АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аллергический ренит

Объективно

При перкуссии над легкими ясный легочный звук.

При аускультации выслушивается жесткое дыхание (усиленное везикулярное) и выслушиваются хрипы (в теч первых дней мб сухими, если есть обструкция бронхов (нарушение проходимости бронхов), затем влажные хрипы. Особенность: количество влажных хрипов меняется после хорошего откашливания. Это диагностич критерий для дифференциальной диагностики бронхита и пневмонии- после хорошего откашливания количество хрипов уменьшается, при пневмонии –не изменяется.

На рентгенограмме отмечется усиление легочного рисунка (все сосуды легких выражены).

КАК:

1. Лейкоцитоз (4-9 х 10 в 9 степени/л)

2. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение п/я нейтрофилов более 6 %)

3. СОЭ (м-1-10, ж- 2-15 мм в час)

Лечение

Как правило амбулаторное. Назначается пост режим (двигательный режим № 2). Комната, где он находится д регулярно проветриветриваться, ежедневная влаж уборка, увлажнение воздуха- если очень жарко и сухой воздух.

Диета- пища легкоусвояемая, дробное питание, небольшими порциями, с достаточным кол жидкости. Рекомендуется чай с лимоном, с малиновым вареньем, молоко с минер водой, молоко с питьевой содой, молоко со жженым сахаром, но только все теплое, а не горячее (все обладает отхаркивающ эффектом- мы хотим перевести сухой кашель во влажный - производим ощелачивание). Подогретая кашинская вода- ощелачивание. Больному показаны ингаляции (с физраствором и с лазалваном) при помощи небулайзера (аппарат, кот превращает жидкое ЛВ в пар)- разные модификации: есть компресорные и ультрозвуковые (зависит от дисперссинного измельчения частиц) (наливают 2 мл физрастаствора +2 мл лазалвана).

Медикаментозная терапия:

1) при мучительном, сухом, надсадном кашл е назначают противокашлевые препараты (Либексин, Тусопрекс, Катермопсис (с кодеином)). Только в том случае если кашель мучительный. Одновременно назначают отхаркивающие препараты: Лазалван, Амбробене, Амбруксол (обладают еще и муколит эффектом), Геделикс, Муколтин (термопсис ). Как только начинает откашливатся мокрота отменить противокашлевые препараты (они действуют на кашлевой центр в продолговатом мозге - падавляют кашель, а нам надо, чтобы мокрота вышла. Кашель – защит рефлектроный акт, направленный на удаление мокроты!)

2) Мукалитические препараты – улучшающие реологические свойства мокроты, чтобы она стала более жидкой и более легко откашливалвсь: Бромгексин, АЦЦ (ацетилцестин), Бронхикум.

3) Бронхолитик и- снимают спазм бронхов и улучшают процесс откашливания: Аскорин, Бронхолетин.

4) Если темпер держится больше 3 дней и выше 38 С или мокрота становится гнойной, тогда к лечению подключают антибактериальные препараты: полусинтетические пенициллины: Амоксицилин (торговое название - «флемоксин-салютаб» – это таблетка, кот растворяют в воде и выпивают) Амоксиклав (комбинация амксицилина с карбулоновой кислотой) (Аувментин), фторхеналоны: Ципрофлаксоцин, Цепролет, Цепробай). Детям дошкольного возраста и пожил людям антибиотики назначают всегда. Курс на 5-7 дней- это профилактика пневмонии (не состоятельная имм система и острый брохит может осл очаговой пневмонией (бронхопневмония).

5) Если ост бр имеет вирусную этиологию, то назначают противовирусные препараты: Инговерин, Когоцел, Темифлю

Острый бронхит длится в среднем 14 дней и наступает выздоровление. Лечится амбулаторно, по симптомам. Делают ингаляции. Отхаркивающим эффектом обладают многие растения, делают настои из термопсиса, мать и мачехи, багульника, чабреца. Настой завривают в термосе 3-4 часа, принимают по полстакана в теплом виде 5-6 раз.

При остром бронхите не сразу назначают антибиотики, стараться обойтись без них. Но когда назначают антибиотики, в эти дни назначают антигистамины: Зодакс, Эриус, Цетрин, Клоритин, у них нет снотворного эффекта как у старых (Супрастин).

Хронический бронхит

- это хроническое воспалительное заболевание стенки бронхов, сопровождающееся кашлем не менее 3 месяцев ежегодно в течении последних 2 лет, если этот кашель нельзя объяснить другими причинами (если исключен: туберкулез легких, рак легкого и пневмокониозы (профессиональные заболевания)).

Этиология:

1. Основной причиной хр бронхита является курение. Неважно, что курит и сколько сигарет выкуривает. Самое главное стаж курения (если курит в теч 7 лет и более в стенке бронхов начинаются необратимые дистрофические изменения)

2. Проживание в экологически неблагоприятных районах (где имеется задымленность, загазованность- более 80 % населения Череповца страдает хроническим бронхитом).

3. Работа на предприятиях, где имеется профвредность: запыленность, задымленность (силикатный завод, стеклопластика, химволокно, ткацкие производства, в с/х- мукомольное производства, зерносушилки)- Те для того, чтобы развился Хронический бронхит регулярная травматизация стенки бр загрязненным воздухом

4. Рецидиву хронического бронхита способствует перенесенное ОРЗ,

Способствуют развитию хр бронхита:

1) налич очагов хр инфекции в рото-глотке,

2) преохлаждение организма,

3) нарушение свободного носового дыхания,

4) ослабленный иммунитет.

Классификация хронического бронхита:

1. Хр катаральный неосложненный бронхит

2. Хр гнойный неосложненный бронхит

3. Хр обструктивный бронхит – ХОБЛ- Хроническая обструктивная болезнь легких

4. Хр гнойно-обструктивный бронхит – ХОБЛ

Клиника:

Основ жалобой при хроническом неосложненном бронхите явл кашель, особенно по утрам с трудно отход мокротой.

При ХОБЛ основная жалоба- отдышка (сначала при усил физ нагрузке, затем при обычной физ нагрузке, при минимальной физ нагр) и кашель.

При неосл хроническом бронхите (катаральном и гнойном) в восп процесс попадают крупные бронхи (в них зоны кашлевого рефлекса), скапливается мокрота, вызывающая кашель.

При ХОБЛ в восп процесс попадают мелкие бронхи – возникает их обструкция и нарастает отдышка.

ХОБЛ

Этиология:

Основная причина ХОБЛ- длительное курение.

Выделяют два типа пациентов с ХОБЛ:

1. Эмфизематозный- «розовые пыхтелки»

2. Бронхитический- «синие с отдышкой».

Акропахия- результат длительной гипоксии

Эмфизематозный тип ХОБЛ

Гр кл им эмфизематозную форму,

При пальпации регидна, голосовое дрожание ослаблено

При перкуссии над легкими коробочный звук

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание - ватное дыхание. Мб сухие и влажные хрипы. После хорошего откашливания количество хрипов уменьшается.

На рентгенограмме отмечается обеднение легочного рисунка. Повышение воздушности. Диафрагма уплощается- легкие раздуты.

КАК в период обострения (рецидива):

1. МБ ЛЕЙКОЦИТОЗ

2. МБ СДВИГ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ ВЛЕВО

3. МБ УСКОР СОЭ

Объективно у больных с ХОБЛ можно увидеть акропахию (человек пребывает в состоянии гипоксии длительное время).

Осложнение:

Прежде всего легочное сердце -ХСН по правожелудочковому типу, причиной которого явл хр заболевания органов дыхания.

Лечение:

1. Лечение во время обострения ХОБЛ (рецедива)

2. Плановое лечение больных с ХОБЛ (внеобострения)

1) Во время обострения. Лечение или амбулаторно, или госпитализация в терапевтическое отделение стационара и лучше в специализированное отделение (пульмонологическое).

1. Назначают курс антибактериальной терапии (повышается темп тела, начинается восп процесс): полусинтетические пенициллины на 7-10 дней: Амоксицилин (флемоксин-солютаб), Амоксиклав (Аувментин), фторхенанлоны: Ципрофлоксоцин (Ципролет, Ципробай), Абоктал. При тяжелых течениях цефалоспорины (Цефтриаксон, Клофоран)

2. Бронхолитические препараты: при эмфизематозном типе ХОБЛ отдышка может переходить в удушье, тогда больным назначают бронхолитеческие препараты короткого действия для быстрого снятия обструкции бронхов: 1) бета-2 агонисты - Сальбутамол (Вентонил), Фенотерол (Бератек). Выпускаются в дозированных аэрозолях. 2 ) м-холинолитики – Ипротропиумбромид (Атровент) 3) комбинированные – Беродуал ((снимает спазм бронхов, бронхи расширяются, дыхание восстанавливается): комбинация: бета- 2 агонист –Фенотерол (Бератек) + м-холинолитик - Ипротропиумбромид (Атровент)) в дозированных аэрозолях и во флаконах для ингаляций при помощи Небулайзера(15 капель Беродуала и 2 мл физраствора в небулайзер) 4) К сантины короткого действия- Эуфилин (таблетки по 15 сантиграмов, или по 5-10 мл 2,4 % р-р в/в введение)

3. Отхаркивающие препараты и муколитические: АЦЦ, Амбробене, Лазалван, Бромгексин, Геделикс.

При ХОБЛ противопоказаны противокашлевые препараты!- может быть ателектаз (подаляет кашель, мокрота забъет бронхи иотдельные сегменты легких спадутся)!

2) Плановое лечение эмфизематозной формы ХОБЛ

1. Отказ от курения (или уменьшить число выкуриваемых сигарет).

2. Санировать все очаги хронической инфекции (не забывать про зубы- когда был последний раз у стоматолога, синуситы, фарингиты)

3. Избегать переохлаждения

4. Медикаментозная терапия: 1) бронхолитческие препараты пролангированного (длительного) действия – расширение бронхов (бета- 2 агонисты Форматерол, м- холинолитики - Спирива, ксантины- Теопек, Теотард-ретард, Теолонг, Теодур). Больные делают ингаляции.

5. При тяжелом течении ХОБЛ больным показана плановая противоспалительная терапия гормональными препаратами. Лучший способ доставки гормонов в организм больных - ингаляционный (глюкокортикостероидов).

Пикфлометр- аппарат, который позволяет измерить пиковую скорость выдоха (делают глубокий вдох, обхватывают плотно губами и с силой выдыхают). При обструкции затруднен выдох. Вдох активный - помогает вспомог мускулатура (через суженое отверстие воздух проходит). Выдох пассивный и приобструкции выдох затруднен. Если скорость выдоха снижается надо принимать бронхолитич препараты.

Небулайзер (2 мл физраствора + 2 мл лазалвана и др.) присоед трубка и маска. Аппарат в сеть включается- жидкость превращается в пар.

Дозированный аэрозоль. Снять колпачок, встряхнуть, перевернуть вверх дном, сделать выдох, плотно обхватить мундштук дозированной аэрозоли губами и делать медленный вдох и на середине вдоха нажать.

Турбохалеры

Бронхиальная астма

БА - хроническое воспалительное заболевание бронхов, проявляющееся периодически наступающими приступами удушья в результате спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции (в результате обструкции бронхов).

Этиология:

1. Наследственная предрасположенность к бронхиальной астме

2. Отягощенный аллергологический анамнез:

1) Экссудативный диатез в детстве

2) Атопические дерматиты

Аллергический ренит

4) Поллиноз- пыльцевая аллергия

5) Аллергия на шерсть и эпидермес домашних животных и тд.

3. Наличие очагов хронич инфекции в ротоглотке (тонзиллиты, генгавиты)

4. Наличие в анамнезе гастроэзофагиально- рефлюксной болезни (ГЭБ) -это воспаление дистальных участков пищевода в результате заброса в него агрессивного желудочного и дуоденального содержимого. Проявляется заболевание изжогой. Но рефлюкс (заброс) может провоцировать приступы удушья по ночам, особенно, если спит на низкой подушке.

Классификация БА:

1. Аллергическая (атопическая) – Люди, подверженные аллергии- Атопики, у них идет постоянное расширение спектра аллергенов. Приступ удушья развивается в ответ на действие какого-то аллергена (запах парфюма, мази, шерсть кошки и др.)

2. Инфекционно-зависимая или инфекционно-аллергическая (в качестве аллергена выступают вирусы или бактерии. Заболел ОРЗ и приступ бронхиальной астмы)

3. Редкие формы:

1) дисгормональная БА. Приступы удушья в результате 1) резкой отмены гормональной терапии, 2) в результате резкого изменения гормонального фона в организме (при климаксе)

2 ) НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ ФОРМА. Приступ удушья развивается в ответ на стресс.

3) астма с измененной реактивностью бронхов: 1) астма физического усилия (приступ удушья в ответ на тяжелую физическую нагрузку), 2) аспириновая астма (включает триаду симптомов):

- непереносимость аспирина и продуктов его содерж: крыжовник, малина, абрикосы, карамель зеленого и желтого цвета, пищевые крема зеленого и желтого

- полипозная риносинусопатия (полипы в носу)- изменение носового дыхания,

- приступ удушья

Клиника:

Основным клиническим проявлением является приступ удушья.

Условно выделяют 3 периода:

1 период предвестники приступа- аура (у каждого свои особенности)- напр, у кого- то першение в горле, у кого-то чихание, у кого-то ринорея (из носа потекло), у кого-то покашливание

2 период – разгар приступа- у человека ощущение нехватки воздуха- дыхательный дискомфорт. Дыхание с удлиненным выдохом. Появляются дистанционные хрипы (слышно на расстоянии).

Объективно: пациент занимает вынужденное положение (сидит на краю стула или кровати, опирясь руками о колени и наклоняясь вперед). Это не ортопное (сидит откинувшись назад, ноги свешены)

Цианоз кожных покровов

ГР кл эмфизематозна в результате развития острой эмфиземы. Регидна. Гол дрож ослаблено.

При перкуссии над легкими коробочной звук.

При аускультации ослабленное везикулярное дыхание и масса сухих свистящих хрипов

3 период - стадия завершения приступа начинается с момента откашливания вязкой стекловидной мокроты.

Неотложная помощь:

1. Устранить контакт с аллергеном, если он имеется

2. Удобно посадить пациента

3. Обеспечить приток свежего воздуха, открыть окно. По возможности начать оксигенотерапию увлажненным кислородом (в аппарат Боброва наливается дистиллированная вода только на 1/3, маноментр устанавливается на 4- 6 атмосфер). Даже увлажненный кислород вызывает высушивание слизистых оболочек, поэтому дышат с перерывами (в теч 15 минут).

4. Дать пациенту возможность воспользововаться дозированными аэрозолями – бета- 2- агонисты - Сальбутамолом, или Фенотерол (Биротек), или м-холинолитики Ипротропиумбромид (Атровент), или Берудуал. Одномоментно можно сделать 1-2, (максимум 3) дозы. (снять колпачок, вст, пере, сделать выдох, плотно обхватить ртом и потом медленный вдох и на середине вдоха нажать). Передозировка может привести к блокаде рецепторов бронхов и развитию астматического статуса.

5. Можно купировать приступа БА при помощи небулайзера. В резервуар наливают 2 мл физраствора и 15-20 капель Атровента, или Сальбутамола, или Берудуала). Больной дышит, пока жидкость не испарится.

6. Если нет эффекта - ввести Эуфеллин 2, 4 % р-р 10 мл развести на 10 мл физраствор (0,9 % девяти ДЕЦИНОРМАЛЬНЫЙ РАСТВОР хлористого натирия). Берем 20 гр шприц и вводим внутривенно струйно очень медленно в течении 3 минут! Эуфилин при в/в может вызвать тахикардию и понизить давление.

7. Так как большинство находятся на плановом гормональном лечении, поэтому вместе с эуфиллином вводят глюкокортикостероиды (60 мг Преднизалона (2 мл,(если в 1 мл – 30 мг преднизалона))- в\в струйно. Вместо Преднизалогна вводят Дексометазол- 1-2 мл (4-8 мг) в /в струйно).

Тяжесть течения БА зависит от ко личества развивающ приступов и особенно от количества ночных приступов. «Бронхитик ночью спит, астматик затыхается» (Почему именно ночью? лежит в теплой постеле (перьевые подушки, пуховые одеяла активизируются в тепле домашние клещи, которые вызывают приступ удушья)).

По течению БА бывает:

1. Контролируемая

2. Частично контролируемая

3. Неконтролируемая.

Возникновению неконтролируемого течения бронх астмы способствует:

1) продолжение курения,

2) сочетание БА с ХОБЛ,

3) неадекватное плановое лечение БА.

Плановое лечение БА в межприступный период.

Цель планового лечения - достижение контроля над БА, чтобы не было приступов ночью и как можно меньше приступов днем:

1. Мероприятия по изменению образа жизни:

1) отказ от курения (и от активного, и пассивного)

2) заменить все постельные принадлежности (все на синтепоне)

3) отказаться от тяжелых штор (от пылесборников), тюль стирать 1 раз в месяц.

4) Отказаться от ковров. Если палас нельзя убрать, то палас забивают под плинтус (в щели скапливается пыль, а пыль это клещ)

5) Отказаться от содержания дома домаш животных (нет ни птиц, ни кошек, ни собак, ни рыбок- корм для рыбок Дафний –сильнейший аллерген)

6) Придерживаться гипоаллергенной диеты (не употреблять кофе, шоколад, молоко (пить лучше натуральное, кипяченое), куры- напичканы атибиотиками (куры есть в вареном виде и без кожи), рыба.

7) Ежедневная влажная уборка дома

8) С осторожностью пользоваться СМС, не пользоваться парфюмами

9) Запрет на загородные прогулки в период цветения (тимофеевка, злаковые культуры- июль, август и весна).

10) Аллергия на холод и влажность- рекомедуют поменять климат (предпочтителен горный Крым- от Гурзуфа за Ялту - кипарисы и крымская сосна выделяют фитонциды, кот улучшают проходимость бронхов)

2. Медикаментозное лечение – цель достижения контроля над БА (хрон и воспал забол):

1 ) противоспалительные - это гормоны- глюкокортикостероиды.

В виде ингаляций -Пульмикорт (Бедусамид). Используют для небулайзера в маленьких ампулах. В виде порошка используют в циклохайлерах – этикетка коричневая - гормоны (Бекламед, Бекатид, Бенакорд,Флексатид, Беклазон на 200 доз и колич микрограмм- 200 мк). (Как пользоваться циклохайлером? снимают колпачок, выдвигают дозаторную платинку, постучали по тубусу, одна доза опустилась в лунку дозатора. Больной делает выдох, обхватываент мундштук и начинает вдыхать, после ингаляции не дышать- это порошок). После ингаляции полоскать рот для профилактики грибковой поражения слизистой оболочки (кандидомикоз).

Почему предподчителен ингаляционный способ? Побочные действия пероральной таблетизированной формы: 1)стероидная язва-гормоны- это стероиды, они оказывают раздражащее действие на слизистую и м привести к язвенной болезни желудка 2) стероидный туберкулез (когда человек прин гормоны, то бацилла Кохха в организме начинает активизироваться 3)стероид диабет (гормоны обладают контринсулярным действием - инактивируют действие инсулина в организме) 4) кушингоидный синдром (лицо лунообр, багровокрасного цвета, повышенная масса тела) 5) артериальная гипертензия (гормоны коры надпочечников повышают АД)

В настоящее время используют ингибиторы лейкотриеновых рецепторов: Монтелукаст (Сингуляр) и Заферлукаст (это не гормоны и при помощи их можно держать астму под контролем)- 1 таблетка на ночь. Если не идут, то назначают глюкокортикостероиды.

2) бронхолитики - снимают спазм и обструкцию бронхов- расширяют бронхи и облегчают дыхание. Для планового лечения.

1. Короткого действия - бета 2 агонисты - Сальтумал (Вентанин), Фенотерол (Бератек), м-холинолитики - Атровент, комбинированные - Берудуал. Их используют, не дожидаясь приступа, а для предупреждения. Берудуал, Атровент, Сальбутамол лучше в ингаляциях через небулайзер. (Некоторые больные (пожилые и дети) не могут совместить вдох с нажатием, поэтому используют спейсеры: пустотелая емкость- с одной стороны дозированный аэрозоль, а с др стороны спейсер берется в рот, нажали на аэрозоль и человек вдыхает из спейсора (в качест спейсера можно использовать пластиковый стаканчик, вдыхают из стаканчика)).

2. Пролонгированного (длительного) действия: Бета- 2 агонисты Сальмотерол, Формотерол. М-холинолитики - Спирива. Ксантины - Тиобек,Тиолонг, Тиотард-ретард, Тиолур

Коминированные препараты: имеют гормон и бронхолитик. Выпускают в мультидисках и турбохайлерах.

Комбинированные препараты:

1. Селетид - выпускается в мульдисках и турбохайлерах. (комбинация: гормон флутикозонпропионад + бронхолитик Сальмотерол (бета 2 агонист длит дейст). Ингаляции 2 раза в день утром и вечером. Но Селитид нельзя использовать для купирования приступа, только для предупреждения. И нельзя использовать больше 2 раз в день. Беременным и кормящим противопоказан.

2. Сембикорд (комбинция: гормон Пульмикорт (Будосамида)+ бета 2 агоност-Формотерол). Ингаляции 2 раза в день: утром и вечером. Но можно использовать для купирования приступа до 7 раз в сутки. Можно и беременным и кормящим.

Эти препараты используют в плановом порядке и при их приеме снижено количество приступов удушья.

Астматический статус- одно из осложнений БА. Это острая дыхательная недостаточност ь, развивающаяся у больных с БА в результате резко выраженной обструкции бронхов, резистентной (устойчивой, невосприимчивой) к терапии симпатомиметиками (бета- 2 агонисты и м-холинолитики) и эуфиллином.

Одной из причин является передозировка симпатомиметиков (больше 3 вдохов делать нельзя иначе блокада рецепторов бронхов). Выделяют три стадии асматического статуса:

1. Стадия относительной компенсации, стадии сформировшейся резистентности к симпатомиметикам

2. Стадия декомпенсации, стадия «немого легкого»

3. Стадия гипоксемической комы (гиперкопнической комы) в крови мало кислорода (в крови накапливается углекислый газ).

Клиника:

1 стадия относительной компенсации. У больного в течение 12 час один приступ удушья следует за другим. При этом дыхание между приступами полностью не восстанавливается. Отсутствует эффект от дозированных аэрозолей и эуфиллина.

Объективно: больной заним вынужденное положение. Выражен цианоз носогубного треугольника.

При аускультации – отмечается «мозаичное дыхание» (над однимучастком мы слышим дыхание, над др не слышим- там где не слышим все бронхи забиты вязкой мокротой).

2 стадия - декомпенсации- состояние очень тяжелое, контакт сбольным затруднет. Отмечается диффузный разлитой цианоз. Дистанционные хрипы на расстоянии слышны. А при аускультации дыхание не выслушивается «немое легкое» - все бронхи забиты стекловидной, вязкой мокротой. Через 20-30 мин может впасть в гипоксемическую кому (гиперкопническая кома) – злая кома (в 90 % случаев смертельный исход).

Определить первую стадию и не допустить перехода во 2 стадию. Быть очень внимательными при проведении физикального метода обследования. Послушать по всем линиям. Если мозаичное дыхание, если отсут эффект медикоментозной помощи - госпитализировать больного.

Необходима школа для больного БА.

Неотложная помощь:

1 стадия- (определили мозаичное дыхание и отсутствие эффекта от дозированных аэорозолей и эуфилина) - запретить пользоваться дозированными аэрозолями.

Удобно усадить и быстро начать инфузиционную терапию. Поставить систему для в/в капельного вливания физраствора. И когда стоит система, то болюсом вводят гормон (Преднизалон 90 -120 милиграмм-3-4 мл (в 1 мл- 30 мг), Дексаметазон- 12-16 милиграмм (1 мл- 4 мг) -3-4 мл). После введения глукокортикостероидов (противоотечное, противоспалит действие) ввести болюсом очень медленно эуфиллин (10 мл). Больного вести в стационар.

2 стадия - «немого легкого». Самое главное не растеряться в эту стадию. Быстро послушать (дистанционные хрипы за счет крупных бронхов- слышны на растоянии), а дыхания не слышно. Больного в реанимацию. Ставят систему. Начинают инфузиционная терапию физраствором. Болюсом 4 мл Преднизалона, Дексаметазона 4мл. В идеальном варианте вызывают врачебную бригаду и везут в реанимацию. Больного подк к аппар иск вентиляции легкого (активное разжижение и откачивание мокроты).

3 стадия - гипокспемическая кома- это очень злая кома, поэтому не пропустить 1 стадию.

Пневмония

Это острое (преимущественно бактериальное, но м б и вирусное) инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, с наличием внутриальвеолярной экссудацией (воспал жидкость). Сопровождающейся:

1. симптомами инфекции нижних дыхательных путей:

1) Лихорадка

2) Кашель

3) Отделение мокроты

4) Боли в груди

5) Одышка

2. и рентгенологическими признаками свежих очагово - инфильтративных изменений в легких. Воздушная ткань- темная, инфильтрат-светлое- это затемнее.

Классификация по этиологии:

1. Бактериальная с указанием возбудителя (пневмококк, палочка Фридлинбера, стрептококк, стафилококк)

2. Вирусная (гриппозная)

3. Микоплазменная

4. Хламидеозная

5. Грибковая

6. Пневмоцистная (ВИЧ-инфицированный человек)

Классификация по морфологии:

1. Паренхиматозная (альвеолярная):

1) Долевая (лобарная) в воспалительный процесс вовлекается целая доля (в правом 3 доли, в левом – 3 доли) или несколько сегментов (по 10 сегментов в каждом легком)

2) Очаговая (дольковая-лобулярная)

2. Интерстециальная пневмония (соединительная ткань между альвеолами, в которой проходят капилляры)

Классификация по локализации:

1) Правосторонняя (трахея делает бифуркацию и распадается на правый широкий и короткий, левый бронх- длинный и узкий)

2) Левосторонняя

3) Двусторонняя

Классификация по течению:

1. Острые

2. Затяжные пневмонии (если инфильтративные изменения в легких сохраняются более 4 недель (28 дней)). При этом надо исключить туберкулез и рак легкого, особенно если поражена верхняя доля.

Основная классификация:

1. Пневмонии бывают внебольничные- амбулаторная, распространенная пневмония (воспалительный процесс в легких вне стационара)

2. Нозокомиальная пневмония (внутрибольничная, госпитальная), приобретенная в лечебном учреждении, но не ранее чем через 48 часов после поступления в него.

3. Аспирационная пневмония. При аспирации (попадание в дыхательные пути инордных тел) рвотных масс, при ИВЛ, при интубации.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунитет, ВИЧ-инфекция).

Плеврит по косой линии

Внутрибольничная инфекция – нозокомиальная пневмония. Возбудитель: синегнойная палочка, золотистый стафилококк, протей. Развивается она через 48 часов и позже после пребывания больного в стационере. Чаще всего бывает в реанимации после ИВЛ, после проведения интубационного наркоза.

Крупозная пневмония- это долевая пневмококковая пневмония. Возбудителем является только пневмококк. (воспаление целой доли или неск сегментов).

Характерны 5 основных симптомов:

1. Лихорадка, повышение темп выше 38

2. Боль в грудной клетке, усиливающ при дыхании и при кашле

3. Кашель

4. Отхождение мокроты

5. Одышка

Заболевание начинается остро с повыш тем тела до 39 С и выше, появляются симптомы интоксикации: слабость, головная боль, ломота в теле, мб тошнота. Боль в гр кл связа с вовлечением в воспалительный процесс висцеральный плевры. Беспокоит кашель с отхождением мокроты ржавого цвета (!) 2-3 дня, максимум 4 дня (мокрота ржавого цвета характерна только для пневмококковой пневмонии).

Объективно

При крупозной пневмонии отмечается ционоз губ, на лице имеются герпетические высыпания в области носа и на губах.

Голосовое дрожание и бронхофония (шепчут «чашка чая», «шестьдесят шесть» -шипящие и выслушивают фонендоскопом) над очагом поражения усилены.

При перкуссии над зоной поражения перкуторный звук укорочен - притуплен.

1 стадия - начальная стадия 2- 3 дня (экссудат внизу над ним еще воздух). При перкуссии -звук притуплено-тимпанический. Везик дых- ослабленное. И тк липкая жидкость - н ачальная крипитации

2 стадия - от 6-11 (полностью альвеолы забиты) При перкуссии -тупой перкуторный звук над зоной поражения. Над очагом выслушивается патологическое бронхиальное дыхание (звук «Х») Грубое дыхание и на вдохе и на выдохе.

3 стад ия- самая последняя стадия - рассасывания экссудата. При перкуссии - притупленный тимпанический. При аускультации - ослабленное везикулярное дыхание, конеч крипитация и влажные мелкопузырчатые хрипы.

Золотой стандарт диагностики пневмонии:

Диагноз является определенным:

1. При наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани

2. Острое начало и температура тела выше 38 С

3. Кашель с мокротой

4. Физикальные данные (обследование при помощи органов чувств (вижу, слышу, чувствую)- 1) укороченность или тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого,

2) бронхиальное дыхание выслушиваемое локальн о, 3) локально выслушиваемые мелкопузырчатые хрипы и крирпитация. 4) Усил голосового дрожания и брохонхофония.

5. КАК: Лейкоцитоз больше 9 х10 и п\я сдвиг влево (нейтрофилы п/я более 6 %).

Диагноз пневмония мб поставлен на основании флюрографии (обзорной рентгенограммы) и + еще хотя бы 2 критерия.

Осложнения:

1. Дыхательная недостаточность

2. Острая сердечная недостаточность особенно у пожилых людей, которая приводит к развитию отека легких.

(По косой линии- экссудативный плеврит, гидроторакс (полостной отек) по горизонтальной линии. Где светло- затемние).

3. Инфекционно-токсический психоз на фоне пневмонии

4. Спонтанный пневмоторакс (разрыв висцеральной плевры и выход воздуха в плевральную полость)

5. Острая сосудистая недостаточность

6. Экссудативный плеврит

7. Острая почечная недосточность

8. Миокардит

Очаговая пневмония – бронхопневмония, чаще всего является осложнением острого бронхита (пожилой или ребенок с некомпетентной иммунной системой).

Возбудители разные: стрептококк, мб и вирусы. Заболевание начинается с повыш темп тела, но обычно не выше 38 С.

Появляется кашель со слизисто-гнойной мокротой. Мб одышка.

Объективно.

Физикальные данные зависят от размера и расположения очага воспаления. Если очаг воспаления маленький, то нет притупления перкуторного звука- при аускультации- ясный легочный звук. Если очаг большой и прилежит близко к гр кл, то при перкуссии- тупой перкуторный звук,при аускультации - ослабление везикулярное дыхание и влажные хрипы. На рентгенограмме очаг затемнения.

Разновидностью очаговой пневмонии является гриппозная пневмония. Развивается во время эпидемии гриппа, протекает очень тяжело с выраженной интоксикацией. У больного повышается температура до 40 и выше. Сильная головная боль, боль в глаз яблоках, тошнота, рвота, ломота во всем теле, боль в костях. Появляется кашель с мокротой кровянистого характера. Вирус гриппа наруш проницаемость капилляров стенки- мокрота кровянистого характера.

Данные физикального обследования не выражены, потому что очаговая пневмония. КАК: лейкозитоза может и не быть.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 997 | Нарушение авторских прав