АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клінічні та рентгенологічні симптоми

IV.Початковий рівень знань (міжкафедральне інтегрування)

V.Зміст заняття

ОСТЕОАРТРОЗ – хронічне прогресуюче незапальне захворювання суглобів невідомої етіології, яке характеризується дегенерацією хряща та структурними змінами субхондральної кістки, а також явним або прихованим помірно вираженим синовітом.

Діагностика*

ОА кистей

1.Біль, ригідність або почуття скутості у кистях, найчастіше вдень протягом минулого місяця

2.Щільне потовщення двох або більше суглобів (див. нижче*).

3.Менше 3-х припухлих п’ястнофалангових суглобів, або

а)тверде потовщення двох чи більше дистальних міжфалангових суглобів,

або

б)неправильне положення одного або декількох суглобів (див. нижче*).

* II і III дистальні міжфалангові суглоби; II і III проксимальні міжфалангові суглоби; зап'ястно-п'ястковий суглоб на обох кистях.

Чутливість становить 93 %, специфічність - 97 %.

Коксартроз

Клінічні симптоми

1.Біль у кульшовому суглобі.

2. Внутрішня ротація менше 15 градусів

3. ШОЕ менше 45 мм/год (при відсутності ШОЕ замість згинання кульшового суглобу менше 115 градусів) або

4. а)внутрішня ротація менше 15 градусів;

б)біль при внутрішній ротації;

в)ранкова скутість менше 60 хвилин;

г)вік більше 50 років.

Чутливість становить 86 %, специфічність - 75%.

Клінічні та рентгенологічні симптоми

Біль у кульшовому суглобі і, щонайменше, 2 з 3 наступних ознак:

· ШОЕ менше 20 мм/год;

· Рентгенологічно - остеофіти (голівка або вертлужна западина);

· Рентгенологічно - звуження суглобової щілини (угорі, латерально і/або медіально).

Чутливість становить 89 %, специфічність - 91 %.

Гонартроз

Клінічні симптоми

1.Біль у колінному суглобі.

2.а)крепітація протягом більшості днів попереднього місяця;

б)ранкова скутість при активному русі менше 30 хвилин;

в)вік понад 37 років або

3.а)крепітація;

б)ранкова скутість мінімум 30 хвилин;

в)кісткова деформація (здуття).

4.а)відсутність крепітації

б)кісткова деформація.

Чутливість становить 89 %, специфічність - 88 %.

Клінічні і рентгенологічні симптоми.

1.Біль у колінному суглобі протягом попереднього місяця, найчастіше вдень.

2.Остеофіти або

3.а)типова для артроза синовіальна рідина (світла, в’язка, число клітин менше 2000/мл); (якщо немає зведень про синовіальну рідину, то замість цього враховується вік менше 40 років);

б)ранкова скутість щонайменше 30 хвилин;

в)крепітація при активних рухах.

Чутливість становить 94 %, специфічність - 88 %.

Примітка * відповідає критеріям Американської Колегії Ревматологів (ACR), 1990.

Лікування

1.Протизапальна й знеболююча терапія.

а) Анальгетики:

· ненаркотичні;

· наркотичні (лише у випадках неефективності або непереносності інших препаратів, нетривало);

б) НПЗП;

в)Препарати системної ензимотерапії;

г) Пролонговані форми глюкокортикостероїдів внутрішньосуглобово (при неефективності інших протизапальних препаратів не більше 4 ін'єкцій на рік).

2.Хондропротектори (препарати повільної дії):

а) пероральні;

б) парентеральні.

3.Місцеве застосування мазевих і гелевих форм НПЗП.

4.Препарати, що поліпшують мікро циркуляцію.

5.Ортопедичне лікування:

а) І—ІІ рентгенологічна стадія за Келлгреном і Лоуренсом:

· коригуючі остеотомії при дисплазії або біомеханічні відхилення;

б) ІІІ—IV рентгенологічна стадія за Келлгреном і Лоуренсом:

· тотальне ендо протезування;

· артродез ураженого суглоба у функціонально вигідному положенні.

6.Лікувальна фізкультура.

7.Фізіотерапевтичні процедури.

8.Санаторно-курортне лікування.

Подагра – гетерогенне за походженням захворювання, яке характеризується відкладенням у різних тканинах кристалів уратів у формі моноурата

Діагностика

Діагноз подагричного артриту може бути встановлений:

1.При хімічному або мікроскопічному виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині або відкладенні уратів у тканинах.

2.При наявності двох або більше таких критеріїв:

· чіткий анамнез і/або спостереження хоча б двох атак болючого припухання суглобів кінцівок (атаки, щонайменше, на ранніх стадіях, має починатися раптово з сильного болю; протягом 1-2 тижнів повинна наставати повна клінічна ремісія);

· чіткий анамнез і/або спостереження подагри-однієї атаки (див. вище) з ураженням великого пальця ноги;

· клінічно доведені тофуси;

· чіткий анамнез і/або спостереження швидкої реакції на колхіцин, тобто зменшення об'єктивних ознак запалення протягом 48 годин після початку терапії.

Лікування

1.Дієта: обмеження м'ясних та рибних продуктів, бобових, міцної кави та чаю, припинення вживання алкогольних напоїв, збільшення обсягу рідини, що випивається (до 2-3 л на день).

2.Лікування лікарськими засобами, що зменшують гіперурикімію:

а) засоби, що зменшують синтез сечової кислоти;

б) урикозурічні препарати залежно від рівня сечової кислоти в крові;

в) препарати, що підвищують розчинність сечової кислоти в сечі.

3. Препарати протизапальної терапії: НПЗП, базові препарати, внутрішньосуглобові ГКС, якщо базовий препарат/НПЗП неефективний (погано переноситься).

4. Системна ензимотерапія.

5.Фізіотерапевтичні процедури.

6.Санаторно-курортне лікування.

Вузликовим поліартеріїтом (ВП) -некротизуюче запалення середніх і дрібних артерій без гломерулонефрита або васкуліта артеріол, капілярів і венул.

Діагностика

1.Втрата 4кг маси тіла і більше з початку захворювання, не пов'язане з дотриманням дієти або з іншими факторами.

2.Сітчасте ліведо. Сотовий малюнок шкіри тулуба і кінцівок.

3.Біль або підвищена чутливість у яєчках, не пов'язана з інфекцією, травмою або іншими причинами.

4.Дифузна міалгія (за винятком м'язів плечового та тазового поясів), м'язова слабість, підвищена чутливість м'язів гомілок.

5.Мононевропатії або поліневропатія.

6.Діастолічний артеріальний тиск ³ 90мм рт.ст. Розвиток гіпертензії з діастолічним артеріальним тиском ³ 90мм рт.ст.

7.Підвищення рівня сечовини >40мг/дл або креатиніна >1,5мг/дл у крові, не пов'язане з дегідратацією або обструкцією.

8.Вірус гепатиту В. Наявність у сироватці крові поверхневого антигену вірусу гепатиту В або антитіл до нього.

9.Артеріографічні зміни. Виявлення на артеріограмі аневризм або оклюзій вісцеральних артерій, не пов'язаних з артеріосклерозом, фібромускулярною дисплазією або іншими незапальними причинами.

10.Виявлення при біопсії дрібних або середніх артерій поліморфно-ядерних лейкоцитів.

При наявності трьох або більше з вищеперерахованих критеріїв можна поставити діагноз ВП.

Чутливість становить 82,2%, специфічність - 86,6%.

Лікування

1.Глюкокортикостероїди

2.Імуносупресори

3.Пульс-терапія при фульмінантному перебігу ВП і швидкопрогресуючому гломерулонефриті.

Найбільш доцільна комбінована терапія глюкокортикоїдами і цитостатиками.

3.Еферентна терапія: плазмаферез, лімфоцитоферез, імуносорбція.

4.Антикоагулянти.

5. Антиагреганти.

6.НПЗП.

7.Амінохінолонові препарати.

8.Ангіопротектори.

9.Системна ензимотерапія в програмах комбінованого лікування з кортикостероїдами і цитостатиками.

10.При виявленні маркерів активної реплікації вірусу гепатиту В – противірусні препарати.

11.Симптоматичне лікування (лікування артеріальної гіпертензії, поліневриту, ХНН та ін.).

Системний червоний вовчок (СЧВ) – це системне захворювання сполучної тканини, що розвивається на основі генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до утворення безлічі антитіл до власних клітин і їх компонентів та виникненню імунокомплексного запалення, наслідком якого є ураження багатьох органів і систем.

Діагностика

1.Еритема-«метелик».

Фіксована еритема, плоска або така, що піднімається над поверхнею шкіри, на вилицях, з тенденцією до поширення на назолабіальні складки.

2.Дискоїдний вовчак.

Еритематозні плями, що піднімаються, з щільно прилягаючими роговими лусочками і закупореними волосяними фолікулами; згодом на місці висипань формується рубцева атрофія.

3.Фотосенсибілізація.

Поява висипки після надмірної інсоляції (дані анамнезу або спостереження лікаря).

4.Виразки порожнини рота.

Ульцерація ротової, носової порожнин, глотки.

5.Артрит.

Неерозивний артрит, що уражає 2 і більше периферичних суглобів, що характеризується хворобливістю, припухлістю і випотом.

6.Серозит:

а) Плеврит: переконливі дані анамнезу про плевритичний біль або шум тертя плеври, зафіксований лікарем, або наявність плеврального випоту; або

б) Перикардит: зафіксовані на ЕКГ ознаки перикардиту або шум тертя перикарда чи наявність перикардіального випоту.

7. Ураження нирок:

а) Персистуюча протеінурія: більше 0,5 г на добу або більше +++, якщо підрахунок не проводиться;

б) Циліндрурія: еритроцитарні, гемоглобінові, зернисті, восковидні, чи змішані циліндри.

8.Ураження нервової системи:

а) Судоми; або

б) Психоз.

Під час відсутності провокуючих ліків або метаболічних порушень, таких як уремія, кетоацидоз або електролітний дисбаланс.

9. Гематологічні зміни:

а) Гемолітична анемія, з ретикулоцитозом, або

б) Лейкопенія, менше 4000/мм³ у двох і більше дослідженнях, або

в) Лімфопенія, менше 1500/мм³, у двох і більше дослідженнях, або

г) Тромбоцитопенія, менше 100000/мм³ під час відсутності провокуючих ліків.

10. Імунологічні порушення:

а) Анти-ДНК: антитіла до нативної ДНК у високому титрі, або

б) Анти-Sm: присутність антитіл до Sm ядерного антигену, або

в) Виявлення антифосфоліпідних антитіл на підставі:

· високого рівня Ig або Ig антикардіоліпінових антитіл;

· виявлення вовчакового антикоагулянту з використанням стандартної методики;

· Хибно-позитивна серологічна реакція на сифіліс протягом не менше 6 місяців, підтверджена РІБТ або РІФ.

11.Антиядерні антитіла

Високі титри антиядерних антитіл у РІФ або еквівалентній реакції в будь-який момент часу, при відсутності ліків, здатних викликати медикаментозний червоний вовчак.

За наявності 4 або більше з 11 вищеперерахованих критеріїв можна поставити діагноз СЧВ. Чутливість становить 96%, специфічність – 96%.

Лікування

1.Застосування глюкокортикостероїдів (ГКС) (абсолютні показання—ураження центральної нервової системи, нирок та висока активність процесу).

2. Застосування імуносупресорів.

3.Амінохінолонові препарати при низькій активності процесу на тлі фотосенсибілізації і помірного ураження шкіри та суглобів, можливо в поєднанні з глюкокортикостероїдами.

4.Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) при стійких артритах, бурситах, поліміалгіях.

5.Екстракорпоральні методи (на тлі прийому глюкокортикостероїдів і цитостатиків) - плазмаферез, імуносорбція, селективна імуносорбція.

6.Антикоагулянти, антиагреганти і простагландини:

Лікування аутоімунного кризу при СЧВ: високі дози глюкокорткостероїдів, в тому числі і пульс-терапія; комбінована пульс-терапія; плазмаферез.

Лікування церебральних кризів при СЧВ: комбінована пульс-терапія, імуносупресори, плазмаферез.

Лікування гематологічного кризу при СЧВ: високі дози глюкокортикостероїдів, у тому числі і пульс-терапія, комбінація високих доз глюкокортикостероїдів з імуносупресорами, імуноглобулін.

Системна склеродермія – системне захворювання сполучної тканини, для якого характерні прогресуючий фіброз та розповсюджена судинна патологія за типом облітеруючої мікроангіопатії, що призводить до розвитку генералізованого синдрому Рейно, індуративних змін шкіри, уражень опорно-рухового апарату і внутрішніх органів (легень, серця, нирок, травного каналу).

Діагностика

А.ВЕЛИКИЙ КРИТЕРІЙ:

Проксимальна склеродермія: симетричне потовщення, натяг та індурація шкіри пальців і шкіри проксимальніше п’ястно-фалангових і плюсне-фалангових суглобів. Можливі пошкодження кінцівок, обличчя, шиї, тулуба (грудної клітини і живота).

Б.МАЛІ КРИТЕРІЇ:

1.Склеродактілія: вищеописані зміни шкіри не виходять за межі пальців

2.Остеоліз кінчиків пальців, як результат ішемії

3.Фіброз базальних відділів легень: ознаки компактного або кістозного фіброзу, переважно в базальних відділах обох легень, що виявляються при стандартній рентгенографії грудної клітки; може приймати вигляд дифузного стільникового малюнка або «стільникової легені». Ці зміни не повинні бути пов'язані з первинним захворюванням легень.

При наявності одного великого чи двох малих критеріїв можна поставити діагноз ССД. Чутливість становить 97%, специфічність – 98%.

Лікування

1.Лікування антифіброзними засобами.

2.НПЗП при вираженому суглобовому синдромі в комбінації з глюкокортикостероїдами.

3.ГКС при підгострому та гострому перебігу ССД з II або III ступенями активності процесу.

4.Блокатори кальцієвих каналів.

5.Антиагреганти.

6.Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ).

7.Простагландини.

8.Антикоагулянти прямі та непрямі.

9.Лікувальна гімнастика, масаж і локальна терапія.

VI. План та організаційна структура заняття

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 356 | Нарушение авторских прав