АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IV. Кульдоскопия

Эндоскопические методы исследования в гинекологии

I. Введение

Эндоскопия — это исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройством. В настоящее время метод перестал носить только диагностический характер, уже разработаны и внедрены в практику различные эндоскопические операции. В гинекологии эндоскопия используется для осмотра шейки матки (кольпоскопия), полости матки (гистероскопия) и органов малого таза (лапароскопия), а также для операций на них.

II. Кольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) — диагностический метод для определения патологических состояний влагалищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). Изучают состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, кожные покровы и слизистую оболочку наружных половых органов. При этом удается выявить те патологические состояния исследуемых органов, которые невооруженным глазом не определяются.

Применяют простую кольпоскопию — осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без использования медикаментозных средств. Обзорная (простая) кольпоскопия осуществляется в начале исследования, является ориентировочной.

Расширенная кольпоскопия — осмотр шейки матки после нанесения на ее влагалищную часть 3 % раствора уксусной кислоты или 2 % раствора Люголя (проба Шиллера), гематоксилина, адреналина. Проба Шиллера основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках эпителия гликогена. В норме отмечается равномерное бурое окрашивание. Йоднегативные участки указывают о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки.

Модификации расширенной кольпоскопии

Хромоколъпоскопия — окраска влагалищной части шейки матки различными красителями (0,1% раствора гематоксилина, 1 % раствор толуидинового синего, метиловый фиолетовый — 4 капли 10 % раствора на 35 мл дистиллированной воды).

Кольпоскопия через цветные фильтры (зеленые и желтые) — выявление четкой кольпоскопической картины с использованием различных эпителиальных сосудистых тестов.

Флюоресцентная колъпоскопия — прижизненный метод гис-тохимического исследования тканей с использованием ультра-фиолетовых лучей и флюоресцентных красителей — акридинового оранжевого и уранинового фиолетового.

Колъпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина.

III. Гистероскопия.

Методика гистероскопии достаточно проста, её широко применяют для дифференциальной диагностики кровотечений из половых органов. Гистероскопия позволяет произвести прицельную биопсию объемного образования полости матки. Она информативнее раздельного диагностического выскабливания и за счет этого позволяет снизить стоимость лечения многих гинекологических больных. Во время гистерос-копии можно удалить полип эндометрия, субмукозную миому матки, рассечь сращения или разрушить перегородку.

Показаниями к проведению гистероскопии являются:

1. маточные кровотечения неясной этиологии (в детородном возрасте, постменопаузе);

2. дифференциальная диагностика бесплодия (изменение полости матки, выявленные при гистеросальпингографии, бесплодие неясной этиологии при неинформативности других исследований);

3. оценка полости матки после кесарева сечения, пластических операций на матке;

4. диагностика и лечение внутриматочных и цервикальных полипов; обнаружение и удаление инородных тел в матке (ВМК и др.);

5. диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия (абляция и удаление эндометрия).

Противопоказания гистероскопии:

1. острые воспалительные процессы гениталий; беременность;

2. обильные маточные кровотечения; распространенный рак шейки и тела матки.

Осложнения эндоскопических операций:

1. Осложнения анестезии: аллергические реакции (зуд, сердцебиение, кашель, одышка, крапивница, бронхоспазм, артериальная гипотония, судороги); сердечно-сосудистые нарушения (брадикардия, артериальная гипотония, остановка кровообращения); неврологические нарушения (онемение языка, сонливость, тремор, судороги).

2. Перфорация матки.

3. Кровотечение (обусловлено повреждением внутрима-точных сосудов, которое обычно происходит при резек-тоскопии).

4. Ожоги (возникают при воздействии на эндометрий лазером или электродом).

5. Осложнения, вызванные растяжением полости матки: осложнения при использовании углекислого газа (эм-болия), декстрана (аллергические реакции, нарушение гемостаза, гиперволемия, сердечная недостаточность), растворов глицина и сорбитола (водно-электролитные нарушения).

Техника гистероскопии включает подготовку и обследо-вание больной. В последние годы разработаны гистероскопы, дающие увеличение до 150 раз. С их помощью выполняют так называемую контактную гистероскопию, позволяющую разглядеть тонкое строение эндометрия, что повышает диагностическую ценность метода, особенно в выявлении гиперпластических и злокачественных процессов эндометрия. По мере усовершенствования технических возможностей гистероскопия уже не является исключительно диагностической процедурой и позволяет проводить ряд хирургических манипуляций: выскабливание эндометрия с удалением полипа или криодеструкции его ложа, удаление небольших миоматозных узлов, расположенных субмукозно и имеющих ножку, рассечение синехий, рассечение внутриматочной перегородки, удаление внутрима-точных контрацептивов или их частей, канализация трубных углов маточных труб при их окклюзии.

Лапароскопия — это метод обследования при гинекологических операциях, обладающий наивысшей чувствительностью и специфичностью. Используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Противопоказания:

1. геморрагический шок,

2. некоррегируемая коагулопатия,

3. заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации,

4. наличие грыж,

5. острая и хроническая почечно-печеночная недостаточность,

6. рак яичника и маточной трубы (исключением является лапароскопический мониторинг в процессе химио- или лучевой терапии).

Осложнения:

1. повреждение магистральных сосудов,

2. газовая эмболия,

3. перфорация органов брюшной полости,

4. эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки.

IV. Кульдоскопия

Кульдоскопия (пельвиоскопия) — вид перитонеоскопии, осмотр внутренних половых органов женщины эндоскопом, введенным в прямокишечно-маточное углубление брюшной полости (дугласов карман) через разрез заднего свода влагалища. Кульдоскопия применяется с целью дифференциальной диагностики опухолей матки и яичников, воспалительных образований придатков матки и экстрагенитальных опухолей, а также при затруднениях в диагностике внематочной беременности, туберкулеза половых органов и эндометриоза.

Кульдоскопия противопоказана при воспалительных и спаечных процессах в нижних отделах брюшной полости, при фиксированном загибе матки кзади, при больших опухолях, расположенных в дугласовом пространстве, при узком, длинном влагалище, у девственниц.

Исследование проводится в условиях стационара. Подготовка — как описано выше. После опорожнения мочевого пузыря больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище, шейку матки обрабатывают спиртом и спиртовым раствором йода. Во влагалище вводят желобоватое зеркало и подъемник, заднюю губу шейки матки берут в пулевые щипцы. После местной анестезии раствором новокаина через разрез в заднем своде (0,3—0,5 см) вводят эндоскоп. Накладывать пневмоперитонеум не нужно, так как в момент извлечения стилета и замены его оптической системой воздух самопроизвольно всасывается в брюшную полость через трубку эндоскопа. При осмотре хорошо видны задняя поверхность матки, яичники и менее четко — маточные трубы. После осмотра и извлечения оптической системы больная должна сделать глубокий вдох, затем выдох и потужиться, чтобы воздух из брюшной полости вышел наружу по трубке эндоскопа. После кульдоскопии необходим постельный режим не менее суток.

Исследование обычно легко переносится больными. Осложнения встречаются очень редко.

Методика и техника кульдоскопии. Накануне вечером и утром в день кульдоскопии больной делают очистительную клизму и не дают есть. За 15 мин. перед исследованием под кожу вводят 1 мл 2% раствора промедола. Непосредственно перед исследованием опорожняют мочевой пузырь.

Кульдоскопию производят в малой операционной на обычном гинекологическом кресле. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки тщательно обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Во влагалище вводят желобоватое зеркало и подъемник. Заднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами и производят парацервикальную анестезию 0,5% раствором новокаина по 20 мл с каждой стороны. В задний и передний своды влагалища вводят по 5 мл того же раствора. После обезболивания зеркало извлекают и спинку кресла опускают несколько ниже горизонтального уровня. Больную переводят в коленно-грудное положение. Промежность отводят зеркалом максимально кверху. Заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами низводят книзу.

Задний свод влагалища посредине прокалывают длинной толстой иглой до получения ощущения «проваливания» иглы. При этом воздух с характерным шипением засасывается в брюшную полость — образуется спонтанный пневмоперитонеум, создаются условия для осмотра органов малого таза. По игле узким скальпелем вертикально делают разрез заднего свода влагалища длиной 0,3—0,5 см (задняя кольпотомия), который затем расширяют троакаром. После извлечения стилета в тубус троакара вводят эндоскоп с боковой оптикой и производят осмотр органов малого таза.

При кульдоскопии хорошо видны задняя поверхность матки и яичники, менее четко видны маточные трубы (рис. 4). Для лучшей ориентации во время осмотра рекомендуют смещать матку, потягивая ее за пулевые щипцы, наложенные на шейку, или левой рукой, надавливая на переднюю брюшную стенку больной, приближать тот или иной орган в поле зрения эндоскопа.

Окончив осмотр, предлагают больной после глубокого вдоха сделать выдох и потужиться, при этом воздух из брюшной полости выходит наружу. Инструменты извлекают и на рану влагалища (кольпотомное отверстие) накладывают кетгутовый шов. После кульдоскопии больная должна находиться в постели не менее 24 час.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 772 | Нарушение авторских прав