 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Тести та задачі для перевірки вихідного рівна знань. Догляд за хірургічними хворимиЗмістовий модуль 4. Догляд за хірургічними хворими Практичне заняття №18 (4) Тема: Лікування переломів у стаціонарі. Вивихи.
І. Актуальність теми Лікування при переломах та вивихах починається з адекватно наданої першої допомоги. Погана транспортна іммобілізація чи неправильне перекладання потерпілого можуть призвести до руйнації кістковими фрагментами судин, нервів, органів і тканин. Недостатня іммобілізація веде до затримки утворення кісткової мозолі або псевдоартрозу. Надстрокове знерухомлення навпаки – призводить до контрактур та подовжує відновлення функції кінцівки, а рання відміна іммобілізації сприяє вторинному зміщенню відламків. Порушення принципів функційного лікування переломів призводить до цілого ряду ускладнень. Тому питання лікування переломів донині залишається особливо актуальним, так як кожен п’ятий пацієнт на жаль ще отримує різноманітні ускладнення.
ІІ. Цілі заняття: 1. Знати основні принципи лікування переломів. 2. Вміти визначити показання до певного виду лікування переломів. 3. Вміти накласти гіпсову лонгету чи циркулярну гіпсову пов’язку. 4. Вміти виконати на муляжі скелетне ви тяжіння. 5. Вміти підібрати металеві конструкції для екстра- та інтрамедулярного остеометалосинтезу. 6. Оволодіти методикою вправлення вивихів плечового суглобу методом Гіппократа, Кохера, Мот-Мухіна. 7. Знати можливі ускладнення при неадекватно проведеному лікуванні переломів.
ІІІ. Забезпечення вихідного рівня знань-умінь Література: Основна: 1. Методичні розробки для аудиторної та самостійної роботи студентів. 2. В.Ф.Трубніков. Захворювання та пошкодження опорно-рухового апарату. Київ: Здоров’я, 1984. – с. 171-295. 3. Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученко, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – Київ: Здоров’я, 1999. – с. 227-235. 4. А.В.Каплан. Гнойная травматология костей и суставов. – М.:Медицина, 1985. с. 166-176. 5. В.О.Михайличенко. Практичні заняття з загальної хірургії. – Київ, Вища школа, 1976. – с. 95-109. 6. В.С.Антипенко. Восстановительные операции при травмах конечностей. – М.: Медицина, 1975. – С. 167.
Додаткова: 1. Б.Д.Комаров. Невідкладна хірургічна допомога при травмах. – М.:Медицина, 1984. – с. 216-224. 2. В.О.Шидловський. Пропедевтика хірургічних захворювань. Навчальний посібник для студентів ІІ курсу. – Тернопіль, 1994. – с. 202-225. Тести та задачі для перевірки вихідного рівна знань
1. Для виконання одномоментної закритої репозиції кісткових відламків в першу чергу необхідно а) редресація б) ротація з фіксацією в) відведення кінцівки г) приведення кінцівки д) блокада місця перелому (+)
2. Перший момент одномоментної закритої репозиції кісткових уламків називається: а) репозиція б) фіксація в) витяжіння (+) г) протитяга д) відведення
3. Латинська назва першого моменту одномоментної репозиції кісткових відламків: а) dislocatio б) extensio (+) в) reclinatio г) combustio д) luxatio
4. Фіксація при одномоментній закритій репозиції кісткових відламків здійснюється за допомогою: а) операції б) скелетного витяжіння в) гіпсової пов’язки (+) г) транспортної шини д) шини Крамера
5. Фіксація при багатомоментній закритій репозиції кісткових відламків здійснюється за допомогою: а) операції б) скелетне витяжіння (+) в) гіпсової пов’язки г) транспортної шини д) шини Крамера
6. При скелетному витяжінні протитяга досягається з допомогою: а) гирі б) положення хворого в ліжку з піднятим ніжним кінцем (+) в) відведення г) приведення д) гіпсової пов’язки
7. При скелетному витяжінні тяга досягається за допомогою: а) гирі (+) б) положення хворого з піднятим ніжним кінцем в) відведення г) приведення д) гіпсової пов’язки
8. Зміщення кісткових відламків по ширині на латинській мові: а) dislocacio ad axin б) dislocacio ad latum (+) в) dislocacio ad pereferiarum г) dislocacio ad longitudinale
9. Репозиція кісткових відламків при скелетному витяжінні встановлюється за допомогою: а) вимірювання відносної довжини кінцівки б) пальпацією в) оглядом г) вимірюванням абсолютної довжини кінцівки (+) д) вимірюванням ваги гирі
10. Основне завдання першого етапу лікування при закритій репозиції кісткових відламків: а) відновлення функції кінцівки б) відновлення анатомічної цілісності кістки (+) в) розробці суглобів г) створення фізіологічного положення кінцівки д) створення вимушеного положення кінцівки
11. Основне завдання ІІ етапу при закритій одномоментній репозиції після відновлення анатомічної цілісності кісткової структури зводиться до: а) відновлення функції і розробки суглобів (+) б) репозиція кісткових відламків в) формування псевдосуглоба г) остеометалосинтез д) скелетне витяжіння
12. Для правильного співставлення кісткових відламків при переломах кісток кінцівок при скелетному витяжіння: а) центральний відламок ставиться по периферичному б) периферичний відламок ставиться по центральному в) відводиться кінцівка г) ротується стопа
13. При відкритому переломі використовують наступну гіпсову пов’язку: а) циркулярну б) лонгетну в) вікончасту (+) г) гіпсовий корсет д) гіпсовий тутор
14. Металічний стержень при інтрамедулярному остеометалосинтезі по діаметру повинен: а) бути меншим на 1 мм б) бути товстішим на 1 мм (+) в) бути товстішим на 5 мм г) бути меншим на 5 мм д) точно відповідати діаметру кістково-мозкового каналу
15. Застосування компресійно-дистакційного методу лікування переломів дозволяє досягнути: а) вторинного зрощення б) первинного зрощення (+) в) несправжнього суглобу г) інтерпозиції тканин д) патологічної рухомості
16. Однією з причин утворення хибного суглобу є: а) добре кровопостачання кісткових відламків б) добра іммобілізація в) недостатня іммобілізація (+) г) анкілоз вищерозташованого суглобу д) атрофія м’язів
17. Однією з причин утворення хибного суглобу є: а) добре кровопостачання кісткових відламків б) добра іммобілізація в) інтерпозиція тканин між відламками (+) г) анкілоз вищерозташованого суглобу д) атрофія м’язів
IV. Зміст навчання 1. До основних методів лікування переломів кісток відносяться: витяжіння, гіпсова пов’язка, оперативне лікування. Ці методи застосовуються в комплексі з лікувальною фізкультурою, масажем, механотерапією, фізіотерапією. Нерухомість на місці перелому може бути створена трьома основними способами: 1) гіпсовою пов’язкою; 2) постійним витяжінням; 3) остеометалосинтезом. При переломах порушується функція кінцівки внаслідок пошкодження як самої кістки, так і навколишніх тканин (м’язи, судини, нерви). Нерухомість кінцівки погіршує кровообіг і лімфообіг, сприяє утворенню набряку, призводить до атрофії м’язів, остеопороз і туго рухомості суглобів. Відновлення функції кінцівки і працездатності хворого досягається шляхом функціонального лікування. Під функціональним методом лікування розуміють раннє застосування активних, безболісних рухів у суглобах (з втягненням максимальної кількості суглобів), ритмічних скорочень і розслаблень м’язів іммобілізованого сегмента кінцівки при повній нерухомості добре депонованих відламків до їх кісткового зрощення. Функціональний метод може застосовуватись при лікуванні переломів різними способами: витяжінням, гіпсовою пов’язкою, остеосинтезом. Постійне витяжіння є одним з найбільш застосовуваних способів лікування переломів.
2. Способи консервативного лікування переломів. Лікування переломів за допомогою гіпсових пов’язок. Такому лікуванню підлягають переломи без зміщення відламків, або ті, яким необхідно провести закриту репозицію (співставлення кісткових відламків, утримання їх в нерухомості на період утворення кісткової мозолі, включаючи ранню функцію пошкодженого сегмента. Успіх співставлення кісткових відламків залежить від повноцінного знеболювання, яке знімає рефлекторне зкороченя мєєязів. В більшості вмпадікв застосовується місцеве знеболювання методом введення 0,5 – 1% розчину новокаїну в гематому в місці перелому. Для цього зону перелому обробляють розчином йоду, інфільтрують шкіру новокаїном (при переломі плечової кістки, кісток голімки), до 30 мл (при переломі стегнової кістки). Якщо не отримано в шприці кров з гематоми, то голку спрямовують в іншому напрямку, оскільки введення новокаїну поза гематомою не дає знеболюючого ефекту. При недостатній місцевій анестезії застосовують загальне знеболювання. Репозиція відламків – це їх зміщення і точне співставлення по лінії перелому. Для усунення ротаційного зміщення периферичному відламку слід надати правильного положення відносно повздовжньої осі кінцівки. При переломах кісток передпліччя в середній та нижній третинах кінцівці надається середнє положення між про нацією та супінацією. Усунення кутового зміщення досягається вирівнюванням дистального відламка і відновленням повздовжньої осі кінцівки. Усунення зміщення відламків по довжині іноді потребує значних зусиль, щоб пересилити тягу рефлекторно скорочених м’язів, особливо при репозиції відламків стегнової кістки. Одночасно усувається і зміщення відламків по довжині протидією проксимального і дистального відламків. Підсумовуючи вищевказану техніку співставлення відламків необхідно виділити, що основним принципом є співставлення дистального відламка по відношенню до проксимального. Для утримання співставлених відламків накладаються гіпсові пов’язки, які широко застосовував в 50-х роках позаминулого століття М.І.Пирогов. При накладенні гіпсових пов’язок кінцівці надають середнього фізіологічного положення. Для нижньої кінцівки (перелом стегнової кістки) – згинання в кульшовому та колінному суглобах під кутом 140-150о, для верхньої кінцівки (перелом плечової кістки) – відведення плеча під кутом 60о, згинання під кутом 30о і згинання передпліччя під кутом 90о. Іммобілізація гіпсовою пов’язкою продовжується до часу зрощення перелому.
Середні терміни зрощення переломів кісток.
Метод постійного витягання. Методом постійного витягання лікуються косі, гвинтоподібні, суглобові, відкриті переломи кінцівок зі зміщенням відламків, так і утримання їх до утворення кісткової мозолі. Репозицію дистального відламка слід направляти по осі проксимального, поступово збільшуючи вантаж для розтягу м’язів. Для скелетного витягання потрібен набір інструментів спиця Кіршнера, ручна, або електрична дриль. Перед проведенням спиці проводиться пошарове знеболення шкіри, підшкірної клітковини, м’язів, окістя 0,5% розчином новокаїну в місці припущеного введення і виходу спиці. При переломі стегнової кістки спицю проводять через надвиростки або горбистість великогомілкової кістки. При цьому спицю проводять ззовні до середини. При переломах кісток гомілки – через п’яткову кістку виміром на 2 см, донизу від вершини зовнішньої кісточки і 1,5 см назад. При переломі плечової кістки – через ліктьовий відросток, виступаючи на 2 см від його вершини із середини назовні. Після виходу спиці з кістки в підшкірну клітковину шкіру проколюють вручну, щоб спиця не намотана шкіри, а в місцях входу і виходу спиці фіксують стерильні марлеві кульки. Для попередження міграції спиці її закріплюють спеціальними фіксаторами на дузі Кіршнера спицю натягують, щоб вона не прогиналась і не прорізала м’які тканини, нижню кінцівку укладають в фізіологічному положенні на шині Белера, верхню – підвішують на апараті №1. Маса вантажу визначається масою хворого, розвитком м’язів, величиною зміщення відламків. Однак при переломах кісток гомілки – 10%, або дорівнює першій цифрі ваги хворого, а при переломі стегнової кістки ще додати половину цього значення. Скелетне витягання дозволяє постійно спостерігати за кінцівкою, проводити рухи в суглобах, покращувати кровообіг в кінцівці. Цей метод називається функціональним. У дітей до 5 років витягання проводиться за допомогою манжеток, які фіксуються до шкіри, цинк-желатиновою пастою Уна. При переломах шийного відділу хребта використовують петля Гліссона, або спеціальна клема для витягування за голову. Оперативне лікування переломів. Розрізняють абсолютні і відносні покази для оперативного лікування переломів. Абсолютні показання – інтерпозиція м’яких тканин між відламками, ускладнені переломи (пошкодження кістковими відламками великих судин, нервів, головного або спинного мозку), відкриті переломи зі значним пошкодженням м’яких тканин, внутрішньосуглобові переломи з порушенням конгруентності суглобових поверхонь. Відносні показання – гвинтоподібні, косі, скалкові переломи, поперечні переломи плечової кістки, діафізарні переломи із зміщенням відламків по ширині. Для остеосинтезу відламків використовують металеві стержні (інтрамедулярний остеосинтез або накостний), гвинти, апарати зовнішньої фіксації відламків (позавогнищевий компресійно-дистракційний спосіб), який використовується при відкритих переломах із значним дефектом м’яких тканин, супутніх запальних процесах, несправжніх суглобах та інше. Принципи остеосинтезу: точне співставлення відламків, стабільне їх утримання на весь період зрощення, рання лікувальна гімнастика – реабілітаційне лікування. При відкритих переломах проводиться первинна хірургічна обробка рани, активне дренування рани з постійним промиванням її асептичними розчинами на протязі 8-10 днів, антибіотикотерапія. За останні десятиліття кількість трави значно зросла, особливо при ДТП. В зв’язку з цим важливе місце належить наданню допомоги не тільки при переломах та вивихах на догоспітальному і ранніх госпітальних етапах. Лікар будь-якого профілю повинен вміти діагностувати вивих, надати допомогу на місці пригоди, вправити вивих, правильно провести іммобілізацію, призначити реабілітаційне лікування. Вивихом називається повне зміщення суглобових кінців кісток з пошкодженням капсули і зв’язок суглоба. Підвивих – це часткове зміщення суглобових кінців кісток. Завжди вивихується дистальних сегмент кінцівки по відношенню до проксимального. Так, якщо стався вивих в плечовому суглобі, то слід його називати вивихом плеча, вивих в ліктьовому суглобі – вивих передпліччя, вивих в кульшовому суглобі – вивих стегна, вивих в колінному суглобі – вивих гомілки. Хребці вивихуються верхні по відношенню до нижніх. Патологічна анатомія. При вивиху завжди розвивається капсула та зв’язки суглоба, відбувається крововилив в порожнину суглоба і навколишні тканини. Виключенням є вивих нижньої щелепи, який не супроводжується розривом капсули, а також вроджені вивихи. При вивиху травмуються навколишні тканини, нерви, кровоносні та лімфатичні судини, м’язи. Частота вивихів в різних суглобах залежить від анатомічних і фізіологічних особливостей суглоба, його форми, розмірів, еластичності суглобової капсули, розміщення і міцності зв’язок, об’єму активних і пасивних рухів в суглобах. Найчастіше відбувається вивих в кулястих і блокоподібних суглобах. Вивих у плечовому суглобі складає 50-60% всіх вивихів. Частота його обумовлена анатомічною будовою – плоска, мала суглобова поверхня і значних розмірів головка плеча. Друге місце за частотою займає вивих передпліччя – 20%. Розрізняють: а) вроджені вивихи, які виникають внаслідок порушення розвитку суглоба; б) травматичні вивихи, причиною яких є травми; в) патологічні – внаслідок руйнування суглоба запальним процесом, пухлиною; г) звичні вивихи, які часто повторюються при звичних рухах без травми. Розрізняють вивихи свіжі – до 3-х діб після травми, несвіжі – від 3-х діб до 2-х тижнів, застарілі – більше 2-3-х тижнів. Основною скаргою при вивихах є біль і обмеження руху в суглобі. При огляді хворого спостерігається незвичайне вимушене положення кінцівки, або її сегмента, пружинисті рухи в суглобі, деконфігурація і деформація суглоба. Інколи можна пропальпувати вивихнутий кінець кістки. При вивиху акроміального кінця ключиці виникає позитивний симптом клавіші (при натискуванні на дистальний кінець ключиці зникає деформація в ділянці ключично-акроміального зчленування, а при відпусканні – з’являється.). При обстеженні хворого з вивихом необхідно визначити пульсацію периферійних судин, яка може зникати внаслідок притиснення або розриву судин, перевірити порушення чутливості і рухів сегментів кінцівки. Рентгенологічне обстеження дозволяє встановити положення суглобових поверхонь та вид вивиху, наявність можливих переломів кісток. Гіпсова пов’язка. Пов’язка з гіпсу добре моделюється, щільно прилягає до тіла хворого, швидко затвердіває. Перед накладанням гіпсової пов’язки, нагіпсований бинт опускають в таз з теплою водою на 1-3хв поки не перестануть виділятись з води бульбашки повітря. Після цього змочений матеріал беруть обома руками і легенько відтискають. При накладенні підкладочної гіпсової пов’язки вату потрібно приготувати у вигляді рулонів, щоб ними можна було легко і швидко вкрити тіло хворого. Для накладення гіпсових пов’язок потрібно спеціальні гіпсові столи, підставки під спину, таз, ноготримачі та інше обладнання. При накладанні гіпсової пов’язки потрібно захищати кісткові виступи від тиску, підкладаючи під пов’язку в цих місцях ватно-марлеві подушки, точно моделювати пов’язки по відношенні до виступаючих контурів тіла, коли гіпс ще не затвердів. При накладанні безпідкладочних гіпсових пов’язок безпосередньо на тіло накладають поздовжні пласти (лонгети), які потім закріплюють циркулярними ходами гіпсового бинта. При виготовленні підкладочних гіпсових пов’язок вату, яку накладають безпосередньо на тіло хворого, спочатку щільно прибинтовують звичайним бинтом. Циркулярні шари гіпсової пов’язки чергують з повздовжніми бічними смугами. Таке розташування шарів забезпечує гіпсовій пов’язці міцність. Моделювання пов’язки виконують всією долонею, особливо в ділянках кісткових виступів. Підтримують кінцівку при накладанні гіпсової пов’язки також всією долонею, щоб запобігти втисненням. Затвердіння гіпсової пов’язки відбувається вже в процесі її виготовлення, в найближчі 5-10 днів після накладання пов’язки. Для висихання пов’язки необхідно термін 1-3 доби. Можна прискорити висихання пов’язки шляхом зігрівання її різними способами (електролампи). Гіпсову пов’язку не можна рахувати закінченою, якщо на неї не нанесені (хімічним олівцем) основні дані про даний перелом. На гіпсовій пов’язці обов’язкові наступні записи: 1) при переломі кістки – схематичне зображення рентгенівського знімку з нарисом первинного зміщення; 2) дата, коли був перелом; 3) дата накладення пов’язки (вказують який раз накладена); 4) дата передбаченого зняття гіпсової пов’язки; 5) прізвище лікаря, що наклав пов’язку. Після накладання пов’язки потрібно виконати контрольну рентгенографію. Знімок в цей період важливіший, ніж до накладання гіпсової пов’язки, коли є можливість клінічно встановити зміщення відламків. Чергові лікарі і сестри повинні бути проконсультовані, що за станом хворих в перші години та дні після накладання глухої гіпсової пов’язки необхідно спостерігати. При скаргах на біль наркотики давати не можна. Відчуття стиснення кінцівки, тіснота, „повзання мурах”, оніміння а також синюшність, блідість, набряк і похолодання пальців пошкодженої кінцівки вказують на порушення кровообігу. Скарги на тиск в будь-якому місці під пов’язкою свідчить про місцеве порушення трофіки, утворення пролежнів. В таких випадках гіпсову пов’язку потрібно негайно розсікти. Розрізають гіпсову пов’язку спеціальними ножицями, які ведуть вздовж м’якої тканини тіла, відштовхуючи їх. Важливо правильно тримати і вести ножиці. Ріжуча частина їх повинна стояти майже перпендикулярно до гіпсової пов’язки. Ножиці рухають вперед на відстань до 1 см. Краї розрізаної гіпсової пов’язки розводять руками, щипцями. Студентові на макеті або муляжі можна дозволити провести спицю за допомогою дриля, щоб він міг набути навики в цій маніпуляції. Іноді для скелетного витяжіння застосовують скобу.
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав |