АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Устройство оперблока

Операционный блок - наиболее чистое, святое место хирургического стационара. Именно в операционном блоке необходимо наиболее строгое соблюдение правил асептики. Канули в лету времена, когда операционная находилась прямо в отделении. В настоящее время операционный блок должен всегда располагаться отдельно, а в некоторых случаях он выносится даже в специальные пристройки, соединенные переходом с основным больничным комплексом.

Сейчас применяют два основных варианта организации операционных блоков. Первый вариант, использующийся давно, предусматривает наличие операционного блока у каждого хирургического отделения. При этом с целью предупреждения загрязнения воздуха операционный блок размещают в тупиковой зоне отделения или в отдельном крыле здания. Согласно второму варианту операционные блоки нескольких хирургических отделений объединяются в один операционный комплекс, для которого отводят отдельное крыло наземного или подземного этажа или размещают его в специализированной пристройке, которая связана со стационаром непосредственно или при помощи закрытого перехода. В последнем случае высота и размеры помещений в операционных не будут зависеть от планировки основного здания, где расположен стационар. Второй вариант является оптимальным, так как обеспечивает полную изоляцию операционных от стационара.

Все операционные блоки делятся на общепрофильные и специализированные (травматологические, кардиохирургические, ожоговые, нейрохирургические и др.).

В состав помещений как общепрофильных, так и специализированных оперблоков входят септические и асептические отделения (операционные с вспомогательными и служебными помещениями). При этом вспомогательные помещения оперблока предусматриваются отдельно для асептической операционной и отдельно для септической операционной.

При создании специализированных оперблоков могут быть случаи, когда в оперблоке имеются только асептические отделения (нейрохирургия, кардиохирургия и др.).

По признаку наличия одного отделения (асептического) или двух (асептического и септического) оперблоки делятся на асептические и комбинированные.

Количество операционных в оперблоке зависит от структуры, величины и профиля хирургических отделений, хирургической активности, сложности и длительности операций, времени пребывания оперированного больного на больничной койке, количество операционных дней и др.

Количество операционных в центральных районных и межрайонных больницах в сельской местности и городских районных больницах следует принимать 1 операционная на каждые 30 коек хирургического профиля и на 25 коек в больницах скорой медицинской помощи. В специализированные отделения хирургического профиля при расчете числа операционные необходимо учитывать профиль-отделений. Количество операционных в областных и клинических больницах определяется в каждом конкретном случае заданием на проектирование.

Операционные следует проектировать на 1 операционный стол.

Количество операционных столов и типы операционных в специализированном операционном блоке зависят от типа и мощности структурных подразделений больничных учреждений и определяются заданием на проектирование.

Количество операционных в септическом отделении операционного блока принимается в зависимости от местных условий (числа коек с гнойной патологией). В операционных блоках общепрофильных больниц примерное соотношение септических и асептических операционных должно быть 1:3, но не менее одной септической операционной на оперблок.

При количестве операционных свыше 6 рекомендуется предусматривать диспетчерский пост.

В основу архитектурно-планировочного решения операционного блока положено деление на непроходные асептическое и септическое отделения, рациональное зонирование внутренних помещений и пространства в соответствии с функциональным разделением его помещений на следующие, зоны:

1. Стерильная зона, включающая помещение операционных.

2. Зона строгого режима:

- группа помещений подготовки персонала к операции, состоящая из предоперационных и гардеробных персонала для специальной и рабочей одежды;

- группа помещений подготовки больного к операции, состоящая из помещений подготовки больного к операции или наркозной;

- группа помещений для размещения аппаратуры и оборудования предназначенного для обеспечения жизнедеятельности больных и состоящая из помещений аппарата искусственного кровообращения и аппарата для гипотермии;

- группа помещений послеоперационных палат, состоящих из собственно палат и помещений (пост) дежурной медицинской сестры;

- группа вспомогательных помещений, включающая шлюз при входе в операционную (при отсутствии наркозной);

3. Зона ограниченного режима:

- группа помещений для диагностических исследований;

- группа помещений для подготовки к операции инструментов и оборудования, включая стерилизационную или центральную достерилизационную оперблока, инструментально-материальную, помещение разборки и мытья инструментов, дезинфекции наркозно-дыхательной аппаратуры;

- группа помещений персонала, включат кабинет хирургов, протокольную, кабинет врача-анестезиолога, комнату медицинских сестер-анестезисток и комнату младшего персонала;

- группа вспомогательных помещений, включая шлюзы при входе в септическое и асептическое отделения, комнату центрального пульта мониторной системы для слежения за состоянием больного, гипсовую, помещения для обслуживания послеоперационных палат (мытья и дезинфекции суден, мытья и сушки клеенок и пр.);

- группа складских помещений, включающая помещение для хранения крови, помещение для хранения передвижного рентгеновского аппарата и фотолабораторию, кладовую наркозно-дыхательной аппаратуры, помещение приготовления дезрастворов и хранения дезсредств, помещение временного хранения каталок.

4. Зона общебольничного режима:

- группа помещений персонала, включающая кабинет заведующего отделением, комнату старшей медицинской сестры, комнату личной гигиены персонала с душем;

- группа складских помещений, включающая кладовую предметов уборки, кладовую для хранения гипса.

Количество коек в послеоперационных палатах следует предусматривать по норме две койки на одну операционную. При наличии отделений анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии, послеоперационные палаты не предусматриваются, а их количество учитывается в коечности отделения анестезиологии и реанимации.

При отсутствии централизованного кондиционирования следует предусматривать помещения для местных кондиционеров, площадь которых определяется расстановкой оборудования.

Наиболее рациональным является размещение операционного блока в составе обособленного лечебно-диагностического корпуса, непосредственно примыкающего к палатному корпусу или соединяемому с ним утепленными переходами. Допускается размещение оперблока на верхнем этаже палатного корпуса.

Операционную для срочных операций при приемном отделении следует планировать в крупных больницах и больницах скорой медицинской помощи.

Для проведения операций по скорой помощи в многопрофильных больницах следует предусматривать дополнительные дежурные операционные.

Послеоперационные палаты рекомендуется размещать в отдельном изолированном отсеке при операционном блоке или в составе отделения анестезиологии и реанимации, или изолированно в составе палатного хирургического отделения.

Состав помещений операционных блоков, их мощность зависят от типа и коечности больничного учреждения, мощности и структуры его подразделений.

ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В ХИРУРГИИ

Термин "деонтология" (от греч. "деон" –должное и "логос" - учение) введен в начале прошлого столетия английским философом Бентамом как название науки о профессиональном поведении человека.

Этика – учение о морали, нравственности и об их классовой сущности. Врачебная этика - совокупность норм поведения и морали медицинских работников.

Мораль в марксистском понимании есть форма общественного сознания, которая выражается в исторически сформировавшихся общепринятых принципах, нормах и правилах поведения. Ф.Энгельс писал: "Каждый класс и даже каждая профессия имеют свою собственную мораль".

Деонтология является составной частью общепринятой этики. Помимо общих принципов и правил, она определяет формы профессиональной морали, принципы должного в конкретных областях общественной жизни.

В каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология понимается врачами как учение о долге не только перед больными, но и перед народом. Для врачей характерна деонтология, проявляющаяся не в высказываниях и декларациях, а в поступках и поведении. Подвиг, самопо­жертвование - не только обязательное требование, но и норма поведения врачей.

В истории медицины известны опыты врачей на самих себе. Так, в 1787 г. врач С.И. Андриевский ставил опыты на себе для того, чтобы выяснить природу сибирской язвы. Н.Ф. Гамелея в 1886 г. проверял на себе эффективность вакцины против бешенства. В дальнейшем некоторые ученые также ставили опыты на себе (применение ангиографии, введение бактерий и вирусов и др.), однако современная медицина, ее возможности, эксперимент на животных позволяют избежать этих опасных и не всегда обоснованных опытов на себе.

Медицинская деонтология – наука о долге медика перед больными и перед обществом. А.П. Чехов писал: "Профессия врача – подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это”. Еще одна цитата, принадлежащая академику А.П. Карпинскому: "Я с глубоким уважением отношусь к благородной работе врачей, особенно хирургов, никогда не имеющих уверенности в следующей спокойной минуте ни днем, ни ночью, ибо промедление в хирургическом деле может быть смерти подобно. И я вижу, что нравственное удовлетворение в сознании избавления людей от неминуемой беды делает операторов людьми гуманными".

Вопросы этики и деонтологии неразрывно связаны с личностью врача, с самыми высокими понятиями о честности, преданности, самоотверженности, милосердии, доброте и гуманности. Мы хотим видеть врача всемогущим и безгрешным, никогда не ошибающимся и все умеющим исцелителем! И.А. Кассирский в своей прекрасной книге "О врачевании" (1970), возвышая профессию врача, считает недопустимым отождествлять врачевание с "обслуживанием". Замечательные слова А.Ф.Библина: "Врачевание – сфера служения, а не обслуживания", – предельно точно отражают одну из важнейших особенностей клинической медицины. Несколько возвышенное, особое отношение к врачу, хирургу, к врачеванию более нужно пациентам, нежели медикам. Принижение, приземление роли врача уменьшает или сводит на нет один из важнейших факторов врачевания – фактор психологический, фактор веры, доверия к врачу. Прославленный французский прозаик Андрэ Моруа, приглашенный выступить на Национальном Конгрессе французских врачей, сказал: "Завтра, как и сегодня, врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним и свою страшную, все возрастающую ответственность. И жизнь врача останется такой же, как и сегодня - трудной, тревожной, героической и возвышенной".

Практическая работа хирургов не может быть оторванной от науки, не быть направленной на совершенствование методов распознавания и лечения болезней. И если деятельность хирурга превращается в простое рукодействие, то это зачастую приводит к немалому количеству ошибок. Не менее опасен отрыв научных исследований от практической хирургии. "Большого напряжения и великой страсти требует наука от человека", – писал И.П.Павлов. Это особенно касается хирургов. Хирург должен стремиться к участию в развитии науки, быть в курсе ее новейших достижений, постоянно заботиться о пополнении своих знаний. Потребность в ежедневной работе с медицинской литературой является залогом формирования настоящего врача–ученого, знающего современные достижения науки и умеющего применять их на практике.

Хирургия предъявляет много требований к хирургу. С.С.Юдин писал, что хирургам нужны четкость и быстрота пальцев скрипача и пианиста, верность глазомера и зоркость охотника, способность различать малейшие нюансы цвета и оттенков, как у лучших скульпторов, тщательность кружевниц и вышивальщиц шелком и бисером, мастерство кройки, присущее опытным закройщицам и модельным башмачникам, а главное – умение шить и завязывать узлы двумя–тремя пальцами вслепую на большой глубине, т.е. проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглеров". Он считал, что хирургическое творчество непременно складывается из двух элементов: искусства рукодействия и научного мышления, которые одно без другого являются бесплодными. К этому необходимо добавить душевное обаяние и человечность.

Хирург, оперируя больного, возвращает ему здоровье. Не случайно на эмблеме Международного общества хирургов напечатано: "Хирургия дарует жизнь". Хирург должен быть примерного поведения, культуры и образования. Он должен отличаться твердостью и заботливостью. "Хирург должен иметь сердце льва и нежные руки женщины", – говорили в прошедшие времена. Врач-хирург обязан быть особенно требовательным к себе.

Одно из основных требований в работе хирургических отделений – строжайшая дисциплина: все должно быть подчинено одной задаче – обеспечить наилучшее лечение хирургического больного. Для этого необходимо иметь хорошо воспитанные медицинские кадры, подготовленные не только в области своей специальности, но и в области медицинской деонтологии. Средний медицинский персонал должен быть информирован, в каких пределах с больным можно вести разговоры о его болезни. Нельзя забывать, что большой вред психике больного может нанести также неправильное поведение младшего обслуживающего персонала. Но наряду с требованием самой строгой дисциплины в отделении в период обсуждения плана лечения больного каждому врачу, независимо от ученого звания, возраста и стажа, должны быть предоставлены равные права. Каждое мнение должно быть выслушано и проанализировано. При наличии времени необходимо развивать дискуссию, касающуюся диагностики и лечения больного. Результатом такого обсуждения являются показания к операции, формулировка которых должна содержать обоснование диагноза и собственно показания к операции. Тщательное изучение каждого больного, независимо от тяжести и характера болезни, является важным требованием деонтологии. Хирург должен быть строг к своим ошибкам и не бояться их подробного изучения и разбора. Следует подчеркнуть (при добром отношении к представителям других областей медицины), что работа хирурга – работа особая, необычная, очень трудная и резко отличающаяся от всех других профессий.

Начинающему хирургу не следует гнушаться обращением за помощью и с вопросами к сестре или опытной младшей медицинской сестре, санитарке, но все это должно быть осмыслено и критически осознано. Поведение хирурга в отношении среднего и младшего медицинского персонала должно быть безупречным, хирург не вправе забывать, что от них многое зависит в работе хирургического отделения. Особое положение в хирургическом отделении занимают медицинские сестры, работающие в операционной.

Надо, чтобы хирург с первых дней работы понимал, что он прежде всего врач, а потом уже хирург. Если врач помнит, что от него зависит жизнь людей, он никогда не нарушит ни одного деонтологического правила.

Большого внимания заслуживают принципы поведения врача, в частности хирурга, при общении с больным. Врач обязан относиться к больному с любовью и заботой. Н.Н.Петров писал: "Врач отдает больному не только свои знания, но и лучшие душевные движения, умную доброжелательность, чуткость сердцеведа". Такое понимание профессии обязательно для современного врача. В дополнение к знаниям, сноровке и иным профессиональным качествам каждое государство и общество вправе требовать от медицинского работника глубокой человечности, той высокой сознательности, которая порождает стремление к нарастанию обществен­ной пользы, к увеличению счастья людей. Чрезвычайно важно умение врача "подойти" к больному, внимание к которому – основа психотерапии. При расспросе больного последний должен почувствовать участие врача, внимание к его жалобам.

М.Я.Мудров в одном из своих трудов пишет: "...есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почерпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, робкого сделаешь смелым, скрытого – откровенным... Сим искусством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, мечтание, подчиняет воле больного болезни".

Если врачу для уточнения диагноза бывают необходимы дополнительные исследования, то больному нужно четко объяснить, для чего необходимы анализы, дополнительные обследования и консультации, а не отправлять его по кабинетам и лабораториям. В век технического прогресса медицина обогащается новыми методами исследования, но мы всегда должны помнить, что техника не должна быть барьером между врачом и больным. Недопустимо, чтобы диагностические машины заменили собой врача. Конечно, машинная память более совершенная, но, запоминая различные сочетания сотен симптомов, она даст правильный ответ в отношении диагноза только в том случае, если получит от врача правильную информацию о признаках, обнаруженных у данного больного. Сказанное не является дискредитацией медицинской техники. Это лишь напоминание о том, что главное – правильный психологический подход к больному, стремление врача помочь ему, используя все современные технические средства, оставаясь в глазах больного ведущим в решении его судьбы.

Нужно очень осторожно обращаться со словом. В свое время Гете сказал, что необдуманное слово разит быстрее, чем лечит. Восточная мудрость гласит: "Рана, нанесенная огнестрельным оружием, еще может быть залечена, но рана, нанесенная языком, никогда не заживает". Большое значение имеет мудрое слово врача. У хирургических больных психика подвергается значительной нагрузке. В комплекс лечебных мероприятий каждого больного хирург обязан включить и психотерапию, задачами которой являются устранение страха перед операцией и создание у больного настроя для выздоровления. "Если больному после беседы не становится легче – это не врач", – писал В.М. Бехтерев.

В развитии средневековой медицины огромная заслуга принадлежит арабскому философу и врачу Авиценне, которого интересовали не только техника врачевания, но и вопросы подхода к личности больного. Он считал, что врач должен обладать особыми физическими и духовными качествами: глазами сокола, руками девушки, мудростью змия и сердцем льва.

Что такое врачебная тайна? Под врачебной тайной следует понимать, во–первых, сведения о больном, полученные медицинским работником от него самого или в процессе лечения и не подлежащие разглашению в обществе, во–вторых, сведения, которые врач не должен сообщать больному (например, неблагоприятный прогноз, диагноз и т. д.). Впервые о врачебной тайне упомянуто в "Клятве Гиппократа".

Внимание к врачебной тайне не ослабевает на протяжении всей истории медицины. Это нашло отражение и в присяге врача. Присяга требует от него быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к больным, хранить врачебную тайну. Совершенно очевидно, что все виды разнообразнейших отношений врача и общества, которые входят в понятие "врачебная тайна", не могут регламентироваться правом. Только совесть самого врача и врачебный такт могут подсказать ему – открывать тайну или нет. Вопрос о соблюдении врачебной тайны по отношению к больному, если она не затрагивает интересы общества, необходимо всегда решать в пользу больного.

Степень допустимого осведомления больного о состоянии его здоровья зависит от уровня развития больного и, главным образом, от особенностей его психики. Уравновешенный и волевой человек, знающий правду о состоянии своего здоровья, будет помощником врача, а мнительный может помешать лечению. Степень осведомленности больного о своем состоянии должна быть такой, чтобы это помогало, а не вредило здоровью.

Специального внимания заслуживает род врачебной тайны, когда необходимо учитывать интересы не только больного, но и всего общества. Большинство специалистов, занимающихся этой проблемой, полагают, что интересы коллектива выше интересов отдельного человека, и считают, что соблюдение врачебной тайны необходимо до тех пор, пока оно не затрагивает интересов общества. Врач, подчеркивал Н.А.Семашко, обязан сообщать о заболеваниях людям, окружающим больного, представителям администрации предприятий общественного питания, торговли, детских учреждений о состоянии здоровья их сотрудников. Интересы врачей и пациентов и интересы государства в обществе – едины.

Облик врача может способствовать взаимопониманию с больным, его родственниками, родителями ребенка или, наоборот, оттолкнуть от врача. Аккуратность, подтянутость, четкость, доброжелательность, точность и обязательность –вот черты, привлекающие к врачу, вызывающие к нему доверие, независимо от возраста. Некоторые молодые хирурги считают шиком появиться перед родственниками только что оперированного больного "в белом халате, забрызганном кровью" (как в одном задушевном романсе), вытереть маской пот со лба и многозначительно изречь сакраментальную фразу: "Будет жить!". Здесь все дешево и наверно, начиная с внешнего вида, отнюдь не вызывающего уважения, и заканчивая преждевременным безапелляционным заявлением – впереди еще послеоперационный период, чреватый, как известно, многими непредвиденными осложнениями.

Точность и обязательность –важные качества, которыми не стоит пренебрегать. Если вы назначили больному или его родственникам встречу на определенное время – будьте на месте, а если по уважительной причине не смогли (срочная операция, вызов к тяжелому больному) – оставьте записку, извинитесь, но покажите, что вы не забыли о назначенной встрече.

Милосердие –это забытое, к сожалению, слово отражает способность врача сочувствовать больному, его страданиям, соболезновать переживаниям его родственников, понимать боль и состояние родителей малыша, готовящегося к операции. Напыщенность, искусственное "величие", равно как и подчеркиваемая снисходительность здесь явно не уместны. Говорят, что хирург привыкает к смерти – ложь это! Да, хирург, врач не рыдает, не показывает своих переживаний, но недаром есть выражение: "Хирург умирает с каждым своим больным". В нем куда больше истины, чем в первом предположении!

Доброжелательность, приветливость врача – это важнейшее условие успеха. Чрезмерная, нередко напускная суровость, недовольное выражение лица, резкий тон отнюдь не укрепляют авторитет врача, как это кажется молодым хирургам, напротив, такой человек не вызывает симпатии. Неторопливость в общении с больным, четкая последовательность, подчеркнутое внимание – все это входит в понятие врачебного профессионализма. Крайне неблагоприятное впечатление производит врач, на ходу осматривающий больного, не говоря уже о, том, что спешка неизбежно влечет за собой серьезные упущения и ошибки. Недопустимы реплики: "Ну, скорее! Короче! Я спешу в операционную!", "Мне некогда, у меня еще 25 больных" и т. д. Даже если все действительно обстоит именно так, больному и его родным нет дела до спешки и забот врача, они справедливы в своем желании видеть его внимательным и заботливым!

У врача много пациентов, но для больного и его родственников, обратившихся за помощью, сейчас существует только один конкретный врач – Вы!

"Врач должен быть добрым и человеколюбивым. Для больного он должен быть отцом, для выздоравливающего человека – охранителем, для здорового – другом" (Гиппократ).

Выдержка, умение владеть собой –черты, обязательные для врача, в особенности для хирурга. Некоторые хирурги в критических ситуациях "срываются на крик", швыряют инструменты (иногда все это показное – вот, мол, я какой!), "блистают" нецензурной словесностью (тоже, по мнению некоторых, особый шик) – это не только неприятно видеть, хуже того, такое поведение дезорганизует ассистентов и операционную сестру, нарушает сложный ритм работы хирургической бригады!

Самообладание –качество, без которого немыслим хирург.

Наблюдательность –чрезвычайно важная черта для хирурга. Способность подметить едва приметные признаки заболевания, уловить, так называемые, "малые" симптомы, обратить внимание на не­обычные проявления – все это существенно облегчает путь к диагнозу.

Решительность –способность быстро принимать решение, не перекладывая ответственность на консультантов, – необходимая хирургу черта. Оговорим, что решение должно быть обоснованным, опираться на установленный диагноз, причем, решительность отнюдь не отвергает коллегиальность при обсуждении ситуации.

Терпение и терпимость необходимы хирургу. "Неблагодарность, с которой врач сталкивается так часто, не должна вызывать презрение к людям " (Гуго Глязер). Хирург должен быть готов выслушать жестокие упреки и обвинения, как правило, несправедливые и необоснованные, но можем ли мы спорить с родителями, только что потерявшими своего ребенка, или возражать родственникам только что погибшего больного?

Самокритичность –важное свойство хирурга. Надо уметь реально оценить собственные возможности, умение, опыт и при необходимости пригласить более опытного специалиста. Хирург должен уметь самокритично оценить результаты своей деятельности, анализировать причины неудач и осложнений – только таким путем можно их избежать!

Бескорыстность, самоотверженность, преданность избранной профессии, умение получать моральное удовлетворение от своей работы – важные черты любого врача, хирурга в особенности.

Можно еще и еще перечислять качества, обязательные для хирурга. Несколько слов о чертах абсолютно несовместимых с врачеванием, в частности с хирургией.

Равнодушие – страшная черта! Душевная пустота, когда человеку все безразлично, когда работа воспринимается как вынужденная необходимость – врач в таком состоянии перестает быть врачом, таким людям нет места в хирургии! Нельзя быть врачом с девяти до пятнадцати! Врач – это круглосуточно, это пожизненно! "У меня нет последнего часа работы, а есть последний больной" (Л. Л. Гиршман).

Грубость, недоброжелательность, к сожалению, нередко встречаются среди хирургов (иногда это черты надуманного "образа хирурга" – мол, хамовитость вызывает уважение). Хирург, как и любой интеллигентный человек, должен быть прежде всего культурным.

Трусость – недопустимая для хирурга черта. Такие врачи избегают тяжелых, рискованных операций, лишая больного подчас последнего и единственного шанса на спасение! Разумно обоснованный риск, операции по жизненным показаниям – неизбежная составляющая хирургии!

Лживость, бесчестность – это вообще плохо, но для врача, тем, более хирурга – абсолютно недопустимо! В хирургии бывает немало ситуаций, когда скрыть неудачу довольно просто (например, оценка разделения митральных клапанов при закрытой комиссуротомии и др.), однако все это неизбежно отразится на здоровье ваших пациентов.

Хирург и больной, хирург и родственники больного – общение этих людей является одной из серьезнейших проблем деонтологии. «Хирург – это человек вооруженный ножом, и как всякое вооруженное лицо он представляет опасность для окружающих, если применяет свое оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено» (В. А. Гуляев).

Общение хирурга с пациентом и его родственниками, так или иначе, касается главного – предстоящей или проведенной операции. Во время беседы с больным хирург должен проявить качества психолога, так как надо помнить, что любой человек, испытывает естественный страх перед операцией. Снять этот страх – первейшая задача хирурга. Однако здесь недопустимы уверения в том, что предстоящая операция простенькая: мол, подумаешь, уберем вашу язву (больное легкое). Лживость таких фраз – на поверхности, они способны еще более обеспокоить больного! Спокойная уверенная беседа о необходимости вмешательства, опыте оператора, успехе подобных операций в данной клинике – все это успокаивает пациента, особенно если он общается с выздоравливающими больными, перенесшими аналогичную операцию. Вряд ли следует обсуждать с больным риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения.

В то же время хирург обязан абсолютно честно поставить об этом в известность родственников (родителей) больного. Здесь недопустимо ни преувеличение и ни приуменьшение опасности болезни, тяжести состояния больного, риска операции. Хирург, вселяющий страх в больного – плохой стратег. Знаменитый французский хирург Рен Лериш говорил, что в хирургии хирургу должно проявлять беспокойство, внешне сохраняя оптимизм!

Хирургу, оперирующему ребенка, приходится иметь дело не с одним, а тремя больными – больным ребенком и «больными родителями». Опасность, угрожающая самому близкому и дорогому существу, выбивает человека из обычной колеи, вызывает неожиданные и недопустимые в других обстоятельствах поступки, тон, выражения. Молодость хирурга, его торопливость, недостаток внимания, нередко только кажущийся – все это вызывает раздражение родителей. Приведем один пример. Хирург осмотрел ребенка в приемном отделении (подозрение на острый аппендицит) и, ожидая результатов анализа крови, в присутствии родителей с коллегой обменивается впечатлениями о футбольном матче. Следует жалоба на легкомыслие, отсутствие внимания к ребенку, неоправданную задержку операции («час болтали о футболе, а потом только приняли сына в отделение»). Формально медицинского нарушения нет, все было сделано вовремя и правильно, но грубо нарушена элементарная медицинская и человеческая этика, родители с полным основанием ждут, что врач все свои мысли и все свое внимание направит на распознавание и лечение болезни у их ребенка!

Внимание, терпение, терпимость, понимание, сочувствие (вдумайтесь: сочувствие ведь значит вместе чувствовать!), сопереживание – все эти качества необходимы врачу в беседе с родителями больного ребенка. Хирург и родители – единомышленники и союзники в борьбе за здоровье и жизнь ребенка. К сожалению, столь желаемый контакт иногда отсутствует, причем чаще всего виноват недостаточно внимательный, недостаточно тактичный, недостаточно терпимый или попросту недостаточно культурный врач!

Следует сказать еще об одной, наверное, наиболее тягостной стороне работы хирурга – разговоре с родителями или родственниками погибшего больного. Как это ни тяжело, но этот разговор должен проводить оперировавший хирург, заведующий отделением, руководитель клиники. Недопустимо перекладывать его на плечи других. Еще до операции родственники больного должны отчетливо представлять истинную опасность болезни, тяжесть состояния больного и риск предстоящей операции – их нельзя ни преувеличивать, ни преуменьшать. Всегда нужно предупреждать родственников о возможности неожиданных находок и неординарных ситуаций (вместо ожидаемой кисты обнаруживается опухоль, прорастающая в прилегающие ткани; крайне тяжелое исходное состояние больного и сложная травматичная операция могут привести к гибели больного на операционном столе).

Взаимоотношения хирургов между собой и с другими медицинскими работниками также содержат в себе серьезные деонтологические аспекты. Зависть, "подсиживание" друг друга, мелкое торжество при просчете коллеги создают крайне неблагоприятный климат в коллективе и неизбежно сказываются на результатах лечения больных.

Совершенно недопустимым является бытующее "критиканство" в адрес своего предшественника: хирург осматривает больного, который ранее на протяжении 2–3 дней лечился на участке. Обнаружив признаки острого аппендицита врач в присутствии больного и его родственников разражается гневной тирадой: "Кто же это смотрел вас раньше? Просмотреть такой явный аппендицит! Это же надо уметь так запустить заболевание!" Хирург здесь был абсолютно не прав с нескольких точек зрения. Прежде всего, клинические проявления острого аппендицита столь вариабельны, что совершенно неизвестно, какова была клиническая картина два дня тому назад. Во–вторых, подобные реплики наносят дополнительную психическую травму больному и родственникам, и без того достаточно взволнованным. Правильнее было бы, оценив состояние больного и установив диагноз, приступить к лечению, а позже обязательно сообщить главному врачу участковой больницы или поликлиники о возможной диагностической ошибке.

Ошибки в общении с медицинскими сестрами чаще допускают молодые хирурги, стремящиеся к своеобразному самоутверждению. Пренебрежительное отношение к медицинским сестрам в известной степени привело к снижению престижности этой прекрасной, гуманной и благородной профессии. Этому же способствует и крайне неудачный термин "средний медицинский персонал", пришедший на смену удивительно емкому понятию "сестра милосердия". Врач, медицинская сестра, нянечка вместе осуществляют общее дело – лечение и выхаживание больных. Здесь уместно напомнить об отношениях к медицинским сестрам в некоторых зарубежных странах: шеф клиники, принимая почетного гостя, сначала представляет ему старшую медицинскую сестру, а потом уже доцентов, заведующих отделениями и т. д. Столь же регулярно, как проходят Национальные конгрессы хирургов, проводятся конференции медицинских сестер с обсуждением проблем ухода за больными, особенностей работы в разных отделениях и т.д.

Особенно следует сказать об операционных сестрах – самых непосредственных помощницах хирурга во время операции. Их сложная, трудоемкая и очень ответственная работа заслуживает самого глубокого уважения и признания!

Новые этические и деонтологические проблемы в хирургии:

A. Бурный прогресс хирургии, анестезиологии и реаниматологии, открывающий новые возможности для лечения и спасения тяжелых больных, успехи хирургии у новорожденных, трансплантологии, реальная возможность длительного замещения жизненно важных функций организма поставила перед хирургом ряд сложнейших этических и деонтологических проблем (право больных на полную информацию о состоянии своего здоровья, эвтаназия, взятие органов для трансплантации у живых доноров и новорожденных с анэнцефалией, внутриутробная коррекция ряда аномалий, забор крови для исследований, Не связанных напрямую с лечением и др.).

Б. В последние годы в западных странах все большее внимание уделяется правам больного на информацию о состоянии его здоровья, на участие в обсуждении (и принятии) того ли иного плана лечения. Так, последний вариант кодекса Американской медицинской ассоциации и Европейская конвенция о правах человека и биомедицине предусматривает право больного на участие в решении вопросов, связанных с программой лечения, операцией и т.д. Готовы ли мы к пониманию такого подхода? Допустим ли он при отсутствии соответствующих юридических и этических документов (в России до сих пор преобладает покровительственное отношение к пациенту, права которого не закреплены в медицинских кодексах и юридических документах)? Пока, по–видимому, каждому врачу решать тот вопрос применительно к конкретному больному и конкретной ситуации.

B. Самого серьезного внимания заслуживает проблема "безнадежных больных" и отношение к ней. Этот вопрос тесно связан с витающей в воздухе проблемой эвтаназии – искусственного умерщвления ("легкая смерть") безнадежного, мучительно страдающего больного. Продлевать ли страдания, несмотря на просьбы больного и родственников, или гуманнее прервать их? Поддерживать ли силы обреченного больного парантеральным питанием, искусственной вентиляцией легких или нет? Если да, то до каких пор? Понятно, что вопрос эвтаназии потребует обязательного законодательного акта, но обсуждение его идет и высказываются самые противоположные точки зрения. С.Я. Долецкий активно отстаивал необходимость разрешения эвтаназии и считал, что осуществлять ее (естественно после юридически оформленного согласия больного и родственников) должен тот, кто спасает человеческие жизни – хирург.

Эвтаназия может быть:

1. Активной, прекращающей жизнь безнадежного пациента путем введения соответствующих медикаментов или отключения аппаратуры, поддерживающей жизнедеятельность организма (ИВЛ).

2. Пассивной, заключающейся в отказе от выполнения жизнеспасающей операции у больного с множественными пороками развития, каждый из которых угрожает жизни (например, отказ от операции по поводу атрезии пищевода у новорожденного с болезнью Дауна, комбинированным пороком сердца, экстрофией мочевого пузыря).

В то же время принять любое из вышеназванных решений крайне трудно, подчас, просто невозможно. Конгресс США утвердил ряд законов, направленных на предупреждение ущемления прав ребенка, включая новорожденного. Согласно этим законам отказ от жизнеспасающей операции у новорожденных допустим только в одной из следующих ситуаций:

1. Ребенок длительно находится в необратимо коматозном состоянии.

2. Планируемая операция может лишь отсрочить летальный исход, либо направлена на коррекцию только одного из нескольких сочетанных жизнеопасных видов патологии.

3. Операция заведомо не обеспечит выживания ребенка, а, соответственно, лечение в таких случаях было бы негуманным.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2987 | Нарушение авторских прав