АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Невроз контрпереноса

Начинается тогда, когда пациент становится для терапевта более важным, чем кто-либо еще в его жизни.За исключением некоторых определенных ситуаций, в частности, психотерапии шизофреников (Searles, 1965),

невроз контрпереноса почти всегда патологичен и может быть очень опасен.

Ракер интерпретирует невроз контрпереноса в основном как эдипов феномен, однако этот вопрос остается все еще спорным. По моим собственным наблюдениям,

такая реакция происходит из-за нарушения функций эго у терапевта, но это может случиться вследствие многих причин.

Например, Арлоу (Arlow, 1985) называет типичные ситуации, которые провоцируют или ускоряют контрперенос:

1. фиксированная идентификация с пациентом вследствие соответствия бессознательных желаний и фантазий;

2. фантазии и желания аналитика вызваны фантазиями и желаниями пациента (например, желание пациента быть спасенным и желание аналитика спасать);

3. аналитическое окружение (setting), представляющее заманчивые возможности для поощрения нарциссических нужд аналитика.

Так же, как мы проводили различие между неврозом и характерологическими расстройствами пациентов и соответствующими им формами переносов, мы различаем контрпереносные неврозы и контрпереносные характерологические расстройства, хотя такое различие и редко проводится в литературе.

Контрпереносное характерологическое расстройство коренится в характере терапевта; оно в чем-то аналогично расстройствам характера у пациента. Так, расстройства характера будут включать определенные формы поведения и общее личностное отношение к пациенту, позволяя предположить, что пациент напоминает какую-то значимую личность из прошлого терапевта, вызывая схожие паттерны поведения. Иногда это довольно трудно заметить, однако вопрос очень важен и заслуживает самого пристального внимания. Многие неудачи в ходе психотерапии имеют в своей основе бессознательные контрпереносные характерологические расстройства.

Различные авторы анализировали те признаки, или сигналы, которые указывают на наличие контрпереноса.

Например, Меннингер (Menninger, 1958) выделил следующие

Общие признаки, которые проявляются при контрпереносе:

1. Неспособность понять определенного рода материал, который касается личных проблем терапевта.

2. Депрессивные и тяжелые чувства в ходе и после сеансов с определенным пациентом.

3. Небрежность в отношении определенных соглашений с пациентом, опоздания, пропуски назначенных часов без особых причин и так далее.

4. Постоянная сонливость терапевта во время сеансов или даже засыпание.

5. Чрезмерное или недостаточное внимание к финансовым соглашениям с пациентом или то же самое – в отношении времени и места встреч.

6. Повторение невротических или беспричинных аффектов по отношению к пациенту.

7. Позволение или поощрение раскрепощения или зажатия.

8. Попытки вызвать у коллег или пациентов впечатление важности данного пациента.

9. Чрезмерное стремление опубликовать материал или прочитать лекцию о данном пациенте.

10.Культивирование зависимости, привязанности пациента или восхваление его.

11.Садистическое или без необходимости резкое отношение к пациенту, проявляемое терапевтом, или же обратное этому.

12.Чувство, что пациент может сильно повлиять на репутацию или престиж терапевта и страх все это потерять.

13.Споры с пациентом или утрата контроля и негативные чувства, если пациент что-то доказывает или спорит.

14.Обнаружение своей неспособности найти оптимальный уровень тревожности для успешного ведения процесса терапии и метания между двумя крайностями – от чрезмерной тревоги пациента до потери им мотивации, утраты интереса, скуки.

15.Попытки помочь пациенту в его проблемах вне рамок сессии.

16.Вовлеченность в финансовые дела пациента, или соглашения с ним на личном или социальном уровне, или постоянное стремление снискать его расположение, всячески рационализируя свои усилия найти расположение именно у него.

17.Неожиданные уменьшения или рост интереса к определенным клиническим случаям.

18.Сны о данном пациенте.

19.Слишком сильная озабоченность в свободное время пациентом и его проблемами.

20.Компульсивная тенденция продолжить с пациентом работу над определенными проблемами.

Подобная компульсивная тенденция – продолжать работу над определенными проблемами – не всегда свидетельствует о неослабном внимании к каким-то конкретным интерпретациям. Такое продолжение работы может, конечно, включать и контрперенос, но также и некоторые другие, более тонкие импульсы к ее продолжению, которые мы часто наблюдаем при контрпереносных проблемах, – попытки вынудить пациента к регрессивному переносу.

Некоторые терапевты-новички, например, чувствуют, что пациент должен развить невроз переноса при интенсивной терапии, и они пытаются вынудить его к этому при помощи различных маневров.

Эта проблема подробно обсуждалась Де Вальдом (De Wald, 1964).Такое «принуждение» к образованию переноса всегда рассматривалось как контрпереносная проблема терапевта.

После того как терапевт установил особую структуру и ход работы с пациентом, ему следует тщательно проверять любые возможные отклонения от такой структуры, так как они могут быть связаны с контрпереносом (Langs, 1979).

Сюда же входит и решение использовать дополнительные психофармакологические препараты или другие формы лечения.

Что мы делаем, когда возникает серьезный контрперенос? Ясно, что разница между терапевтом-новичком и опытным терапевтом заключается не в том, что у новичка много контрпереносных реакций, а у опытного терапевта их нет совсем. Действительно, у опытного терапевта, прошедшего серьезную и длительную личную психотерапию и психоанализ, будут не столь сильные и менее неуправляемые переносные реакции, чем у новичка, который зачастую и не осознает своих проблем. Однако даже самый зрелый и «пролеченный» аналитик проявляет те или иные контрпереносные реакции на протяжении своей работы с пациентом (Reich, 1973). Контрпереносная структура, как мы ее определили выше, всегда присутствует в продолжительной интенсивной терапии.

Различие между новичком и опытным терапевтом состоит в том, что последний постоянно изучает свои контрпереносы и их структуру, пытаясь понять, когда они возникают, ведет постоянный самоанализ, старается контролировать свои контрпереносы в том смысле, что не позволяет контрпереносным чувствам влиять на ход анализа и удерживает подобные реакции «на расстоянии» или даже использует их для улучшения процесса психотерапии.

Если терапевт осознает свои стойкие контрпереносные установки, он может компенсировать их путем сознательного решения и контроля. Де Вальд (De Wald, 1964) пишет, что «необходимо подчеркнуть готовность терапевта принять наличие контрпереноса без особого чувства вины или стыда, а также его честность и самооценку при попытках обнаружить и понять такие реакции

.Как и пациент в ходе лечения, терапевт должен затем попытаться использовать свое новое понимание или осознание этих реакций и изменить их и свое поведение в текущей ситуации. До тех пор пока терапевт не будет в состоянии смотреть в лицо психологической правде о себе, трудно представить, что он может ответить на нужды и запросы пациента».

В своих попытках идентифицировать контрперенос терапевт должен равняться на те же самые стандарты честной и откровенной самооценки, которые он предлагает пациенту.

Если проблема контрпереноса достаточно серьезна, терапевт может использовать по меньшей мере три альтернативы.

Первая и самая простая состоит в том, чтобы воздержаться от терапевтического вмешательства и работы хотя бы на короткий промежуток времени и полностью проработать контрпереносные проблемы путем самоанализа. Общее правило в этом случае – если терапевт испытывает тревогу в отношении пациента или в связи с ним, то не давать интерпретаций и не вести в это время терапевтическую работе, поскольку они, вне всякого сомнения, будут направлены лишь на уменьшение своей собственной тревоги. Когда у терапевта есть сильные нерешенные конфликты, особенно если они соприкасаются с основными проблемами пациента, это может вызвать серьезные контрпереносные трудности и искажения.

Если терапевт испытывает хронические проблемы с данным пациентом, наступает момент, когда ему следует поискать для себя помощи. Предполагается, что терапевт прошел уже свой личный анализ и, следовательно, должен осознанно и тщательно осуществлять самоисследование, прорабатывая проблемы, с которыми сталкивается. Однако если этого не происходит, то ему следует обратиться за помощью к коллегам. Мой личный опыт говорит о том, что консультации с другими аналитиками исключительно полезны и важны при работе с контрпереносом. Множество личностных нарушений, суицидов, сексуальных проблем, неудач и тупиков психотерапии можно было бы предотвратить, если бы терапевт обладал смелостью проконсультироваться с уважаемым им коллегой в тот момент, когда он осознал наличие тех или иных контрпереносных реакций. Я настаиваю на двух максимах в поведении с пациентами, которые можно было бы назвать «категорическим императивом» психотерапии. Они могут служить способом проверки наличия контрпереноса: никогда не будьте эксплуататором или мстителем для своих пациентов; ведите себя так, как будто пациент – гость в вашем доме, которого вы представляете своей жене.

Если консультация не помогла, остается третий, наиболее серьезный способ работы с сильным контрпереносом: терапевт может вновь пройти личную психотерапию или психоанализ. Эта терапия, по моему мнению, должна проводиться не тем, что в первый раз, психотерапевтом, и если в первом случае это была психотерапия, то очень полезен психоанализ.

Есть один странный аспект контрпереноса, не так часто обсуждаемый в литературе и имеющий тенденцию развиваться скрытым и сублимированным способом. Даже если терапевт был достаточно хорошо проанализирован ранее, существует вероятность того, что определенные неявные контрпереносные чувства или поведение могут проникнуть в психотерапию «нелегально».При появлении у терапевта хотя бы смутного или мимолетного подозрения относительно наличия контрпереносных проблем, ему следует обратиться к опытным коллегам. Проявившиеся в представлении данного случая элементы контрпереноса могут быть проанализированы.Как только на них будет сосредоточено внимание, они скорее всего очень быстро превратятся в силу, способствующую психотерапии. Я наблюдал множество случаев, когда знаменитая максима Бенджамина Франклина из «Дневника бедного Ричарда», если ей следовали, предотвращала различные неприятности в психотерапии: «Если не хочешь, чтобы об этом узнали, не делай этого». То есть не ведите себя с пациентом при психотерапии так, чтобы вам потом стало неудобно, если бы об этом узнали коллеги или широкая общественность. Это можно назвать третьим важным императивом, который служит для предотвращения действия контрпереноса в психотерапии.

Контрперенос не следует считать исключительно негативным явлением. Он становится таковым и начинает отрицательно влиять на ход терапии только в случае, если распознан и обработан некорректно.

Целью терапии терапевта является не устранение любой возможности появления контрпереноса, но скорее обучение терапевта тому, как осознавать свои реакции и зрело с ними обращаться.

Иногда эти реакции, если изучить их достаточно объективно, могут привести к более глубокому пониманию пациента и дать о нем дополнительную информацию.Если терапевт замечает свои реакции и анализирует их, то он может осознать, какие именно из действий или слов пациента продуцируют контрперенос. До этого терапевт мог и не осознавать многого из того, что сообщал или пытался сообщить ему пациент. Вместо того чтобы слушать, он мог реагировать, – например, страданием от контрпереносной реакции (Chessick, 1985b).В этом смысле контрперенос, так же как и перенос, нередко воспринимается как сопротивление воспоминанию или вскрытию проблемы. Анализ контрпереноса в психотерапии приносит нам больше знания и понимания того материала, который до этого терапевтом не воспринимался.

Кохут (Kohut, 1971) описывал типичный контрпереносный ответ на зеркальный и идеализированный переносы, проявляющиеся при нарциссических расстройствах личности (а также при других доэдиповых расстройствах или у пациентов, которые регрессировали к таким переносам).Типичный контрперенос на перенос идеализированного Я-объекта идет через мобилизацию архаического грандиозного Собственного Я терапевта, приводящую к проявлению защитных «укреплений» пациента в виде различных вариантов идеализации.

Типичные контрпереносные реакции на зеркальный перенос –

скука, утрата интереса к пациенту, невнимательность, раздражение, сарказм и склонность отчитать пациента за собственный контрэксгибиционизм или же попытки вести терапию при помощи увещеваний, убеждения и тому подобного.

Гюнтер (Gunther, 1976), используя подход психологии Собственного Я, объяснял феномены контрпереноса как стремление терапевта сохранить нарциссическое равновесие, что особенно опасно в случае доэдиповых проблем из-за архаических по природе требований пациента. Эта интересная концепция может также помочь нам понять контрпереносные фантазии и «неэтичное» поведение части терапевтов с нарциссическими нарушениями личности. Судя по моему супервизорскому опыту, нарциссическое неравновесие – наиболее общий генератор контрпереносов, хотя с позиции супервизора и невозможно оценить, являются ли эти проблемы защитами от глубоких нерешенных инфантильных конфликтов или нет.

Каждый терапевт должен познакомиться с замечательной работой Габбарда (Gabbard, 1982) о «точке выхода» как пациента, так и терапевта. Исходящие от терапевта эти завершающие комментарии по поводу того, как пациент выходит их дверей кабинета, часто могут выявить «уснувший» контрперенос и поэтому должны тщательно анализироваться. Такие «точки выхода» могут иметь несколько возможных значений, когда они переживаются пациентом.

Например, пациент может обнаружить свое истинное Я или свои чувства (в отличие от уступчивого и ложного состояния в начале сеанса). Или же такой момент выхода может представлять собой попытку заглянуть «за ограду» к терапевту и получить персональную информацию о нем. Это может быть и «крик о помощи» («Я погибну без вас»), какая-то характерная защита, компенсация или месть за нарциссическую травму, нанесенную во время сеанса.

Вольф (Wolf, 1985) подчеркивал регрессию обоих – и пациента, и терапевта – в ходе психоаналитического лечения, а также наличие защит против такой регрессии. Аналитик регрессирует вследствие необходимости особенно напрягать внимание по сравнению с обычным уровнем, а также из-за процедур, ограничивающих нормальное самовыражение терапевта. Это может приводит к состоянию тревоги у аналитика с последующими контрпереносными защитами против нарциссического неравновесия.

Но это может иметь и благоприятные последствия, включая

1) сильную мотивацию оставаться эмпатически «созвучным» пациенту и

2) некоторую его идеализацию.

Последняя переживается пациентом как подтверждение нереализованного потенциала и как стимул для его проявления.

Контрперенос, таким образом, не обязательно является патологией – он может стать в ходе лечения и позитивной силой, ведущей, когда он проработан, к большей согласованности Собственного Я пациента и аналитика.«В аналитическом процессе два участника – они оба, так сказать, подвергаются анализу» (Wolf, 1985, p. 282).

Взаимодействие переноса пациента и контрпереносной структуры аналитика это, вероятно, один из основных и наиболее важных факторов психоаналитической психотерапии.Как пишет Ракер (Racker, 1968, p.180) «Борьба с сопротивлением ради выздоровления пациента приобретает некоторое сходство с известной борьбой библейского патриарха Иакова с ангелом. Она безрезультатно продолжалась целую ночь, а потом Иаков сказал: «Я не отпущу тебя, пока не осчастливишь». Ангелу ничего не оставалось, как выполнить эту просьбу. Возможно, и мы, подобно Иакову, завершим нашу борьбу хромыми, но если будем бороться так же мужественно, как он, мы окажемся внутренне не менее счастливы как заслужившие это; и наши пациенты тоже».

Выражаясь менее поэтично, такая борьба параллельно проходит через весь процесс психотерапии и у терапевта, и у пациента.

У пациента это борьба между силами сопротивления и его врожденными биологическими и психологическими силами, направленными на восстановление здоровья и преодоление невротического конфликта.

У терапевта это борьба, возникающая в силу его личностных особенностей и переноса пациента. Борьба идет между желанием понять и интерпретировать перенос, с одной стороны, и тенденцией к неверному толкованию контрпереноса – с другой. Пациент должен пытаться справиться с сопротивлением путем внутренних психологических усилий;

терапев т – систематически борясь с силами контрпереноса за понимание и корректное лечение пациента.

Эти совместно протекающие баталии и играют главную роль при определении исхода терапии. Они также объясняют часто повторяемую терапевтами фразу: «В ходе любого лечения терапевт учится у пациента».

Терапевт расширяет свои границы понимания человека, становится более зрелым и достигает большей интегрированности эго.

И наоборот, непроанализированный в течение длительного времени опыт может привести к тому, что Уайл, (Wile, 1972) называл «т ерапевтическим упадком духа», к иррациональному пессимизму, не зависящему от реальных успехов в работе и личной жизни. Все это подталкивает к преждевременным завершениям терапии или даже к уходу из профессии, вызывает повышенный интерес к оригинальным новомодным техникам или столь же иррациональный оптимизм и переоценку собственных возможностей. Быть может, худшим вариантом этого является такое состояние, когда, «утратив чувство целей и задач того, что он делает, терапевт начинает предлагать пациенту компенсаторное успокоение и утешение» (Wile, 1972, p.52).

Перевод В.М. Козлова.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 650 | Нарушение авторских прав