АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТРАВМИ ОРГАНА ЗОРУ

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ЛЕКЦІЇ

На тему: “ТРАВМАТИЧНІ ПОШКОДЖЕННЯ ОРГАНА ЗОРУ”

I.Цілі лекції

Учбові цілі.

1) Дати уяву студентам про характер пошкоджень органа зору, їх значення, місце серед інших захворювань очей.

2) Ознайомити студентів з ознаками травматичних пошкоджень придатків ока і очного яблука, ускладненнями та значенням невідкладної допомоги при травмах очей, сучасними методами лікування.

3) Ознайомити студентів з характерним клінічним перебігом, невідкладної допомоги та сучасними методами лікування опіків очей.

4) Забезпечити засвоєння студентами значення профілактичного напрямку нашої медицини в тому числі в попередженні травматичних пошкоджень органа зору.

II. Методологічна, світоглядова, загальноосвітня,

професійна направленість лекції.

Характеризуючи очний травматизм, звертається увага, що на Україні спостерігається неухильне пониження промислового травматизму, що тісно пов’язано з покращенням умов праці робітників на промислових підприємствах. Підкреслюється також, що профілактика – це основний напрямок медицини. Зменшення очного травматизму – одне з основних завдань вітчизняної офтальмології.

Фактичний матеріал лекції розширює світогляд студентів з питань травматизму, поглиблює знання з питань очного травматизму, необхідних для лікаря лакувальника, який буде приймати участь в організаційно-профілактичних заходах по боротьбі з травмами органа зору.

III. План лекції.

1. Травматизм органа зору.

2. Класифікація травм.

3. Контузії органа зору:

1) придатків – повік, орбіти, сльотних органів;

2) синдром верхньої орбітальної щілини.

4. Контузії очного яблука; зміни у всіх оболонках.

5. Лікування контузій придатків і очного яблука.

6. Проникаючі поранення очного яблука:

1) класифікація;

2) первинна хірургічна обробка ран;

3) внутрішньо очні сторонні тіла, діагностика (рентгенодіагностика по Комбергу-Балтіну);

4) методи виділення сторонніх тіл.

7. Опіки очей (класифікація, клініка, лікування).

8. Ураження очей променистого епітелію.

IV. Література.

1. Ерошевский Т.И. Глазные болезни, 1977г., 1983г.

2. Ковалевский Е.И. Глазные болезни, 1980г.

3. Гундорова «Травмы глаза», 1980г.

4. Пучковская Н.А. с соавторами «Патогенез и лечение ожогов глаз», 1973г.

ТРАВМИ ОРГАНА ЗОРУ

Пошкодження органа зору відносяться до однієї з найбільш актуальних проблем офтальмології, бо вони приводять не тільки до значних порушень функцій органа зору, а й до повної сліпоти, тобто до інвалідності.

Здавалося би, пошкодження такого невеликого органа, поверхня якого складає 0,15% всієї поверхні тіла, повинні займати незначне місце серед інших травм. В дійсності травми ока бувають часто; 5-10% в мирний час і 2% на війні до загальної кількості поранень. Поранення повік в мирний час складають 5-7% поранень органа зору, але у ВВВ – 45,9% (Б.Л.Поляк).

Згідно умов виникнення пошкоджень очей, розрізняють слідуючи види травматизму: промислово-виробничий, сільськогосподарський, побутовий, дитячий і спортивний.

Пошкодження очей можуть бути викликані механічною силою, термічними і хімічними опіками, променевою енергією.

Особливу увагу привертає промисловий травматизм, який тісно пов’язаний з умовами праці робітників на промислових підприємствах. За даними статистик США з 100000 сліпих 15000 втратили зір в зв’язку з роботою на промислових підприємствах (Levis, 1924). До війни в Німеччині нараховувалось 30000 сліпих, з яких від промислових пошкоджень осліпло більше 21% (М.И.Авербах). Відомо, що такі важкі пошкодження пов’язані з незадовільним станом боротьби з травматизмом в капіталістичних країнах.

По іншому складається доля хворих після пошкоджень очей у нашій країні, де охорона здоров’я трудящих являється державною справою і де приймаються всі заходи по дальшому зниженню всіх видів травматизму.

Найважче боротися з побутовим і дитячим травматизмом. На сьогоднішній день немає єдиної класифікації пошкоджень очей, а тому для систематизації матеріалу в основу беруть локалізацію і характер пошкоджень.

В цьому плані використаємо схему, яка приводиться Б.Л.Поляком в монографії “Воєнно-польова офтальмологія”:

1) Контузії органа зору;

2) Поранення органа зору;

3) Опіки.

Всі вони поділяються по локалізації на: 1) пошкодження придатків (орбіта, повіки, слізні органи, кон’юнктива); 2) пошкодження очного яблука: а) не проникаючі; б) проникаючі.

КОНТУЗІЇ органа зору

Контузія придатків. Згадаємо визначення поняття контузії – це такий стан, коли при травматичних пошкодженнях органа зору його капсула залишається непорушеною.

Для зручності і послідовності викладення матеріалу використаємо системний хід огляду хворого.

В основному, всі пошкодження орбіти відносяться до контузій них – це переломи кісток орбіти, які легко діагностуються при старанній пальпації країв орбіти. Поранення орбіти рідко бувають ізольованими; частіше вони комбіновані – орбітально-черепні, орбітально-лицеві та ін. Ступінь пошкодження орбіти буває різноманітним – від невеликих тріщин до обширних переломів однієї або декількох стінок.

При невеликих тріщинах, особливо на внутрішній стінці орбіти, яка межує з етмоідальною і лобною пазухами, з порожниною носа і гайморовою порожниною, виникає підшкірна емфізема.

При значних пошкодженнях стінок орбіти можливе розходження відламків кісток і збільшення вмісту порожнини. Очне яблуко зміщується в глибину орбіти і виникає травматичний енофтальм. Може наступати і таке зміщення відламків, що викликає зменшення порожнини орбіти і веде до екзофтальму, або навіть до вивиху очного яблука. Екзофтальм при травмах орбіти може розвинутися і внаслідок ретробульбарних крововиливів, емфіземи, травматичного набряку клітковини, а також при синдромі верхньої орбітальної щілини.

При пошкодженні в ділянці верхньої орбітальної щілини, при чому травмуються такі утворення як n. oculomotorius, trochlearis abducens i I гілка n. trigcminus (n.ophthalmicus), v.ophthalmica superior виникає характерна клінічна картина, яка носить назву “синдром верхньої орбітальної щілини”:

- екзофтальм;

- офтальмоплегія;

- птоз;

- нечутливість рогівки;

- мідріаз;

- параліч акомодації;

- крововиливи на очному дні.

Дуже небезпечні поранення верхньої орбітальної стінки, яка межує з порожниною черепа і можуть привести до внутрічерепних ускладнень; можливий також відрив блока верхнього косого м’яза, що веде до важкої диплопії.

При пошкодженні кісткового каналу зорового нерву можливі пошкодження зорового нерву у вигляді відриву (на очному дні тоді диск зорового нерву відсутній, а на його місці видно крововилив) або розриву його. При розривах зорового нерву 14мм від очного яблука до місця входу в зоровий нерв центральної артерії сітківки, на очному дні виникає картина подібна до емболії. Якщо розрив зорового нерву до входу a.centralis rebinac, то в перші два тижні на очному дні ніяких змін не буде. А в подальшому – розвивається атрофія зорового нерва. При розриві нерву в кістковому каналі, або близько до нього пошкоджується a.ophthalmica, що веде до розвитку екзофтальму, крововиливів в повіки, сітківку.

При важких комбінованих пораненнях орбіти і черепа можливе порушення цілості сонної артерії і виникають соустья між нею і sinus cavernosus – що веде до розвитку пульсуючого екзофтальму – хворі скаржаться на вип’ячування очного яблука, шуми в голові, які вислуховуються при прикладанні стетоскопа до повіка хворого.

Спостерігається при цьому пульсація очного яблука, синхронна з пульсом. При стисканні сонної артерії на шиї ці симптоми зникають. Вилікування наступає після перев’язки внутрішньої сонної артерії або верхньої орбітальної вени.

Пошкодження орбіти відносяться до важких і дуже серйозних, тому вимагають комплексного обстеження і лікування декількох спеціалістів: офтальмолога, отоларинголога, невропатолога і нейрохірурга.

Хворих з пошкодженнями орбіти лікують, як правило, стаціонарно з обов’язковою рентгенографією орбіт і придаточних пазух носа. З метою профілактики гнійних ускладнень назначають антибіотики і сульфаніламідні препарати. При необхідності – симптоматичне лікування.

Контузія повік проявляється, як правило, підшкірним крововиливом. Крововиливи під шкірою повік виникають досить легко в зв’язку з рихлістю підшкірної клітковини і нерідко можуть поширюватися на другу здорову повіку. Це пояснюється переміщенням крові по щілинах пухкої підшкірної тканини. Оскільки шкіра спинки носа не щільно прилягає до кісток, то кров не затримуючись тут переходить на непошкоджену повіку. Двосторонні крововиливи в товщу повік (“окуляри”) нерідко супроводжують переломи основи черепа. Виникають вони при цьому, звичайно, не одразу, а через деякий час (добу і більше) після травми.

Крововиливи повік швидко і безслідно розсмоктуються, а тому спеціально лікування не вимагають. Якщо крововиливи великі, то можливе використання загально відомих кровоспинних і кроворозсмоктуючих середників.

Підкон’юнктивальні крововиливи лікування теж не вимагають.

Контузія очного яблука – такі поранення, які не супроводжуються розривом (порушенням цілості) фіброзної капсули.

Частота контузій ока, за даними очної клініки Курського медичного інституту, складає 18,9% по відношенню до всіх видів пошкодження очного яблука. У ВВВ контузії зустрічались в 19,4% всіх травм придатків і очного яблука (З.А.Павлова-Камінська, Є.М.Бочевар).

Контузія може бути прямою і непрямою. Тупа травма склери може супроводжуватися надривами, тріщинами на внутрішній поверхні склери. При великій силі удару проходить розрив склери без порушення цілості кон’юнктиви. Розрив склери супроводжується випадінням під слизову райдужної оболонки (якщо розрив в ділянці шлемова каналу), циліарного тіла, скло видного тіла, а інколи і кришталика. Підкон’юнктивальні розриви бувають не на місці удару, а з протилежної сторони.

Лікування: підлягають завжди хірургічному лікуванню.

Контузія рогівки – стає дифузно мутною, шершавою, понижується чутливість.

При контузіях всіх відділів ока в передній камері може появлятися кров: у вигляді смуги (гіфема), або заповнює всю передню камеру чи скловидне тіло – гемофтальм.

В залежності від сили удару в радужній оболонці при контузії наступають різноманітні зміни: при легкому ударі, наступає звуження зіниці, як результат – подразнення волокон сфінктера. Потерпілий часто скаржиться на погіршення зору вдалину, що пов’язано з травматичним спазмом циліарного м’яза. Рефлекторне звуження зіниці тримається декілька днів і безслідно проходить. При більш сильному ударі спостерігається розширення зіниці, що часто супроводжується парезом акомодації: пацієнт добре бачить вдалину і погано на близькій відстані. Травматичний мідріаз пов’язаний з сплющуванням рогівки в момент удару, що приводить до підвищення тиску рідини в передній камері, в результаті чого зіничний край радужки надривається. Травматичний мідріаз може бути обумовлений пошкодженням волокон око рухового нерву – при цьому зіниця в’яло реагує на світло, часто має неправильну форму, що пов’язано з неоднаковим пошкодженням різних частин радужки. Травматичний мідріаз досить стійкий.

Іридодіаліз – це відрив радужки біля кореня, який буває при сильному ударі. Величина буває від найменшого до повного відриву радужки біля кореня (анірідія). При іридодіалізі в оці видно дві зіниці.

Контузію циліарного тіла ми візуально описати не маємо можливості, бо його не видно при звичайних методах дослідження.

Про контузію циліарного тіла свідчать: циліарні болі, виражена перикорнеальна ін’єкція, крововиливи в скловидне тіло, особливо в передеій відділ його, спазм чи параліч циліарного мускула ока, що веде до порушення акомодації ока; можлива стійка гіпотонія ока, внаслідок якої можливий розвиток відшарування сітківки: око зменшується і сліпне. Травматична гіпотонія, мабуть, викликається розвитком в циліарному тілі атрофічних змін, що веде до пониження секреції і падіння тиску. Інколи розвивається травматичний іридоцикліт.

Контузія кришталика проявляється його зміщенням (вивихом) в скловидне тіло, передню камеру, а також появою різних помутнінь: точкові, смугасті, зіркоподібні та ін.. Частіше всього буває помутніння у вигляді розетки, яке розміщується в задніх шарах кришталика відразу під капсулою. Невеликі розриви капсули можуть закриватися і кришталик залишається прозорим. Велике руйнування його веде до виникнення вторинної глаукоми, внаслідок набухання кришталика.

Бувають підвивихи і вивихи кришталика. Вивих в скловидне тіло характеризується тими ж симптомами, про які ми говорили про афакію + наявність кришталика в скловидному тілі. Вивих в передню камеру кришталика супроводжується: гострим приступом глаукоми (вторинної), посиленням рефракції, різким зниженням гостроти зору. При об’єктивному огляді видна змішана ін’єкція очного яблука, набряк рогівки, вид кришталика в передній камері як крапля жиру.

В цьому випадку кришталик видаляють. Вивих кришталика в скловидне тіло при відсутності подразнення і вторинної глаукоми – не лікують.

Контузія скловидного тіла завжди характеризується різноманітними за величиною крововиливами, які, як правило, розсмоктуються, а коли залишаються обширні шварти, то їх розсікають вітреотомами.

Контузія судинної оболонки характеризується появою обмежених або обширних крововиливів в тканини судинної оболонки і в супрахоріоідальний прості, в цьому можливе відшарування судинної оболонки.

Можливі також розриви судинної оболонки. Розриви судинної оболонки видимі у вигляді білих смуг (просвічування склери). В послідуючому можливий розвиток шварт в скло видне тіло (склопетарний хоріоретиніт).

При контузії сітківки бувають крововиливи: круглі, овальні (при пошкодженні глибоких шарів); якщо воно має “перистий” вид, то воно знаходиться в шарі нервових клітин. Розлади функцій при крововиливах в сітківку залежать від локалізації їх і величини.

До ранніх контузійних змін сітківки відноситься набряк сітківки (берліновське помутніння), який, як правило, скоро зникає. Але можливе його розсмоктування через 1-3 місяці – залишають після себе ніжні атрофічні вогнища і скупчення пігменту.

Можуть бути розриви сітківки і відриви в ділянці orra serata з відшаруванням (первинне або вторинне) сітківки.

ЛІКУВАННЯ:

1) суворий ліжковий режим з бінокулярною пов’язкою 7-10 днів;

2) кровоспинні (рутін, вікасол. Вікасол під контролем коагулограмми);

3) в послідуючому розсмоктуюча терапія;

4) лікування ряда змін при травматичних пошкодженнях описано в окремих (спеціальних) розділах.

ПОРАНЕННЯ органа зору

Поранення придатків:

Поранення повік складають, як ми вже сказали, 5-7% в мирний час і 45,9% (Б.Л.Поляк) у ВВВ всіх поранень органа зору.

Пошкодження повік з порушенням цілості тканини бувають поверхневі, коли поранення захоплюють шкірно-мускульний шар і наскрізні – при пошкодженні всіх шарів повіки. Відриви в кутах повік, або повний відносяться до важких поранень. Важкими являються також наскрізні поранення повік, що йдуть перпендикулярно до краю повік бо вони супроводжуються розривом кругового м’яза повік, що веде до зіяння рани і утворення грубих рубців при загоєнні, навіть при своєчасній хірургічній обробці рани, що веде до вивороту повік, або до утворення травматичної колобоми. Поранення, які йдуть паралельно до краю повік, тобто паралельно до ходу волокон, m.orbicularis oculi після себе залишають ніжні малопомітні рубці.

ЛІКУВАННЯ:

1) введення ПСС;

2) хірургічна обробка рани:

Очистка рани від забруднення і накладання швів. Безумовно, наслідок закономірний в залежності від часу обробки рани, від травми. Але шви на рани повік накладають в любий термін, бо добра васкуляризація створює добрі умови для загоєння.

Від накладання швів на повіки слід тимчасово утриматися лише у випадках, коли біля них є пошкодження і нагноєння в додаткових пазухах носа, або оскольчасте інфіковане пошкодження місцевих кісток. В даному випадку застосовують активну протизапальну терапію, а потім приступають до хірургічного лікування.

При хірургічній обробці ран повік потрібно пам’ятати, що, освіжуючи краї рани при цьому, треба щадити кожний міліметр тканини, не відсікаючи її без потреби, бо надмірне захоплення відсіканням і очисткою країв рани приводить до деформації повік, а значить і важких функціональних та косметичних порушень.

При порушеннях повік накладають тонкі шовкові шви, не використовуючи грубий хірургічний інструментарій, а тим більше “Скобки”. При наскрізному пораненні повік шви накладають “в два яруси”: - на хрящево-кон’юнктивальний і шкірно-м'язовий. Перший шов накладається біля, або безпосередньо на інтермаргінальний край повік, зашивають спочатку слизово-хрящевий шар, а потім шкірно-мускулярний шар.

Після операції дехто рекомендує для повної іммобілізації повік накладати бінокулярну пов’язку на 4 дні. Перев’язки роблять щоденно, а шви шкірні знімають на 6-7 день, а слизово-хрящеві практично не знімаються, бо вони кетгутові, а якщо шовкові, то не раніше 10-20 дня (із-за регенерації хряща).

Поранення кон’юнктиви більш як 3-4мм підлягають накладанню шовкових швів. Поранення слізних органів: можуть травмуватися як слізна залоза, так і слізно-вивідний апарат ока.

Найбільш практичне значення мають поранення слізних канальців, які зустрічаються при відриві повік в ділянці внутрішнього кута ока. При хірургічній обробці таких ран необхідно відшукати два кінці розірваного канальця, ввести в слізний канадець спеціальний металевий зонд, або капронову леску, на чому проводять накладання швів на рану повіки, а зонд (леску) шовковими швами фіксують до шкіри. В такому стані повіку утримають до 10-ти днів.

Поранення слізного мішка і слізно-носового каналу часто поєднується з пошкодженнями внутрішньої стінки орбіти, носа і додаткових пазух, що веде до деформації цієї ділянки, порушення сльозопровідності і розвитку дакріоциститу (через 2-3 місяці). Лікування таких дакріоциститів оперативне, але наслідки можуть бути нульовими, а деколи закінчується оперативним втручанням (екстирпацією) слізного мішка.

Поранення очного яблука – можуть бути непроникаючими і проникаючими.

Непроникаючі поранення. До них відносяться поверхневі пошкодження кон’юнктиви, рогівки, що супроводжується нерідко заглибленням сторонніх тіл. При поверхневих травмах рогівки у хворих можуть виникати дефекти епітелію (ерозії), які добре виявляються при фарбуванні барвниками. Прогноз при дефектах епітелію (ерозіях) сприятливий, тому що ерозія, коли вона не ускладнюється інфекцією, швидко загоюється безслідно (за 10-12 годин).

Ерозії рогівки супроводжуються різко вираженими подразненнями ока (світлобоязнь, сльозотеча, блефароспазм, ін’єкція судин).

При ерозіях необхідно закапувати в кон’юнктивальний мішок 30% розчин сульфацилу натрію, 1% розчин хініну, а також закладати мазі з антибіотиками, чи сульфаніламідних препаратів. Перед лікуванням перевірити функцію слізних шляхів. Інколи ерозія може рецидувати. Тоді вона вимагає більш тривалого лікування.

Поверхневі пошкодження можуть супроводжуватися попаданням сторонніх тіл в око. В очі можуть попадати сторонні тіла, які локалізуються на кон’юнктиві, або роговій оболонці. Сторонні тіла в оці супроводжуються явищами різкого подразнення.

На кон’юнктиві сторонні тіла частіше застрягають в жолобовидному заглибленні під верхньою повікою – sulcus subtarsalis.

На рогівці сторонні тіла можуть бути поверхневими і глибокими. Можуть бути одинокими і множинними.

Поверхневі сторонні тіла можна видаляти вологою ватою (кон’юнктиви і рогівки), а глибокі – за допомогою спеціальних інструментів (спис, набір Шатера).

Якщо сторонні тіла (порох) глибокі, то деякі автори рекомендують тактику очікування. Досвід показує, що в подальшому такі уламки пересуваються до поверхневих шарів і тоді їх легше видаляти.

В зв’язку з невеликими розмірами сторонніх тіл рогівки, для їх видалення слід використовувати оптичну апаратуру.

При заглибленні в рогівку множинних сторонніх тіл, не слід намагатися до повного їх видалення, бо це спричиняє велику травму рогівки. Видаляють множинні сторонні тіла в декілька прийомів і то лише поверхнево розташованих, які викликають сильне подразнення.

Після видалення сторонніх тіл рогівки, в кон’юнктивальний мішок закапують дезінфікуючі розчини, закладають мазі з метою профілактики вторинних нагноєнь.

Проникаючі поранення очного яблука – являються найбільш важкими пораненнями очей. Проникаючими називаються такі поранення очей, які супроводжуються порушенням цілості зовнішньої капсули ока. В залежності від локалізації вони поділяються на рогівкові (корнеальні), рогівковосклеральні (корнеосклеральні) та склеральні.

Є ще прободні (наскрізні) поранення – це поранення, які мають вхідний і вихідний отвори.

Можливе повне руйнування очного яблука (розчавлення).

В клінічній практиці найчастіше зустрічаються хворі з проникаючими пораненнями. Наслідок та клініка проникаючих поранень залежить від локалізації поранення, розмірів рани та часу, що пройшов від моменту травми.

В свіжих випадках всіх проникаючих поранень, крім наявності рани у відповідній ділянці очного яблука, характерним являється наявність гіпотонії, яка в послідуючому при злипанні країв рани зникає.

При проникаючих пораненнях рогівки, внаслідок витікання вологи передньої камери через отвір в рані, крім гіпотонії, відмічається і зменшення глибини передньої камери, наявність гіфеми; можлива також деформація зіниці в зв’язку із зміщенням її в сторону рани і випадіння в рану райдужної оболонки, особливо при периферичному розміщенні поранення.

При проникаючих пораненнях рогівки часто виникають травматичні катаракти.

При склеральних пораненнях в рану випадають внутрішні оболонки ока та скло видне тіло – в зв’язку з цим радужка і кришталик зміщується до заду і передня камера стає глибокою. Пошкодження судинної оболонки при цих пораненнях часто веде до крововиливів в скловидне тіло (гемофтальм). При цьому рідше бувають крововиливи, а ще рідше пошкодження кришталика. Склеральні рани іноді важко виявити, бо вони часто покриті кон’юнктивою та розташовані далеко від лімба. Допомагає в діагностиці в цих випадках симптом локальної болючості на місці поранення склери.

Важко також поставити діагноз при невеликих проникаючих пораненнях склери дрібними сторонніми тілами, коли наступає швидке склеювання країв рани, і лише виявлення на Р-грамі стороннього тіла дозволяє встановити правильний діагноз.

При корнеосклеральних: рогівкові + склеральні + зіяння рани.

При наскрізних (прободних) пораненнях стороннє тіло перфорує оболонки ока двічі і залишається де-небудь за оком в орбіті.

Із симптомів цього виду поранень будуть вище перечислені признаки рогівкових, склеральних і корнеосклеральних і + симптоми: поява екзофтальму з обмеженими рухами ока; довготривала кровотеча із рани рогівки чи склери, чого не буває при проникаючому пораненні.

Всі проникаючі поранення очного яблука являються надзвичайно серйозними пошкодженнями очей, які внаслідок можливого виникнення ряду важких ускладнень загрожують сліпотою не лише травмованого але і здорового ока.

Ускладненими називаються ті проникаючі поранення, при яких розвивається гнійне запалення внутрішніх оболонок, а також з наявністю внутрішньо очного стороннього тіла.

Внаслідок проникнення в око інфекції майже завжди проникаючі поранення супроводжуються виникненням травматичного іридоцикліту, а в більш важких випадках – ендофтальміту та панофтальміту.

Ендофтальміт – це запалення внутрішніх оболонок ока, яке супроводжується різким подразненням його з розвитком всіх симптомів увеіту, з яким ви знайомі з занять по хворобах судинного тракту.

Панофтальміт – це запалення всіх оболонок ока з переходом в клітковину орбіти. До симптомів ендофтальміту приєднується запальний процес повік, клітковини орбіти з порушенням рухів очного яблука і його функцій, високої загальної температури.

ЛІКУВАННЯ:

1) панофтальміту – евісцерація (розказати методику);

2) ендофтальміту – як увеіту (енуклеація).

Крім ускладнень, які розвиваються на травматичному оці, проникаючі поранення небезпечні тим, що при них може виникати ускладнення і на здоровому оці у вигляді так званого симпатичного запалення (ophthalmia sympathica) – це хронічний запальний процес судинного тракту на непошкодженому оці (здоровому до того) в результаті проникаючого поранення парного ока. Правда, симпатична офтальмія може розвинутися після операцій, які супроводжуються вскриттям очного яблука, можлива також при перфорації рогівки по причині виразки.

В клінічній практиці часто зустрічається також симпатичне подразнення, яке характеризується світлобоязню, сльозотечею, блефароспазмом, іноді навіть болями, втомою здорового ока. Буває при ячменях, кератитах, поверхневих травмах та ін.. Воно розглядається як приклад окуло окулярного рефлексу, як комплекс функціональних змін, які не мають під собою морфологічної основи і швидко зникають при ліквідації захворювання першого ока.

Симпатичне запалення – це органічне захворювання, яке клінічно проявляється в 3-х формах: 1) серозного іриту або увеіту; 2) фібринозного іридоцикліту чи увеіту; 3) нейроретиніту.

Час розвитку запалення після травми в літературі описаний від 6 до 36 років. Клінічно симпатичний увеіт, чи нейроретиніт не відрізняється від таких захворювань іншої етіології. Але перебіг їх значно важчий, адже навіть видалення травмованого (сліпого) ока не припиняє прогресування процесу, який веде до неминучої сліпоти. Тільки при нейроретиніті енуклеація травмованого ока веде до припинення процесу на здоровому оці, тому нейроретиніт являється, порівняно, легкою формою симпатичного запалення.

Профілактика симпатичної офтальмії є тільки енуклеація травмованого сліпого (візуз 0,0) ока, на якому довго продовжується іридоцикліт, око гіпотонічне. В таких випадках завжди потрібно наполягати на енуклеації, проте передбачити симпатичну офтальмію практично не можливо, бо немає будь-яких клінічних симптомів, які б свідчили про те, що в тому чи іншому випадку проникаючого поранення буде розвиватися симпатичне запалення. Цим і утворюється складне положення у важких випадках проникаючих поранень, коли потрібно вирішувати питання відносно енуклеації.

Передвісниками симпатичної офтальмії є:

1) звуження поля зору, особливо на синій колір, на здоровому оці;

2) віддалення найближчої точки ясного зору на здоровому оці.

По гістологічній картині на травмованому оці виявляють вузлики, в якого немає творожистого розпаду. Теорій етіопатогенезу у виникненні симпатичної офтальмії багато, але до сьогоднішнього дня це захворювання являється загадковим.

Виникнення симпатичного запалення пов’язується з рефлекторним впливом на здорове око подразнень циліарних нервів травмованого ока продуктами, що виникають при запаленні, з дією мікробної інфекції, яка передається по між піхвових просторах до хіазми і дальше по зоровому нерву другої сторони, але через кров, дією токсинів, анафілактична або алергічна.

За останній час багато прихильників має вірусна теорія, яка появу симпатичного запалення пов’язує з занесенням в здорове око вірусу.

Відсутність знання етіопатогенезу симпатичної офтальмології, тому немає ефективних методів його лікування. На щастя, симпатична офтальмія зустрічається в 5%, а в останні роки з використанням антибіотиків і сульфаніламідних препаратів в 2-3% проникаючих поранень. Маємо повну підставу стверджувати, що цей % буде значно меншим, бо наказом міністра охорони здоров’я в нашій республіці в усіх обласних центрах відкриті травматологічні центри з кваліфікованим лікарським і середнім медичним персоналом. Чергування лікарів-окулістів в усіх областях України проводиться цілодобово – це дає змогу скоротити час від травми до хірургічної обробки рани, що є основним моментом в профілактиці симпатичної офтальмії поряд з протизапальними середниками.

Перша допомога при проникаючих пораненнях очей

Любий спеціаліст повинен вміти надати першу допомогу, від якої залежить доля кожного пацієнта, майбутнє його і його сім’ї. Поміркуйте і кожну травму органа зору прийміть близько до серця як лікар, як людина. Запам’ятайте! Огляд хворого з проникаючими пораненнями повинен проводитись після епібульбарної анестезії 0,25% розчином дікаіну: по можливості потрібно вилучити поверхневі поверхневі сторонні тіла. При обширних ранах любе втручання недозволене. Його повинен виконувати хірург-окуліст на операційному столі.

Відразу після травми необхідно зробити ПСС, антибіотики, сульфаніламіди.

При збиранні анамнезу треба відразу його ретельно записувати, бо він, як правило, являється точним і вірним, тому що при травмах нерідко виникають спірні питання, які навіть розв’язуються через суд.

В усіх випадках проникаючих поранень необхідно проводити Rtg-графію очей на предмет виявлення сторонніх тіл в оці. Це дослідження проводиться незалежно від анамнезу (вдарило поліно по оці, а залишився осколок сокири). Допомога при пораненнях очей надається ургентно!

Rtg-графія проводиться по Комбергу-Балтіну: під місцевою анестезією за повіки вкладаємо алюмінієвий протез, в центрі якого є отвір 10-11мм в діаметрі (для рогівки). По внутрішньому краю отвору є 4-ри свинцеві точки, які на Rtg-грамі маркірують лімб. Рентгенограми робимо в 2-х проекціях: фронтальна і бокова. На фронтальній визначаємо положення стороннього тіла по відношенню до анатомічної осі ока і меридіан залягання.

На боковому (сагітальному) – відстань осколка від лімба до заду і також від анатомічної осі.

Визначивши точно до 1мм положення стороннього тіла приступаємо до операції: після розтину кон’юнктиви очного яблука, склерометром вимірюємо по визначеному меридіану (годині) відстань від лімба. Розтинаємо склеру в поверхневих шарах. Накладаємо провізорний шовковий шов. Розтинаємо (перфоруємо) склеру довжиною, яка залежить від величини чужорідного тіло. До рани підводимо магніт і видаляємо магнітне стороннє тіло. Зав’язуємо провізорний шовковий шов. Якщо розріз склери проведений за межами циліарного тіла до заду, то робимо діатермокоагуляцію склери навколо склеральної рани з метою профілактики вторинного відшарування сітківки.

Якщо осколок амагнітний, то лікування хворого значно ускладнюється. Правда, осколки скляні, фарфорові, пластмасові можуть знаходитися в оці все життя, не проявляючись. Звідси пішла ідея пересадки в око акрилатових кришталиків. Відомо, що акрилатові осколки очей льотчиків (з вікон літака) десятки років не проявлялися.

Після хірургічної обробки рани незалежно від її локалізації проводять масивну протизапальну терапію.

Залишати металеві осколки неможливо, бо вони приводять до різних ускладнень аж до втрати органу не тільки як функціонального, але як і косметичного.

Якщо не видалити металевий залізний осколок – виникає так званий сидероз (Fe) – за ржавіння ока. Це відкладання солей заліза в тканинах ока: радужці, сітківці, кришталика – як при пігментній дегенерації. Коли залишається мідний осколок – розвивається халькоз (Cu) – це теж відкладання солей міді в тканинах ока (зеленуватий колір радужки, “мідна катаракта”, зміни сітківки, атрофія диска зорового нерву).

ОПІКИ

Бувають термічні (горючі речовини, розпечений метал, кип’яток) і хімічні (кислоти, луги, та інші хімічні речовини).

Згідно класифікації Б.Л.Поляка, розрізняють 4 ступені опіків:

I ступінь – гіперемія шкіри повік і кон’юнктиви, поверхнева ерозія рогівки.

II ступінь – утворення на шкірі повік і кон’юнктиви пухирців та поверхневого напівпрозорого набряку рогівки.

III ступінь – некроз шкіри повік і кон’юнктиви, помутніння рогівки у вигляді матового скла.

IV ступінь – наявність некрозу шкіри, кон’юнктиви і склери, глибоке помутніння рогівки, яка набуває вигляду “фарфорової пластинки”.

Більш важким і серйозним для прогнозу являються хімічні опіки, особливо лугами (вапно, нашатирний спирт, анілінові фарби). При опіках кислотами виникає так званий коагуляційний некроз з утворенням струпа, який затримує подальше проникнення хімічної речовини в тканини ока. При опіках лугами виникає колікваційний некроз, при якому розчиняються білки і хімічна речовина більш глибоко проникає в тканини ока, а тому прогноз при них потрібно ставити з обережністю: легкий початок, дуже важкий кінець. При опіках, особливо хімічних, пошкоджується перилімбальна судинна сітка і тим самим порушується живлення рогівки, що веде до утворення виразок та ерозій, які довго не загоюються.

Проникнення хімічної речовини всередину ока (особливо лугів), а також продуктів розпаду сприяють виникненню іридоциклітів, катаракт, вторинної глаукоми. Приєднання вторинної інфекції може викликати ендо- та панофтальміти.

При наявності великих ділянок некрозу слизової оболонки і послідуючому їх рубцюванню, можуть виникати важкі сімблефарони. Рогівка може розплавлюватися повністю, наступає перфорація з послідуючою атрофією.

Перша допомога при опіках:

При хімічних опіках – видалення залишків хімічних речовин – промивання великою кількістю води (краще нейтралізуючими розчинами); при опіках лугами – слабим розчином аскорбінової, борної чи інших кислот; при опіках кислотами – розчином соди; при опіках аніліновими фарбами – промивання 2-3% розчином таніну, приготовленим ex tempore. Для покращення трофіки рогівки в перший же день вводиться ауто кров з антибіотиками, ацетилхоліном і новокаїном так звані коктейлі. В склад коктейлів входять: вітаміни, глюкоза, гепарин, новокаїн з ауто кров’ю або без неї. Необхідно також десенсибілізуюча терапія.

В перші дні рекомендують часті промивання (щогодини). Закладають мазі з антибіотиків; по показанням – мідриатики чи міотики.

При обширних некрозах рекомендують пересадку з порожнини рота. При активному переростанні судин в рогівку рекомендують в краплях чи ін’єкціях кортикостероїди, тканинна терапія.

У випадках вторинної глаукоми застосовують оперативне лікування.

Пошкодження очей променистою енергією: ультрафіолетові та інфрачервоні промені, іонізуюче випромінювання, видима частина спектру при великій яскравості.

При високій яскравості, наприклад, при спостереженні сонця під час затемнення без захисту, можуть появитися незворотні зміни сітківки – опік макули.

При дії інфрачервоних променів, внаслідок вбирання їх, особливо кришталиком, виникає теплова катаракта. Перші дрібні помутніння при цій катаракті появляються біля заднього полюса, які потім зливаються у вигляді блюдечка. В подальшому розвитку вона нічим не відрізняється від інших.

Ультрафіолетові промені ведуть, як правило, до виникнення електроофтальмії, яка виникає при роботі без захисних окулярів з дуговими електрозварювальними апаратами, причому виникає не відразу, а через 4-6 годин – різка світлобоязнь, сльозотеча, блефароспазм, болі. Об’єктивно – гіперемія кон’юнктиви, пухирці рогівки.

Подібні явища спостерігаються при сніжній офтальмії.

Лікування: 0,25% розчином дікаїну, мазі, вітаміни.

Іонізуюча радіація (альфа -, бета -, гама – промені, рентгенівські промені та нейтрони). При безпосередньому опроміненні можуть появитися гіперемія, набряк, виразки, некроз кон’юнктиви і рогівки.

Велику чутливість до іонізуючої радіації проявляє кришталик – розвивається катаракта. Час розвитку від 3-х місяців до 12 років.

При іонізуючій радіації може виникати вторинна глаукома, центральний хоріоретиніт.

В нашій країні на профілактику травматизму звертають велику увагу, це основний напрямок нашої охорони здоров’я. Зменшення очного травматизму – одне з основних завдань українських офтальмологів. Особлива увага приділяється промисловому травматизму, його профілактики.

Воєнний травматизм. Бойові пошкодження очей у ВВВ складали біля 2% від загального числа всіх поранень. Майже всі поранення являються вогнепальними.

Характерним для воєнних травм є те, що при них часто зустрічаються множинні і двосторонні поранення очей, високий % припадає серед них на проникаючі поранення, часто з проникненням в око осколків (часто амагнітних). Часто зустрічаються комбіновані важкі поранення з пошкодженням сусідніх тканин і органів. На полі бою і на батальйонному медпункті перша допомога зводиться до пов’язки, або до промивання очей при хімічних опіках.

На ДМП – можливе видалення сторонніх тіл, поверхневих. При проникаючих пораненнях – антибіотики, сульфаніламіди. Накладання бінокулярних пов’язок на ДМП – можливе накладання швів на шкіру, проводять енуклеацію при кровотечах і розмноженні ока.

У ВВВ біля 70% поранених на очі було повернено в ряди армії.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1171 | Нарушение авторских прав