АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ричард АС. Уайт

Глава 13

Пищеварительная система

Ротоглотка

Эпизоотология и заболеваемость

У собак часто развиваются новообразования в ротоглотке, на эти опухоли приходится примерно 7% всех новообразований (Priestera. McKay, 1980). По частоте возникновения так называемых уплот­нений ротоглотку опережают только кожа и молоч­ные железы. Чаще всего новообразования появля­ющаяся в деснах и зубных альвеолах, затем идут миндалины, губы и щечная слизистая оболочка, и, наконец, нёбо и язык. Спектр гистологических типов опухолей весьма широк, но в основном до­минируют три типа злокачественных опухолей:

плоскоклеточная карцинома (ПКК); злокачественная меланома (ЗМ); фибросаркома (ФС).

Заболеваемость раком варьирует в различных географических областях.

Наиболее часты сообщения о заболеваниях ПКК и ЗМ, а ФС встречается намного реже. Пос­ледние отчеты в Великобритании свидетельству­ют, что все-таки доминирует ПКК, опережая ЗМ (White etai, 1985а). Помимо этих основных типов у собак существует ряд местно инвазивных, но не метастазирующих опухолей, а именно, базаль-но-клеточная карцинома (БКК), периферичес­кая одонтогенная фиброма (ПОФ) и намного реже встречающаяся амелобластома (АБ). К этой группе относится примерно половина опухолей полости рта. Терминология этих опухолей очень запутана, а классификация не отражает их гис­тологического типа. Поэтому мы приводим последнюю, наиболее рациональную классифика­цию (табл. 1).

По сравнению с собаками у кошек рак полости рта встречается намного реже, хотя это место и считается весьма подверженным развитию уплот­нений. Доминирует ПКК, другие же опухоли встречаются редко.

Заболеваемость раком полости рта варьирует у различных пород собак. Есть показатели, что ПКК и ФС чаще развиваются у собак крупных пород, а ЗМ — у мелких. Американские иссле­дователи выявили несколько пород, наиболее предрасположенных развитию рака ротоглотки. Это золотистые ретриверы, немецкие коротко­шерстные пойнтеры, веймаранеры, сенбернары, шотландские терьеры и доберман-пинчеры. Реже всего опухоли встречаются у чихуахуа, дач-хундов, бостон-терьеров и фокстерьеров. Но зна­чимость этой информации для других областей земного шара с другой численностью популяций и своими генетическими особенностями требу­ет научных доказательств. Примерно такая же картина породной предрасположенности выяв­лена в Великобритании, но специальных иссле­дований в этом направлении еще не проводилось. Кобели примерно в 2,5 раза больше предрасполо­жены к раку полости рта, чем суки.

Этиология

Этиология большинства опухолей полости рта остается неясной. Развитие ПКК миндалин у со­бак связано с урбаническими канцерогенами окружающей среды. Это заболевание редко встре­чается в сельской местности, а снижение заболе­ваемости за последние годы и в городах отражает уменьшение загрязнений (автомобильных выхло­пов) в городском воздухе.

Папилломатоз полости рта имеет вирусную этиологию, он чаще встречается в США, чем в Европе.

Клинические симптомы

Следует помнить, что большинство орофа-рингеальных опухолей на ранних стадиях асим-птоматичны и чаще всего обнаруживаются в по­здних стадиях на первом приеме у ветврача. Только очень внимательный владелец сможет заметить опухоль полости рта до появления кли­нических симптомов. Такие клинические симп­томы, как галитоз, персистирующие кровотече­ния в полости рта, разрушение и потеря зубов, деформации нижней челюсти и лицевого чере­па и обильное слюнотечение могут быть связа­ны с опухолевым заболеванием на определенной стадии и диктовать тщательный осмотр полости рта. Дисфагия очень редкий симптом, за исклю­чением опухолей миндалин и языка, но чаще он встречается у кошек.

Диагностика

Макроскопический вид большинства злокаче­ственных и доброкачественных опухолей полости рта практически одинаков, поэтому даже опытный онколог не сможет определить тип опухоли без биопсии. Поскольку у опухолей совершенно раз­личное «поведение», и методы лечения каждого типа опухолей индивидуальны, то в любом случае требуется тщательная оценка пациента, которая стоит недешево.

1. Первичная опухоль. Нужно обследовать по­лость рта, отметить размер опухоли, а в случае подозрения на инвазию в нижележащую кость произвести рентгенографию. С целью получе­ния образцов для гистологического исследова­ния лучше всего использовать инцизионную биопсию. Она дает большие возможности для глубокой биопсии и минимизирует риск пос­леоперационного кровотечения. Цитологичес­кие методы и соскобы с поверхности опухоли редко дают необходимую информацию.

2. Региональные лимфоузлы. Для обследования региональных лимфатических узлов (нижнече­люстных — при опухолях полости рта и загло­точных — при опухолях глотки) на предмет ме­тастазов используют пальпацию. Если узлы увеличены или потеряли подвижность, то сле­дует провести игольную или инцизионную био­псию.

3. Отдаленные органы. При симптомах,указы­вающих на наличие метастазов, нужны рент­геновские снимки грудной клетки. Для иден­тификации системного заболевания проводят клинический и биохимический анализы кро­ви. Общие исследования скелета производят редко.

4. Клинические стадии. Деление опухолей по ста­диям развития необходимо не только для со­ставления прогноза, но и для выбора метода лечения. В таблице 2 приведена классификация опухолей полости рта по системе TNM.

Прогностические признаки

1. Гистопатологический тип. На прогноз в значи­тельной степени влияет тип опухоли. Так, он бу­дет благоприятным при БКК, ПОФ и АБ, от сдержанного до благоприятного — при ПКК, от сдержанного до неблагоприятного — при ФС и очень неблагоприятным — при ЗМ.

2. Размер. Чем больше размер первичной злока­чественной опухоли, тем хуже прогноз. В ис-

Таблица 2.

Классификация опухолей полости рта на основании TNM-классификации опухолей домашних животных (ВОЗ) (Owen, LN, 1980)

Стадия Анатомическое описание

I Диаметр опухоли меньше 2 см, отсутствуют вовлечение костей и метастазы

II Диаметр опухоли меньше 4 см, отсутствуют вовлечение костей и метастазы

III Диаметр опухоли больше 4 см, отсутствуют вовлечение костей и метастазы ИЛИ опухоли любого размера с вовлечением костей

ИЛИ опухоли любого размера с вовлечением ипсилатеральных лимфатических узлов

ГУ Опухоли с билатеральным вовлечением лимфатических узлов ИЛИ любые опухоли с отдален-ными метастазами

следовании 100 различных злокачественных опухолей полости рта при диаметре первичной опухоли меньше 4 см 50% животных прожили 1 год, но при диаметре больше 4 см год смогли прожить только 20% (White et ai, 1985а).

3. Вовлечение костей. Стадийный протокол ВОЗ включает инвазию опухоли в соседнюю альве­олярную кость, что ухудшает прогноз. Но вли­яние этого фактора на прогноз до сих пор не выявлено. Присутствие опухоли внутри кости предполагает определенные радикальные шаги (например, мандибулэктомию), но все же не всегда ухудшает прогноз.

4. Метастазы в региональные лимфатические узлы. Поражение региональных узлов, как ипсила­теральных, так и билатеральных, является не­благоприятным прогностическим симптомом. 35% животных с различными опухолями поло­сти рта, но без метастазов в лимфатические узлы, выжили в течение 1 года, но только 5%

Таблица 3.

Прогноз при злокачественных опухолях у собак, основанный на клинических стадиях (White etal., 1985а)

Клиническая Продолжительность

стадия жизни 1 год, %

I 100

II 75

III 35

IV 0

животных с метастазами прожили то же время (White etal., 1985а).

5. Отдаленные метастазы. Метастазы за предела­ми региональных лимфатических узлов являют­ся очень неблагоприятным прогностическим признаком. В этом случае животные могут про­жить только несколько недель или месяцев.

6. Расположение опухоли внутри ротоглотки. Как правило, чем более рострально расположена опухоль, тем раньше она будет обнаружена, тем лучше к ней доступ (особенно для ампутацион­ных операций) и тем лучше прогноз.

«Поведение» опухолей

«Поведение» опухолей полости рта, принадле­жащих различным гистологическим типам, варь­ирует настолько сильно, что имеет смысл рассмот­реть отдельно каждый тип.

Десневая плоскоклеточная карцинома

Наиболее распространенными местами возник­новения ПКК являются десны и зубные альвео­лы, но чаще бывают вовлечены нижнечелюстной симфиз и верхняя челюсть. Иногда ПКК растет по­перек неба или на слизистой оболочке губ. Опу­холь в основном возникает у собак 7—9 лет, оба пола подвержены заболеванию с одинаковой час­тотой. Первичная опухоль часто изъязвлена, по­этому ее часто путают с хроническими незажива­ющими язвами. Часто происходит разрушение зубов, а инвазию в кости находят в 75% случаев. Метастазы обычно развиваются медленно, поэто­му вовлечение региональных лимфатических уз­лов наблюдается редко (в 10% случаев), также ред­ки метастазы в легкие (3%).

Хирургическое лечение. Единственным методом лечения десневой неметастазирующей ПКК явля­ется широкая местная эксцизия с границами не менее 1 см. Прогноз после хирургической опера­ции десневой неметастазирующей ПКК на ранних стадиях благоприятный, и 90% животных живут год после операции (White, 1987).

Лучевая терапия. ПКК чувствительна к облуче­нию, что дает хорошую возможность для лечения неоперабельных опухолей или метастазов в реги­ональные лимфоузлы. При применении одного об­лучения более сложных опухолей продолжитель­ность жизни животных будет несколько меньше, чем после хирургических операций. Gillette (1979) отмечал, что примерно 50% животных с неметас­тазирующей ПКК полости рта прожили год после дозы облучения в 40 грэй. При комбинации с ги­пертермией эта цифра возрастает до 70% (J.M. Dobson, личная беседа).

Плоскоклеточная карцинома мягких тканей

ПКК миндалин или языка встречается реже, чем десневая форма, и имеет более агрессивную модель поведения. Средний возраст, в котором раз­вивается тонзиллярная ПКК, — 10—12 лет, то есть значительно старше, чем для десневой ПКК. Кро­ме того, здесь есть явная предрасположенность у кобелей (К: С = 2: 1). Тонзиллярные опухоли обычно односторонние, от плотных до твердых, покрыты язвами, а опухоли языка — рыхлые, и имеют вид цветной капусты. В отличие от других опухолей, эта форма часто сопровождается острой болью и выраженной дисфагией. В случае тонзил-лярной ПКК дискомфорт может распространить­ся на всю шейную область. Уже на ранних стадиях практически во всех случаях тонзиллярной ПКК начинается метастазирование в региональные (заг­лоточные) лимфатические узлы, но отдаленные метастазы в легкие встречаются только в 50% слу­чаев. В случае ПКК языка метастазы развиваются реже, но системные симптомы тяжелее.

Хирургическое лечение иногда показано для пал­лиативного удаления первичной массы с целью преодоления дисфагии, когда еще не развились ме­тастазы.

Лучевая терапия иногда показана как паллиа­тивная мера. Лечение редко бывает успешным и в основном ограничено местной аналгезией.

Злокачественная меланома

ЗМ поражает в основном десневую и щечную слизистую оболочку, и реже небо и язык. Средний возраст заболевания у собак составляет 10—12 лет,

выявлена

явная предрасположенность у кобелей (К: С = 4: 1). Более предрасположены породы с сильно пигментированной слизистой оболочкой полости рта. Первичная опухоль часто пигментиро­вана, но иногда встречается амеланотичная форма светло-розового цвета. Вне зависимости от цвета все ЗМ имеют рыхлую некротичную поверхность, часто кровоточащую. В случае десневых опухолей часто наблюдается разрушение зубов, а инвазия в кости в первичном месте встречается в 50% случаев. Мела­нома почти всегда злокачественна, но встречаются и доброкачественные опухоли. Злокачественная форма быстро дает метастазы, и в 15% случаев на момент диагностики уже имеются метастазы в лег­кие. При развитии болезни почти неизбежны ме­тастазы в региональные лимфоузлы и отдаленные.

Хирургическое лечение. Сомнительно, что мес­тная эксцизия может повлиять на развитие бо­лезни, хотя в качестве паллиативной меры она по­казана в некоторых случаях. Более агрессивной хирургической операцией (мандибулэктомией/ максиллэктомией) можно достичь местного улуч­шения, но, несмотря на периодические отчеты о большой продолжительности жизни, после этого влияние этого типа операций на развитие метаста­зов остается не ясным.

Лучевая терапия. Судя по многим литературным источникам, ЗМ не чувствительна к облучению; возможно были использованы слишком малые дозы облучения. Однако облучение все-таки мо­жет стать полезной мерой местного контроля ЗМ, и ее действие следует усилить гипертермией. В 75% случаев было достигнуто местное выздоровление, но метастазы остаются неизбежным последстви­ем (Dewhirst etal., 1985).

Фибросаркома

ФС чаще всего возникает на верхней челюсти и твердом небе. Средний возраст заболевших собак — 7 лет, что несколько больше, чем для других злока­чественных опухолей. У кобелей эти опухоли встре­чаются чаще, чем у сук (К: С = 2,5: 1). Для ФС ха­рактерна неизбежная инвазия в соседние кости. Опухоль может быть плотной и без язв или рыхлой и

некротичной. Метастазы развиваются реже, чем при ЗМ, но чаще, чем при ПКК (примерно в 10% всех ЗМ уже имеются метастазы в легкие на момент ди­агностики). Метастазы в региональные лимфатичес­кие узлы развиваются в 20% случаев.

Хирургическое лечение. Для успешного лечения сарком нужна суперрадикальная эксцизия, а это редко, хотя и возможно, сделать в полости рта. Но созданию нужных хирургических границ часто ме­шает размер опухоли. Тем не менее, после широ­кой местной эксцизии (максиллэктомии или ман-дибулэктомии) примерно 45% животных прожили еще год (White, 1987).

Лучевая терапия. Одним облучением нельзя до­биться успеха в лечении этих опухолей, было от­мечено, что 1 год прожило только 12% собак (Thrall, 1981). Более эффективна комбинация об­лучения и гипертермии; в данном случае 1 год про­жило 35—50% собак (Brewer a. Turrel, 1982; Dobson, личная беседа).

Базально-клеточная карцинома (акантоматозный эпулис)

БКК — это местная неметастазирующая опу­холь полости рта, которая всегда инвазирует кос­ти. В последних исследованиях предполагается, что она распространяется из базального слоя дес-невого эпителия, а не из периодонтальной связ­ки, как считалось ранее. Очень часто БКК разви­вается в ростральной части нижней челюсти и иногда верхней. Практически всегда наблюдается разрушение зубов и инвазия в кости, что проявля­ется на рентгеновских снимках в виде литических или продуктивных изменений костей. Самое глав­ное, по внешнему виду опухоль не похожа на дру­гие злокачественные новообразования, у которых поверхность часто изъязвлена и имеет грибовид­ную форму. У БКК не было отмечено метастазов.

Хирургическое лечение. Широкой местной экс-цизией с хирургическими границами примерно 1 см можно добиться полного местного излечения, поэтому эта процедура считается единственной те­рапевтической мерой (White a. Gorman, 1989). Ме­нее радикальная операция не даст результатов и не­избежно приведет к рецидивам.

Лучевая терапия. Облучение в данном случае очень эффективно, и благодаря ему можно добить­ся полного излечения. Но его огромным недостат­ком является последующее развитие злокачествен­ных опухолей на облученных местах. В одном исследовании был назван процент подобных пе­рерождений — он составляет 20% (Thrall, 1984).

Периферическая одонтогенная фиброма (оссифицирующий/ фиброматозный эпулис)

Изначально предполагалось, что это два типа опухолей, распространяющихся из периодонталь­ной связки. Сейчас же ПОФ считается единым ти­пом с широким спектром дифференциации и с раз­личной степенью вовлечения фиброзной ткани и кости. Как и БКК, эта опухоль располагается толь­ко вдоль десневого края, но не обладает разруши­тельной силой БКК. Это плотная опухоль, покры­тая гладким неизъязвленным эпителием. На рентгеновских снимках видна различная степень минерализации, но отсутствуют инвазии и разру­шения кости. Опухоль плотно прикреплена к надкостнице, поэтому разрушение зубов может на­чаться просто из-за ее присутствия, а не из-за ин-вазивного роста.

Хирургическое лечение. Часто для контроля ПОФ достаточно местной эксцизии, но при этом нужно тщательно удалить все опухолевые ткани над костью. Местные рецидивы могут быть резуль­татом неадекватного удаления или в случае особо агрессивной опухоли. В таких случаях оставляют широкие хирургические границы.

Амелобластома

Это сравнительно редкая доброкачественная опухоль, которая распространяется из остатков грибов Malassezia. Почти всегда она возникает на нижней челюсти и, как БКК, вовлекает кости. На рентгеновских снимках и при осмотре видна ее многокамерность и кистозность. При отсутствии лечения АБ может достигнуть значительных раз­меров и вызвать клинические проблемы, мешая приему пищи. Об эпизоотологии и заболеваемос­ти этой опухолью известно очень мало, она может возникнуть у животных любого возраста.

Хирургическое лечение. АБ операбельна, несмот­ря на свой размер. В некоторых исследованиях от­мечается, что для полного ее излечения достаточно местного кюретажа. В некоторых ситуациях требу­ется более радикальная частичная мандибулэктомия.

Лечение

Хирургический метод

Хирургическая операция играет важную роль в лечении и доброкачественных, и злокачественных опухолей полости рта, а при определенных типах

опухолей (десневой ПКК, БКК, ПОФ и АБ) она является единственной мерой. Следует помнить, что в полости рта возможно применение только широкой местной эксцизии. Поэтому при сильно инвазивных и метастазирующих опухолях (ФС и ЗМ) следует хирургическую операцию комбиниро­вать с терапевтическими мерами. О хирургическом лечении опухолей полости рта написано очень мно­го, интересующихся читателей мы отсылаем к науч­ным источникам, приведенным в конце главы. Ос­новные хирургические методы описаны ниже.

Ростральная мандибулэктомия

Удаление ростральной половины нижней челю­сти показано для лечения мелких местно инвазив­ных опухолей, которые затрагивают нижнечелюс­тной симфиз (рис. 1а, б, в). Для этого собаку следует положить в дорсальное положение. Край нижней губы отделяют для выделения вентраль­ной части симфиза. Десневой край также отделя­ют от нижней челюсти, чтобы обеспечить соответ­ствующие границы в пределах нормальной ткани вокруг опухоли. При изоляции слюнных протоков на подъязычных сосочках сбоку от уздечки языка нужно действовать с большой осторожностью. В случае более консервативной ампутации (рис. 1а), которая не затрагивает симфиз, нижние резцы и альвеолярную кость между клыками удаляют ку­сачками или пилой. При выполнении односторон­ней или двухсторонней ростральной ампутации (рис. 16 и в) симфиз разрушается, поэтому перед процедурой нужно стабилизировать остаточную половину нижней челюсти. Для этого поперек вен­тральной части половины челюсти вводят единич­ный кортикальный винт, внимательно контроли­руя любое кровотечение из альвеолярных сосудов. Односторонняя ампутация (рис. 16) обычно вклю­чает нижние резцы и ипсилатеральный клык. Двухсторонняя ампутация может заканчиваться на любой точке, каудальной к клыкам, в случае же обширной опухоли требуется резекция на уровне премоляров и даже каудально к ним. После ампу­тации губы подтягивают к обнаженной половине челюсти и подшивают к десне простым узловатым швом, используя рассасывающийся шовный ма­териал. Избыток губной ткани можно удалить, что­бы не было капежа с губ.

Мандибулэктомия: горизонтальная мандибулэктомия

Удаление горизонтальной половины нижней челюсти показано для лечения опухолей, находя­щихся внутри тела нижней челюсти (рис. 2а и б). Резекцию нижнечелюстных альвеолярных сосудов

облегчает предоперационная окклюзия ипсилате-ральной общей сонной артерии. Эту артерию мож­но временно или постоянно лигировать при выде­лении в области шеи. Удаление горизонтальной части можно выполнять как через полость рта, так и через разрез на коже с вентральной стороны. Преимуществом последнего подхода является только один разрез вместо двух (в полости рта и на коже) при первом подходе. Собаку кладут на бок, потому что для подхода через полость рта нужен роторасширитель, а губы оттягивают. Выделяют боковую часть нижней челюсти путем рассечения и оттягивания десны. Десну отделяют и с медиаль­ной стороны, что позволяет отделить подбородоч-но-язычную и крыловидные мышцы. Теперь нижнюю челюсть ампутируют рострально путем резекции позади клыка, стараясь не повредить его корень (рис.2а) или путем отделения половины че­люсти на уровне симфиза (рис. 26). Горизонталь­ное тело челюсти затем смещают латерально, что­бы закончить удаление мягких тканей. Поскольку альвеолярные сосуды входят в костный канал с ме­диальной стороны нижней челюсти, их находят и лигируют. Тело челюсти затем ампутируют на уров­не ее соединения с вертикальной ветвью, исполь­зуя в качестве метки для ампутации край ямки боль­шой жевательной мышцы, для точного удаления мягких тканей внутри альвеолярного канала. Мяг­кие ткани закрывают одним слоем, при закрывании слизистой оболочки нужно найти и не нарушить слюнные протоки.

Мандибулэктомия: полная гемимандибулэктомия

Удаление половины нижней челюсти (рис. 2в) показано при опухолях, распространяющихся в вертикальную ветвь, или при агрессивных опухо­лях тела челюсти, которые разрушают альвеоляр­ный канал. На коже поверх вентральной стороны нижней челюсти делают разрез от симфиза поверх горизонтального тела челюсти до вертикальной ветви на уровне скуловой кости. Боковые мышцы (щечную, круговую мышцу рта, подбородочную и двубрюшную) в месте их прикрепления отделяют от надкостницы. Разрушают нижнечелюстной

симфиз путем латерального смещения половины челюсти, и отсекают мышцы медиально к ней. Большую жевательную мышцу удаляют с латераль­ной стороны вертикальной ветви, старясь не по­вредить лицевой нерв и главный проток околоуш­ной слюнной железы. Теперь можно рассоединить височно-нижнечелюстной сустав и отсечь глубо­кие компоненты большой жевательной мышцы от медиальной стороны височной ветви. Удаляют су­ставной отросток челюстной ветви, высвобождают половину челюсти. Пустое пространство закрывают, пришивая височную и крыловидную мышцы к груп­пе большой жевательной мышцы. Для снятия пос­леоперационного отека может быть показано дренирование. Закрывают дефект в полости рта, нижнечелюстные мышцы сопоставляют, закрыва­ют кожей и сшивают простым узловатым швом.

Частичная максиллэктомия: премаксиллэктомия

Удаление ростральной части верхней челюсти на уровне клыков показано при мелких опухолях, сосредоточенных в передней части верхней челю­сти (рис. За). Лучше всего положить собаку в дор­сальное положение, рот удерживают открытым при помощи роторасширителя. Небную слизистую оболочку, сращенную с надкостницей, рассекают и отгибают для выделения небной кости. Лиги­руют ростральную часть главной небной артерии для контроля кровотечения. Слизистую оболоч­ку губы отгибают с ростральной стороны передней части верхней челюсти, которою ампутируют при помощи пилы. Сопоставляют края слизистой оболочки, сращенной с надкостницей, и слизис­той оболочки губы и сшивают простым узловатым швом.

Частичная максиллэктомия: оральная максиллэктомия

Ротовая максиллэктомия показана для удале­ния опухолей, растущих с вентральной стороны верхней челюсти (рис. 36). При оральной максил-лэктомии, как и при горизонтальной мандибулэк-томии, нужно лигировать общую сонную артерию, чтобы уменьшить кровотечение во время опера­ции. Собаку нужно уложить в дорсальное положе­ние. Большинство опухолей верхней челюсти рас­тут вокруг десневого края, поэтому рассечение следует начинать с нёбной слизистой оболочки, сращенной с надкостницей, чтобы медиально к опухоли выделить нормальную кость. Главный небный сосуд лигируют, если он не входит в муко-периостальный лоскут. Затем слизистую оболочку губы рассекают латерально к десневому краю и от­гибают, чтобы выделить латеральную сторону вер­хней челюсти. Неопластическую область верхней челюсти вместе с соответствующими границами нормальной кости удаляют при помощи пилы. Вы-

а — Премаксиллэктомия;

б — Оральная максиллэктомия;

в — Назальная максиллэктомия.

деление носовых раковин и клинонёбной артерии неизбежно приводит к сильному кровотечению. Можно лигировать клинонебную артерию, но ос­тановить кровотечение в раковине возможно толь­ко продолжительным тампонированием. Дефект верхней челюсти закрывают подъемом и растяже­нием лоскута из слизистой оболочки от губной стороны раны. Лоскут подшивают к мукопериос-тальной части нёба по срединной линии простым узловатым швом.

Частичная максиллэктомия: назальная максиллэктомия

Удаление опухолей верхней челюсти, которые широко инвазируют носовые пазухи и боковую стенку верхнечелюстных костей, лучше выполнять через

дорсальный подход (рис. Зв). На коже вок­руг глазницы на пораженной стороне делают раз­рез вдоль назальной срединной линии к слизис­той оболочке носа, и продолжают его латерально. Получившийся кожный лоску отгибают латераль­но, чтобы выделить всю боковую поверхность верх­ней челюсти и носовой кости. Опухоль удаляют, от­пиливая назальные, верхнечелюстные и небные компоненты. При удалении нёбной кости нужно зак­рыть свод полости рта, как и при оральной максил-лэктомии, а носовые пазухи реконструировать пу­тем смещения кожного лоскута.

Лучевая терапия

Несмотря на успехи в разработке методов ман-дибулэктомии и максиллэктомии, облучение про­должает играть важную роль в лечении опухолей полости рта. Определяющими показаниями для лучевой терапии являются:

1. Опухоли, которые невозможно удалить путем мандибулэктомии и максиллэктомии из-за их анатомического распространения.

2. Саркомы, для которых облучение является не­обходимой частью комбинированной програм­мы лечения (вместе с хирургической операци­ей и/или химиотерапией).

3. Метастазирующие опухоли, когда необходимы паллиативные и аналгезирующие меры.

Самый большой опыт облучения оральных опу­холей накоплен в сфере телетерапии (внешнее облучение), хотя для ряда опухолей подходит бра-хитерапия (внутреннее облучение) с использова­нием изотопов золота-198 или иридия-192. Повер­хностные опухоли (1—2 см глубиной) хорошо поддаются облучению ортовольтажными Х-луча-ми, но для больших опухолей, вовлекающих кос­ти, нужно мегавольтажное облучение (кобальт-60 или линейный усилитель).

Плоскоклеточная и базально-клеточная карци­номы считаются чувствительными к облучению, и сравнительное небольшие дозы облучения (40— 45 грэй) приводят к излечению в большинстве слу­чаев без применения дополнительных мер. Сарко­мы более резистентны к одному облучению, поэтому сейчас при лечении этой группы опухо­лей стараются рассмотреть комбинированный подход, потому что одна хирургическая операция также не дает положительных результатов. Нечув­ствительность к облучению сарком объясняется их клеточным циклом, крупным размером и большим количеством гипоксичных (радиорезистентных) клеток. Различная чувствительность к облучению клеток некоторых сарком (злокачественной ме-ланомы) диктует использование большой фрак­ционной дозы (5—10 грэй вместо 2—4). При ком­бинированном лечении облучение применяют после циторедуктивной резекции, потому что на облучение лучше реагируют мелкие популяции быстро растущих клеток, чем большие группы клеток.

Также облучение очень эффективно при лече­нии оральных опухолей, если его объединяют с ги­пертермией. При температуре 43—45 °С происхо­дит селективное повреждение неопластических тканей (Overgaard, 1977; Dewhirst, 1987). Гипоксич-ные опухолевые клетки и клетки в фазе S клеточ­ного цикла резистентны к облучению, но чувстви­тельны к нагреванию, следовательно, комбинация с облучением будет усиливать радиационную ци-тотоксичность. В клинических условиях гипертер­мию назначают сразу после или до облучения, по­лученные результаты более обнадеживающие, чем при использовании одного облучения. Есть дока­зательства, что местный контроль оральных сар­ком был достигнут комбинацией облучение/ги­пертермия (Brewer and Turrel, 1982; Gillette, 1984; Thompson etal. 1988) (см. главу 9).

Химиотерапия

За исключением лимфопролиферативных забо­леваний, химиотерапия имеет малое значение в лечении опухолевых поражений полости рта. Были проведены исследования действия цисп-латина на плоскоклеточную карциному полости рта, но, судя по предварительным отчетам, не дали сколько-нибудь существенных результатов. Терапевтические режимы лечения лимфом приве­дены в главах 8 и 12.

Пищевод

Эпизоотология и заболеваемость

У собак первичные опухоли пищевода встреча­ются редко; в некоторых отчетах было отмечено, что чаще они наблюдаются у кошек. Метастазы в пищеводе встречаются чаще, но это все равно — редкое явление. Очень мало информации о возра­стной и породной предрасположенности к эзофа-геальным опухолям.

Зафиксированы следующие гистологические типы опухолей этой локализации:

Доброкачественные: папиллома.

Злокачественные: Первичные:

— Плоскоклеточная карцинома.

— Саркомы:

• фибросаркома;

• остеосаркома;

• лейомиосаркома. Вторичные метастазы опухолей:

— Молочных желез.

— Щитовидной железы.

— Легких.

Этиология

У людей злокачественные опухоли пищевода встречаются достаточно часто, при этом этиоло­гическими факторами являются некоторые пище­вые канцерогены (табак, алкоголь) и различные хронические болезни пищевода. У животных эти­ология эзофагеальных опухолей остается неясной, исключая действие паразита пищевода Spirocerca lupi. Этот паразит распространен в юго-восточных штатах США и в некоторых частях Африки. Буду­щий хозяин проглатывает личинку паразита, она проходит в грудную часть пищевода, а потом вне­дряется в стенку желудка. Присутствие Spirocerca сопровождается патологическими изменениями в грудной клетке, включая развитие гранулематоз-ных масс вокруг самой личинки внутри пищево­да. В этих массах находили метапластические изменения, которые считались реакцией на вне­дрение паразита и которые могли вызвать неопла­стическую трансформацию клеток. В большинстве случаев результирующие новообразования были саркомами. Иногда наблюдались метастазы в лег­кие и бронхиальные лимфатические узлы.

Клинические симптомы

Клинические симптомы часто начинаются не­заметно, это дисфагия, анорексия, боль при гло­тании, регургитация, кровавая рвота и потеря веса. Респираторные симптомы могут быть результатом присутствия большой опухоли в грудной клетке или аспирационной пневмонии, которая развива­ется из-за постоянной регургитации.

Диагностика

Сразу надо сделать рентгеновские снимки, на которых видны медиастинальные опухолевые массы или наполненный воздухом пищевод. На контрастных снимках видны неровности про­света пищевода. Рентгенологические симптомы эзофагеальных опухолей детально описаны в главе 3.

При помощи эзофагоскопии можно визуализи­ровать опухоль и провести биопсию.

При подозрении на присутствие Spirocerca сле­дует сделать анализ кала.

Прогностические признаки

По TNM-системе ВОЗ (Owen, 1980) прогнос­тическими признаками эзофагеальных опухолей являются местная инфильтрация и метастазы в лимфатические узлы. Но пока нет данных подтвер­ждающих это заключение.

Лечение

Хирургическое лечение

Теоретически эзофагеальные опухоли подлежат широкой местной резекции, такой же, как при карциномах. Мелкие опухоли действительно под­даются резекции и анастомозу конец в конец, но хирургические границы, принятые для злокаче­ственных опухолей, исключают возможность этой процедуры. Частичное удаление, или комбиниро­ванное лечение сарком данной локализации так­же неприменимо.

Были описаны методы пересадки на место по­раженного пищевода полосатой мышцы (Straw etal., 1987), сегмента тощей или ободочной киш­ки с использованием микрососудистого анасто­моза (Gregory etal., 1988; Kuzma etal., 1989). Эти методики лечения злокачественных опухолей пищевода у мелких животных имели определен­ный клинический успех, но их значение пока не ясно.

Паллиативным лечением для уменьшения ре­гургитации при стенозирующих опухолях являет­ся серийное бужирование. Временное смягчение симптомов было достигнуто использованием мяг­ких латексных эзофагеальных протезов, разрабо­танных для людей.

Лучевая терапия

Было описано облучение опухолей пищевода у людей, но в ветеринарной литературе нет подоб­ных отчетов. Облучение при местных осложнени­ях (пневмонит, свищи пищевода, перикардит и т.д.) у людей не нашли практического применения у мелких животных.

Прогноз

Из-за малого числа заболеваний пока нет суще­ственных данных о прогнозе при опухолях пи­щевода. В основном заболевание имеет очень неблагоприятный прогноз, потому что часто ди­агностируется уже на последних стадиях, когда не­возможно произвести адекватное хирургическое вмешательство.

Желудок

Эпизоотология и заболеваемость

Первичные опухоли желудка редко встречают­ся у собак и насчитывают всего 1 % от общего чис­ла опухолей. К этому заболеванию предрасполо­жены старые собаки (средний возраст 8 лет) и кобели (встречается в 5 раз чаще, чем у сук). У ко­шек опухоли желудка встречаются редко.

Основные гистологические типы опухолей же­лудка:

Собаки Кошки

Доброкачественные:

Папиллома. Лейомиома. Злокачественные:

Аденокарцинома. Лимфома.

Карцинома.

Плоскоклеточная карцинома. Фибросаркома. Лейомиосаркома. Лимфома.

У собак в большинстве случаев встречается аде­нокарцинома желудка, а у кошек — лимфома.

Опухоли желудка могут распространяться мес-тно и вовлекать диафрагму, а метастазировать в же­лудочные и панкреатические лимфатические узлы и печень.

Вторичные опухоли в желудке развиваются ред­ко, но было отмечено их распространение из пе­чени, поджелудочной железы и двенадцатиперст­ной кишки.

Этиология

У людей выявлены пищевые факторы, играю­щие роль в карциногенезе саркомы желудка (не-прожаренные рыба и мясо), но в ветеринарии очень мало известно о факторах, которые приво­дят к этой болезни у мелких животных. Посколь­ку у кошек наиболее часто встречающейся опухо­лью желудка является лимфома, то скорее всего этиологическим фактором служит ВЛК.

Клинические симптомы

В начальной стадии опухолевого процесса в же­лудке симптомы очень слабые и неясные. Как пра­вило, заболевание развивается скрыто, поэтому клиницисты часто путают злокачественные опу­холи с другими заболеваниями. Наиболее пока­зательным симптомом является повторная рво­та, а в случае кровоточащих опухолей рвотные массы имеют классический вид кофейной гущи. Другими, менее специфическими симптомами могут быть потеря веса, анорексия, анемия, мелена и дискомфорт в краниальной части брюш­ной полости. Иногда выявляют симптомы, связан­ные с метастазами в печени (желтуха, абдоминаль­ные опухолевые массы).

Диагностика

Для обследования на предмет выявления опу­холи желудка нужны рентгеновские снимки и осо­бенно флюороскопические контрастные исследо­вания, поскольку на обычных снимках редко можно идентифицировать злокачественные ново­образования в желудке. Методы рентгенографии желудка при злокачественных опухолях и их рент­генологические симптомы описаны в главе 3, но мы все-таки повторно перечислим основные сим­птомы новообразований желудка:

• Утолщение и аномальная подвижность сегмен­тов желудочной стенки.

• Замедленное опорожнение желудка.

• Дефекты наполнения привратника и малой кривизны желудка при контрастной рентгено­графии.

• Язвы слизистой поверхности и отсутствие скла­док.

Следует отметить, что снимки должен исследо­вать опытный специалист, чтобы заметить неболь­шие изменения, связанные со злокачественными новообразованиями.

Другими методами визуализации, которые применяют при диагностике новообразований желудка, являются УЗИ, сцинтиграфия и, если возможно, компьютерная томография и магнит­ный резонанс.

Волоконнооптическая эндоскопия играет важ­ную роль в диагностике опухолей желудка и об­легчает биопсию слизистой поверхности. Но в данном случае нужно особенно внимательно ин­терпретировать результаты, учитывая невозмож­ность идентификации при помощи эндоскопа опу­холей, не повреждающих слизистую желудка.

В число обычных диагностических процедур входят исследования всех системных симптомов (анализ на скрытую кровь в кале с целью выясне­ния причины анемии) и оценка потенциальных мест возникновения метастазов (печени, легких и т.д.).

В большинстве случаев поставить точный ди­агноз и определить распространение опухоли мож­но только при лапаротомии.

Прогностические признаки

Пока мало известно о прогностическом зна­чении различных гистологических вариантов опухолей. Основываясь на системе TNM (табл. 4), можно сделать вывод, что местная инфильт­рация и наличие метастазов — неблагоприятные прогностические признаки.

Лечение

Хирургическое лечение

В большинстве случаев опухолей желудка по­казана хирургическая операция, потому что, во-первых, только при ее помощи можно поставить точный диагноз и, во-вторых, сразу удалить опу­холь, если это возможно.

Операционным подходом к желудку является краниальная лапаротомия. Тщательно обследуют серозную поверхность желудка, чтобы выявить лю­бые необычно плотные утолщения желудочной стенки. Большинство опухолей возникает в кар-диальной части желудка, на малой кривизне и в области привратника, поэтому эти области нуж­но осмотреть особенно тщательно. Желудочные и печеночные лимфатические узлы, а также пе­чень нужно обследовать на предмет метастазов. Затем производят гастротомию, и через разрез определяют распространение опухоли. Доброка­чественные новообразования и мелкие злока­чественные опухоли можно удалить через этот разрез, а затем закрыть стенку желудка без про­ведения каких-либо реконструктивных проце­дур. Злокачественные опухоли часто имеют следу­ющий вид:

• Круглая язва.

• Диффузное утолщение стенки.

• Отдельное полипоидное образование.

Таблица 4.

Клинические стадии опухолей желудка в соответствии с TMN-классификацией опухолей домашних животных ВОЗ

(Owen, 1980)

Болыыие злокачественные опухоли следует уда­лять путем широкой резекции с хирургическими границами, на 1—2 см превышающими границы явно неопластической области. На практике же та­ким операциям препятствует их большой размер и протяженность в кардиальную часть. При боль­шинстве резекций, захватывающих привратник, не­обходима реконструкция после выполнения желу­дочно-кишечных анастамозов. Описано большое количество пилорэктомий, основными являются гастродуоденостомия, или операция Бильрот-1 (рис. 4 а, б, в), гастроэнтеростомия, или операция Бильрот-И (рис. 5 а, б и в). Более консервативная операция Бильрот-I реже применяется для удале­ния злокачественных опухолей, захватывающих привратник, она больше подходит для иссечения доброкачественных опухолей. Во всех случаях, когда клиницист уверен в отсутствии метастазов, хирургическое иссечение является желательным.

Также следует помнить, что широко инфильтру-ющие злокачественные новообразования, такие как лимфомы, очень трудно диагностировать макро­скопически, для их идентификации нужна полнос-лойная биопсия всей стенки желудка.

Облучение

Хотя облучение и используют для лечения кар­цином желудка у людей, но очень мало информа­ции об его использовании для лечениямелких жи­вотных. У собак было описано большое количество осложнений (рвота, растяжение желудка, понос и потеря веса) после операции Бильрот-П (Ahmadu-Suka etal., 1988), но эти симптомы не усиливались при последующем облучении двенадцатиперстной кишки.

Химиотерапия

Химиотерапия показана для лечения лимфом желудка (см. главу 12). Хотя есть отчеты о поло­жительной реакции на нее при карциномах у лю­дей, но пока не существует эффективного подхода к химиотерапии рака желудка у мелких животных.

Прогноз

При редко встречающихся доброкачественных опухолях желудка прогноз благопрятный, но при злокачественных опухолях желудка он крайне тя­желый. Основными осложняющими факторами являются:

• Незаметное развитие клинических симптомов, что приводит к выявлению опухоли в степени, когда она уже широко распространилась.

• Трудности в создании нужных хирургических границ при широкой хирургической эксцизии, в реконструкции, а также проблемы с последу­ющим функционированием желудка.

Есть отчеты о большой продолжительности жизни отдельных животных после удаления дан­ной локализации опухолей желудка, но редкость опухолей данной локализации не позволяет со­брать достаточное количество информации о вы­живаемости животных после операций. У пациен­тов, если оказалось возможным хирургическое иссечение, наблюдается большое количество раз­личных послеоперационных осложнений, а про­должительность жизни исчисляется месяцами и даже неделями. Следовательно, хирургическому лечению следует подвергать пациентов с не-метастазирующими опухолями, когда можно дос­тичь удовлетворительного иссечения опухоли и ре­конструкции желудка.

Кишечник

Эпизоотология и заболеваемость

Собаки: опухоли в кишечнике у собак развива­ются редко: они составляют всего 0,5% от всего числа злокачественных опухолей. Средний возраст пациентов, страдающих раком кишечника, — 9 лет. Чаще опухоли возникают в толстой, тощей и подвздошной кишках. Часто наблюдается метаста-зирование в двенадцатиперстную кишку первич­ных опухолей других органов (поджелудочной же­лезы, желчного пузыря).

Кошки: опухоли кишечника у них также ред­ки; средний возраст заболевших животных — 11 лет. Самым распространенным типом опухолей яв­ляется лимфома. У сиамских кошек отмечена по­вышенная предрасположенность к аденокарцино-мам. Большинство опухолей сосредоточено в подвздошной кишке, хотя был отчет об опухоли в тощей кишке, где чаще развиваются аденокарци-номы (Kosovsky et а/., 1988).

Основные гистологические типы опухолей ки­шечника:

Собаки Кошки

Доброкачественные:

Лейомиома. Аденоматозный полип. Злокачественные:

Тонкая кишка:

Аденокарцинома. Лимфома.

Карцинома. Аденокарцинома.

Лейомиосаркома. Тучноклеточная

Лимфома. опухоль.

Толстая кишка:

Аденокарцинома.

Карцинома.

Лимфома.

У собак наиболее распространенным типом опухолей является аденокарцинома, а у кошек — лимфома.

Аденокарцины могут давать метастазы, распро­страняющиеся как лимфогенным, так и гемато­генным путем, которые прорастают в брыжеечные лимфатические узлы, печень, почки и легкие. Трансабдоминальное распространение опухоли дает начало асцитам и инвазии в соседние органы. При кишечной лимфоме у кошек наблюдается вов­лечение сразу нескольких органов.

Этиология

Причина большинства опухолей кишечника у мелких животных остается неясной. У людей важ­ную роль в возникновении рака кишечника игра­ет пищевой фактор, но его роль у животных пока не выяснена.

Некоторые формы доброкачественных адено-матозных полипов ободочной кишки у собак мо­гут претерпевать злокачественное перерождение, так же, как и наследственный полипоз ободочной кишки у людей, хотя статистика подобных забо­леваний не известна.

ВЛК является причиной некоторых случаев кишечной лимфомы у кошек, хотя у многих жи­вотных, страдающих лимфомой, не был выделен вирус.

Клинические симптомы

Клинические симптомы рака кишечника мно­гообразны, изменчивы и не специфичны. Они ва­рьируют в зависимости от места возникновения опухоли.

Тонкая кишка. Дискретные опухоли (аденокар-цинома) часто циркулярные. Они сопровождают­ся рвотой, анорексией, абдоминальными болями, потерей веса, недостаточностью питания, поносом и анемией. В некоторых случаях присутствуют пальпируемые абдоминальные опухоли. Развитие симптомов постепенное и незаметное, хотя воз­можны острые случаи полной обструкции или пер­форации стенки кишки. Всегда нужно помнить, что и доброкачественные опухоли могут привести к тяжелым осложнениям.

В редких случаях возможно выделение опухоля­ми биологически активных веществ, таких как гис-тамин (тучноклеточные опухоли), которые могут вызывать кожные симптомы или сильный понос.

Диффузные или инфильтрирующие опухоли (лимфома) имеют тенденцию вызывать острые симптомы, также при них наблюдается недоста­точность питания, потеря веса, гипопротеинемия и перемежающийся понос с нарушением мотори­ки кишечника.

Толстая кишка. Большинство опухолей толстой кишки находят в прямой кишке и дистальной тре­ти ободочной. Вне зависимости от их размера и ги­стологического типа они всегда вызывают дисхе-зию или гематохезию. Другими симптомами являются выделения из анального канала, частые дефекация или запоры.

Диагностика

Тонкая кишка. Наиболее информативным ме­тодом диагностики новообразования в тонкой кишке является рентгенография. Методы рентге­нографии и рентгенологические симптомы описа­ны в главе 3. Основными рентгенологическими симптомами новообразований тонкой кишки яв­ляются:

• Симптомы непроходимости, связанные с об­струкцией просвета.

• Нарушение пассажа контрастного вещества (ус­коренный или замедленный).

• Утолщение кишечной стенки и уменьшение диаметра просвета.

• Язвы кишечной стенки.

Биохимические анализы могут выявить нару­шение электролитного баланса, что является ре­зультатом обструкции кишки, а инфильтрирую­щие опухоли могут привести к пониженному уровню белков в сыворотке. При метастазах в пе­чени всегда наблюдается нарушение содержания печеночных ферментов.

Для использования волоконнооптической эн­доскопии при диагностике опухолей тонкой кишки нужен опыт (Tarns, 1990). Методы эндоскопии варь­ируют в зависимости от локализации опухоли и име­ют наибольшее значение при локализации ново­образования в проксимальной части тонкой кишки.

Точный диагноз рака тонкой кишки можно по­ставить только после лапаротомии, позволяющей провести инцизионную биопсию и ревизию на предмет метастазов.

Толстая кишка. Ректальный осмотр является простым и эффективным методом диагностики колоректальных опухолей, он позволяет точно оп­ределить место и размер новообразования.

Кроме того, для исследования колоректальной области применяется проктоскопия. Для ис­следования нижней части ободочной кишки луч­ше использовать открытые проктоскопы (рис.6), чем волоконнооптические приборы, поскольку они позволяют непосредственно визуализиро­вать опухоль и производить более глубокую и качаственную биопсию. Для исследования иле-оцекального соединения нужны волоконноопти­ческие колоноскопы.

Может быть показана рентгенография. Выпол­няют как простые снимки, так и после бариевой клизмы с тщательной подготовкой толстой киш­ки, но часто она добавляет мало информации о распространении первичной опухоли к уже полу­ченным результатам ректального осмотра и про-ктоскопии. Однако всегда следует проводить рен­тгенографические исследования на предмет наличия региональных и отдаленных метастазов. Подробная рентгенологическая картина кишеч­ных новообразований приведена в главе 3. Напом­ним, что это:

• Дефекты наполнения просвета кишки.

• Неровные циркуляные нарушения (вид «серд­цевины яблока»).

Во всех случаях неоплазии кишечника симпто­мы, связанные с этим заболеванием (анемия, ги-попротеинемия, скрытая кровь в кале), должны быть включены в программу обследования вместе с исследованием возможности метастазирования в брыжеечные или глубокие паховые лимфатичес­кие узлы, печень и легкие.

Прогностические признаки

Стадийная система ВОЗ показывает, что мест­ная инфильтрация и метастазирование неблагоп­риятно влияют на прогноз, хотя и здесь есть опре­деленные варианты. Для полного установления клинической стадии процесса нужна ревизионная хирургическая операция и анализ образца ткани (табл. 5).

Гистологический тип опухоли мало влияет на прогноз (White and Gorman, 1987).

Лечение

Хирургическое лечение

Тонкая кишка. Для точного диагноза и определе­ния клинической стадии опухоли необходима лапа-ротомия. Перед проведением чревосечения нужно тщательно обследовать мезентериальные лимфати­ческие узлы и печень на предмет наличия метаста­зов. Затем следует определить размер резекции для удаления первичной опухоли. В большинстве случа­ев выполняют широкую резекцию с хирургическими границами, выходящими на несколько сантиметров за пределы каждой стороны опухоли. Очень редко резекции может помешать отсутствие достаточного количества нормальной ткани. Резекцию дуоденаль­ных опухолей может осложнить присутствие желч­ных и панкреатических протоков. Часто при росте опухолей возникают спайки и может потребоваться обширная резекция для удаления вовлеченной бры­жейки. Иногда наблюдается перфорация опухолей

ТТаблица 5.

Клинические стадии опухолей кишечника в соответствии с TNM-классификацией опухолей домашних животных ВОЗ (Owen, 1980)

Первичная опухоль (Т)

Т₀ Нет доказательств присутствия первичной опухоли Т, Опухоль не инвазирует серозную оболочку Т₂ Опухоль инвазирует серозную оболочку Т₃ Опухоль инвазирует соседние структуры

Вовлечение региональных лимфатических узлов (N)

N₀ Лимфатические узлы не вовлечены

N, Лимфатические узлы вовлечены

N₂ Вовлечены отдаленные лимфатические узлы

Отдаленные метастазы (М)

М₀ Нет доказательств присутствия отдаленных метастазов М, Выявлены отдаленные метастазы

кишки с последующим местным или генерализован­ным перитонитом, для устранения которого нужен лаваж и дренирование. При ограниченном мета-стазировании в региональные лимфатические узлы применяют резекцию единым блоком, хотя в каж­дом случае этот вопрос должен решаться индиви­дуально.

Лапаротомия также показана в случае инфиль-тративных опухолей тонкой кишки, чтобы сразу взять биоптаты из нескольких мест для подтверж­дения диагноза.

Толстая кишка. Колоректальные полипы следует удалять в широких хирургических границах из-за возможности их злокачественного перерождения. Злокачественные опухоли удаляют широкой резек­цией. Основное количество опухолей кишечника возникает на границе ободочной и прямой кишок

(внутри таза), поэтому, в отличие от опухолей тон­кой кишки, доступ к ним ограничен. Следователь­но, трудно обеспечить адекватные хирургические границы. Для удаления колоректальных опухолей используют большое количество методов, у каж­дого из которых есть свои достоинства, но ни один не является универсальным.

Местная эксцизия. Местную эксцизию приме­няют для мелких незлокачественных опухолей, расположенных близко к анусу, которые можно из­влечь через это отверстие. Края ректальной стен­ки сопоставляют, сшивают и последнюю возвра­щают на место (рис. 7а, б и в).

Метод анального выведения. Даже большие цир­кулярные колоректальные опухоли можно вы­вернуть наружу путем осторожной тракции за по­стоянные швы, наложенные через нормальную

ректальную стенку проксимально и дистально от опухоли (рис. 8). Нужной подвижности прямой кишки добиваются благодаря разрезу через рек­тальную стенку и резекции мезоректального при­крепления внутри таза. Затем единым сегментом удаляют опухоль и выполняют анастомоз конец в конец простым сопоставляющим швом (White and Gorman, 1987).

Метод брюшно-анального низведения. Эта моди­фикация используется в медицине (Maunsell, 1842; Swenson, 1948), и ее часто приводят в ветеринар­ных учебниках как метод удаления колоректаль-ных опухолей. Однако на практике его не рекомен­дуют для мелких животных. Для выполнения этой операции нужны два хирурга: один выполняет брюшной этап и низводит ободочную кишку пос­ле лапаротомии (рис. 9а), второй производит ам­путацию ободочной кишки и протягивает ее через вывернутую культю прямой кишки, благодаря чему появляется возможность удалить ректальную опухоль и наложить колоанальный анастомоз ко­нец в конец (рис. 9 б и в). Это достаточно техни­чески сложная операция, которую приходится осуществлять через относительно узкий у собак тазовый канал, поэтому она мало используется при заболеваниях прямой кишки у этих животных.

Дорсальный доступ. К прямой кишке можно по­дойти через перевернутый полукруглый разрез, сделанные посредине между анусом и основани­ем хвоста (McKeown et al., 1984). Для доступа к пря­мой кишке пересекают прямокишечно-хвостовую связку, прямую кишку отделяют от ее прикрепле­ния к тазу и выделяют через рану дорсально к анальному отверстию. За исключением анорек-

тальной области получается прекрасный доступ к ободочной и прямой кишкам, что позволяет выпол­нить простой анастомоз конец в конец (рис. 10). Было отмечено, что удаление более 6 см прямой кишки чревато последующим недержанием кала (Anderson etal., 1987),

Вентральный доступ. Опухоли на границе обо­дочной кишки и проксимальной части прямой кишки можно выделить путем передней лапаро-томии по срединной линии. Если нужны до­полнительные мероприятия для доступа к прокси­мальной части прямой кишки, то комбинируют лапаротомию с лонной симфизиотомией (Davies and Read, 1990).Преимуществом этого метода является возможность анастомоза конец в конец (рис. 11).

Осложнениями этой операции могут быть сте­ноз, тенезмы и, реже, перфорация (Anson и дру­гие, 1988; White a. Gorman, 1987).

Рис. 11. Колоректальные опухоли (вентральный дос­туп):

а — к опухоли подходят через вентральную лапаро­томию по срединной линии, для дополнительного до­ступа можно выполнить лонную симфизиотомию; б — прямую кишку выделяют вентралъно, а затем удаляют сегмент, содержащий опухоль; в — используя простые сопоставляющие швы, выпол­няют анастомоз конец в конец.

Промежностный доступ. Ограниченный доступ к латеральной части прямой кишки и некоторым внутритазовым структурам можно получить путем отделения анального сфинктера от основания хво­ста и подъема анальных мышц (рис. 12). Этот ме­тод используют для удаления опухолей, прикреп­ленных к серозной оболочке прямой кишки, и особенно для удаления хорошо инкапсулирован­ных доброкачественных опухолей, которые часто развиваются в этом месте (фибролейомиом, ли­пом), которые можно иссечь или вылущить. Од­нако через такой доступ нельзя выполнить рек­тальную резекцию.

Путем отделения внешнего анального сфинкте­ра от основания хвоста и подъема анальных мышц выделяют лейомиосаркому ректальной стенки.

Лучевая терапия

Лучевую терапию мало используют для лечения злокачественных опухолей тонкой кишки, по­скольку трудно добиться точного облучения пора­женной области при помощи внутреннего луча; кроме того, возможны осложнения (перфорация, спайки). Описано лечение ректальной аденокар-циномы однократной высокой дозой облучения во время хирургического выделения опухоли. Общая доза составляла 15—25 грэй; продолжительных по­бочных эффектов зафиксировано не было (Turrel and Theon, 1986).

Химиотерапия

Только небольшое число лимфоматозных лока­лизованных опухолей кишечника операбельно, при большинстве же этих новообразований при­меняют химиотерапию (см. главы 8 и 12). Исклю­чение составляют большие опухоли, особенно тол­стой кишки, при которых агрессивная химиотерапия может привести к перфорации стенки кишки. В та­ких ситуациях для снижения риска осложнений вы­полняют хирургическую резекцию или циторедук-тивную операцию (White a. Gorman, 1987). Пока нет подробных исследований химиотерапии других опу­холей кишечника, хотя рекомендуют использовать фторурацил, циклофосфан и цисплатин.

Прогноз

Тонкая кишка. После удаления доброкачест­венных опухолей тонкой кишки прогноз благо­приятный. Полная резекция хорошо дифферен­цированных аденокарцином тонкой кишки без

Был один отчет о кошке, прожившей после уда­ления аденокарциномы 15 месяцев, в то время как средняя продолжительность жизни без операции составляет две недели (Kosovsky et al, 1988). Доста­точно большая послеоперационная продолжитель­ность жизни наблюдалась даже у кошек, у которых имелись метастазы в лимфатические узлы. Одна­ко у собак при наличии метастазов прогноз небла­гоприятный.

При неоперабельных кишечных лимфомах про­водят химиотерапию, что в 50% случаев дает по­ложительный результат. Но точных данных о про­должительности жизни в таких случаях пока нет.

Толстая кишка. При ректальных полипах про­гноз очень хороший, но при злокачественных опу­холях толстой кишки прогноз менее благоприят­ный, чем при опухолях тонкой кишки. Частыми осложнениями после хирургического удаления яв­ляются местные рецидивы и метастазы в регио­нальные лимфатические узлы. Средняя продолжи­тельность жизни собак после удаления ректальной аденокарциномы/карциномы составляет 7 меся­цев (от 1 до 20 месяцев); такой же была продолжи­тельность жизни собак с лимфоматозными опухо­лями, которых лечили химиотерапевтическими средствами (White and Gorman, 1987). Собаки с ректальной аденокарциномой, которую облучали однократной высокой дозой, жили в среднем 11 месяцев (Turrel and Theon, 1986).

Перианальная область

Эпизоотология и заболеваемость

Основными гистологическими типами опухо­лей, возникающих в перианальной области у со­бак, являются:

1. Опухоли перианальных и анальных желез. Они развиваются из клеток сальных желез в безво­лосой области кожи вокруг анального отвер­стия. Их часто определяют как опухоли «гепа-тоидных» желез, потому что гистологически они похожи на печеночные клетки. Они могут быть одиночными или множественными и сосредоточенными вокруг основания хвоста, на препуции и вентральной срединной линии. У старых собак (средний возраст 8 лет и старше) чаще всего наблюдается аденома перианальных желез, причем у кобелей имеется явная пред­расположенность. Эти опухоли занимают тре­тье место у кобелей. Аденокарциномы встреча­ются реже; к ним более предрасположены суки. Они могут метастазировать в региональные (глубокие паховые) лимфатические узлы и внутренние органы брюшной полости.

2. Опухоли апокринных желез перианальных мешков. Они возникают вентролатерально к анальному каналу и чаще всего бывают карци­номами. У старых сук (10 лет и старше) есть яв­ная предрасположенность. С этими опухолями связана гиперкальциемия. Они редко бывают двусторонними. Карциномы перианальных мешков всегда метастазируют в региональные лимфатические узлы, реже — во внутренние органы брюшной полости. 3. Опухоли апокринных желез вокруг ануса. Это редкие опухоли, которые в основном являются солитарными и доброкачественными.

Этиология

Опухоли перианальных желез считаются гормо­нально обусловленными, поскольку рост их пре­кращается после кастрации, и эти опухоли редко встречаются у сук. Этиология аденокарцином пе­рианальных мешков не известна.

Клинические симптомы

Клинические симптомы перианальных опухо­лей варьируют в зависимости от их гистологичес­кого типа:

1. Перианальные железы

Аденомы могут долгое время оставаться мел­кими и дискретными, но имеют потенциал к быстрому росту и достигают значительных раз­меров и изъязвляются, что сопровождается вто­ричной инфекцией и кровотечениями. Часто встречается некроз и фрагментация, но без по­мех дефекации.

Аденокарциномы могут диффузно инфильтри­ровать в анальную область и тазовый канал, вызывая дисхезию и сильную боль в области ануса.

2. Перианальные мешки

Размер карцином варьирует от мелких узелков в районе перианального мешка до больших опу­холей, диффузно инфильтрирующих брюшину и тазовую область. У 90% пациентов наблюда­ется гиперкальциемия и системные симптомы, связанные с паранеопластическими синдрома­ми (главы 4 и 18). Это полидипсия/полиурия, слабость и сонливость.

Диагностика

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1251 | Нарушение авторских прав