АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инструментарий нейропсихологии

Вопрос.

Нейропсихологический синдром – закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанное с выпадением (или нарушением) определенного фактора (или нескольких факторов). Синдром – основная оперативная единица в мышлении врача – определённое сочетание признаков болезни, обусловленных единым патогенезом (синдром неравнозначен болезни как нозологической форме (П: менингококковый синдром при различных болезнях)) История: реабилитация послевоенных ЧМТ + ОНМК (о. нарушение мозгового кровообращения).

Синдром – сочетанное комплексное нарушение психической функции, возникшее при поражении определённых мозговых зон и закономерно обуславливающее выведение из нормальной работы того или иного фактора (П: поражение ТПО – разрушение зрительно-пространственного восприятия, речь, праксис…).

Синдромный анализ – анализ нейропсихологических синдромов с целью обнаружения общего основания (фактора), объясняющего происхождение различных нейропсихологических симптомов (синоним – “факторный анализ”). Чтобы провести синдромный анализ необходимо (квалификация симптома):

1. определить характерные специфические для данного синдрома признаки;

2. выяснить причины его вызвавшие (поиск нарушенного фактора);

3. оценить сохранные уровни психической системы.

В соответствии с системным принципом психологического строения высших психических функций и их системной динамической организацией, при локальных поражениях головного мозга нарушается не одна какая-либо психическая функция, а целая совокупность функций, составляющих единый нейропсихологический синдром.

Важнейшим принципом нейропсихологического изучения нарушений высших психических функций у больных с локальными поражениями мозга является синдромный анализ этих нарушений. Синдромный анализ основан на трех положениях.

Первое положение синдромного анализа – необходимость качественной квалификации нарушений психических функций.

Под качественным анализом понимается определение формы нарушения психической функции. А.Р.Лурия писал, что “нейропсихологическое исследование никогда не должно ограничиваться простым указанием на “снижение” той или иной формы психической деятельности. Оно всегда должно давать качественный (структурный) анализ наблюдаемого симптома, указывая… какой характер носит наблюдаемый дефект и в силу каких причин этот дефект появляется”. В тех случаях, где это возможно, необходимо вводить и количественную меру нарушений психических процессов. (В “Схеме нейропсихологического исследования” степень выраженности нейропсихологических симптомов оценивается по трехбалльной шкале – “нет”, “слабо”, “сильно”).

Второе положение синдромного анализа – необходимость анализа и сопоставления первичных нарушений, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Это сопоставление позволяет уяснить структуру нейропсихологического синдрома в целом, что в свою очередь дает основание для топического диагноза.Первично в каждом случае – нарушение “собственной функции” пораженного участка, которая обеспечивает нормальное протекание определенного звена функциональной системы. Вторичное следствие данного нарушения – распад всей функциональной системы, но и не только ее, но и других, которые связаны с первой по принципу общего звена.

Третье положение синдромного анализа – необходимость изучения состава не только нарушенных, но и сохранных высших психических функций. При любом ограниченном корковом очаге поражения одна группа психических функций нарушается, другие остаются сохранными.Дифференциация нарушенных и сохранных функций – окончательный шаг к постановке топического диагноза, являющегося целью синдромного анализа нарушений психических функций. Качественная квалификация нарушений психических процессов, выделение основного дефекта, анализ состава не только нарушенных, но и сохранных психических функций составляет сущность синдромного анализа, направленного на топическую диагностику локальных поражений головного мозга (Топическая диагностика поражений нервной системы — определение локализации и распространенности патологического очага (очагов) в нервной системе на основании оценки выявленных при комплексном обследовании нарушений функций нервной системы). Этот процесс должен проходить не как стандартная процедура, а как гибкое динамичное исследование. Этот принцип гибкого исследования высших психических функций А.Р.Лурия обозначил как “структурно-динамический принцип нейропсихологического исследования”.

Помимо того, что синдромный анализ используется в постановке топического диагноза, контролирования состояния больного, синдромный анализ является также и инструментом теоретического исследования одной из важнейших проблем нейропсихологии – проблемы факторов.

Нейропсихологический синдром формируется как результат нарушения определенного фактора, поиск в нахождении этого фактора и является целью синдромного анализа.

Под фактором понимаются те физиологические процессы, которые протекают в определенных мозговых структурах. Нарушение этих процессов локальной нейродинамики, которое не может не отражаться на работе сложных комплексных нейродинамических систем, и является непосредственной причиной нарушения работы всей функциональной системы, обеспечивающей ту или иную психическую функцию.

Изучение факторов и их роли в структуре того или иного нейропсихологического синдрома проводилось преимущественно на материале поражений корковых отделов левого полушария, в меньшей степени – правого.

На основании изучения структуры различных нейропсихологических синдромов, возникающих при локальных поражениях мозга у взрослого человека, можно выделить следующие типы факторов.

1) Модально—специфические факторы, связанные с работой различных анализирующих систем: зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, двигательной. Морфологическим субстратом этих факторов являются прежде всего вторичные поля коры больших полушарий, входящие в “ядерные зоны” корковых отделов анализаторов.

2) Модально—неспецифические факторы – связаны с работой неспецифических, срединных структур мозга. Выделим следующие неспецифические факторы:

а) инертности – подвижности нервных процессов; лежит в основе синдромов поражения передних отделов мозга и обусловливает различного рода персеверации в двигательной, гностической и интеллектуальной сферах;

б) активации – дезактивации; нарушение этого фактора ведет к явлениям адинамии, нарушениям произвольного внимания; в) спонтанности – аспонтанности; лежит в основе активного целесообразного поведения, нарушение которого ведет к дезорганизации поведения.

3) Факторы, связанные с работой ассоциативных (третичных) областей коры больших полушарий. Данные факторы не связаны с какой-либо одной анализаторной системой, а отражают процессы взаимодействия разных анализаторных систем, а также работу двух основных комплексов третичных полей – префронтального (конвекситального) и теменно-затылочно-височного (зоны ТРО). Первый из этих комплексов связан с “фактором программирования и контроля” за различными видами психической деятельности, второй – с “фактором симультанной организации” психических процессов. Нарушение данных факторов лежит в основе двух синдромов: а) лобного (префронтального); б) синдрома ТРО. Действие этих факторов проявляется в самых различных видах психической деятельности.

4) Полушарные факторы, связанные с работой левого и правого полушарий мозга в целом. Данные факторы являются интегративными, характеризуя не работу отдельных зон мозга, как описанные выше региональные факторы, а работу всего полушария в целом. Необходимость выделения этих факторов связана с хорошо установленным фактом функциональной неоднородности, неравнозначности левого и правого полушарий в мозговой организации высших психических функций.

Помимо перечисленных факторов самостоятельное значение имеют факторы, связанные с работой глубинных подкорковых структур головного мозга.Все факторы обладают общей чертой: нарушение каждого из них приводит к появлению нейропсихологического синдрома, характеризующегося определенной структурой симптомов. Факторы обладают определенной автономностью, то есть нарушение одного из них может не сказываться на других.

Различают первичныенарушения, связанные с непосредственным поражением данной мозговой структуры, и вторичныенарушения, возникающие на основе первичных. Первичные нарушения проявляются в дефектах техфункций, нормальное протекание которых возможно лишь при сохранности соответствующего звена функциональной системы, связанного с работой пораженного участка мозга. Так, при поражении височныхотделов коры левого полушария нарушается речевой слух, т. е. звуковой анализ и синтез речи (первичныйдефект), что, в свою очередь, приводит к нарушению целого комплекса функций: понимания устной речи,письма, чтения и др. (вторичные нарушения). Комплекс первичных и вторичных нарушений (симптомов)и составляет Синдром. нейропсихологический .(С.н.)

Различают С. н., связанные с поражением конвекситальных (наружных), медиальных (внутренних) ибазальных (нижних) отделов коры левого и правого полушарий мозга. Преимущественно изучены С. н.поражения различных отделов конвекситальной коры левого полушария. Особый тип С. н. составляютсиндромы, возникающие при поражении различных подкорковых структур и при локальных поражениях мозгадетей.

I. Поражение конвекситальных отделов коры мозга ведет к появлению след. С. н.

Синдромы поражения вторичных корковых полей затылочных и затылочно-теменных отделовмозга, которые проявляются в виде различных нарушений зрительного восприятия — предметного,лицевого, цветового, пространственного и др. (см. Агнозия) — и иногда сочетаются с расстройствами праксиса, вследствие дефектов пространственных координат двигательного акта (см. Апраксия); припоражении указанных областей коры левого полушария возможны расстройства восприятия букв, цифр, чтоведет к нарушению чтения (см. Алексия).

Синдромы поражения третичных корковых полей зоны ТРО (т. е. зоны перекрытия temporalis — височной, parietalis — теменной и occipitalis — затылочной коры), проявляющиеся в нарушениинепосредственной ориентировки в пространстве, дефектах пространственной организации движений,конструктивной апраксии, расстройствах понимания определенных семантических логико-грамматическихконструкций, отражающих пространственные или «квазипространственные» отношения (см. Афазия), внарушении образных наглядных интеллектуальных операций, счета (см. Акалькулия) и др. В основе всехэтих нарушений лежат дефекты симультанного анализа и синтеза.

Синдромы поражения вторичных корковых полей височных отделов мозга, при которых первичнымидефектами выступают нарушения речевого или неречевого слуха, а вторичными — расстройства различныхречевых процессов, связанных с речевым слухом (см. Афазия) или с неречевым и музыкальным слухом (см. Амузия

Синдромы поражения вторичных корковых полей теменной постцентральной области, которыевыражаются в нарушении кинестезической (проприоцептивной) основы двигательных актов (движений руки,туловища, речевого аппарата), представляющем собою первичный дефект. Его следствием являютсярасстройство координации и управления различными движениями (см. Апраксия) и афферентно-моторныенарушения речи (см. Афазия), а также расстройства осязания (см. Астереогноз).

Синдромы поражения премоторных областей коры больших полушарий, характеризующиесянарушением сукцессивной организации различных движений (руки, речевого аппарата и др.). При данныхсиндромах при сохранности отдельных двигательных актов и речевых артикуляций нарушено бываетпереключение от одного движения к др., возникают двигательные или речевые персеверации. Подобныетрудности переключения, инертность психических процессов наблюдаются и в др. случаях.

Синдромы поражения префронтальных третичных областей коры, которые выражаются в нарушениипрограммирования различных произвольных форм психической деятельности и невозможности контроля заих протеканием (см. Расстройства памяти как мнестической деятельности). Нарушенияпрограммирования и контроля проявляются не только в отдельных познавательных процессах илидвигательных актах, но и во всем поведении больного в целом. С. н., возникающие при поражениисимметричных отделов коры левого и правого полушарий, различны, что обусловлено их функциональнойспециализацией (см. Латерализация функций, Межполушарная организация психических процессов).

II. Поражение медиобазальных отделов коры мозга приводит к появлению след. синдромов.

Синдромы поражения медиальных или медиобазальных отделов лобных долей мозга характеризуются отсутствием первичных нарушений гнозиса, праксиса и речи; центральным симптомомпри данном поражении являются нарушения в системе регуляции процессов неспецифической активации,что приводит к аспонтанности, акинезии, снижению уровня бодрствования, нарушениям селективности,избирательности психических процессов, появлению контаминации, нарушению памяти на семантическомуровне и т. д. Для данных больных характерны также нарушения в эмоционально-личностной сфере,проявляющиеся в виде эйфории, эмоциональной неадекватности, некритичности (чаще — при поражениимедиальных или медиобазальных отделов лобных долей правого полушария).

Синдромы поражения медиобазальных отделов височных долей мозга, которые характеризуютсяизменениями аффективных процессов, модально - неспецифическими расстройствами памяти,нарушениями состояний бодрствования, сознания (см. Психические состояния).

Значительно меньше изучены синдромы поражения медиальных отделов теменных и затылочно-теменныхотделов мозга.

III. Поражение подкорковых структур, расположенных по средней линии, приводит к возникновению С. н.,проявления которых в значительной степени зависят от уровня поражения этих структур. Данные синдромыхарактеризуются расстройствами цикла «сон—бодрствование», изменениями состояния сознания,модально-неспецифическими нарушениями памяти и внимания.

Значительно меньше изучены синдромы поражения др. подкорковых структур.

IV. С. н., возникающие при локальных поражениях мозга у детей (до 12 лет), существенно отличаются отсиндромов поражения соответствующих областей мозга у взрослых больных: при поражении речевых зонлевого полушария отсутствуют (или выражены иначе) характерные для взрослых больных речевыенарушения, чаще проявляются пространственные нарушения и т. д. Изучение данных синдромовсоставляет основную задачу нового направления в нейропсихологии — нейропсихологии детскоговозраста. (Е. Д. Хомская.)

Вопрос.

В практической деятельности нейропсихологов используется предложенный А. Р. Лурия метод синдромного анализа, или, иначе, «батарея Луриевских методов». А. Р. Лурия отобрал ряд тестов, объединенных в батарею, которая позволяет оценить состояние всех основных ВПФ (по их параметрам). Эти методики адресованы ко всем мозговым структурам, обеспечивающим эти параметры, что и позволяет определить зону поражения мозга. Изменение сложности задач и темпа их предъявления дает возможность с большой точностью выявить тонкие формы нарушения (поставить топический диагноз). Предложенный метод основан на системном подходе к анализу нарушений функции и качественном анализе дефекта и представляет собой набор специальных проб, адресующихся к различным познавательным процессам, произвольным движениям и действиям.

Данные методы, являясь основным инструментом клинической нейропсихологической диагностики, направлены на изучение различных познавательных процессов и личностных характеристик больного — речи, мышления, письма и счета, памяти. Специальную область применения нейропсихологических методов составляет проблема школьной дезадаптации. С помощью метода синдромного анализа можно определить наличие или отсутствие мозговых дисфункций у детей с трудностями обучения, раскрыть механизмы, лежащие в основе этих затруднений, и понять первичный дефект, определивший их возникновение.

Инструментарий нейропсихологии

Магнитно-резонансная томография (МРТ);

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);

Компьютерная томография (КТ);

Электроэнцефалография (ЭЭГ).

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 817 | Нарушение авторских прав