АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патологическая анатомия. Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных хирургических заболеваний

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных хирургических заболеваний. За­болеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 насе­ления. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Летальность состав­ляет 0,1-0,3 %, послеоперационные осложнения - 5-9 %. Трудности диаг­ностики этого заболевания, тяжесть осложнений, связанных с поздней ди­агностикой, свидетельствуют о том, что проблема лечения острого аппен­дицита не потеряла своей актуальности.

Этиология и патогенез

Причины возникновения острого аппендицита до сих пор окончательно не уста­новлены. Определенную роль в этиологии этого заболевания играет алиментарный фактор. В странах, где население питается в основном мясной пищей, заболеваемость аппендицитом значительно выше, чем в странах, население которых предпочитает вегетарианскую пищу. Пища, богатая животным белком, в большей мере, чем раститель­ная, имеет тенденцию вызывать гнилостные процессы в кишечнике, которые способ­ствуют нарушению его эвакуаторной функции, что следует считать предрасполагаю­щим фактором в развитии острого аппендицита.

В детском возрасте некоторую роль в возникновении острого аппендицита играет глистная инвазия.

Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гема­тогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются достаточно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания. Непосредственными возбудите­лями воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, про­стейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (до 90 %) обнаружива­ют анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэроб­ная флора встречается реже (6-8 %) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др.

Классификация

Выделяют следующие формы острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный. Ввиду особенностей кли­нического течения особо описывают эмпиему червеобразного отростка, которая по морфологическим признакам ближе всего находится к флегмо-нозной форме аппендицита.

Перечисленные формы острого аппендицита по существу отражают степень воспалительных изменений в червеобразном отростке, т. е. стадию воспалительного процесса. Каждая форма заболевания имеет не только морфологические отличия, но и характеризуется присущими ей клиничес­кими проявлениями. В связи с этим в окончательном диагнозе должны со­держаться сведения о соответствующей форме заболевания.

Помимо этого, различают следующие осложнения острого аппендици­та: 1)аппендикулярный инфильтрат; 2)разлитой перитонит; 3)локальные абсцессы в брюшной полости: полости малого таза, поддиафрагмальный, межкишечный и др.; 4)забрюшинную флегмону; 5)пилефлебит. Все они не­посредственно связаны с острым аппендицитом, вместе с тем большинство из них (кроме аппендикулярного инфильтрата) могут быть и послеопера­ционными осложнениями.

Патологическая анатомия

Морфологические изменения, наблюдающиеся в воспаленном червеобразном отрост­ке, весьма разнообразны и зависят главным образом от стадии воспалительного процесса.

Начальную форму воспаления червеобразного отростка обозначают как" острый катаральный аппендицит. Патологи обозначают эту форму как «простой аппендицит» или «поверхностный аппендицит», что более правильно с точки зрения существа вос­палительного процесса. Макроскопически при этом червеобразный отросток выгля­дит несколько утолщенным, серозная оболочка его тусклая, под ней видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии. На разрезе слизистая оболочка отростка отечна, серо-красного цвета, в подслизистом слое иногда видны пятна кровоизлияний. В просвете червеобразного отростка нередко со­держится сукровичного вида жидкость. Микроскопически удается отметить неболь­шие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами. Иногда из не­большого дефекта поражение распространяется в глубжележащие ткани, имея форму клина, основание которого направлено в сторону серозной оболочки. Это типичный первичный аффект Ашоффа. Имеется умеренная лейкоцитарная инфильтрация под-слизистого слоя. Мышечная оболочка не изменена или изменена незначительно. Се­розная оболочка содержит большое количество расширенных сосудов, что можно так­же наблюдать и в брыжеечке червеобразного отростка. Изредка в брюшной полости встречается прозрачный стерильный реактивный выпот.

Следующей стадией воспалительного процесса является острый флегмонозный ап­пендицит. Макроскопически червеобразный отросток выглядит при этом значительно утолщенным; его серозная оболочка и брыжеечка отечны, ярко гиперемированы. Черве­образный отросток покрыт наложениями фибрина, которые при флегмонозной форме встречаются всегда в большей или меньшей степени. Вследствие того, что процесс пере­ходит на брюшинный покров, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки, париетальной брюшине, прилегающих петлях тонкого кишечника. В брюшной полости почти всегда имеется выпот, часто мутный, ввиду большой примеси лейкоцитов. Выпот может быть инфицированным. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зеленого цвета гной. Слизистая оболочка червеобразного отростка отечна, легко ранима; нередко удается видеть множественные эрозии и свежие язвы, что дает основание патологам выделять так называемую флегмонозно-язвенную форму острого аппендицита. Микроскопически во всех слоях червеоб­разного отростка наблюдается массивная лейкоцитарная инфильтрация, покровный эпителий слизистой оболочки нередко слущен, изредка удается видеть множественные первичные аффекты Ашоффа. В брыжеечке червеобразного отростка, помимо резко вы­раженного полнокровия, видны лейкоцитарные инфильтраты.

Разновидностью флегмонозного воспаления является эмпиема червеобразного от­ростка, при которой в результате закупорки каловым камнем или рубцовым процес­сом в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфоло­гическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что процесс редко переходит на брюшинный покров. Червеобразный отросток при эмпиеме колбовидно вздут и резко напряжен, определяется явная флюктуация. Наряду с этим серозная оболочка червеобразного отростка выглядит как при катаральной форме острого ап­пендицита: она тусклая, гиперемирована, но без наложений фибрина. В брюшной по­лости может наблюдаться серозный стерильный выпот. При вскрытии червеобраз­ного отростка изливается большое количество зловонного гноя. Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое имеется значительная лейкоцитарная ин­фильтрация, которая убывает к периферии червеобразного отростка. Типичные пер­вичные аффекты наблюдаются редко.

После флегмонозной стадии следует гангренозный аппендицит, характеризую­щийся некротическими изменениями в червеобразном отростке. При этом тоталь­ный его некроз бывает сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает только сравнительно небольшую часть отростка. Способ­ствуют некрозу стенки располагающиеся в просвете отростка каловые камни и ино­родные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозной форме острого аппендицита. На органах и тканях, окружаю­щих воспаленный аппендикс, имеются фибринозные наложения. В брюшной полос­ти часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота дает рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удается дифференцировать, они имеют вид типич­ной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдается картина флегмонозного воспаления.

Если гангренозный аппендицит не подвергается лечению, то наступает перфора­ция и процесс переходит в следующую стадию, так называемый перфоративный ап­пендицит. При этом в брюшную полость изливается содержимое червеобразного отро­стка. Вследствие этого возникает гнойный перитонит, который в последующем может ограничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перитонит. Макро­скопически червеобразный отросток при прободении мало отличается от такового при гангренозной форме острого аппендицита. Участки некроза такого же грязно-зеленого цвета, в одном или нескольких из них имеются перфорации, из которых изливается зловонный, нередко ихорозный гной. Окружающая брюшина покрыта массивными фибринозными наложениями. В брюшной полости содержится обильный гнойный выпот и иногда - выпавшие из червеобразного отростка каловые камни.

Катаральная стадия острого аппендицита чаще всего длится 6-12 часов. Флегмонозный аппендицит обычно развивается через 12 часов от начала заболевания, гангренозный - спустя 24-48 часов. Прободение червеобразного отростка при про­грессирующем аппендиците наступает обычно через 48 ч. Указанные выше сроки ха­рактерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко наблюдаются те или иные отклоне­ния в течении заболевания. В данном же случае имеется в виду лишь типичное раз­витие острого аппендицита, когда процесс прогрессирует и не имеет тенденции к об­ратному развитию.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 522 | Нарушение авторских прав