АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

ГРУДЬ

ЗАДАЧА № 26. У ребенка 10 лет определяется наличие жидкости в левой плевральной полости с симптомами дыхательной недостаточ­ности. В положении лежа была произведена пункция плевральной полости в VII межреберье по лопаточной линии, эвакуировано 200 мл жидкости. После выполнения манипуляции появилась резкая болез­ненность и внешние признаки гематомы в месте пункции. В чем может состоять ошибочность действий хирурга и укажите локализацию гематомы.

Ответ:. При выполнении пункции плевральной полости игла была проведена по нижнему краю VII ребра, что вызвало травму межреберного нерва и ранение межреберных сосудов (вероятно, арте­рии). Формирование гематомы произошло в межмышечном простран­стве межреберья.

ЗАДАЧА № 27. Ребенку 14 лет показано дренирование плевраль­ной полости. Дренирование полости было произведено в VII межребе­рье по средней подмышечной линии с помощью трубки с множествен­ными боковыми отверстиями, система дренирования была подключе­на к емкости с раствором антисептика. В послеоперационном периоде возникла подкожная эмфизема грудной стенки. Что явилось причиной появления подкожной эмфиземы, может ли это осложнение быть след­ствием нарушения техники дренирования?

Ответ: При неправильной установке дренажа в плевраль­ной полости боковые отверстия трубки могут остаться в подкожной жировой клетчатке, что способствует попаданию воздуха в клетчатку из дренажа при внутриплевральном напряжении.

ЗАДАЧА № 28. У ребенка 14 лет при закрытой травме грудной клетки с повреждением паренхимы легкого была выполнена передне-боковая торакотомия. Наложены узловые шелковые швы на ткань лег­кого, удалена кровь из плевральной полости. На грудную стенку пос­ледовательно наложены единовременно швы на наружные межребер­ные мышцы, большую грудную мышцу и зубчатую мышцу, швы на кожу. В послеоперационном периоде - картина подкожной эмфиземы грудной стенки. Назовите две причины, которые могли вызвать это осложнение.

Ответ: После операции зашивания раны легкого хирург обязан выполнить при зашивании грудной стенки плевро-мышечный шов, а только затем мышечный и кожный швы. После операции необходимо произвести контроль на герметичность наложенных швов, для чего в плевральную полость заливают теплый раствор антисептика, а пораженное легкое расправляют газовой смесью.

ЗАДАЧА № 29. У ребенка 8 лет диагностирована коарктация аор­ты (врожденное сужение аорты на уровне перехода дуги в нисходящий отдел аорты). Укажите, какие артерии принимают участие в развитии коллатерального круга кровообращения.

Ответ:Коллатеральное кровообращение осуществляется за счет ветвей, отходящих от дуги аорты: плечеголовной ствол, общая левая сонная и левая подключичная артерии, ветви, отходящие от них (внутренние грудные, перикардиально-диафрагмальные) и ветви отхо­дящие от аорты ниже места сужения (межреберные, верхние и нижние диафрагмальные, артерии чревного ствола).

ЗАДАЧА № 30. У новорожденного в шейном отделе выявлен сте­ноз пищевода протяженностью 3 см. Выполнен доступ к пищеводу в области внутреннего треугольника шеи слева. Пищевод мобилизован на 2 см в обе стороны от сужения. Просвет пищеводы вскрыт в месте стеноза продольным разрезом длиной 3,5 см. На внутренней поверхно­сти пищевода иссечена мембрана. Края пищевода сшиты атравматичными иглами в поперечном направлении отдельными слизисто-мышечными швами. В желудок введен зонд для кормления, а в заднее средостение - резиновый дренаж. В послеоперационном периоде -несостоятельность швов пищевода. Какова главная причина этого ос­ложнения? Предложите варианты восстановления проходимости пи­щевода.

Ответ: Объем операции выбран хирургом неверно, так как продольное рассечение и поперечное сшивание пищевода показано лишь в случае стеноза протяженностью не более 1 см. В результате чрез­мерного натяжения швов произошло их расхождение. Ребенку показана мобилизация пищевода в пищеводно-желудочном сегменте или полно­ценная пластика за счет сегмента кишки на питающей ножке.

ЗАДАЧА № 31. У мальчика 6 лет выполнена тотальная эзофагопластика по поводу стеноза после химического ожога уксусной кисло­той. Пластика произведена за счет левой половины толстой кишки, включая часть сигмовидной кишки. Трансплантат проведен загрудинно через тоннель между плевральными листками. Созданы анастомо­зы между желудком и дистальным концом трансплантата, между шей­ным отделом пищевода и проксимальным концом трансплантата. В послеоперационном периоде - нарушение кровоснабжения трансплан­тата и его некроз. Каковы могут быть причины неиспользования пра­вой половины толстой кишки. Укажите главную причину нарушения кровоснабжения трансплантата.

Ответ: Отказ хирурга от трансплантата за счет правой половины толстой кишки может быть обусловлен слабым развитием средней ободочной артерии, формирующей Реоланову дугу. Главной причиной некроза трансплантата при ретростернальном его проведе­нии к месту анастомозов может служить перекрут его питающей нож­ки и странгуляционная непроходимость.

ЗАДАЧА № 32. При эзофагоскопии была повреждена задняя стен­ка пищевода на уровне второго сужения. Укажите, куда мог проник­нуть эзофагоскоп? В какое клетчаточное пространство могла попасть инфекция? Перечислите образования грудной полости, которые нахо­дятся в непосредственной близости с пораженным клетчаточным про­странством в этой области.

Ответ: Эзофагоскоп ошибочно проник в клетчатку задне­го средостения. Околопищеводное клетчаточное пространство связано с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи. В непосредственной близости с клетчаткой заднего средостения груди помимо грудного отдела пищевода находятся трахея и главные бронхи, груд­ной лимфатический проток, грудной отдел аорты с межреберными вет­вями, стволы блуждающих нервов, пограничные симпатические ство­лы и их коммуникатные ветви, непарная и полунепарная вены с меж­реберными притоками, медиастиналъные листки плевры.

ЗАДАЧА № 33. У ребенка 13 лет обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. После верхней срединной лапаротомии выделен и иссечен грыжевой мешок двумя циркулярным разрезами по краю пищеводного отверстия диафрагмы. Мобилизованы кардиальный от­дел желудка и пищевода из клетчатки средостения грудной полости, низведены под диафрагму на 3 см. Наложены швы позади пищевода по краю пищеводного отверстия диафрагмы, швы на ножки диафраг­мы между аортой и пищеводом. В послеоперационном периоде выяв­лен спазм луковицы двенадцатиперстной кишки и привратникового отдела желудка. Какие технические погрешности во время операции были допущены?

Ответ:. На этапе выделения кардиального отдела желудка и пищевода из клетчатки средостения возможно повреждение стволов блуждающих нервов. Излишнее сужение пищеводного отверстия диафрагмы, а, следовательно, блуждающих нервов приводит к дискоординации деятельности пилорического отдела желудка и луковичной части двенадцатипертной кишки.

ЗАДАЧА № 34. У новорожденного диагностирована флегмона грудной стенки с признаками флюктуации, процесс быстро распрост­раняется на значительном протяжении с признаками некроза и отслой­ки кожи. При проведении местного лечения детский хирург нанес мно­жественные разрезы (насечки) в зоне поражения. После операции было назначена медикаментозная интенсивная терапия в полном объеме. Через 6-8 часов во время проведения перевязки было обнаружено прогрессирование флегмоны, ее дальнейшее распространение, жидкое гнойное отделяемое с кусочками клетчатки серого цвета. Почему хирургическое лечение оказалось малоэффективным? Что необходимо предпринять хирургу при повторном вскрытии флегмоны новорожденного?

Ответ:. Во время повторного оперативного вмешательства хирург должен нанести дополнительные разрезы кожи (насечки) с обя­зательным захватом границ пораженной и здоровой кожи, с выходом разрезов на 1,5-2 см в пределы здоровой поверхности.

ЗАДАЧА № 35. У новорожденного мальчика на фоне мастопатии присоединилась инфекция и развился гнойный мастит с признаками выраженной гиперемии и флюктуации. Детский хирург выполнил радиальный разрез над околососковым кружком, наложил влажную по­вязку и раствором антисептика. Через 12 часов выявились признаки прогрессирования мастита, отслойки кожи в области молочной железы. Какое оперативное действие должен выполнить хирург для устра­нения прогрессирования процесса?

Ответ: При прогрессировавши гнойного мастита хирург дол­жен нанести множественные короткие радиальные насечки кожи в надкружковой области с захватом границ пораженной и здоровой ткани (дренирование и устранение массивного отека кожи и подкожной клетчатки).

ЗАДАЧА № 36. У ребенка 5 лет на фоне стафилококковой деструк­ции правого легкого развился пиопневмоторакс. Какова должна быть техника дренирования гнойного очага? Какие осложнения следует ожидать у ребенка в послеоперационном периоде в случае пункционного дренирования плевральной полости в 5-6 или 9-10 межреберье?

Ответ: Для плевральной пункции используют иглу диа­метром 1-2 мм, соединенную герметично с резиновым катетером дли­ной 8-10 см. После местной анестезии новокаином всех тканей в мес­те пункции с помощью тонкой иглы к катетеру присоединяют 20 см³ шприц (при необходимости шприц Жане) пункционной иглой в месте инфильтрации новокаином прокалывают кожу, кончик иглы смещают верх на 1-1,5 см и по верхнему краю нижележащего ребра продвига­ют через межреберье. Попадание в плевральную полость определяет­ся по исчезновению сопротивления тканей («проваливанию»). После эвакуации гнойного экссудата иглу извлекают быстро, предваритель­но сжимая кожу вокруг нее пальцами. Место пункции заклеивают шариком с клеолом. Пункция плевральной полости в 5-6 межреберье может привести к ранению легкого и внутриплевральному кровотече­нию. Пункция плевральной полости в 9-10 межреберье может способствовать проникновению инфекции в полость брюшины, внутрипеченочной ткани с формированием абсцесса, перитонита.

ЗАДАЧА № 37. В хирургическое отделение доставлен пострадав­ший с ножевым ранением передней грудной стенки, явлениями острой кровопотери. Рана размером 2 см расположена в поперечном направлении в IV межреберном промежутке, кнаружи от левого края груди­ны. При ревизии раны было обнаружено повреждение сосудов грудной стенки, париетальной плевры. Глубжележащие образования не повреж­дены. Укажите, какие сосуды могли быть повреждены, какие ткани нужно послойно ушить?

Ответ: Могут быть повреждены: внутренняя грудная ар­терия, межреберный сосудисто-нервный пучок. После произведения тщательного гемостаза послойно ушивают плевру, внутреннюю груд­ную фасцию, надкостницу, межреберные мышцы, поверхностные мышцы, поверхностную фасцию, кожу.

ЗАДАЧА № 38. У ребенка 5 лет при наличии в анамнезе повторных пневмоний была установлена правосторонняя врожденная кистовидная бронхоэктазия. На рентгенографии - признаки нижнедолевой бронхоэктазии с признаками абсцедирования в 6 и 10 сегментах. Оп­ределите рациональный оперативный доступ к правому легкому в об­ласть пораженных сегментов. Какие сосудистые и нервные образова­ния прилежат к заднему отделу корня правого легкого, которые необходимо сохранить при обработке корня?

Ответ: При доступе к 6 и 10 сегментам правого легкого необходимо выполнить заднебоковой межреберный доступ в плевраль­ную полость и обработать (перевязать) бронхо-сосудистые ножки 6 и 10 сегментов легкого. При обработке корня легкого необходимо визу­ально контролировать непарную вену, прилежащую сзади к главному правому бронху, артериальные и венозные сосуды, идущие к соседним здоровым 7-9 сегментам легкого.

ЗАДАЧА № 39. При обследовании у ребенка 6 лет на фоне приоб­ретенной мешотчатой бронхоэктазии и стафилококковой деструкции был выявлен локализованный абсцесс в левом легком. На операцион­ном столе после вскрытия грудной полости хирург установил, что па­тологический очаг локализуется в пределах 9 сегмента легкого. Укажи­те, каким приемом воспользовался хирург, чтобы точно определить на операционном столе пораженный 9 сегмент, и какие элементы сегмен­та необходимо обработать при его удалении? Какие сосудистые и не­рвные образования прилежат к корню левого легкого спереди?

Ответ: Хирург должен наложить кровоостанавливающий зажим на сегментарный бронх, с помощью гипервентиляции легкого определятся границы сегмента по причине спавшегося состояния. При сегментэктомии необходимо обработать сегментарную артерию брон­ха, реже сегментарную вену, так как чаще межсегментарные вены нужно сохранять. Спереди в корню левого легкого прилежат перикардиально-диафрагмальная артерия, вена и диафрагмальный нерв.

ЗАДАЧА № 40. При обследовании у ребенка 10 лет был выявлен экссудативный перикардит. Рекомендовано провести пункцию пери­карда. Укажите место для пункции перикарда. Какой синус будете пунктировать? Какие синусы перикарда вы знаете? Назовите пере­днюю и заднюю стенки косового синуса перикарда.

Ответ: Пунктируется передне-нижний синус перикарда. Пункция перикарда по Ларрею - место вкола иглы - угол между мече­видным отростком и присоединением хряща VII ребра к грудине. Пе­рикард образует ещё косой и поперечный синусы. Задней стенкой ко­сого синуса является задняя стенка перикарда, покрывающего грудной отдел пищевода. Передней стенкой косого синуса является эпикард, покрывающий левое предсердие.

ЗАДАЧА № 41. У больного «Синий порок сердца» (тетрада Фалло). Укажите патологию элементов сердца и сосудов, которая наблюдается при этой патологии. В чем заключается паллиативная операция у детей пер­вых лет жизни при тяжелых формах порока, при резком смещении аорты, большой протяженности подклапанного сужения легочного ствола?

Ответ: Патология элементов тетрады Фалло: 1. Сужение легочной артерии в области клапанов или артериального конуса пра­вого желудочка. 2. Высокий дефект межжелудочковой перегородки. 3. Гипертрофия миокарда правого желудочка. 4. Декстрапозиция аорты, в результате чего ее устье располагается над дефектом межжелудочко­вой перегородки, открываясь одновременно в полости правого и лево­го желудочков. Паллиативная операция сводится к наложению устья между сосудами большого и малого кругов кровообращения. Это уве­личивает легочный кровоток, уменьшает цианоз, улучшает общее со­стояние ребенка.

ЗАДАЧА № 42. В детской хирургической клинике после обследо­вания ребенка 10 лет был выставлен диагноз: «Рубцовая непроходи­мость пищевода» (результат нелеченного или неправильно леченного глубокого ожога пищевода. Больному была выполнена радикальная операция и создан искусственный пищевод. Укажите: 1.Какой матери­ал используется для создания искусственного пищевода; 2. Где можно поместить искусственный пищевод; 3. Какой вид анастомоза можно использовать в данной ситуации. В каком случае используют антеторакальную пластику пищевода?

Ответ: 1. Материал, используемый для пластики пищево­да: тонкая кишка, толстая кишка, большая кривизна желудка. 2. Антеторакальная пластика (помещение трансплантата впереди грудины по Ру-Герцену). 3. Ретростарнальная пластика (помещение трансплантата позади грудины по Еремееву). 4. Передняя трансмедиастинальная пла­стика (через переднее средостение). Задняя трансмедистинальная пла­стика (ортотопическая через заднее средостение). 5. Типы соединения трансплантатов с остатками пищевода: конец в конец, конец в бок, бок в бок. Антеторакальная пластика у детей применяется только в случа­ях, когда нет уверенности в достаточном питании трансплантата и невозможности использовать внутригрудной путь.

ЗАДАЧА № 43. У ребенка трех лет установлен диагноз «Открытый артериальный проток». Объясните особенности гемодинамики при этом врожденном пороке сосудов сердца. Какое оперативное вмешательство необходимо выполнить? Какие нервные образования находят­ся в непосредственной близости от артериального протока?

Ответ: 1. Артериальный проток - это короткий сосуд, со­единяющий аорту и легочную артерию. При этом пороке кровь сбра­сывается из аорты в легочную артерию с расширением аорты, выбуха­нием выходного отдела правого желудочка и ствола легочной артерии, больший объем крови поступает в малый круг кровообращения, левое предсердие и левый желудочек с их последующей гипертрофией. Опе­ративное вмешательство состоит в перевязке и прошивании артериаль-ного протока или его пломбировке путем введения полимеризующейся массы через катетеризированную вену. В непосредственной близо­сти от протока расположен левый блуждающий нерв и отходящая его ветвь - нижний гортанный нерв (возвратный).

ЗАДАЧА № 44. При обследовании ребенка был поставлен диагноз: «Диафрагмальная грыжа». Укажите: через какие отверстия и слабые места диафрагмы может выйти грыжа?

Ответ: Отверстия: пищеводное, аортальное, 4-х угольное, отверстие нижней полой вены. Слабые места диафрагмы: пояснично-реберные (2), грудинно-реберные (2) треугольники. Щели: между тремя парами ножек поясничного отдела диафрагмы по два справа и слева.

ЗАДАЧА № 45. В хирургическую клинику поступил ребенок с тяжелой степенью интоксикации. При обследовании был поставлен диагноз: «Стафилококковая деструкция правого легкого, абсцедирование нижней доли». Выполнена правосторонняя нижнедолевая лобэктомия. Укажите: 1. Синтопию элементов корня правого легкого; 2. Порядок обработки элементов корня легкого; 3. Перечислите дополнительные анатомические элементы, входящие в состав корня легкого.

Ответ: 1. Главные элементы корня правого легкого: бронх, легочная артерия, две легочные вены. 2. Порядок расположения этих элементов сверху вниз, сзади наперед: бронх, артерия, вены. 3. Допол­нительные анатомические образования корня легкого составляют: межплевральная клетчатка, лимфатические сосуды, узлы, ветви диафрагмального, симпатического и блуждающего нервов, бронхиальная артерия и вена.

ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

ЗАДАЧА № 46. Передняя брюшная стенка является местом опера­тивных вмешательств к органам брюшной и грудной полостей. Укажи­те группы разрезов передней брюшной стенки. Что в первую очередь учитывается у детей при разрезах брюшной стенки? Какие виды раз­резов не следует применять у детей и почему?

Ответ: Применяется в хирургии брюшной стенки 5 групп разрезов: 1 продольные, вертикальные; 2 косые; 3 угловые; 4 попереч­ные; 5 комбинированные. При проведении разрезов в надчревной, среднечревной, подчревной областях учитывают, прежде всего, распо­ложение основных сосудистых и нервных стволов. У детей ограниче­но применение поперечных разрезов в виде более вертикального хода артерий и нервов.

ЗАДАЧА № 47. В хирургическое отделение поступил ребенок 10 лет с диагнозом «Острый аппендицит». Больному предложена опера­ция. Укажите название операции, локализацию разреза брюшной стен­ки и послойную топографию раны.

Ответ: Операция аппендэктомия. Необходимо выполнить разрез между наружной и средней третями линии, соединяющей пере­дне-верхнюю подвздошную ость с пупочным кольцом, параллельно латеральному краю прямой мышцы живота (доступ Ленандера), 1/3 разреза - выше этой линии, 2/3 - ниже этой линии. Послойное строе­ние: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностный листок повер­хностной фасции, жировая клетчатка, глубокий листок поверхностной фасции (Томпсонова пластинка), собственная фасция, наружная и внутренняя косые и поперечная мышцы живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.

ЗАДАЧА № 48. При медицинском обследовании у ребенка 5 лет обнаружены незначительные выпячивания в области пупочного коль­ца и пахового канала. Назовите слабые места брюшной стенки, где могут выходить наружные грыжи живота.

Ответ: Слабые места передней и задней брюшных стенок: наружная паховая ямка, внутренняя паховая ямка, надпузырная ямка, паховый промежуток, наружное паховое кольцо, внутреннее кольцо бедренного канала, пупочное кольцо, белая линия живота, спигелиева линия, запирательное отверстие малого таза, поясничное пространство Лесгафта-Грюнфельда, треугольник Пти.

ЗАДАЧА № 49. После падения с высоты в хирургическое отделе­ние больницы поступил мальчик 12 лет с диагнозом «Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря». Для доступа в брюшную полость была произведена нижняя срединная лапаротомия. При рассечении белой линии живота была вскрыта передняя стенка влагалища прямой мыш­цы живота. Назовите послойную топографию раны при нижней срединной лапаротомии и представьте схематично пластику пупочного кольца по Лексеру, Сапежко, Мейо.

Ответ: Послойная топография в области операции: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, пирамидальные мышцы и белая линия живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина. Влагалище прямой мышцы ниже пупочного кольца образо­вано: спереди - тремя листками апоневрозов трех широких мышц жи­вота, сзади - поперечной фасцией.

ЗАДАЧА № 64. В хирургическое отделение поступил ребенок с грыжей белой линии живота. Назовите слабые места белой линии живота, этапы операции грыжесечения и пластики белой линии живо­та у детей.

Ответ: Слабые места белой линии живота - сквозные щелевидные промежутки по ходу белой линии живота. Этапы операции. 1. Оперативный доступ; 2. Обработка грыжевого мешка; 3. Пластика гры­жевых ворот (швы на щелевидные промежутки белой линии живота.

ЗАДАЧА № 65. В хирургическую клинику поступил ребенок с гры­жей поясничной области. Назовите слабые места поясничной области, через которые могут выйти грыжи и этапы операции грыжесечения при поясничных грыжах.

Ответ: Слабые места: 1 трехугольник Пти над гребнем подвздошной кости (справа и слева). 2 четырехугольник под XII реб­ром (справа и слева). Этапы: 1.Оперативный доступ (разрез). 2. Обра­ботка грыжевого мешка. 3. Укрепление слабых мест путем наложения швов.

(Куда делись задачи с 50 по 63,не знаю, найти не могу=(()

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 889 | Нарушение авторских прав