АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор тактики лечения ГБН.

Средства. Лампы голубого (длина волны 425-470 нм) или дневного света (длина волны 550-600 нм), срок работы согласно инструкции (2000 часов и др.). Лампы дневного света менее эффективны. Очки для глаз ребенка. Инкубатор (кювез) либо стол с подогревом, либо обычная кроватка.

Процедура. ФТ может проводиться по трем режимам:

1) Непрерывная ФТ– производится в течение суток, допустимы перерывы для вскармливания, процедур и др. Используется при выраженной гипербилирубинемии.

2) Прерывистая ФТ– производится с определенными временными интервалами.

3) Двойная ФТ – ФТ повышенной интенсивности, когда ребенок укладывается в специальную «камеру», в которой лампы ФТ расположены со всех сторон или ребенок освещается с двух сторон, при использовании обычной лампы и светящегося матраца. Применяется в наиболее тяжелых случаях или в сочетании с ЗПК.

Порядок процедуры:

• Уложить раздетого ребенка, соблюдая температурный режим.

• Надеть на глаза очки.

• Расположить лампу на расстоянии 30-50 см над ребенком (согласно инструкции).

• Менять положение ребенка каждые 2-4 часа.

• Измерять подмышечную температуру тела каждые 1-2 часа. При наличии электронного температурного датчика, измерять температуру тела непрерывно.

• Взвешивать ребенка 2 раза в сутки.

• Сделать запись о проведенной процедуре.

• Поощрять частое грудное вскармливание.

Осложнения: увеличение неощутимых потерь жидкости от 30 до 100%; гипертермия; изменение характера (зеленого цвета) и частоты стула; поражение глаз; транзиторная сыпь на коже; сонливость; синдром «бронзового ребенка» (нарастание в сыворотке крови продуктов фотодеструкции меди и накопление их в коже, что придает ей бронзовый оттенок); тромбоцитопения.

Прекращение ФТ. Решение о прекращении ФТ следует принимать после снижения интенсивности желтухи и оценки динамики концентрации общего билирубина в сыворотке крови.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИЕЙ. В первый день жизни обычно вливается 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы, далее добавляется по 20 мл/кг ежедневно и к 5-му дню объем доводится до 150 мл/кг, учитывая объем энтерального питания и потери массы ребенка за предыдущие сутки. Со вторых суток жизни на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавляют 1 мл 10% раствора кальция глюконата, 2 ммоля натрия и хлора (13 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида). Скорость вливания – 3-4 капли в 1 мин. До­бавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии.

ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА в первые 2 часа жизни или свечи с глицерином, поставленные в это же время, приводящие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня НБ крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 часов жизни та­кое лечение эффекта не имеет.

ФЕНОБАРБИТАЛ, назначенный после рождения, способствует активации об­разования БДГ, улучшению оттока желчи и, соответственно, уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5-й день терапии. Для этого в первый день те­рапии фенобарбитал назначают в дозе 20 мкг/кг/сутки (разделить на 3 приема) и далее по 3,5-4,0 мг/кг в сутки.

Антенатальное лечение фенобарбиталом проводится беременным дозе 100 мг в сутки (в 3 приема) за 3-5 дней до родов. Если роды не наступили, то 100 мг фенобарбитала дают 1 раз в неделю. Но возможны побочные эффекты, среди которых и повышенная частота геморрагического синдрома, гипервозбудимости, использование фенобарбитала может привести к дефициту нейронов, нарушениям развития репродуктивной системы.

АНТИ-РЕЗУС-ИММУНОГЛОБУЛИНЫ для внутривенного введения. Обычно достаточно одного введения в дозе 0,5 к/кг массы тела, как толь­ко поставлен диагноз. Однако есть мнение и о целесообразности повторного введения в той же дозе через 48 часов. Серьезные побочные эффекты такой терапии в периоде новорожденности очень редки.

ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ. Согласно Национальному клиническому протоколу «Желтуха у новорожденных» (2010), процедура проводится врачом.

Цели: 1) удалить избыток сывороточного билирубина для предотвращения билирубиновой энцефалопатии;

2) удалить сенсибилизированные эритроциты младенца и циркулирующие антитела для прекращения гемолиза эритроцитов;

3) устранить анемию для стабилизации гемодинамики и улучшения оксигенации.

Показания

• Концентрация общего билирубина в крови вены пуповины при рождении >85мкмол/л и Hb < 110 г/л.

• Почасовой прирост концентрации общего билирубина >8,5 мкмол/л/час с интервалом обследования ребенка 6-8 часов.

• Концентрация общего билирубина >340 мкмол/л в любом возрасте, если имеются факторы риска: отягощенный акушерский анамнез (нарастание титра антител во время данной беременности, выкидыш, гемолитическая болезнь новорожденных у предыдущих детей); недоношенность; сепсис; гипоксия; ацидоз; гипопротеинемия.

• Клиническое проявление ядерной желтухи в любом возрасте (сонливость, повышенная возбудимость, изменение мышечного тонуса, отказ от пищи, вздрагивание, судороги, гипертермия, пронзительный крик, кома).

Для определения ориентировочных границ концентрации билирубина, при которых следует проводить ЗПК, можно использовать формулу: концентрация билирубина (мкмоль/л) = гестационный возраст (в неделях) х 10.

При решении вопроса о ЗПК можно пользоваться нижеприведенными кривыми.

Средства для проведения ЗПК: эритроцитарная масса; свежезамороженная плазма; стерильный халат; стерильные маска и колпак; стерильные пеленки; стерильный перевязочный материал (салфетки, шарики); стерильная шелковая нить; стерильные инструменты (скальпель, ножницы, зажим, пинцет); стерильные перчатки; защитные очки; одноразовые шприцы 10-20 мл (не менее 20 шт.); емкость для сбора шприцев с выведенной кровью; центральный венозный катетер; лоток для использованного перевязочного материала; физиологический раствор; раствор глюконата кальция 10% (если используется цитратная кровь); кислород (по необходимости); противошоковый и реанимационный наборы; монитор (по возможности); источник лучистого тепла; реанимационный столик; инструментальный столик; термометр; водяной термометр; протокол заменного переливания крови; антисептический раствор (70-процентный этиловый спирт).

Порядок процедуры. Перед процедурой ЗПК следует рассчитать необходимый объем эритроцитарной массы и плазмы (общий объем препаратов крови для ЗПК должен составлять 2 объема циркулирующей крови ребенка, т. е. 80 мл/кг х 2 – для доношенного ребенка и 90 мл/кг х 2 – для недоношенного ребенка).

Выбор компонентов донорской крови следует проводить с учетом группы крови ребенка и матери и в зависимости от причины гемолитической болезни:

При Rh-гемолитической болезни: Rh-отрицательная эритроцитарная масса (ЭМ), соответствующая группе крови новорожденного или 0 (I) группы, и плазма AB (IV) группы или соответствующая группе крови ребенка в соотношении 2:1.

При ABO-гемолитической болезни: эритроцитарная масса 0 (I) группы с Rh, соответствующая Rh-фактору новорожденного, либо Rh-отрицательная и плазма AB(IV) группы или соответствующая группе крови ребенка в соотношении 2:1;

если у матери 0 (I) группа Rh-отрицательная, то берется эритроцитарная масса 0 (I) группы, Rh-отрицательная с плазмой AB(IV) группы или соответствующая группе крови ребенка в соотношении 2:1.

Эритроцитарная масса должна быть обследованная, фильтрованная и не старше 3-х дней с момента заготовки. По возможности, следует использовать отмытые эритроциты.

• Получить письменное согласие родителей.

• Перед процедурой сверить данные ребенка.

• Повторно проверить группу крови ребенка и донора.

• Проверить кровь донора и реципиента на совместимость в условиях лаборатории.

• Процедуру проводить в отдельном помещении, соблюдая принципы асептики, антисептики и теплового режима.

• Во время процедуры ЗПК должны участвовать неонатолог и 1-2 медицинские cестры.

• Подготовить рабочее место для ЗПК.

• Эритроцитарную массу и плазму согреть на водяной бане, температура воды которой не должна превышать 37°С.

• Вымыть руки и обработать антисептиком.

• Медсестре надеть стерильную одежду и стерильные перчатки.

• Набрать эритроцитарную массу и плазму в отдельные шприцы (для доношенных – по 20 мл, для недоношенных – по 10 мл); соотношение количества шприцев с эритроцитарной массой и количества шприцев с плазмой должно составлять 2:1.

• Разложить шприцы с набранной эритроцитарной массой и плазмой на стерильно накрытом инструментальном столике под источником лучистого тепла в следующем порядке: два шприца с эритроцитарной массой и один – с плазмой и т. д.

• Уложить ребенка на предварительно согретый столик.

• Неонатологу вымыть руки и обработать антисептиком.

• Обработать операционное поле.

• Надеть стерильную одежду и стерильные перчатки.

• Операционное поле обложить стерильными пеленками.

• Произвести катетеризацию центральной вены. Если катетер уже был установлен до проведения процедуры ЗПК, необходимо завернуть его в стерильную пеленку или салфетку во время обработки операционного поля, а кончик катетера тщательно обработать 70-процентным спиртом.

• Стерильным шприцем взять 2-5 мл крови ребенка для определения общего билирубина, глюкозы, Hb, Ht, эритроцитов.

• Процедура ЗПК проводится путем поочередного введения соответствующих компонентов крови и выведения крови ребенка.

• ЗПК следует начинать с введения компонентов крови.

• После каждых 100 мл введенной и выведенной крови ребенку, с целью нейтрализации цитрата, вводить глюконат кальция в дозе 1 мл.

• Из последней порции выведенной крови взять 2-5 мл крови ребенка для определения общего билирубина, глюкозы, концентрации кальция в крови.

• ЗПК заканчивать введением эритроцитарной массы.

• При выраженной анемии можно дополнительно ввести эритроцитарную массу из расчета 10 мл/кг.

• Во время проведения ЗПК необходимо тщательно регистрировать количество введенной и выведенной крови в истории развития новорожденного.

• Сделать запись о проведенной процедуре.

Осложнения. Сосудистые: эмболия; тромбоз; перфорация; вазоспазм; ишемия печени; ишемия кишечника. Сердечные нарушения: аритмия; гиперволемия; асистолия; электролитный дисбаланс – гиперкалиемия, гипернатриемия, гипокальциемия, ацидоз, алкалоз. Нарушение свертываемости крови. Тромбоцитопения. Инфекция. Гипотермия. Гипогликемия. Трансфузионные реакции.

Мониторинг во время процедуры. Цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции. Частота сердечных сокращений. Частота дыхания. Температура. Артериальное давление (по возможности). Сатурация крови (по возможности).

Наблюдение после ЗПК. Цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции. Частота сердечных сокращений. Частота дыхания. Артериальное давление (по возможности). Сатурация крови (по возможности). Регистрировать почасовой диурез. Уровень билирубина в крови (через 8 часов). Уровень глюкозы в крови. Общий анализ мочи. Общий анализ крови (не раньше, чем через 12 часов).

Строжайшее соблюдение асептики и антисептики – необходимые условия при проведении ЗПК (в частности, в течение 2-3 дней после ЗПК назначают антибиотики – обычно ампициллин).

После ЗПК обязательно назначается консервативная терапия – фототера­пия, инфузионная терапия для лечения или предотвращения гипогликемии. Энтеральное питание начинается через 6-8 часов. Уровень НБ в сыворотке крови опре­деляется через 8-12 часов. После ЗПК уровень билирубина в крови повышается за счет выхода его из тканей, поэтому показания к повторному ЗПК определяются по по­казателям НБ в сыворотке не ранее, чем через 12 часов. Темп прироста НБ более 6 мкмоль/час – показание к повторному ЗПК. Гемосорбция и плазмаферез про­водятся по тем же показаниям, что и ЗПК. Плазмаферез противопоказан при тромбоцитопении.

Поздняя анемия у детей с ГБН по характеру гипоэритропоэтическая и гипорегенераторная, а потому требует лечения рекомбинантным эритропоэтином в дозе 200 МЕ/кг 3 раза в неделю (курс 10 инъекций препара­та) с 2-3-й недели жизни в сочетании с препаратами железа (эле­ментарное железо 2 мг/кг/сутки).

Критерии выписки. При успешно проведенной фототерапиивопрос о выписке ребенка из медицинского учреждения может быть решен не ранее чем через 24 часа после завершения фототерапии и в случае хорошего клинического состояния ребенка, отсутствия повышения желтушного окрашивания кожи после отмены фототерапии. Необходимо наложить результат последнего измерения общего билирубина сыворотки крови на номограмму (см. номограмму для определения риска значительной гипербилирнемии).

Если результат ОБС находится в зоне высокого риска, или же в зоне высокого промежуточного риска при наличии у ребенка сопутствующих факторов риска, существует высокая вероятность превышения уровня билирубина в ближайшие дни до 95-й перцентили и выше, что может потребовать лечения. В этом случае выписку следует отложить как минимум на 24 часа или перевести новорожденного в неонатальное отделение.

Если результат ОБС находится в зоне низкого риска, вероятность последующего нарастания гипербилирубинемии минимальна.

Если результат ОБС находится в зоне промежуточного риска, необходимо учитывать наличие сопутствующих факторов риска и решать вопрос о выписке индивидуально.

До выписки ребенка из медицинского учреждения необходимо обучить мать уходу и контролю за его состоянием.

После выписки из родильного стационара ребенка с желтухой или при ее появлении после выписки необходимо:

• оценить локализацию желтухи, общее клиническое состояние ребенка, адекватность вскармливания;

• при наличии желтушного окрашивания кожных покровов только до уровня пупочной линии и наличии хорошего клинического состояния ребенка рекомендуется наблюдать его дома без обязательного лабораторного обследования;

• при распространении желтухи на конечности (особенно ладони и подошвы – зоны 4-5 по шкале Крамера) и/или длительном сохранении желтушного окрашивания этих зон необходимо обеспечить направление ребенка в медицинское учреждение.

Номограмма для определения риска значительной гипербилирубинемии (Bhutani).

1 – Зона высокого промежуточного риска.

2 – Зона низкого промежуточного риска.

Прогноз. Перинатальная смертность при ГБН в 1940-х годах составляла 40-45%, к концу XX века она снизилась до 2,5%.

Профилактика. Каждую девочку надо рассматривать как буду­щую мать и проводить гемотрансфузию только по жизненным показаниям. В профилактике ГБН важное место отводится работе по разъяснению женщи­нам вреда аборта.

Всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первый день после родов или аборта следует ввести анти-D-глобулин (250-300 мкг), который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из кровотока матери, предотвращая синтез резус-антител матерью.

Женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременнос­ти для профилактики ГБН делается подсадка кожи мужа (лоскут размером 2 x 2 см в подмышечную область); на 16-32-й неделе беременности 2-3-кратно с интервалом в 4-6-8 недель. Проводится плазмаферез (удаление плазмы с резус-антителами и введение обратно эритроцитов). На 37-39-й неделе проводится родоразрешение беременности путем кесарева сечения.

Беременные с высоким титром антирезус-антител госпитализируются на 12-14 дней в дородовое отделение в сроки 8, 16, 24, 28 и 32 недель; проводится также неспецифическое лечение: внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначаются рутин, витамины Е, В₆, глюконат кальция, кислородная и антианемическая терапию, а при угрозе выкидыша – прогестерон, эндоназальный электрофорез витаминов В₁, С. За 3-5 дней до родов показано назна­чение фенобарбитала по 0,1 г внутрь 3 раза в день.

Профилактикой тяжелых форм ГБН после рождения является и внутриутробное заменное переливание крови при отечных формах.

Оценка желтухи согласно рекомендациям карманного справочника «Оказание стационарной помощи детям. Руководство к ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов».

3.12.1 Желтуха

У более 50% нормальных новорожденных и 80% недоношенных младенцев имеется желтуха, которую можно разделить на патологическую и физиологическую.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 390 | Нарушение авторских прав