СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, имя,
2. Год рождения.
3. Место жительства.
4. Образование.
5. Семейное положение.
6. Профессия.
7. Место работы и должность.
8. Наличие инвалидности.
9. Дата поступления.
2. ЖАЛОБЫ
3. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Сведения о здоровье родственников. Отметить, не было ли в семье психических заболеваний, алкоголизма, заболеваний эндокринной системы, сифилиса, судорожных припадков, людей со странностями характера. Возраст и здоровье родителей в период рождения больного.
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (со слов самого больного—субъективный).
Раннее развитие: когда стал ходить и говорить. Перенесенные в детстве заболевания. Когда начал учиться в школе. Как давалось учение. Чем преимущественно интересовался. Каков был по характеру в это время (общительный, замкнутый, добрый, ласковый, эгоистичный, вспыльчивый, раздражительный, спокойный, усидчивый и т. д.). Чем занимался по окончании школы (работал, учился). Изменился ли характер в последующие годы (в чем выражались изменения). Продвижение по специальности. Половая жизнь, брак, для женщин—беременность, роды, их течение. Какие заболевания перенес в течение жизни, как они влияли на нервно-психическое состояние. Были ли ушибы головы (терял ли при этом сознание). Имели ли место психические травмы и трудные жизненные ситуации.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя. Эти сведения дополняются анамнезом жизни со слов лиц, хорошо знающих больного (объективным анамнезом).
5. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Со слов больного и со слов лиц, хорошо знающих больного (объективный анамнез).
Первые признаки психического заболевания. Когда они появились, в чем выражались. Какие обстоятельства предшествовали болезни. Как затем развивалось заболевание (непрерывно или приступами, длительность). В чем выявилось заболевание. Лечился ли ранее в психиатрических учреждениях. Когда, как долго, какое лечение получал. Чем было вызвано стационирование. Отмечаются особенности личности больного до болезни.
6. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
А. СОМАТИЧЕСКАЯ СФЕРА. Описывается только выявленная патология.
Б. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СФЕРА. Описывается только выявленная патология.
В. ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Контакт с больным, степень его доступности: общителен, замкнут, сопротивляется обследованию, охотно дает себя обследовать, молчит, не отвечает на вопросы, не реагирует на обращение к нему и прочее.
Состояние сознания: ясное, расстроенное. Ориентировка может быть нарушена в результате наличия: оглушенности, сумеречного состояния сознания, аменции, делирия. Ориентировка может быть изменена при расстройстве памяти или как следствие бредовой интерпретации окружающего.
Расстройство восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации. Описать характер имеющихся расстройств восприятии. Наличие или отсутствие критического отношения к ним.
Бредовые идеи, их содержание, характер. Сверхценные идеи. Навязчивые состояния — мысли, страхи, влечения, действия.
Расстройство течения ассоциаций: замедление, ускорение, патологическая обстоятельность, вязкость, разорванность, бессвязность.
Расстройство интеллекта. Запас знаний. Соответствие между запасом знаний и образованием. Качество суждений. Способность к умозаключениям.
Расстройство памяти и внимания. Нарушение запоминания, удерживания, воспроизведения. Запас знаний.
Нарушение эмоциональности (депрессия, эйфория, дисфория и проч.).
Расстройства влечения и физиологические расстройства—пищевого, полового, самосохранения.
Нарушение произвольной деятельности—психомоторное возбуждение, заторможенность, ступор, насильственные и импульсивные действия, негативизм. Кататонический синдром. Особенности манер и поведения. Отношение к своей болезни и к пребыванию в больнице.
7. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты исследования мочи, крови, спинномозговой жидкости. Данные биохимических, иммунологических, электрофизиологических, рентгенологических и проч. исследований, необходимых для постановки диагноза.
8. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА.
Указывается диагноз заболевания, клинический синдром, осложнения и сопутствующие болезни.
10. ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ
11. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО (с указанием методов терапевтического воздействия, дозировок препаратов и распределением лекарств по времени суток - кратность приема).
12. ПРОГНОЗ ДЛЯ БОЛЬНОГО
13. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ
14. ГОДНОСТЬ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ (для мужчин соответствующего возраста)
15. ЭПИКРИЗ
Суммируются данные анамнеза и клинической картины. Указывается динамика психопатологического состояния, проведенное лечение, его результаты, трудовые рекомендации.
6. ПРИЛОЖЕНИЕ К СХЕМАМ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ:
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 690 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 |
|