 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
я: Перитонеовенозный шунт LeVeen или Denver, ТВПШ - при диуретико-резистентном асцитеЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА Строгий постельный режим Гипонатриевая диета: У больных с минимальным и умеренным асцитом асцитом необходимо ограничение приема поваренной соли до 1 -1,5 г/сут., при напряженном асците - до 0,5 -1 г/сут., а также ограничение приема жидкости (до 1,5 литра в день). Ступени лечения: 1-я: Диуретическая терапия: Спиронолактон в возрастающих дозах 50 - 400 мг/сут. в течение 2 - 4 дней. При малой эффективности монотерапии спиронолактоном к терапии могут быть добавлены натрийуретики фуросемид 20 - 160 мг/сут. под тщательным контролем электролитного состава сыворотки крови и мочи. Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс, составляющий 200 - 400 мл/сут. при малом объеме асцита и 500 - 800 мл/сут. при отечно-асцитическом синдроме. Положительный водный баланс, превышающий 1000 мл/сут. (форсированный диурез), сопровождается риском возникновения электролитных нарушений (гипонатриемия, гипо- или гиперкалиемия) с развитием мышечной слабости, судорог, печеночной энцефалопатии и гепаторенального синдрома (контроль уровня креатинина). Я: Терапевтический парацентез с внутривенным введением раствора альбумина При неэффективности комбинированной диуретической терапии, у больных с напряженным асцитом в качестве метода выбора лечения асцита становится депривация (ограничение приема жидкости до 0,8 -1,2 л/сут.), особенно если имеет место гипонатриемия, в сочетании с дозированным парацентезом с удалением 4-6 литров асцитической жидкости и обязательным внутривенным введением раствора альбумина из расчета 6 - 8 г на 1 литр удаленного асцита) для предотвращения значимых циркуляторных нарушений, ведущих к усугублению или развитию печеночной энцефалопатии и/или гепаторенального синдрома. Я: Ультрафильтрация я: Перитонеовенозный шунт LeVeen или Denver, ТВПШ - при диуретико-резистентном асците 5-я: Трансплантация печени Примечание: После ликвидации асцита пациентам назначают поддерживающие дозы диуретиков для профилактики его рецидива. Назначение индапамида и диакарба, а также этакриновой кислоты следует избегать, т. к. они усиливают печеночную недостаточность. Больные должны придерживаться рекомендованной бессолевой диеты как можно дольше, используя контроль диуреза или веса тела в амбулаторных условиях. При улучшении функции печени и исчезновении асцита сначала можно отменить фуросемид, а затем и спиронолактон. В дальнейшем диету постепенно расширяют.
ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА (СБП) Препаратами выбора для лечения СБП являются цефалоспорины 3-го поколения: Цефотаксим (фл. 0,5 и 1 г) в/в по 2 г каждые 8-12 ч или Цефтриаксон (фл. 0,25, 0,5 и 1 г) в/в по 3-8 г/сут. в 3-4 введения в течение 5-7 дней В качестве альтернативы можно использовать: Амоксициллин/клавуланат (фл. 0,6 и 1,2 г) в/в по 1,2 г каждые 6 ч не менее 5 дней или Ципрофлоксацин (фл. 0,1 г/ 50 мл и 0,2 г/100 мл; табл. 0,25 и 0,5 г) в/в по 200 мг 2 р/сут. в течение 2 дней, после чего переходят на пероральный прием по 500 мг 2 р/сут. не менее 5 дней. Для нормализации онкотического давления: Альбумин (фл. 10% и 20%-50,100, 200 и 400 мл) в/в по 100-200 мл/сут.
ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИОННОЙ ГАСТРОПАТИИ Лечение включает в себя соблюдение диеты и прием антисекреторных препаратов: ингибиторов протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторов. При кровотечении используются Н2-гистаминоблокаторы: Фамотидин (пор. лиоф. для приготовления р-ра для инъекций, фл.-20 мг) в/в по 40 мг с переходом на прием внутрь 40 мг 2 раза в сутки. Более эффективно применение ингибиторов протонной помпы: Омепразол (гастрозол) (пор. для инъекций, фл.-40 мг) в/в по 40 мг с переходом на прием внутрь 40 мг 1-2 р/сут.; Рабепразол 20 мг 1 р/сут.; Лансопразол 30 мг 1-2 р/сут.; Эзомепразол 40 мг 1 р/сут. Курс лечения 2-4 недели в зависимости от тяжести с переходом на поддерживающую (1/2) дозу препарата. Поддерживающая доза ингибиторов протонного насоса при длительном приеме снижает риск кровотечения.
ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ПГ) Идеальным является подбор группы препаратов и их дозы под контролем уровня ПГ до снижения давления < 12 мм рт.ст. 1. Уменьшение сердечного выброса (снижение ЧСС до 55 уд. в мин.) Пропранолол (табл. 10 и 40 мг) по 20-40 мг 3 р/день или Надолол (табл. 80 мг) по 40-80 мг/сут. 2. Уменьшение притока крови путем вазоконстрикции сосудов брюшной полости и внутренних органов (соматостатин, сандостатин (октреотид). 3. Дилатация вен внутренних органов Изосорбид-5-мононитрат (табл. 20 и 40 мг) по 30-60 мг/сут. 4. Снижение внутрисосудистого печеночного сопротивления и печеночного кровотока (клонидин, пропранолол).
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ (ПЭ) 1. Терапия основного заболевания, лежащего в основе ПЭ и коррекция факторов риска. 2. Диетические мероприятия касаются уменьшения содержания в пище животного белка, замены его на растительный и обеспечения достаточной калорийности питания для предотвращения отрицательного баланса азота. Белок в пище ограничивается на короткий срок в соответствии со степенью тяжести (стадия) ПЭ: при I стадии белок ограничивается до 40 г в день, при II - до 30 г в день, при III - IV - до 20 г в день. Большую часть белка (более половины) должны составлять растительные белки. При улучшении состояния, содержание белка увеличивают под контролем клинических симптомов ПЭ. Согласно рекомендациям ESPEN (Европейское общество по энтеральному и парентеральному питанию, 1997): содержание белка в диете больных с анамнезом ПЭ не должно превышать 70 г/день. Минимальное содержание белка должно составлять 40 г/день для поддержания положительного баланса азота. 3. Очистка кишечника путем назначения осмотических слабительных (лактулоза) и очистительных клизм. 4. Медикаментозная терапия: - Уменьшение образования и всасывания аммиака в кишечнике: Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500,1000 мл) по 30 мл 3-5 раз в день после еды до легкого послабляющего эффекта (стул 2-3 раза в день). При коме лактулозу вводят через назогастральную трубку или в клизме (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через 2-3 ч, а по выходе из комы - 2-3 раза в день. - Антибактериальные ЛС, подавляющие аммониегенную флору кишечника: Рифаксимин (табл. 200 мг) Внутрь по 1200 мг/сут. в 3 приема в теч. 1-2 нед.; Ванкомицин (фл. 0,5 и 1 г) в/в кап. по 2 г/сут. в 2-4 введения или внутрь по 0,5-2 г/сут. в 3-4 приема в теч. 7 дней; Метронидазол (табл. 0,25 г) внутрь по 250 мг 3 р/сут. в теч. 5-7 дней. - Инфузионная дезинтоксикационная терапия - внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы с витаминами и растворами электролитов (хлорид калия, глюконат кальция, панангин) не более 2,5-3 л жидкости за сут. При снижении уровня калия сыворотки крови менее 3,5 ммоль/л вводят 30-60 ммоль калия в сутки. При олигурии калий вводят при снижении его концентрации в сыворотке ниже 2 ммоль/л. - Специальные средства для парентерального питания при ПЭ: Гепасол А (фл. 500 мл) в/в кап. по 500 мл со скоростью 40 кап./мин. каждые 12 часов. - Гепатопротекторы: Эссенциале-Н (капо по 0,3; амп. 5 мл; 250 мг) внутрь по 2-3 капсулы 3 раза в день одновременно с внутривенным введением 10-20 мл препарата 2-3 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс комбинированного лечения 3 нед. - 2 мес. По мере исчезновения явлений печеночно-клеточной недостаточности переходят к назначению только капсул внутрь. - Увеличение обезвреживания аммиака в печени: Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) (гранулят пак. 3 г/5 г; фл. 5 г) по схеме: I этап - 7 внутривенных капельных вливаний по 20 г орнитин-аспартата в сутки, растворенного в 500 мл изотонического раствора при скорости введения 6-10 капель в минуту; II этап - пероральный прием гепа-мерца по 18 г в сутки (по 6 г 3 раза) в течение 14 дней. - Препараты, снижающие тормозные процессы в ЦНС: Флумазенил (анексат) (амп. 0,5 мг/5 мл и 1 мг/10 мл) в/в по 0,25 мг/ч. Уменьшение клинических симптомов ПЭ наступает в течение 1-2 ч от начала внутривенного введения флумазенила и сохраняется в течение 2 ч после отмены препарата. Отсутствие положительного эффекта на введение флумазенила считается неблагоприятным прогностическим признаком. - Аминокислоты с разветвленной цепью: Фалькамин (пак. №30) внутрь по 1 пак. 3 р/сут. перед едой, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости. Примечание: для уменьшения гипераммониемии - эрадикация Helicobacter pylori (см. лечение язвенной болезни).
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА Альбумин (фл. 10% и 20%-50,100, 200 и 400 мл) в/в по 100-200 мл/сут Вазоконстрикторы (соматостатин, сандостатин (октреотид).
Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (см. гастродуоденальные кровотечения). 6. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ГЕМАТОЛОГИИ
6.1. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Тактика терапии определяется такими критериями как: I. Путь введения препаратов железа II. Выбор железосодержащего препарата III. Оценка эффективности назначенного препарата IV. Оценка переносимости препарата V. Длительность насыщающей терапии VI. Необходимость поддерживающей терапии (ситуационный подход)
I. Путь введения препаратов железа: В подавляющем большинстве случаев препараты железа следует назначать внутрь. Парентеральное введение препаратов железа показано при следующих клинических ситуациях: нарушение всасывания при патологии кишечника, обострение язвенной болезни и 12-пк, непереносимость пероральных препаратов железа, необходимость более быстрого насыщения организма железом перед операцией. II. Выбор железосодержащего препарата: При выборе перорального железосодержащего препарата и оптимального режима дозирования (100-300 мг/сут) необходимо учесть: количество двухвалентного/трехвалентного железа; наличие в препарате веществ, улучшающих всасывание железа (аскорбиновая кислота, янтарная кислота, цистеин, никотинамид, фруктоза); переносимость препарата. Учитывая значительные изменения функционального состояния мембраны эритроцита, активацию перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты эритроцитов при ЖДА, необходимо в схему лечения вводить антиоксиданты, мембраностабилизаторы, цитопротекторы, антигипоксанты, такие как а-токоферол до 100-150 мг в сутки (либо аскорутин, витамин А, витамин С, демисфон, эссенциале, липостабил, триавит, метионин, милдронат, предуктал и др.), а также сочетать с витаминами В1, В6, В2, В15, липоевой кислотой. Пероральные препараты двухвалентного железа: • Сорбифер дурулес (100 мг Fe2+; аскорбиновая кислота 60 мг): 1 табл. 2-3 р/день до еды (во время еды) • Ферроград (100 мг Fe2+; аскорбиновая кислота 30 мг): 1 табл. 2-3 р/день до еды (во время еды) • Гинкотардиферон (80 мг Fe2+; мукопротеаза, аскорбиновая кислота 30 мг): 1 табл. 2-3 р/день до еды (во время еды)
Пероральные препараты трехвалентного железа: • Феррум лек (100 мг Fe3+; гидроксид полимальтозный комплекс): 1 табл. 2-3 р/день или 10 мл сиропа 2-3 р/день • Мальтофер (метилгидроксибензоат натрия; пропил гидроксибензот натрия; сахароза) (раствор 50 мл; 50 мг/5 мл) Выделяют три этапа лечения: 1. Купирование анемии (1,5-2 мес). Проводится приемом ферропрепарата в суточной дозе 100-300 мг до увеличения уровня НЬ до 120 г/л (в среднем 3-4 нед.). 2. Терапия насыщения, восстановление сывороточного железа (от 3-х до 5-6 мес). Проводится приемом ферропрепарата в половинной дозе 50-150 мг. 3. Поддерживающая терапия (первые 7-10 дней каждого мес. или курсы по 1,5-2 мес. в год). При НЬ=120 г/л назначается поддерживающая доза одним из препаратов железа в течении 7 дней после менструации или 7 дней каждого месяца. Железосодержащие комплексы для парентерального введения: Показания к парентеральному введению препаратов железа возникают при непереносимости всех пероральных препаратов, нарушении всасывания (неспецифический язвенный колит, энтерит), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, при тяжелой анемии и жизненной необходимости быстрого восполнения дефицита железа. Учитывая прооксидантное и лизосомотропное действие препаратов железа, их парентарельное введение необходимо сочетать с введением реополиглюкина (400 мл - один раз в неделю), который позволяет защитить клетку и избежать перегрузки макрофагов железом. • Феррум-лек (100 мг Fe3*, полиизомальтоза): в/м 1 амп. (2 мл), курс 10-15 инъекций • Феррум-лек (100 мг Fe3+, натрий-сахаратный комплекс): в/в 1 амп. (5 мл), курс 10-15 инъекций • Ектофер (100 мг Fe3+, сорбитовый цитратный комплекс): в/м 1 амп. (2 мл), курс 15-20 инъекций • Венофер (100 мг Fe3+, сахарат железа): в/в 1 амп. (5 мл), курс 10-15 инъекций Ш. Оценка эффективности назначенного препарата: Повышение количества ретикулоцитов через 7-10 дней после назначения препарата; нормализация уровня гемоглобина в среднем через 3-4 недели лечения (до 6-8 недель). Исчезновение клиники через 1-2 мес. (контроль сывороточного железа 1 р/мес). Преодоление тканевой сидеропении (контроль ферритина через 2-3 мес). IV. Оценка переносимости препарата (наблюдение за больными, контроль за лечением) Побочные проявления на фоне применения пероральных препаратов железа: тошнота, анорексия, металлический вкус во рту, запоры, реже-поносы. Диспепсические расстройства могут уменьшаться при приеме препаратов после еды или снижении дозы. Побочные проявления на фоне применения парентеральных препаратов железа. При внутривенном введении: аллергические реакции в виде крапивницы, лихорадки, анафилактического шока, флебиты, гемосидероз. При внутримышечном введении: потемнение кожи в местах инъекций, инфильтраты, абсцессы. V. Длительность насыщающей терапии определяется: темпами прироста уровня гемоглобина,
7. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АЛЛЕРГОЛОГИИ
7.1. КРАПИВНИЦА
Крапивница - общее название группы заболеваний, основным клиническим симптомом которых служат преходящие эритематозные зудящие волдырные элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, четко отграниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Классификаций По продолжительности: - Острая крапивница длится менее 6 недель - Хроническая крапивница продолжается более 6 недель - Хроническая постоянная (элементы возникают почти ежедневно) - Хроническая рецидивирующая крапивница (свободные от высыпаний периоды составляют от нескольких дней до нескольких недель) По патогенезу: - Аллергическая (вызванная иммунными механизмами, в том числе lg Е-опосредованная и не lg Е-опосредованная). - Неаллергическая (без участия иммунных механизмов) - Физическая крапивница: - Дермографическая - Крапивница, вызванная давлением - Вибрационная - Холодовая - Солнечная Особью формы крапивницы: - Холинергическая - Адренергическая - Контактная (аллергическая и псевдоаллергическая) - Аквагенная Заболевания, отнесенные к крапивнице исторически: - Пигментная крапивница (мастоцитоз) - Уртикарный васкулит
- Наследственная холодовая крапивница Редкие формы крапивницы: - Синдром Шнитцпера (хроническая крапивница с моноклональной lg М-гаммапатией) - Синдром Muckle-Wells (крапивница в сочетании с нейросенсорной тугоухостью и амилоидозом почек) Показания для госпитализации: 1. Тяжелые формы острой крапивницы и ангионевротический отек (АО) в области гортани с риском асфиксии 2. Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей 3. Тяжелые формы обострения хронической крапивницы и АО, торпидные к амбулаторному лечению Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых и/или облигатных аллергенов (коровье молоко, куриные яйца, рыба, ракообразные, мясо, земляника, клубника, цитрусовые, орехи, шоколад, какао, перец, горчица, мята). В случае выявленного пищевого аллергена устранение его из пищевого рациона приводит к улучшению состояния больного через 1-2 сут. В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 1-2 сут. Неэффективность строгой элиминационной диеты в течение 1 мес. служит основанием к её отмене. Больным необходимо ведение дневника питания. Не рекомендуется применять НПВС.
II. Медикаментозное лечение: принципы и фармакотерапия 1. Антигистаминные ЛС - основные средства для лечения крапивницы. 2. Антигистаминные ЛС без седативного эффекта - препараты выбора для лечения хронической крапивницы. 3. Эффект антигистаминных ЛС при крапивнице дозозависимый. Высокие дозы хорошо переносятся, в некоторых случаях наблюдается седативный эффект. 4. Возможно сочетание различных ЛС:
4.1. Седативных короткодействующих блокаторов Нгрецепторов гистамина с неседативными антигистаминными ЛС. 4.2. Комбинация антагонистов Нгрецепторов гистамина II поколения 4.3. Комбинация медикаментов, блокирующих Hi и Н2-рецепторы гистамина с антигистаминными препаратами I и II поколения. 4.4. Комбинация антагонистов Н2-рецепторов гистамина с блокаторами Hi-рецепторов гистамина II поколения. При фармакотерапии крапивницы используют следующие ЛС: Блокаторы гистаминных H2-рецепторов Препараты I поколения: - Chloropyraminum (супрастин) табл. 0,025 №20; амп. 2%-1 мл (20 мг) №5. Назначают по 1 табл. 2-3 р/д (максимальная доза - 150 мг/сут.), в амп. в/м по 1-2 мл 1-2 р/сут. Не следует назначать больным глаукомой, язвенной болезнью желудка, гипертрофией предстательной железы. Побочные явления: сонливость, общая слабость, ЖКТ-расстройства. - Clemastinum (тавегил) табл. 0,001 №20; амп. 0,1 %-2 мл (2 мг) №5. Назначают по 1 табл. 2 р/день (максимальная доза - 4 мг/сут. (4 табл., 2 амп.). Усиливает действие снотворных и алкоголя. - Diprazinum (пипольфен) табл. 0,025 №20; амп. 2,5%-2 мл (50 мг) №6, для в/в и в/м введения. Высшая доза при приеме внутрь разовая 0,075 (3 табл.), суточная - до 0,5, т.е. 10-20 табл./сут., при в/в введении максимальная суточная доза - 2,5%-Ю мл (0,25). Показания, побочные действия те же, что и для супрастина, дополнительно - сухость во рту, падение АД при в/в введении. Препараты II поколения: - Loratidine (кларисенс, лоратидин, эролин). • Кларисенс табл. 0,01 №20; сироп во фл. 50 и 100 мл с мерной ложечкой на 2,5 и 5 мг. Прием 1 р/сут. • Лоратидин табл. 0,01 №10. Прием 1 р/сут. • Эролин табл. 0,01 №5, №7, №10; сироп во фл. 120 мл с мерной ложечкой на 5 мг. Прием 1 р/сут.
- Fexofenadine (телфаст) табл. 120 мг №10. Прием 1 р/сут. Не обладает седативным действием. Антигистаминное действие начинается через 1 ч, максимальное действие через 6 ч, продолжительность действия 24 ч. Побочные действия: сонливость, головная боль, головокружение. - Cetirizine (парлазин) табл. 0,01 №10. Предупреждает развитие отека тканей, снимает спазм гладкой мускулатуры, обладает противозудным и противоэкссудативным действием. Действие препарата начинается через 20 мин после приема, продолжается 24 ч. Прием 1 р/сут. - Evastine (кестин) табл. 0,01 №10. Прием 1 р/сут. Противопоказания: детский, возраст, беременность, лактация. Активные метаболиты препаратов II поколения: - Descloratidine (эриус) табл. 0,005 №10; сироп во фл. 60 мл с мерной ложечкой на 5 мл (2,5 мг). Прием 1 р/сут. у детей в дозе 1,25-2,5 мг, у взрослых -5 мг независимо от приема пищи. Блокаторы гистаминных Hi-рецепторов с антисеротониновой активностью: - Cyproheptadine (перитол) табл. 0,004 №10; сироп 100 мл с дозировочным колпачком, в 1 мл сиропа содержится 0,4 мг препарата. Обладает выраженным противозудным эффектом, уменьшает отек тканей. Антагонисты Н2-рецепторов гистамина: Пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на блокаторы ^-рецепторов гистамина, добавляют антагонисты Н2-рецепторов гистамина. - Ranitidine (ранитидин) табл. 0,15, 0,3 №10. Принимают по 150 мг 2 р/сут. или 300 мг 1 р/сут. на ночь. - Famotidine (фамотидин) табл. 0,02 №10. Принимают по 1 табл. 2 р/сут. за 30 мин до еды. Глюкокортикостероиды: Гормональные препараты коротким курсом рекомендованы пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС. ГКС показаны больным с отсроченной крапивницей от давления, с уртикарным васкулитом. - Преднизолон табл. 0,005 №50 40-60 мг/сут. разовое назначение, в качестве базисной терапии 20-40 мг через день. - Дексаметазон табл. 0,004 по 1-5 табл./сут. Блокаторы кальциевых каналов: Данная группа ЛС может применяться у пациентов, не отвечающих на антигистаминные ЛС (как в сочетании с блокаторами Hi-рецепторов гистамина, так и без них) - Nifedipine (Нифедипин) табл. 0,01 №30, назначается в дозе 20-60 мг/сут. (1-2 табл. 3 р/сут.). Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: Назначают пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС (в сочетании с блокаторами Нг рецепторов гистамина, так и без них) - Монтелукаст табл. 0,01 №20, назначают 1р/сут. Другие группы препаратов: Андрогены показаны пациентам с тяжелым течением крапивницы, торпидным к традиционному лечению. - Testosterone (омнадрен 250) амп. 25%-1 мл (250 мг) вводится в/м глубоко по 1 мл в 28 дней. - Methyltestosterone (метилтестостерон) табл. 0,005 №20. Назначают по 1 табл. 2-3 р/день под язык до полного рассасывания. Иммунодепрессанты: Показаны пациентам с тяжелым течением крапивницы, торпидным к традиционному лечению. - Cyclosporin (циклоспорин) капе. 25, 50 и 100 мг №50, №100. Назначают в дозе 4 мг/кг/сут. Рассчитанную дозу делят на два приема. Как правило, для исчезновения симптомов достаточно терапии в течение 6-8 недель, при неэффективности в течение указанного периода препарат отменяют. Комбинированные ЛС, содержащие М-холиноблокаторы: Показаны при холинергической крапивнице. - Белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин в дозе 1 драже 3 р/сут. - Белласпон в дозе 1 табл. 3 р/сут. Средства, применяемые в ревматологии: Показаны при крапивнице, ассоциированной с системными заболеваниями у ограниченной группы больных с неэффективностью традиционной терапии. - Hydrochloroquinum (гидроксихлорохин, плаквенил) табл. 0,2 №100. Применяют по 1-2 табл./сут. длительно. - Дапсон в дозе 0,1-0,2 в сут. в течение 4-6 недель.
- Сульфасалазин табл. 0,5. Применяют в дозе 0,5-6,0/сут. длительно. Антидепрессанты: - Коаксил табл. 0,125 №30. Назначают по 1 табл. 2-3 р/день в течение 8-12 недель. Лицам, временно нетрудоспособным, неработающим можно назначать антигистаминные препараты, обладающие снотворным действием (супрастин, пипольфен, тавегил) по 1 табл. 3 р/день после еды. Работающим лицам следует назначать антигистаминные препараты без выраженного снотворного эффекта (кларисенс, телфаст, парлазин, кестин, эриус, перитол). Антигистаминные препараты назначают до получения клинического эффекта (в течение 10-14 дней). При необходимости длительного приема антигистаминных препаратов показана их смена каждые 2 недели. При неэффективности препараты II поколения можно сочетать между собой или с препаратами I поколения. При неэффективности антигистаминных препаратов к ним добавляют антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, далее - блокаторы кальциевых каналов, глюкокортикостероиды, в случае резистентности - иммунодепрессанты, препараты других групп. При подозрении на лекарственный генез крапивницы назначается голодание на 1-3 сут., дается солевое
слабительное однократно, прием воды до 2 л в сут., очистительные клизмы 2 раза в день в течение 3-х дней, душ 2 раза в день. Плановая медикаментозная терапия отменяется. Больному с лекарственной аллергией пожизненно запрещается назначение «виновных» препаратов. Впредь другие группы лекарственных препаратов назначать строго по жизненным показаниям, после предварительного аллергического обследования, при этом не допускать полипрагмазии.
7.2. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (АО) АО отмечают у половины больных с крапивницей. Различают АО, связанный и не связанный с патологией системы комплемента, выделяют наследственный АО и приобретенный, в каждом из которых - 3 типа АО. I. Наследственный АО (НАО) Для I и II типов НАО характерны следующие проявления: - Семейный анамнез у 80% больных; - Рецидивирующие отеки с детства; отсутствие кожного зуда и уртикарных элементов; - Отсутствие или слабый ответ на терапию ГКС; - Снижение концентрации или функции Сгингибитора, низкий уровень С4-комплемента; нормальный уровень C1q компонента. Для III типа НАО характерно: - Болеют только женщины; - Нормальный уровень Сгингибитора, С4 и C1q компонентов. II. Приобретенная форма АО (ПАО) Тип 1: дефицит Сгингибитора у больных с лимфопролиферативными заболеваниями. Тип 2: наличие аутоантител к Сгингибитору, дефицит его, встречается у больных с ДБСТ, болезнями печени, онкопатологией, реже - у лиц без признаков указанных заболеваний. I. Немедикаментозное лечение: - необходимо сохранить проходимость дыхательных путей, контролировать симптомы гиповолемии во время приступа АО; - экстренная интубация или трахеостомия при необходимости; - гемодинамический контроль с целью избежания перегрузки жидкостью у больных ССЗ. II. Медикаментозное лечение: - В/в вводят d-ингибитор (в России отсутствует) - Антифибринолитические препараты: - Аминокапроновая кислота фл. 5% -100 мл (5,0). В/в капельно вводят 200-400 мл, затем каждые 4 ч по 200 мл до полного купирования АО. - Свежая или свежезамороженная нативная плазма в объеме 250-300 мл. - Даназол (Дановал капе. 0,1-0,2 №100). Препарат подавляет выделение гипофизарных гонадотропных гормонов (лютеинизирующего, фолликулостимулирующего). В больших дозах оказывает умеренное андрогенное и анаболическое действие. Клиническая эффективность при наследственном ангионевротическом отеке обусловлена увеличением содержания ингибитора эстеразы C1t врожденный дефицит которого характерен для данного заболевания и, как результат этого, повышением уровня плазменного С4 компонента комплемента. Назначают внутрь от 200 мг до 800 мг/сут. в 2 приема. Побочные действия: тошнота, головокружение, головная боль, алопеция, кожная сыпь, умеренный гирсутизм, огрубение голоса, депрессия. - При отеке в области лица, шеи дополнительно назначают дексаметазон в дозе 8-12 мг в/в, фуросемид 40-80 мг в/в. Данных об эффективности ГКС в лечении НАО нет. При развитии отека гортани показано ингаляционное применение 0,1% р-ра адреналина или 5% р-ра эфедрина, при этом необходима госпитализация больного в ЛОР-отделение. - Женщины с III типом НАО не отвечают на терапию Сгингибитором и антифибринолитическими препаратами. Главная цель терапии в такой ситуации состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови и отмене приема гормональных контрацептивов. 2. В период ремиссии: - Начальная доза даназола (Дановал капе. 0,1; 0,2 №100) 800 мг/сут. По мере получения эффекта дозу снижают до 200 мг/сут., далее 200 мг через день длительно. - Вместо даназола возможен прием метилтестостерона (табл. 0,005 №50) по 2 табл./сут под язык; по достижении клинического эффекта дозу уменьшают на 1- % табл./сут. - Больным с НАО с противопоказаниями к приему даназола, метилтестостерона рекомендован прием аминокапроновой кислоты (порошок) в дозе 4-12 г/сут. внутрь или транексамовой кислоты 0,5-1 г/сут. 3. Краткосрочная профилактика: - Краткосрочную профилактику проводят до начала стоматологических или других хирургических процедур. - Аминокапроновая кислота (порошок) 4-12 г/сут. за 2 сут. или даназол за 6 сут. до начала хирургического вмешательства и продолжают лечение в течение 3-х суток после процедуры. Доза даназола составляет 600 г/сут. - Перед оперативным вмешательством показано в/в капельное введение нативной плазмы в объеме 250-300 мл, 200-600 мл 5% р-ра аминокапроновой кислоты. - Плазмаферез, циклофосфамид, глюкортикоиды показаны больным с приобретенным АО. 7.3. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок (АШ) - острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт С аллергеном, развивающийся по I типу аллергических реакций, это угрожающее жизни остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики и приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов. Выделяют 4 степени тяжести АШ по выраженности гемодинамических нарушений: I степень - незначительное нарушение гемодинамики, АД ниже нормы на 30^40 мм рт.ст. В клинике беспокойство, страх, чувство жара, боли за грудиной, шум в ушах, кашель. Легко поддается противошоковой терапии. II степень АШ - систолическое АД 90-60 мм рт. ст., диастолическое АД - 40 мм рт.ст. В клинике признаки асфиксии, бронхоспазма, рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание.
III степень АШ - систолическое АД 60-40 мм рт.ст., дисатолическое АД не определяется, пульс нитевидный, противошоковая терапия малоэффективна. IV степень АШ - развивается стремительно, больной теряет сознание, АД не определяется, дыхание в легких не выслушивается, эффект противошоковой терапии отсутствует. Неотложные мероприятия при АШ Немедикаментозное лечение: - Прекратить поступление аллергена в организм - Уложить больного, повернуть голову в сторону и вьщвинуть нижнюю челюсть - Выше места введения медикамента или ужаления наложить жгут - При остановке дыхания и кровообращения проводят сердечно-легочную реанимацию Медикаментозное лечение: - П/к вводят 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра адреналина Ф.В. амп. 0,1% -1 мл (1 мг). Если АШ вызван введением лекарственного средства или ужалением насекомого, место поступления аллергена обкалывают раствором, полученным при добавлении 0,1-0,3 мл 0,1% р-ра адреналина к 4-5 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. Целесообразно приложить лед.
-При отсутствии положительной клинической динамики необходимо продолжить введение адреналина с интервалом 5-10 минут по 0,3-0,5 мл в разные участки тела, при неэффективности вводить норадреналин (Ф.В. амп. 0,2%-1 мл, 2 мг) в/в капельно в дозе 4-8 мкг/мин или адреналина в дозе 2-4 мкг/мин в растворе реополиглюкина, полиглюкина (растворить норадреналина 2 мл или адреналина 1 мл в 400 мл реополиглюкина, прокапать в течение 2-3-х часов). -При тяжелом течении и неэффективности в/в капельного введения адреналина необходимо ввести струйно 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина в 10 мл физ. р-ра. Одновременно с введением адреномиметиков вводят глюкокортикоиды. Преднизолон Ф.В. амп. 3%-1 мл (30 мг) в/в струйно в начальной дозе 90-120 мг или другие ГКС в средней дозе, пульс-терапию не проводят. Отмену ГКС производят постепенно, на основании объективных признаков стабилизации состояния пациента. -Антигистаминные препараты назначают при наличии кожных проявлений аллергии и при нормализации АД (кларисенс табл. 5 мг, сироп 5 мл - мерная ложечка 2-3 р/сут., пипольфен 2,5%-2 мл 1-2 амп./сут., супрастин 2%-1 мл 1-2 амп./сут. -При сохраняющейся гипотонии продолжают введение реополиглюкина или полиглюкина до 1200-2000 мл/сут., при этом следует учесть противопоказания: сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, тромбоцитопения, заболевании почек с олиго-анурией. -При сохраняющемся бронхообструктивном синдроме вводят внутривенно эуфиллин (Ф.В. 2,4%-10 мл, 240 мг) со скоростью 5-6 мг/кг в течение 20 минут (10-12 мл). При необходимости проводят инфузию эуфиллина со скоростью 0,2-0,9 мг/кг/сут. (1,5 ампулы развести в 500 мл 5% р-ра глюкозы, прокапать в течение двух часов - 4 мл/мин., 240-250 мл/час. -В случае развития АШ при введении пенициллина показано введение пенициллиназы в дозе 1.000.000 Ед в/м. Возможно повторное введение пенициллиназы через каждые 2 суток №3. -Необходимо постоянно следить за проходимостью дыхательных путей. В случае их нарушения используют тройной прием Сафара: в положении больного лежа на спине ему переразгибают голову в атлантозатылочном суставе, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот. Показания для перевода на ИВЛ: отек гортани и трахеи, стойкий бронхоспазм с развитием дыхательной недостаточности, некупируемая гипотония, отек легких, нарушение сознания, развитие коагулопатического кровотечения. Производят оксигенотерапию со скоростью подачи увлажненного кислорода 5-10 л/мин.
8. ФАРМАКОТЕРАПИЯ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА
8.1. ТРЕВОГА И ДЕПРЕССИЯ
Среди всех психопатологических синдромов, встречающихся соматической практике, наиболее частыми являются тревога и депрессия. Данные расстройства, как правило, рассматриваются в едином континууме. Тревога и депрессия часто сочетаются с соматическими расстройствами (коморбидные состояния), утяжеляют их течение, прогноз. Своевременное лечение их существенно оптимизирует терапию внутренних болезней. Врача-терапевта не должен вводить в заблуждение тот факт, что пациенты чаще считают тревогу и депрессию вторичной по отношению к соматическим симптомам. Как правило, это самостоятельные заболевания. Скрининг расстройств аффективного (тревожно-депрессивного) спектра у пациентов соматического стационара и амбулаторных больных проводится с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) или шкал Гамильтона (депрессия) и Спилбергера (тревога). При субклинически выраженной тревоге и депрессии (8-10 баллов) врач-терапевт может назначать медикаментозную терапию самостоятельно, хотя в любом случае желательна консультация психиатра или психотерапевта. При более высоком значении шкал и при неэффективности назначенного лечения терапевтом в течение месяца и более консультация специалистов становится строго необходимой. Для дифференцированного лечения необходимо уточнить диагноз у специалистов или с помощью краткого международного нейропсихиатрического опросника - MINI (Версия МКБ-10). При тревожных расстройствах используют бензодиазепины (феназепам табл. 0,001 №50, диазепам табл. 0,005 №20, кпоназепам табл. 0,01 №30, №50), антидепрессанты (СИОЗС: паксил табл. 0,02 №30, циталопрам табл. 0,02 №30 и др.; трициклические: амитриптилин табл. 0,025 №20, азафен табл. 0,025 №100 и др.), «малые» нейролептики (сульпирид: бетамакс табл. 0,05 №20, эглектабл. 0,05 №20; тифидазин (сонапакс) табл. 0,025 №60, небензодиазепиновые анксиолитики (афобазол) табл. 0,05 №50. Выгодно от бензодиазепинов, антидепрессантов, малых нейролептиков отличается афобазол табл. 0,01 №50 - селективный небензодиазепиновый анксиолитик, который наиболее безопасен, не вызывает эффекта привыкания и миорелаксации, не влияет на когнитивные свойства, нетоксичен, назначается самостоятельно без помощи психиатров. Афобазол назначают в табл. по 0,01 3 раза в день внутрь после еды в течение месяца и более. Максимальная суточная доза - 60 мг. Особенно показано применение афобазола у людей с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости, эмоциональной лабильности, склонных к «пассивному» фенотипу эмоциально-стрессовой реакции. Противотревожный эффект проявляется в устранении нарушений: психоэмоциональных (озобоченность, страх, раздражительность, плаксивость, напряженность, бессонница, плохие предчувствия); нейтровегетативных (сухость во рту, потливость, головокружение, дрожь, сердцебиение, снижение памяти, концентрации внимания); соматических (мышечных, сенсорных, сердечно-сосудистых, дыхательных, желудочно-кишечных). При панических расстройствах назначают анксиолитик альпразолам (табл. 0,25 мг; 0,5 мг №50, при этом осуществляют титрование дозы от 1 до 6 мг/сут в 3-4 приема в течение 3-4 недель, поддерживающая доза 0,25 мг 3-4 р/сут., общий курс лечения до 3-х месяцев. При неэффективности терапевтической дозы препарата через 3-4 недели лечение проводят в сочетании с коаксилом (табл. 0,0125 №30) по 1 табл. 3 р/день до еды в течение месяца с последующим снижением дозы альпразолама на 0,25 мг в день. При генерализованном тревожном расстройстве целесообразно использовать коаксил (табл. 0,0125 №30) по 1 табл. 3 р/день до еды в течение 3-х недель, при неэффективности вместо коаксила назначают препараты, относящиеся к группе СИОЗС (рексетин, паксил). Рексетин табл. 0,02 №30. При назначении титровать дозу, начиная с % табл./сут., довести до 2 табл./сут. в теч. 2-х недель, прием препарата во время еды. Длительность лечения не менее 6-8 недель. При редукции клинических проявлений дозу уменьшают до 10 мг/сут., лечение продолжают до 3-х месяцев. В дальнейшем в качестве поддерживающей терапии можно назначить негрустин капе. 0,425 №30. Принимать по 1 капе. 1-2 р/сут. во время еды. Курс лечения 6-8 недель. При выраженных вегетативных расстройствах используют транквилизатор с анксиолитическим эффектом грандаксин табл. 0,05 №20 по 1 табл. 2 р/сут. (утром, днем до 15 часов). Максимальная терапевтическая доза до 300 мг/сут. в 3 приема. Длительность лечения при монотерапии 2-3 мес. При социофобии, сопровождающейся, как правило, выраженной вегетативной симптоматикой, назначают антидепрессанты сбалансированного действия коаксил табл. 0,0125 №30 или рексетин табл. 0,02 №30 в сочетании с грандаксином табл. 0,05 №20 (коаксил 1 табл. 3 р/день перед едой и грандаксин по 1 табл. 2 р/день; рексетин % - 1 табл./сут. и грандаксин 1 табл. 2 р/сут.). Курс лечения 1,5-2 мес. и более. При неэффективности их можно комбинировать с неселективными 6-блокаторами (анаприлин 0,01; 0,04 №30 по 1 табл. 3 р/сут.). Дозировать анаприлин в соответствии с уровнем АД и пульсом. Анаприлин противопоказан при ХОБЛ, бронхиальной астме, aV-блокаде II ст. и более. План действий по диагностике и лечению депрессий включает следующие этапы: 1. Скрининг расстройств аффективного (тревожно-депрессивного) спектра, у обращающихся к участковому врачу пациентов (использование госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкалы Гамильтона или в сочетании со шкалой Спилбергера); 2. Клиническая диагностика депрессивных расстройств (в соответствии с критериями МКБ- 10); 3. Отбор пациентов для терапии депрессий (с использованием шкалы депрессии Гамильтона); 4. Фармакотерапия депрессий: монотерапия одним из выбранных антидепрессантов (не менее 1 мес), при отсутствии эффекта - смена антидепрессанта, далее - психотерапия или комбинированная терапия; 5. Клиническая оценка эффективности терапии (с использованием шкалы депрессии Гамильтона); 6. Катамнестическое наблюдение в течение 2 мес. Терапия депрессивных состояний в общемедицинской сети (в их числе кабинеты неврозов территориальных поликлиник) требует комплексного подхода и реального партнерства между интернистами и психиатрами. Для амбулаторной практики существует общее правило: лечение следует начинать с минимальных доз в связи с риском нежелательных побочных явлений. Курс антидепрессивной терапии прекращается также постепенно; его продолжительность должна быть не менее длительности нелеченной депрессии (2-3 мес), т.к. психофармакотерапия не сокращает длительность депрессивной фазы, а только облегчает ее симптомы. Во внебольничной сети предпочтительны современные антидепрессанты, относящиеся к препаратам первого ряда. Препараты этого ряда обладают избирательной психотропной активностью (элективным клиническим эффектом.), обеспечивающей им эффективное воздействие на проявления позитивной и негативной эффективности. При депрессиях с преобладанием явлений позитивной эффективности наилучшие результаты дают тианептин (коаксил табл. 12,5 мг №30), пиразидол (табл. 0,05 №50). Тианептин безопасен при терапии депрессий у больных сердечно-сосудистой патологией. Препарэт практически не влияет на артериальное давление, число сердечных сокращений, не вызывает клинически значимой ортостатической гипотензии, не изменяет уровень сахара крови, гематологические показатели. При субклинически выраженной депрессии (8-10 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии или 7-15 баллов по шкале Гамильтона, см. приложение) врач-терапевт самостоятельно назначает коаксил табл. 12,5 мг №30 по 1 табл. 3 р/сут. внутрь до еды. Курс лечения - 30 дней и более. При прекращении лечения рекомендуется постепенно снижать дозу препарата в течение 7-4 дней. Одновременное назначение коаксила с ингибиторами МАО недопустимо (пиразидол, иналамид). При замене терапии ингибиторами МАО на лечение коаксилом необходимо соблюдать между курсами лечения перерыв в 2 недели. При замене коаксила на препараты - ингибиторы МАО достаточно 24 часа. Коаксил нежелательно назначать беременным, кормящим. Альтернативой коаксилу может служить препарат пирлиндон (пиразидол табл. 0,05 №50) - обратный ингибитор МАО. Пиразидол сочетает тимолептический эффект со сбалансированным действием на ЦНС, при этом активирующее влияние на больных с апатическими, анергическими депрессиями сочетается с седативным действием у пациентов в ажитированном состоянии. Оказывает ноотропное действие, улучшает когнитивные функции. Назначают при депрессиях различного генеза, преимущественно с психомоторной заторможенностью и астеническими расстройствами. Начальная доза препарата 50-75 мг/сут (1-1,5 табл.) в 2 приема. Затем дозу постепенно увеличивают на 25 мг/сут. ежедневно, доводя её до 150-300 мг/сут. Максимальная суточная доза - 400 мг (8 табл.) в 2-3 приема. После достижения терапевтического эффекта препарат продолжают применять в индивидуально подобранной дозе в течение 3-4 недель. Затем дозу уменьшают до отмены в течение 10-14 дней. Противопоказания: острый гепатит, заболевания крови. При доминировании в клинической картине депрессии негативной эффективности показаны серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС). Представители группы СИОЗС - флуоксетин (прозак капе. 0,02 №14) и циталопрам (ципрамил табл. 0,02; 0,04 №14) являются препаратами выбора при апатической и энергической депрессии. Показания к применению циталопрама расширяются за счет аффективных расстройств позднего возраста, в том числе сосудистых, постинсультных депрессий с преобладанием астении, растерянности, насильственного плача. Флуоксетин и циталопрам назначают в суточных дозах 20-40 мг. У лиц пожилого возраста эффективными могут оказаться вдвое меньшие суточные дозы. Некоторые тимоаналептики из группы СИОЗС (пароксетин табл. 0,02 №30) способствуют редукции клинических проявлений депрессии, относящихся как к позитивной, так и к негативной аффективное™. При необходимости (стойкая инсомния, дисфорическая симптоматика) назначают терапию с использованием транквилизаторов (производные бензодиазепина - феназепам (табл. 0,001 №50), диазепам (седуксен табл. 0,005 №20; амп. 0,5%-2 мл, 10 мг), блокатор гистаминовых рецепторов гидроксизин (атаракс табл. 0,025 №25; амп. 5%-2 мл), применяемых внутрь в дозах, не превышающих средние (2-3 табл./сут.).
Литература 1. Аллергические заболевания / Под ред. В.И. Пыцкого.-М.: «Триада-Х», 1999.-470 с. 2. Аллергология - 2006: Клинические рекомендации / Ред. P.M. Хаитов, Н.И. Ильина.-М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006.-227 с. 3. Ардашев В.Н. Лечение нарушений сердечного ритма / В.Н.Ардашев, А.В. Ардашев, В.И.Стеклов // М.: Медпрактика, 2005.-224 с. 4. Верткин А.Л. Рекомендации по ведению нарушений ритма на этапе скорой медицинской помощи / А.Л. Веткин, О.Б. Талибов // Consilium medicum.-2004.-T.6, №11.-С.848-852. 5. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003 г.-М., 2003.-96 с. 6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Национальные институты здоровья США. Пересмотр 2002 Г.-160 с. 7. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность: Руководство для врачей / М.А. Гуревич.-М.: МИА, 2005.-280 С. 8. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза: Российские рекомендации.-М., 2004.-36 с. 9. Диагностика и лечение стабильной стенокардии: Российские рекомендации.-М., 2004.-28 с. 10. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: Российские рекомендации.-М., 2005.-28 с. 11. Европейские рекомендации по инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.-2005.-№2.-С.62-95. 12. Задионченко B.C. Хроническое лёгочное сердце / B.C. Задионченко, И.В. Погонченкова, З.О. Гринёва и др. // Рос. кардиол. журнал.-2003.-№4.-С.5-10. 13. Затейщиков Д.А. Кардиогенный шок/ ДА Затейщиков // Сердце.-2005.-Т.4, №2.-С.75-80. 14. Клиническая гастроэнтерология: Учеб. для студентов мед. вузов, врачей / П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко.-М.: Медицинское информационное агентство, 2001.-С.351-373. 15. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова.-М.: «Атмосфера», 2005.-200 с. 16. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г. Чучалина.-М.: «Атмосфера», 2003.-168 с. 17. Кобалава Ж.Д. Гипертонические кризы: существуют ли реальные противоречия в классификации и лечении?/Ж.Д. Кобалава, К.М. Гудков//Сердце.-2003.-Т.2, №3.-С116-127. 18. Латфуллин И.А. Клиническая аритмология / И.А. Латфуллин, О.В. Богоявленская, Р.И. Ахмерова // М.: МЕДпресс-информ, 2003.-79 с. 19. Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ: Российские рекомендации.-М., 2004.-24 с. 20. Меркушева Е.В. Стандарты оказания помощи при нарушениях сердечного ритма и проводимости / Е.В. Меркушева // Российский семейный врач.-1998.-№2.-С.51-54. 21. Мешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение / А.П. Мешков.-Н.Новгород: НГМА, 2003.-136 с. 22. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН // Сердечная недостаточность.-2003.-Т.4, №6.-С.276-297. 23. Органические заболевания ЖКТ / Под ред. Г.Б. Федосеева // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости (Приложение к журналу).-2001.-№3.-С.4-35. 24. Преображенский Д.В. Медикаментозная терапия больных с мерцанием предсердий (по материалам совместных рекомендаций Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца, Европейского общества кардиологов от 2001 г.) / Д.В.Преображенский // Consilium medicum.-2002.-Т.4, №3.-С.164-174. 25. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2004.-№6.-20 с. 26. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практ. врачей / Под общ. ред. ВТ. Ивашкина.-М.: Литтерра, 2003.-1046 с. 27. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практ. врачей / Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова.-М.: Литтерра, 2003.- 506 с. 28. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для пракг. врачей / Под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова.-М.: Литтерра, 2004.-972 с. 29. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. Приказ МЗ РФ №125 от 17.04.98. - М., 1998. - 47 с. 30. Терещенко С.Н. Гипертонические кризы, современные принципы терапии / С.Н. Терещенко // Consilium medicum.-2004.-T.6, №11.-С.867-872. 31. Шляхто Е.В. Острая левожелудочковая недостаточность / Е.В.Шляхто, Н.Н.Бурова, В.Ю.Козулин // Сердце.-2005.-Т.4, №2.-С.108-111. 32. Шулутко Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И.Шулутко.-Спб.: Элби-Спб, 2004.-800 с. 33. Явелов И.С. Лечение больных с суправентрикулярными нарушениями ритма сердца: современные рекомендации / И.С. Явелов // Consilium medicum.-2004.-T.6, №11.-С.853-867. 34. Di.Domenico R.J. Клинические рекомендации по лечению острой декомпенсации сердечной недостаточности / R.J. Di.Domenico, H.Y. Park, M.R. Sourthworth // Доказательная кардиология.-2004.-№3.-С.ЗЗ-42. 35. фармакотерапия основных внутренних болезней и их осложнений: Учебное пособие /Под редакцией профессора В.В. Белова.-Ч, 2005.- 121с. Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 435 | Нарушение авторских прав |