АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Теперішній стан хворого (на день курації)

Романіава Романа Миколайовича

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

Вірусний гепатит А, жовтянична форма, типовий перебіг середньої важкості

Куратор: ст. 5 курсу 10 групи

Попович А.І.

Тернопіль – 2001

Паспортна частина

Прізвище ім`я по батькові Романів Роман Миколайович

Вік (дата народження) 10 років (1991 р.н.)

Домашня адреса м. Тернопіль, вул. Чалдаєва 13/20

Місце праці батьків (посада) батько 35 років, шофер

мати 33 роки, медсестра

Скеровуючий медичний заклад педіатр поліклініки

Дитячий заклад, що відвідує дитина:

Дата поступлення 29.03.2001 р.

Діагноз при поступленні Вірусний гепатит А, середньоважкий перебіг

Повний клінічний діагноз (31.03.2001р.):

Вірусний гепатит А, жовтянична форма, типовий перебігсередньотяжкий перебіг (10.10.2000 року)

Дата виписування кількість ліжко-днів продовжує стаціонарне лікування

Наслідок хвороби позитивна динаміка

Скарги хворого

Скарги на нудоту, тупі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці; незначне пожовтіння шкіри обличчя, шиї і склер; зміну кольору сечі (сеча набула цегляного кольору), випорожнення світлого кольору; зниження апетиту; загальну слабкість; швидку втомлюваність.

Анамнез захворювання

Вважає себе хворим протягом 5 днів. Захворювання розпочалося поступово зі швидкої втомлюваності, появи загальної слабості, зниження апетиту. Незабаром з'явилися помірні розпираючі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці. Два дні тому болі в правому підребер'ї посилилися, світлого кольору,сеча набула цегляного кольору, наростала загальна слабість; батьки хворого відмітили у нього пожовтіння склер і шкіри обличчя, вирішили звернутися за медичною допомогою: здали сечу на жовчні пігменти – позитивна реакція. Дитина направлена у інфекційне відділення міської дитячої лікарні м.Тернополя, куди поступила 29.03.2001 р.

Епідеміологічний анамнез

Мати дитини з 2.03.2001 по 13.03.2001 р. (за 2 тижні до розвитку теперішнього захворювання у дитини) хворіла на вірусний гепатит. Епідеміологічне шкільне оточення задовільне. Дитина в основному спілкується з людьми з нормальним станом здоров'я, дотримання санітарно-гігієнічних правил сумнівне. Операції, парентеральні втручання, гемотрансфузії протягом останніх 6 міс. заперечує.

Профілактичні щеплення проти туберкульозу, поліомієліту, кашлюка, дифтерії, правця, кору проведені згідно правил у відповідні періоди життя.

Анамнез життя

Перша дитина в сім’ї від першої доношеної вагітності, перших пологів. На час вагітності матері було 23 роки. Вагітність протікала без ускладнень. В пологах – перинатальна травма ЦНС. Умови праці і побуту вагітної були задовільними. Шкідливі звички заперечує. Знаходилась під спостереженням в жіночій консультації. Дитина народилась доношеною, без ознак асфіксії. Маса при народженні 3600 г, довжина тіла- 54 см. Закричала відразу; до грудей прикладена на другий день, ссала активно. Пупковий залишок відпав на 4-ту добу, ранка загоїлась на 6-ту добу. На 7-му добу дитина була виписана додому. В період новонародженості дитина не хворіла. Після народження дитина перебувала на природному грудному вигодовуванні до 1 року. Термін введення прикормів та фізіологічних додатків відповідає нормам раціонального харчування. Перед початком даного захворювання харчування було раціональним, в домашніх умовах 4 рази на добу.

Фізичний розвиток у відповідні вікові періоди відповідав фізіологічним нормам для даного віку.

Психомоторний розвиток. Дитина відставала у психічному розвитку від своїх однолітків: головку почав фіксувати в 4,5 місяці, сідати – в 7 місяців, повзати – в 9 місяців, стояти – в 11 місяців, подальший розвиток рухової функції відповідав фізіологічним нормам для відповідного віку.

Розвиток мови: гуликати почав в 4 місяці, вимовляти склади в 10 місяців, слова в 153 місяців, в даний час характер мови, запас слів бідний для віку дитини.

Матір почав впізнавати в 7 місяці, погляд фіксувати на 4-й тиждень, посміхатися в 4 місяці, реагувати на звуки та іграшки в 5 місяців. Перебуває на обліку в психіатра, невропатолога. Вчиться в спеціалізованій школі для дітей з дефектами психомоторного розвитку.

Профілактичні щеплення проти туберкульозу, поліомієліту, кашлюка, дифтерії, правця, кору проведені згідно правил вакцинотерапії у відповідні періоди життя.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Сімейний анамнез. Мати здорова, 33 роки. У матері було 2 вагітності, які протікали без ускладнень і завершились пологами, в сім’ї двоє дітей, віком 7 років, друга дитина здорова. Шкідливі звички заперечує. домогосподарка. Батько здоровий, 35 років. Працює шофером. Шкідливі звички заперечує.

Матеріально-побутові умови сім’ї задовільні. Дитина відвідує спеціалізовану школу для дітей з дефектами психомоторного розвитку, є учнем 3-го класу. Вдома дитину виховує мама. Дитина має окрему кімнату, білизною та одягом забезпечена за сезоном, дотримується режиму дня і харчування. Тривалість сну 9-10 год, прогулянок – 2-2,5 год. Фізичне та учбове навантаження відповідають нормам даного закладу.

Генетичний анамнез. Подібні захворювання в сім’ї і родичів відсутні.

Теперішній стан хворого (на день курації)

Загальний огляд. Загальний стан хворого середньої тяжкості. Свідомість ясна. Поведінка адекватна. Положення в ліжку активне. Дитина нормостенічної тілобудови, задовільного живлення. Вираз обличчя звичайний. Температура тіла 36,6 С.

Шкірні покриви та слизові оболонки. Шкірні покриви бліді, чисті. Шкіра помірно волога, еластичність її збережена; тургор шкіри нормальний. Температура її на симетричних ділянках однакова. Волосся та нігті без патологічних змін. Слизові оболонки зіву, під‘язикова ділянка та кон'юнктиви виражено жовяничного кольору, помірно вологі, чисті. Язик вологий, помірно обкладений сірим нальотом, без тріщин.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 247 | Нарушение авторских прав