АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аккредитация

Просьба заполнить разборчиво и выслать в адрес оргкомитета

e-mail: ph@peterlink.ru факс: (812) 380-31-52, 380-31-53

Информация о конференции размещена на сайте www.congress-ph.ru/glaukoma-14

Регистрационная форма

Фамилия

ИмяОтчество

Место работы

ДолжностьСпециализация

Мобильный телефон Эл. почта

Рабочий телефон (код)

Адрес для переписки: ¨ рабочий ¨ домашнийИндекс

Город

Улица, дом, квартира

ВАЖНО: Всю последующую информацию о конференции Вы будете получать по электронной почте, указанной Вами в регистрационной форме

Аккредитация

  ¨ Ранняя регистрация (до 27 января 2014 г.) – бесплатно ¨ Поздняя регистрация (после 27 января и на регистрации) – 700 р. Включает получение пакета информационных материалов конференции (программа, сборник статей, сертификат участника, бейдж, репрезентативные материалы), кофе-брейки 27.02 и 28.02 ¨ Слушатель - бесплатно   Включает вход на выставку, участие в работе научных заседаний (без получения пакета информационных материалов конференции)
Форма оплаты аккредитации: ƒ по безналичному расчету* ƒ банковской картой** ƒ почтовым переводом***
Форма участия в конференции: ¨ Устный доклад ¨ Публикация тезисов ¨ Слушатель
3. Гостиничное размещение
¨ Прошу забронировать проживание по специальной цене в гостинице PARK INN PULKOVSKAYA ****
Дата заезда «______» февраля 2014 г. ¨ до 14:00 (оплачиваются 1/2 суток) ¨ после 14:00 Дата отъезда «______» _____________ 2014 г.   ¨ до 12:00 ¨ с 12:00 до 18:00 (оплачиваются 1/2 суток) ¨ после 18:00 (оплачиваются сутки))
¨ Одноместный стандартный номер - 3400 руб. Двухместный стандартный номер - 3800 руб.
Цены приведены за номер. В стоимость номера включен завтрак «Шведский стол». Все цены указаны с учетом НДС. Гарантией бронирования является предоплатав размере суток проживания, внесенная не позднее 27 января 2013 г. Обязуюсь в случае отказа от брони в гостинице проинформировать оргкомитет не позднее 10 февраля 2013 г. В противном случае обязуюсь оплатить штраф в размере стоимости суток проживания. Дата _____________________________________________ Подпись______________________________________________
Форма оплаты проживания:ƒ по безналичному расчету* ƒ банковской картой** ƒ почтовым переводом*** * при оплате по безналичному расчету необходимо выслать в адрес технического комитета реквизиты организации ** к оплате по карте принимаются карты VISA и MASTER CARD. Форма высылается по заявке. *** для оплаты по почте: 191 025, Россия, Санкт-Петербург, а/я 2, МОО «Человек и его здоровье», секретарю оргкомитета Островской Елене Аркадьевне. Назначение платежа: Офтальмология 14
     

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 549 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.002 сек.)