|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Аккредитация
Просьба заполнить разборчиво и выслать в адрес оргкомитета
e-mail: ph@peterlink.ru факс: (812) 380-31-52, 380-31-53
Информация о конференции размещена на сайте www.congress-ph.ru/glaukoma-14
Регистрационная форма
Фамилия
ИмяОтчество
Место работы
ДолжностьСпециализация
Мобильный телефон Эл. почта
Рабочий телефон (код)
Адрес для переписки: ¨ рабочий ¨ домашнийИндекс
Город
Улица, дом, квартира
ВАЖНО: Всю последующую информацию о конференции Вы будете получать по электронной почте, указанной Вами в регистрационной форме
Аккредитация
|
¨ Ранняя регистрация (до 27 января 2014 г.) – бесплатно
¨ Поздняя регистрация (после 27 января и на регистрации) – 700 р.
Включает получение пакета информационных материалов конференции (программа, сборник статей, сертификат участника, бейдж, репрезентативные материалы),
кофе-брейки 27.02 и 28.02
| ¨ Слушатель - бесплатно
Включает вход на выставку, участие в работе научных заседаний (без получения пакета информационных материалов конференции)
| | Форма оплаты аккредитации:
ƒ по безналичному расчету* ƒ банковской картой** ƒ почтовым переводом***
| | Форма участия в конференции: ¨ Устный доклад ¨ Публикация тезисов ¨ Слушатель
| | 3. Гостиничное размещение
| | ¨ Прошу забронировать проживание по специальной цене в гостинице PARK INN PULKOVSKAYA ****
| | Дата заезда «______» февраля 2014 г.
¨ до 14:00 (оплачиваются 1/2 суток)
¨ после 14:00
| Дата отъезда «______» _____________ 2014 г.
¨ до 12:00
¨ с 12:00 до 18:00 (оплачиваются 1/2 суток)
¨ после 18:00 (оплачиваются сутки))
| | ¨ Одноместный стандартный номер - 3400 руб.
| Двухместный стандартный номер - 3800 руб.
| | Цены приведены за номер. В стоимость номера включен завтрак «Шведский стол». Все цены указаны с учетом НДС.
Гарантией бронирования является предоплатав размере суток проживания, внесенная не позднее 27 января 2013 г.
Обязуюсь в случае отказа от брони в гостинице проинформировать оргкомитет не позднее 10 февраля 2013 г.
В противном случае обязуюсь оплатить штраф в размере стоимости суток проживания.
Дата _____________________________________________
Подпись______________________________________________
| | Форма оплаты проживания:ƒ по безналичному расчету* ƒ банковской картой** ƒ почтовым переводом***
* при оплате по безналичному расчету необходимо выслать в адрес технического комитета реквизиты организации
** к оплате по карте принимаются карты VISA и MASTER CARD. Форма высылается по заявке.
*** для оплаты по почте: 191 025, Россия, Санкт-Петербург, а/я 2, МОО «Человек и его здоровье», секретарю оргкомитета Островской Елене Аркадьевне. Назначение платежа: Офтальмология 14
| | | | |
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 512 | Нарушение авторских прав
|
