной относит свои яркие галлюцинаторные образы в пространство, воспринимает их наряду с реальными окружающими предметами. Наплывы галлюцинаций часто усиливаются к вечеру. Настойчивыми вопросами, внезапным окликом можно вывести больного из его состояния, однако вскоре он вновь утрачивает связь с действительностью. Поведение больного определяется характером его галлюцинаций (бежит, защищается, отвечает голосам). Часто галлюцинации приобретают сценоподобный характер, могут быть по содержанию связаны с профессией больного (профессиональный делирий -см. Сознания помрачения). Со стороны соматической сферы при делирий могут отмечаться резко выраженный тремор, повышение температуры, в моче - уробилин и белок.

Продолжительность заболевания - 3-8-9 дней. Обычно течение благоприятное с литическим или критическим выходом из болезни. После окончания ее воспоминания сохраняются не полностью.

СП 51. наркомания. Токсикомания. Экспертиза.

Стадии зависимости:

1. Формируется синдром измененной реактивности:

- прием наркотика регулярен;

- толерантность растет;

- защитные реакции слабеют;

- вероятность токсических реакций снижается;

- изменяется форма потребления.

Появляется психическое (обсессивное) влечение к опьянению, способность достижения психического комфорта только в интоксикации (синдром психической зависимости)

2. Представлена тремя наркоманическими синдромами:

1) синдром измененной реактивности (измененная форма потребления, высокая и устойчивая толерантность, отсутствие защитных и токсических реакций, измененная форма опьянения);
2) синдром психической зависимости (обсессивное влечение к опьянению, способность к психическому комфорту только в интоксикации);

3) синдром физической зависимости(компульсивное (физическое) влечение к опьянению, маскирующее влечение обсесивное,
способность к физическому комфорту в интосикации,
абстинентный синдром).

3. Представлена:

1).синдром измененной реактивности (измененная форма потребления зависимости, снижающаяся толерантность, отсутствие зазащитных и токсических реакций, измененная форма опьянения);

2).синдром психической зависимости (обсессивное влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в интоксикации);

3).синдром физической зависимости (компульсивное (физическое) влечение к опьянению, способность к физическому комфорту в интоксикации, трансформированный абстинентныйсиндром).

Синдромы наркотической зависимости изменены из-за истощенности организма наркомана.

Наркотик выполняет роль тонизирующего, подстегивающего организм средства.

Последствия:

Познавательные способности: Ухудшение кратковременной памяти,Нарушение абстрактного мышления,Деменция,Бред.

Психические функции: Нарушение настроения (депрессия, тревога),Быстрые изменения настроения,Приступы паники,Личностные изменения,Суицидные попытки.

По решению суда ограниченно дееспособным назначается попечитель, без согласия которого они не могут самостоятельно совершать какие-либо имущественные сделки, кроме мелких бытовых дел.

В судебно-психиатрической практике нередко приходится устанавливать, находился ли больной наркоманией или токсикоманией в момент совершения гражданского акта в психотическом состоянии или нет. Сделка, совершенная больным в психотическом состоянии, признается судом недействительной. Наркоманы и токсикоманы с выраженными изменениями психики или слабоумием могут быть признаны недееспособными; в таких случаях над ними судом устанавливается опека. Если наркотиками злоупотребляют лица, страдающие психическими заболеваниями, например шизофренией, эпилепсией и др., их дееспособность зависит от основного заболевания.

Судебно-психиатрическая экспертиза больных наркоманиями назначается при совершении ими правонарушений, обычно связанных с приобретением наркотиков. Лица, страдающие наркоманиями, как правило, признаются вменяемыми. Невменяемость устанавливается в тех редких случаях, когда наркоман совершил правонарушение в психотическом состоянии, развившемся при абстиненции или в результате интоксикации наркотическими средствами, а также при выраженных интеллектуально-мнестических и личностных нарушениях. Наркоманы, совершившие преступление и признанные вменяемыми, подлежат принудительному лечению.

СП 52. исключительные состояния: проявление. Оценка.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 488 | Нарушение авторских прав