АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

по гинекологии

Прочитайте:
  1. V Оказание экстренной и скорой неотложной помощи на догоспитальном этапе в акушерстве и гинекологии врачом общей практики
  2. АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
  3. Анестезия в гинекологии
  4. Асептика и антисептика в акушерстве и гинекологии.
  5. Атлас оперативной гинекологии
  6. Билеты по акушерству-гинекологии 5 курс.
  7. Билеты по гинекологии III курс.
  8. В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
  9. В ГИНЕКОЛОГИИ
  10. В научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии

Академическая история болезни

 

Липатова Елена Николаевна

 

Куратор: Бадалян Г. Р, 511 гр.

 

Сроки курации: 30. 10. 14


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО Липатова Елена Николаевна

2. Год рождения (возраст) 20.02.68 (46 лет)

3. Профессия Воспитатель в детском саду

4. Домашний адрес (место жительства) г. Петрозаводск, Октябрьский пр. д.4, кв. 62.

5. Дата и время поступления 27. 10. 14, 12. 10

6. Доставлена по экстренным показаниям

 

Диагноз при поступлении: Миома матки, с болевым синдромом.

 

Заключительный диагноз:

А) основное заболевание: миома матки, субсерозная.

Б) осложнения основного заболевания: нет.

В) сопутствующие заболевания: киста правого яичника, хронический гастрит, остеохондроз позвоночника.

 

 

ЖАЛОБЫ

При поступлении жалобы на тянущие боли внизу живота в течение 2 месяцев, периодически усиливающиеся.

На момент осмотра жалоб не предъявляет.

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В июне 2014 г. Находилась на лечении по поводу острого эндометрита, по УЗИ 19. 06. 14: миома матки, узел с центрифугальным ростом.

Заболевание протекает с периодически возникающими сильными болями, усиливающимися при физической нагрузке. Пациентка пыталась самостоятельно купировать боли приемом НПВС и спазмолитиков – без особого эффекта.

Данное обострение началось 26. 10. 14. Появились сильные тянущие боли внизу живота, пациентка вызвала СП, была доставлена в стационар.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 20.02.1968г Росла и развивалась нормальноЖилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное.

Замужем, имеет 3 детей.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, корь, краснуха, эпид. паротит.

Венерические заболевания, СПИД, туберкулез, гепатит, гемотрансфузии отрицает.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: работает воспитателем в детском саду.

Гинекологический анамнез: менархе в 14 лет. Менструальный цикл установился сразу. Менструации через 22 дня, по 5

дней, необильные, регулярные.

В анамнезе 6 беременностей: 3 нормальных родов, 1 выкидыш, 2 аборта (артифициальные). Последняя беременность 3 года назад, завершилась нормальными родами. После этого поставлена ВМК, снята через 1 год. После этого использует барьерные методы контрацепции.

 

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

- Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

- Рост 165см Вес 55 кг

- Нормального питания, (индекс массы тела 24 при норме 15-25)

- Тип телосложения - нормостенический

- Оволосение по женскому типу. Гирсутное число по шкале Ферримана – Галлвея - 4.

- Положение больной свободное, поведение обычное.

- Выражение лица обычное.

- Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности, чистые. Пастозности, отеков нет.

- Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Регионарные лимфатические узлы без патологических изменений.

- Развитие подкожно-жировой клетчатки: выражена незначительно, распределена равномерно.

- Мышцы: развиты, симметричны, тонус нормальный, болезненности при пальпации и движениях нет. Дрожания или

тремора отдельных мышц не выявлено.

- Кости: деформации, искривления, акромегалии не выявлено. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп,

болезненности при пальпации нет.

- Суставы: конфигурация нормальная, гиперемии кожи нет. Объем активных, пассивных движений свободный, болезненности

при ощупывании и при движениях нет.

 

Сердечно-сосудистая система.

Видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты, капиллярного

пульса не наблюдается.

Пульс 76 в минуту, ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Осмотр области сердца: Верхушечный толчок не изменен. Диастолическое и систолическое дрожание не определяется.

Аускультация: Тоны сердца ясные, шумов нет.

Перкуторные границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены.

 

Дыхательная система.

Форма грудной клетки: нормостеническая, искривления позвоночника нет.

Правая и левая половина грудной клетки симметричны, западений и выбуханий нет, положение лопаток плотное.

Тип дыхания: смешанный, отставания при дыхании той или другой половины грудной клетки не выявлено. Число дыханий

в минуту 18. Одышки нет.

Пальпация безболезненна. Ширина межреберных промежутков нормальная.

Голосовое дрожание одинаковой силы над симметричными участками.

Перкуссия легких:

Сравнительная: ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки.

Высота стояния верхушек легких: 2 см. над ключицами.

Поля Кренинга: 3 см слева и справа. Подвижность нижнего края легкого 4 см.

Аускультация: дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

 

Пищеварительная система.

Слизистая губ, рта, зева обычной окраски и влажности, патологических изменений визуально не выявлено.

Язык сухой, не обложен. Десны в норме, не кровоточат.

Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, передняя брюшная стенка не напряжена, перитонеальных

симптомов нет.

При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений не выявлено.

Печень при пальпации не увеличена, край печени не выступает из-под края реберной дуги, безболезненный, гладкий,

эластичный, слегка закруглен.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно размер селезенки – 6*9 см.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии: 11 см

По передней срединной линии: 7 см.

По левой реберной дуге: 5 см в пределах нормы.

Гинекологический статус

 

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, область уретры, парауретральных желез и

ануса не изменена.

 

Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Движение за шейку безболезненно Слизистая влагалица не изменена. Матка нормальных размеров, болезненная. Придатки не определяются. Своды глубокие. Выделения слизистые, умеренные, скудные.

 

 

 

Результаты лабораторных данных и дополнительных методов исследования

Клинический анализ крови 27. 10. 14

 

Показатель Результат Норма

Эритроциты 4, 7×1012 4—5 ×1012

Гематокрит 46.9% 37-54%

Гемоглобин 152 г⁄л 130—160 г⁄л

Тромбоциты 261×109 180—320×109

СОЭ 13 мм\ч 2—15 мм⁄ч

Лейкоциты 8.1×109 4—9×109

Палочкоядерные 4 % 1—6%

Сегментоядерные77 % 47—72%

Базофилы 1 % 0—1%

Лимфоциты 13 % 18—40%

Моноциты 3 % 2—9%

 

Общий анализ мочи (27. 10. 14)

Цвет – соломенно-желтый.

Прозрачность – полная.

Удельный вес – 1012.

Реакция – кислая.

Белок – отсутствует.

Эритроциты – отсутствуют.

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Эпителий – 1-3 в поле зрения.

 

Биохимическое исследование крови(27. 10. 14)

Общий белок 67 г/л

АЛАТ 24 Ед/л

АСАТ 31 Ед/л

Билирубин общий 10,6 мкмоль/л

Билирубин прямой 2,3 мкмоль/л

Глюкоза 4,0 ммоль/л

Мочевина 6,1 ммоль/л

Креатинин 78 ммоль/л

Холестерин 4,1 ммоль/л

 

 

УЗИ малого таза 28. 10. 14

Тело матки определяется в обычном положении, длина 59 мм, толщина 62мм. Ширина 70 мм. Строение миометрия изменено за счет многочисленных узелков по передней стенке размером 19 – 36 мм. Эндометрий толциной 8 мм. Шейка матки 42*31 мм, строение не изменено. Левый яичник определяется, строение не изменено. Правый яичник определяется. Строение изменено за счет кистозного образования 29*30 мм.

 

Заключение: миома матки, узел с центрифугальным ростом, киста правого яичника.

 

 

 

Клинический диагноз и обоснование

 

А) основное заболевание: Субсерозная миома матки

Б) осложнения основного заболевания: нет

В) сопутствующие заболевания: киста правого яичника, хронический гастрит, остеохондроз позвоночника.

 

 

Обоснование:

Жалобы на тянущие боли внизу живота.

по данным анамнеза: В июне 2014 г. Находилась на лечении по поводу острого эндометрита, по УЗИ 19. 06. 14: миома матки, узел с центрифугальным ростом.

 

По данным УЗИ: Строение миометрия изменено за счет многочисленных узелков по передней стенке размером 19 – 36 мм. миома матки, узел с центрифугальным ростом, киста правого яичника.

 

ЭТИПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

 

Миома матки - доброкачественная, гормонозависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани. Миома матки является наиболее распространенным заболеванием. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2.5% женщин.

Миома матки состоит из различных по своим размерам миоматозных узлов, располагающихся во всех слоях миометрия. Миоматозные узлы претерпевают ряд последовательных этапов развития:

• первая стадия - образование активного зачатка роста

• вторая стадия - быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически)

• третья стадия - экспансивный рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок).

Активные зоны роста располагаются вокруг тонкостенного сосуда и характеризуются высоким уровнем обмена и повышенной сосудистой проницаемостью, что может способствовать развитию миомы матки.

При микроскопически определяемом узелке на периферии наблюдаются морфогистохимические изменения, характерные для активных зон роста.

Каждая миома матки является множественной. Располагаются миоматозные узлы преимущественно (95%) в теле матки и гораздо реже (5%) - в шейке. По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные, межмышечные и подслизистые. Субсерозный узел берет свое начало из подбрюшинного слоя миометрия, межмышечный - из среднего, подслизистый - из глубокого слоя. Рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно).

Наиболее быстрым ростом обладают межмышечные и подслизистые миоматозные узлы; при этом межмышечные узлы нередко достигают больших размеров.

По морфологическим признакам различают простую миому матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий, пролиферирующую миому, истинную доброкачественную.

Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не решен. До сравнительно недавнего времени полагали, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако новейшими исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается далеко не у всех больных, а ведущим факторов в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела. Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, являющейся гормональнозависимым новообразованием, играют нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. Подобные нарушения могут носить первичный характер либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.

Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки (рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный). Как и при всяком патологическом процессе, изменение кровоснабжения ведет к существенным нарушениям функционального состояния органа. У больных с миомой матки наблюдается выраженные изменения гемодинамики малого таза, что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.

В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический воспалительный процесс придатков матки, тонзиллогенная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследственная предрасположенность.

Таким образом, патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипоталамо-гипофизарной системы функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. гормональные сдвиги в ранних стадиях развития опухоли нерезко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных механизмов на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии этой опухоли.

У больных миомой матки отмечается снижение активности и резервных возможностей симпатико-адреналовой системы, что отражает компенсаторно приспособительные возможности организма в условиях развития патологического процесса.

Предрасполагающими моментами в развитии миомы матки являются преданемические состояния и железодефицитная анемия. Наблюдаемые у больных с миомой матки подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.

Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы женского организма.

Подтверждением вовлечения в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников.

Так, при наличии миомы матки у 2/3 больных обнаруживают фиброзно-кистозную мастопатию, реже кисты, фиброаденомы. У половины больных с миомой матки отмечаются нарушения функции щитовидной железы, часто сопровождающиеся повышением ее функции.

Важную роль в патогенезе миомы матки играют нарушения функции яичников, подтверждением чего служит и обнаружение мелкокистозных изменений яичников у 50-60% женщин в этой группе больных.

 

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время определены два направления в лечении миомы матки: хирургическое и консервативное. Данный контингент больных чаще всего пассивно наблюдался до момента возникновения показаний к операции.

Показания к оперативному лечению:

• Больших размеров опухоли (свыше 15 нед. беременности) даже в отсутствии жалоб;

• нарушение функции смежных органов, например, мочевого пузыря

• кровотечения, приводящие к анемизации больной;

• быстрый рост опухоли (более чем на 4 недель в год);

• подбрюшинный узел на ножке, т.к. существует опасность перекрута его ножки;

• подслизистое расположение узла;

• интралигаментарное расположение узла;

• шеечные узлы миомы матки;

• сочетание миомы матки с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника;

• некроз миоматозного узла.

Больным с миомой матки производят радикальные и консервативные операции. К каждому из этих методов имеются показания и противопоказания. Объем операции зависит от возраста женщин, ее общего состояния, степени анемизации, сопутствующих заболеваний, расположения и величины миоматозных узлов.

Консервативные миомэктомии – эти операции производятся для сохранения генеративной или менструальной функции женщины. По поводу миомы матки выполняют следующие консервативные операции: Энуклеацию узлов матки путем чревосечения, дефундацию и высокую ампутацию матки. Показанием к консервативной миомэктомии является молодой возраст женщины (до 40 лет).

Полное удаление матки мотивируется высокой частотой сопутствующих заболеваний матки: гиперпластические изменения эндометрия, патологические изменения на шейки матки, злокачественные процессы в эндометрии, возникновение саркоматозного роста в миоматозном узле.

Наиболее типичной операцией считается надвлагалищная ампутация матки. Операция производиться при здоровой шейке матки.

Консервативная терапия:

По мнению большинства авторов, показаниями к проведению консервативной терапии являются: молодой возраст пациентки (репродуктивный и пременопаузальный); небольшие размеры миоматозно измененной матки (до 10-12 недель беременности); размер миоматозных узлов до 2 см в диаметре; межмышечное расположение миоматозных узлов; относительно медленный рост миомы; отсутствие деформации полости матки, то есть центрипетального роста и подслизистой локализации; отсутствие противопоказаний к применению препаратов.

Лечение заключается в нормализации системных нарушений, характерных для больных с миомой матки: хроническая анемия, воспалительные процессы матки и придатков, нарушение кровенаполнения органов малого таза с преобладанием венозного застоя и снижением артериального кровоснабжения, нарушение функционального состояния нервной системы и вегетативного равновесия.

К методам коррекции системных нарушений относятся следующие: соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела); нормализация половой жизни; периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период (гендевит, пентовит, аевит, фолиевая кислота); лечение анемии, волемических и метаболических нарушений; нейротропное воздействие, если пациенты проявляют черты дисгармоничной личности.

Базисными препаратами для лечения миомы матки являются:

Агонисты гонадолиберинов: гозерилин - 3,6 мг, подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней, в течение 6 месяцев, начиная с 1-го по 5-й день менструального цикла.

Антигонадотропины: гестринон - по 1 капсуле (2,5 мг) 2 раза в неделю, в течение 6 месяцев, начиная с 1-го дня менструального цикла (по схеме).

Симптоматическая терапия включает: ибупрофен - 400 мг внутрь, каждые 4 часа; напроксен - сначала 550 мг внутрь, затем по 275 мг каждые 6 часов; этамзилат - 0,5 г внутрь 4 раза, в первый день кровотечения, затем дозу снижать; препараты железа - в зависимости от выраженности анемии; антимикробную терапию; адаптогены.

Если наступает беременность, даже незапланированная, необходимо ее сохранение, так как послеродовая инволюция матки, грудное вскармливание ребенка не менее 4-6 месяцев способствуют изменению гистогенеза миомы матки, переходу ее из пролиферирующей в простую, и, в ряде случаев, к прекращению ее дальнейшего развития.

 

 

Лечение курируемой больной

Режим 3

Диета №15

 

Гозерелин 3,6 г

П/к в переднюю брюшную стенку, каждые 28 дней, в течении 6 месяцев.

 

Фармакологическое действие

Гозерелин является синтетическим аналогом гонадотропин-рилизинг гормона. При постоянном использовании ингибирует выделение гипофизом лютеинизирующего (вызывающего образование желтого тела в яичнике) гормона, что ведет к снижению концентрации эстрадиола в сыворотке крови у женщин.

 

Дневник

Дата Сутки после операции (если была операция) Температура Данные осмотра Назначения
30.04.14   36.6 Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Пульс 67\мин., АД 125\80 мм. ст. ст., частота дыхания 16\ мин. Живот мягкий безболезненный. Диурез, стул в норме. Режим 3 Диета 15

 

 

ПРОГНОЗ

  • в отношении жизни благоприятный.
  • в отношении выздоровления: возможно полное выздоровление.
  • в отношении менструальной функции неблагоприятный.
  • в отношении репродуктивной функции неблагоприятный.

 

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

  • Липатова Елена Николаевна, 46 лет, поступила экстренно 27. 10. 14 с жалобами на сильные тянущие боли внизу живота. По данным анамнеза:В июне 2014 г. Находилась на лечении по поводу острого эндометрита, по УЗИ 19. 06. 14: миома матки, узел с центрифугальным ростом.Заболевание протекает с периодически возникающими сильными болями, усиливающимися при физической нагрузке. Пациентка пыталась самостоятельно купировать боли приемом НПВС и спазмолитиков – без особого эффекта. УЗИ малого таза 28. 10. 14: Строение миометрия изменено за счет многочисленных узелков по передней стенке размером 19 – 36 мм. миома матки, узел с центрифугальным ростом, киста правого яичника. Поставлен диагноз Субсерозная миома матки.
  • Назначено лечение: Режим 3, Диета №15, Гозерелин 3,6 г

Список литературы

· Кулаков В.И. Гинекология. Национальное руководство 2009 г.

· Савельева Г.М. Гинекология. Учебник. 2012

 

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 394 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.017 сек.)