АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенезi мен патанатомиясы

Oрганизмге вирус тері және шырыш қабаттар арқылы түседі. Орналасатын жері: паравертебральды сенсорлы ганглийдердің клеткаларында (өмір бойы сақталады). Аксондар арқылы вирус тері және шырыш қабаттарға түсіп – типті везикулезды бөртпелер тудырады (эпителиальдар клеткалардың тікенекті қабаттын баллон тәрізді дегенерализация және бөліну себебінен). Везикулалардың іші фибринозды сұйықтыққа және сызылған эпителиальды клеткалармен толады. Репликация – 10 сағаттай өтіп, одан кейін вирус қанға шығады. Организмде иммунды жетіспеушілік айқын болса, онда инфекцияның генерализденген түрі дамиды (ішкі ағзалардың-ОНЖ, бауыр, бүйрек т.б., - зақымымен). Вирусқа қарсы қорғаныста микрофагтармен интерферонның әсері маңызды роль атқарады. Инфекцияның ерекше түрі – туа біткен герпес. Трансплацентарлы жолымен жұқса – плацентит дамып, бала герпесты инфекция көріністерімен шала не өлі туады. Интранатальды түрінде жұқса (анада генитальды герпес болғанда)- көбінесе тері шырыш зақымдалу, сиректеу генерализденген түрі болады. Перинатальды герпес 3000-30000 туған балалардың біреуінде кездеседі.

Клиникалық көріністері:

* Бұл аурудың кең тараған түрі – қарапайым герпес. Қарапайым герпестің элементтері жиі ауыз айналасында, еріннің шетінде, құлақ маңында байқалады. Алғашында бөртпелердің орнында қызу және шаншу сезімі, кейін қызару және ісіну пайда болады. Кейін тері немесе шырышты қабаттарда везикулалар пайда болады.

* Тері және шырышты қабаттардағы бір-біріне жақын орналасқан ұсақ 0,1-0,3 см көпіршікті элементтер қызарып, ісінген фонда орналасады және ауыру сезімімен сипатталады. Қызару 1-2 аптаға дейін сақталады, жоғары қызба, жалпы әлсіздік байқалады. Аймақтық лимфа түйіндері үлкейеді. Көпіршік ішіндегі сұйықтық көбінесе серозды, ал екіншілік инфекция қосылғанда іріңді болады. 3-5 күннен кейін ісінулер, қызарулар азая бастайды. Көпіршік ішіндегі серозды-іріңді сұйықтық жарылып қабыршаққа айналады. 7-9 күннен кейін осы ошақты аймақтар ізсіз жоғалып кетеді.

Рецидивті герпес

Kөбінесе тері зақымымен өтеді. Типті түрінде ауыз-мұрын маңайында орналасады, бірақта терінің басқа жерлерін де зақымдау тиіс. Көбінде рецидив кезінде бөртпелер бір орнында шыға береді, кейбірінде орын ауыстыруымен өтеді. Рецидивтердің жиілігі жылына 1-2 реттен 10-20 ретке дейін. Типті түріндегі герпесты бөртпе: гиперемияланған және ісінген тері үстінде тығыз орналасқан көпіршіктер (везикулалар). Бөртпе шығар алдында тері қышып, сыздап, ісінуі, қызаруы жиі болады. Ауырсыну герпесты бөртпелерге тән емес. Көпіршіктер бір аздан кейін жарылады, орнында эрозиялар қалыптасады, лезде қабықшамен тегістеледі. Эпителизация кетіксіз өтеді. Процесстің ұзақтығы 5-7 күн. Кейде субфебрильды қызба, шамалы интоксикация қатарымен жүреді. Маңайдағы лимфа түйіндері үлкеюі мүмкін. Иммунды жетіспеушілігі бар организмде қабыну жаралған түріне айналады. Бұл жағдайда бөртпелер денеге, шаш арасына, аяқ-қолына таралып; жайылған эрозиялар қалыптасып, айқын интоксикациямен өтеді. Атипті түрлері: қарапайым герпестың абортивті ағымы (саусақтардың ұшына), ісікті, зостер тәрізді (алақан мен табандарға папулезды элементтер шығу) Генитальды герпес-жасырын түрінде өтуі тиіс- вирус зәр шығару және жыныс ағзаларда сақталынады. Рецидив кезінде бөртпелер жыныс мүшелеріне шығады, жиі циститпен асқынады, әйел адамдарда генитальды герпес вульвавагинит, цервицит, уретрит, сальпингит, эндометрит түрінде өтуі тиіс. Шырыш қабаттардың зақымдалуы: жедел герпесты стоматит немесе созылмалы рецидивті герпесты стоматит түрінде өтеді. Көбінесе балаларда кездеседі. Көздің герпесты зақымдары недәуір жиі кездесуде, кератоиридоциклиттер (кератаувеит), иридоциклит, увеит, хориоретинит т.б.

ОЖЖ зақымы- келесі түрлерінде өтуі тиіс: субклиникалық, герпесты менингит, әлсіз диффузды энцефалит, ауыр диффузды менингоэнцефалит, соңы қолайсыз локальды энцефалит

Перифериялық жүйке жүйенің зақымы: ганглионит, ганглионеврит, радикулоневрит, полинейропатия түрінде өтеді. Висцеральды түрлері: герпесты гепатит, ас қорыту және тыныс жолдарының зақымдалуы. 80-%-те өліммен аяқталады.

Диагностикасы

· клиникалық көріністері (көбінесе типті везикулезды бөртпелер)

· анамнез мәліметтері (бұрын болғаны)

· лабораторлы дәлелдеу

· вирусологиялық әдіс

· иммунофлюоресцентті әдіс

· иммуноферментті әдіс

· басқа серологиялық әдістер (КБР) – жұпты сарысу әдісімен

· ПТР – (полимеразды тізбелі реакция)

· иммунды жағдайын анықтайтын әдістер

Емі

3 кезеңде жүргізіледі:

Бірінші жедел кезеңінде (рецидивте )

· вирусқа қарсы әсер ететін майлар – бонафтон, оксалин, зовиракс

· антиоксиданттар (вит А,Е,С)

· простагландиндердің ингибиторлары (индометацин)

· антивирусты химиопрепараттар (ацикловир)

· иммуномодуляторлар (циклоферон, Т-активин т.б.)

ІІ-кезең – ремиссия кезінде ( рецидив өте салысымен) Мақсаты – вакцинацияға дайындау

· иммономодуляторлар

· адаптогендер

ІІІ-кезең – спецификалық профилактика – герпеске қарсы вакцина енгізу (инактивирленген, рекомбинантты).

Герпес тудыратын аурулардың клиникалық түрлері

Herpesviridae тұқымдастары сипаттамасы

*

* Болжамы: Белдемелі герпестің гангренозды түрі көзді зақымдаған кезде менингоэнцефалиттің дамуы мүмкін.

Қайталамалы қарапайым герпесі әйел адамдардың жыныс мүшелеріне әсер етіп, жатыр мойнының қатерлі ісіктеріне әкеп соқтыруы мүмкін

Пайдаланылған әдебиеттер:

1. А.Қ. Дүйсенова – жұқпалы аурулар – 2009ж

2. Жеке микробиология

3. Эпидемиология

Орындау критерийі

0-0,1- критерий орындалмаған

0,1-0,2- критерий ескертулермен орындалған

0,4-0,5- критерий орындалған.

Жүкті әйелде ЦМВЖ болған жағдайда, оның түсік тастау,ерте босану қаупі жоғары. Ол сондай-ақ баланың шетінеуіне,өлі тууына да ықпал етеді. Әсіресе,бұл жұқпаның салдарынан 3-4 айлық балалардың шетінеу жағдайлары жиі. Жүктіліктің соңы аурудың нозологиясынан гөрі, ана-плацента-ұрық жүйесіндегі гемодинамиканың бұзылу дәрежесіне байланысты. Жүктіліктің болжамын анықтау үшін бұны әйелді фунционалдық зерттеу кезінде пайдалану қажет. Бұған қоса, инфекция жұққан кездегі жүктілік мерзімі маңызды. Жүктіліктің бастапқы кезінде жұққан жағдайда, қаупі жоғары.

Жаңа туған нәрестелерде цитомегалияның туа біткен түрі жиі кездеседі.

2. Туа біткен және жүре пайда болған ЦМВИ ағымдық ерекшеліктері.

Құрсақ ішінде ЦМВ жұқтырған балалардың 90-95% туғаннан кейін ешқандай симптомы болмауы мүмкін. Олардың көбі қалыпты дамуы мүмкін, бірақ ұзақ уақыт бойы қадағалау барысында, балалардың 10-30% кейіннен аздаған неврологиялық зақымданулар – жүйкелік кереңдігі, дамуының тежелуі немесе жеңіл түрдегі ақыл-есінің қалыс дамуы байқалады.

Құрсақ ішінде жұғудың басымдылығына қарамастан, балаларда цитомегалия көбінесе 1-6 айлығында анықталады.

ЦМВ инфекциясыныі жіктелуі қандай?

Туа біткен және жүре пайда болған цитомегалияны ажыратады. Туа біткен цитомегалия көптеген мүшелер мен жүйелердің зақымдануымен жиі жайылған (генерализденген) формада кездеседі. Жүре пайда болған цитомегалия ерте жастағы балаларда мононуклеозтәрізді синдром түрінде, кейде өкпенің, асқазан-ішек трактісінің, бауырдың зақымдануының басымдығымен немесе жайылған (генерализденген) формада көрініс береді. Туа біткен де, жүре пайда болған да цитомегалия симптомсыз болуы мүмкін. Сондай-ақ балалардағы цитомегалия типті де, атипті, манифестілігі аз формада да өтуі мүмкін. Ағымы бойынша жедел және созылмалы цитомегалия болып бөлінеді.

Туа біткен цитомегалияның клиникалық ағымының ерекшелігі бар ма?

Ұрықтың инфицирленуі орналасқан (латентті) немесе жедел формасындағы цитомегаловирусты инфекциямен ауыратын анасынан жұғады. Вирус гематогенді жолмен плацентаға түсіп, оның зақымдануын тудырады, ал содан кейін ұрықтың қанына және сілекейіне өтеді, онда көбейеді, содан кейін жайылмалы (генерализденген) инфекция түріне өтеді. Егер жүкітіліктің алғашқы мерзімінде жұқса, ұрықтың өлуімен және түсікпен аяқталады; сонымен қатар цитомегаловирустың тератогендік әсері бар (даму ақаулары: микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, бас миының архитектоникасының бұзылуы нәтижесінде олигофренияның дамуы). Поражение Жүрек-тамыр жүйесінің зақымдануы қарынша аралық және жүрекше аралық тесіктің қалуымен, эндокардтың фиброэластозымен, қолқаның, өкпе түтігінің қалқандарының даму ақауларымен көрініс береді. Асқазан-ішек трактісінің, бүйректің, аяқтардың, өкпенің және басқа да мүшелердің даму ақаулары сипатталып жазылған.

Жүктіліктің кештеу мерзімдерінде жұққанда даму ақаулары болмайды. Мұндай жағдайларда ауру туғаннан кейін байқалады, аурудың алғашқы белгілері сарғаю, гепатолиенальдік синдром, өкпенің, асқазан-ішек трактісінің зақымданулары, геморрагиялық белгілер. Баланың жағдайы туғаннан бастап ауыр. Әлсіз, тәбеті нашар, лоқсиды, дене салмағын қосуы нашар, тіндерінің тургоры төмен, дене қызуы жоғары, нәжісі тұрақсыз. Әсіресе үштік симптомдар тән: сарғаю, гепатоспленомегалия және геморрагиялық пурпура. Көбінесе сарғаю туған бетте алғашқы тәуліктен бастап көрінеді және өте айқын. Балалардың барлығында зәрі өт пигменттері мен уробилиннің концентрациясының жоғарылауы нәтижесінде өте қанық болады. Нәжісі жартылай түссіздене бастайды. Бауыр қабырға доғасынан 3-7 см., ал көкбауыры – 5-10 см шығыңқы.

Геморрагиялық синдром экхимоздармен, петехиялармен, «кофе қоюымен» құсумен көрініс береді. Кейде геморрагиялық синдром алғашқы көрінісі болып, ал сарғаю аса айқын емес және кеш көрінісі болуы мүмкін. Дене салмағын қосуы баяу, соңынан II – III дәрежелі гипотрофия дамиды. Летальді аяқталатын жағдайда өлер алдында токсикоз дамиды. Науқастардан бұлшық еттің гипотаниясын, гипорефлексиясын, ұйқышылдықты, құрысуларды, пневмонияны байқауға болады.

Жиі мұндай балаларда жүректің, бүйректің, ОЖЖ даму ақаулары дамиды.

Қанды зерттегенде гипохромды анемия эритробластозбен, ретикулоцитозбен, лейкоцитозбен, шамалы тромбоцитопениямен. Сарысуда билирубин ең жоғарғы сандарға дейін ұлғайған, жартысы бос фракция есебінен. Аланинаминотрансферазалар (АлАТ), аспартатаминотрансферазалар (АсАТ) 205 рет, сілтілік фосфатаза – 2-3 есе, жалпы холестерин күрт жоғарылаған, β- липопротеидтер, жалпы ақуыз төмендеген, ал α және ¥ глобулиндер керісінше аздап көтерілген. Протромбин деңгейі қалыпты, тимол сынамасы аздап көтерілген.

Бас сүйегінің рентгенографиясы кейде микроцефалияны, кальцификаттарды және гидроцефалия белгілерін анықтайды.

Ауру ауыр ағымды және жиі туғаннан кейін алғашқы 2 аптада летальді аяқталады, кейде жеңіл өтуі де мүмкін, абортивті және тіпті симптомсыз формалары да болуы мүмкін.

Жүре пайда болған цитомегалия ағымы қандай?

Инфекцияның жұғуы анасынан немесе күтім жасаушы қызметкерлерден, егер олар вирус сақтаушы болған жағдайда туғаннан кейін жүзеге асады. Цитомегаловирус сақтаушы донордың қанынан жасалған плазманы немесе қанын құйғанда жұғу мүмкін.

Сырқаттану сілекей бездерінің жеке (жиі құлақ маңы, сирек шықшытасты және өте сирек тіласты) немесе висцеральдік мүшелердің қоса зақымдануымен жүреді.

Туа біткен түріне қарағанда жүре пайда болған цитомегалияда жайылған формасы сирек дамиды, көбінесе мононуклеозтәрізді синдроммен жүреді. Мұндай жағдайда баланың дене қызуы біртіндеп көтеріледі, тамағының ауыруы, мойын лимфатикалық түйіндерінің, сондай-ақ бауыр мен көкбауырдың ұлғаюы, басы ауыруы мүмкін, анорексия, іштің ауырсынуы, әлсіздік және тез шаршау сезінеді. Ауызжұтқыншақтың шырышты қабаты аздап қызарған, ісінген, бадамша бездері ұлғаяды, бірақ жабынды сирек кездеседі.

Басқа жағдайларда клиникасында интерстициальдік пневмонияның көрінісі басым болады (ентігу, цианоз, тұрақты көкжөтел тәрізді жөтел), сондай-ақ асқазан-ішектік бұзылыстар (құсу, нәжістің жиілеуі) бауыр қызметінің бұзылыстары (сарғаю, қою түсті зәр, конъюгацияланған билирубиннің қан сарысуында жоғарылауы, сілтілік фосфатазаның, АлАТ, АсАТ), зәрдегі өзгерістер (ақуыз, эпителиальдік жасушалар, цитомегалдар). Ауру ұзаққа созылады. Дене қызуының күнделікті 39-40ºС дейін көтерілуі жиі қалтыраумен бірге жүреді, ұзақтығы 2-4 апта және одан да ұзақ. Диагностикалау өте қиын. Мұндай науқастарды кезекті түрде сепсиске, токсоплазмозға, иерсиниозға, сүзектік ауруларға тексереді. Олардың шеткергі қанында жиі лимфоцитоз және атипті мононуклеарлар анықталады, бірақ оларда формальді түрде ғана жұқпалы мононуклеозға диагностикалауға мүмкіндік береді, бірақ бұл ауруларда Пауль-Буннель-Давидсон реакциясы оң болмайды және ИФА IgM класына жататын антиденелер табылмайды. Эпидемиологиялық анамнезінің диагностикалық маңызы бар. Цитомегаловирусты мононуклеозтәрізді кешен қан немесе оның компоненттерін құйғаннан кейін 5-6 аптадан соң пайда болуы мүмкін (мұндай жағдайда қоздырғыш донордың ақ қанында болуы мүмкін).

Жүре пайда болған цитомегалияның жайылған (генерализденген) формасында патологиялық үрдіс көптеген мүшелер мен жүйелерде жүреді. Сырқат ұзаққа созылған жоғары қызбамен, жалпы инфекциондық токсикозбен, өкпенің (интерстициальдік пневмония), асқазан-ішек трактісінің (қайталап құсу, іш өту), жүрек-тамыр жүйесінің зақымдануымен, паренхиматоздық гепатиттің белгілерімен (аздаған иктерия, конъюгацияланған және конъюгацияланбаған билирубиннің, бауыржасушалық ферменттердің белсенділігінің жоғарылауымен) және энцефалитпен (тырысуға бейімділік, тремор, нистагм, оральдік автоматизм симптомдары) көрініс береді. Аурудың ағымы ұзаққа созылады.

1. Туа біткен және жүре пайда болған ЦМВИ диагностикалауда қандай әдістер қолданылады?

Диагноз қою көп жағдайда қиынға соғады. Зәрді және сілекейді цитомегалдарға зерттеу кейде оң нәтиже береді. Мұндай жағдайларда сеспсиске күдік болады, соған байланысты науқастарға жүргізілетін қарқынды антибактериалды ем тиімсіз болады. Диагностикалау үшін науқастан лимфоцитозды анықтаудың да маңызы бар, ал бактериальді сепсисте нейтрофиллез анықталады. ЭТЖ жиі қалыпты немесе аздап жоғарылаған. Диагнозды қою үшін қаннан, ликвордан, сілекейден және зәрден вирустың ДНҚ табу, қан сарысуынан цитомегаловирусқа арнайы IgM класындағы арнайы антиденелерді (анти ЦМВ IgM) табудың шешуші маңызы бар.

Болжамы туа біткен цитомегалияда жиі қолайсыз. Сырқаттану летальді аяқталуы мүмкін, ал тірі қалған жағдайда ОЖЖ функцияларының бұзылыстары дамиды: интеллекттің төмендеуі, кереңдік, орталық салданулар, микроцефалия, гипо- және гиперкинезиялар, олигофрения. Туа біткен цитомегалияның симптомсыз түрімен ауырған балалардың да интеллектісі төмендеуі мүмкін: мектепте құрдастарынан қалыс болуы, тез шаршағыштыққа, ұйқықтай алмауына, басының ауыруына шағымданады.

Жүре пайда болған мононуклеоз типті ағымдағы цитомегаловирустық инфекция, көбінесе сауығумен аяқталады, жайылған формасында летальді аяқталуы мүмкін, әсіресе үрдіске өкпе, бауыр, ОЖЖ қатысқан жағдайда.

ЦМВИ емінің ерекшеліктері:

Дәрілік заттар кешенізақымдалған мүшеге (өкпе, бауыр, асқазан-ішек трактісі) байланысты қолданылады. Жайылған (генерализденген цитомегалияда кортикостероидты гормондар 2-5 мг/кг тәул.) преднизолон 10-15 күн, к/т арнайы цитотект 2 мл/кг емдеу курсына есептегенде, вирусқа қарсы дәрі ганцикловир 5-10 мг/кг тәул. 2 рет 10 күн бойы және ұзақ. Иммундық жүйенің қызметін қалпына келтіру үшін, ең алдымен интерферонөндіруші функциясын, вобензимен емдеу тиімдірек. Интерферон индукторларын қолдану (циклоферон, амиксин) цитомегалияда жасушалық және гуморальдік иммунитетті белсендіреді, соның нәтижесінде, иммундық жүйе вирустың элиминациясын тиімді қамтамасыз етеді.

Вирусқа қарсы қорғаныста жетекші рөлді интерферондар жүйесі атқарады (ИФН) – табиғи цитокиндер, олардың универсальді антивирустық қасиеттері бар. Қарсы көрсеткіштері аз және қолданыста кең спектрге ие интерферон дәрілерін қолдану перспективалы болып табылады. Балаға арналған Анаферон емдік және алдын алу үшін қолданғанда вирусқа қарсы және иммундықмодулдеуші әсері жедел респираторлық инфекцияларды, сонымен бірге тұмауды да емдеуде кеңінен қолданылады. Балаға арналған Анаферон өзінің тиімділігін ИФН-альфа/бета, және ең алдымен ИФН-гамма арқылы жүзеге асырады. Дәріні стандартты емдік кестеде қолданады: бірінші күні 8 таблетка, алғашқы 2 сағатта 1 таблеткадан 30 минут сайын, содан кейін 1-ші тәулік бойы тағы да 3 таблетканы 2-3 сағат сайын, 2-ші тәулікте – 1 таблеткадан 3 рет 5-7 күн бойы.

ЦМВИ басқарылатын инфекция ма?

Жаңа туған нәрестенің күтіміне аса мұқият болу, жеке гигиена ережелерін сақтау маңызды. Тіркеуде тұрған барлық жүкті әйелдерді цитомегалияға тексеру. Әсіресе жүктілік кезеңінде жедел респираторлық аурулармен ауырған әйелдерді, сарғаюмен немесе токсикалық-септикалық аурулармен ауырған нәрестелерді тексеруден өткізу қажет. Парентеральдік жұғудың алдын алу мақсатында гемотрансфузияға қанды және қанның компоненттерін серонегативті донордан немесе эритроциттерді, қанды лейкоциттерден тазартып құйған дұрыс. Мүшелерді ауыстыру отасын жасар алдында донорды цитомегаловирусқа антиденелерге тексеру және серопозитивті адамдардың мүшесін серонегативті реципиентке алмастыруға болмайды.

Белсенді алдын алу мақсатында тірі және өлтірілген вакциналар ұсынылған, бірақ олар тәжірибеде қолданыс таппады.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 1364 | Нарушение авторских прав