АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Травмы брюшной стенки

1. Закрытые повреждения - ушибы, разрывы фасций и мышц, кровоизлияния.

Причинами их могут быть падения, удары, резкие напряжения мышц брюшной стенки во время физкультурных упражнений или при чихании, кашле.

Клинически ушиб брюшной стенки проявляется локальной припухлостью и болезненностью, иногда видны ссадины, кровоизлияния. Болезненность усиливается при изменении положения тела, кашле, чихании, акте дефекации,

Разрыв мышц и фасций брюшной стенки характеризуется такими же признаками, однако боль бывает выражена более резко, вследствие чего возникает рефлекторный парез кишечника я вздутие живота.

При разрыве мышц появляются кровоизлияния и могут образовываться гематомы, которые иногда распространяются далеко за место приложения силы, а при разрыве ниже спигелиевой линии кровоизлияние проникает до предбрюшинного пространства и вызывает раздражение брюшины. Окончательный диагноз повреждения передней брюшной стенки ставится тогда, когда исключается разрыв полых или паренхиматозных органов брюшной полости. В сомнительных случаях производится диагностическая лапаротомия.

Лечение повреждении передней брюшной стенки сводится к постельному режиму, местному применению холода, а затем тепла. Гематома пунктируется, а при нагноении опорожняется оперативным путем.

Закрытые повреждения кишок. Из всех закрытых повреждений органов брюшной полости чаще всего встречаются разрывы тонкой кишки, наблюдаемые в большинстве случаев при прямом ударе в живот.

Основными симптомами разрыва кишечника являются: распространяющаяся и усиливающаяся боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина - Блюмберга, ограничение экскурсии брюшной стенки, наличие свободного газа в брюшной полости, рвота, учащение пульса, явления шока.

В план обследования больного входят: 1) собирание анамнеза; 2) динамический осмотр больного; 3) исследование пульса, дыхания, артериального давления; 4) пальпация, перкуссия, аускультация живота; 5) пальцевое исследование прямой кишки; 6) рентгенологическое и лабораторное исследования.

При разрыве толстой кишки нередко возникает шок, внутрибрюшинное кровотечение, напряжение брюшной стенки, исчезает печеночная тупость, отмечается притупление

перкуторного звука в отлогих местах, кровь на пальце при исследовании реr rectum.

Для уточнения диагноза в затруднительных случаях прибегают к дополнительным методам исследования: лапароцентезу

а - после разреза кожи брюшная стенка однозубым крючком (1) оттянута кверху; б - прокол брюшной стенки троакаром (2); в - аспирация содержимого из брюшной полости через катетер (3) с помощью шприца (4)

Лапароцентез - абдоминальная пункция производится в диагностических целях. Больной лежит на спине. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина по средней линии живота на 3-5 см ниже пупка, в бессосудистой зоне, проводится

разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5 см. Обнаруживается и прокалывается однозубым крючком апоневроз по белой линии. Затем крючком приподнимается брюшная стенка и прокалывается обычным троакаром. После извлечения стилета через кожух троакара в брюшную полость вводится прозрачный полиэтиленовый катетер. Аспирация патологического содержимого из брюшной полости осуществляется с помощью шприца. Изменяя направление кожуха троакара, можно ввести катетер в любой отдел брюшной полости В случае обнаружения в брюшной полости крови, желчи или кишечного содержимого повреждение органов брюшной полости становится очевидным и возникает необходимость в экстренной лапаротомии.

Лапароскопия - это визуальное исследование брюшной полости с помощью лапароскопа под местной анестезией или под

Рис. 152. Схема Калька: места введения оптической трубки обозначены крестиками, место пункции для наложения пневмоперитонеума обозначено кружочком, заштрихована проекция круглой связки печени

эндотрахеальным наркозом закисью азота. Техника лапаротомии аналогична лапароценезу, только через кожух троакара.(соответствующего размера) в брюшную полость сначала вводится воздух (пневмопернтоиеум), затем тубус лапароскопа. Однако диагностическая ценность лапароскопии при травме брюшной полости имеет мало преимуществ перед лапароцентезом

Повреждения печени при травме живота встречаются часто. Обусловлено это большими размерами печени и ее топографо-анатомическим расположением, а также малой эластичностью и непрочностью ее паренхимы. При патологических изменениях в паренхиме разрывы печени могут быть и при небольшой травме (падение на ровном.месте, роды, акт дефекации). Разрывы и трещины могут быть субкапсулярные, но при значительной травме отрываются отдельные части печени. Клинически повреждение печени сопровождается тяжелым общим состоянием, кровопотерей, коллапсом, которые возникают вскоре после получения травмы. Падает артериальное давление, учащается пульс, кожа становится бледной, потной, появляется акроцианоз, дыхание учащается, возникает жажда. Особенно опасны субкапсулярные разрывы печени, когда при

спокойном клиническом течении формируется глубокая центральная гематома, при напряжении которой разрывается капсула печени и образуется гемоперитонеум. Вначале кровь скапливается под печенью, затем опускается по правому боковому каналу. Однако развивающийся метеоризм маскирует скопление жидкости в отлогих местах живота. При сохраненном сознании больной жалуется на боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье.

В затруднительных случаях, особенно при бессознательном состоянии больного, прибегают к диагностической пункции брюшной полости.

Гемоперитонеум и перитонит являются показаниями к срочной лапаротомии. Для более полной ревизии брюшной полости производится срединное чревосечение. Краевые разрывы печени зашиваются U-образными швами с обязательным подшиванием свободного сальника, обладающего гемостатическими свойствами; при более глубоком разрыве применяют шов Кузнецова - Пенского. При обширных и множественных разрывах или ранениях печени используют местные гемостатические средства (губка, кетгут, фибриновая пленка) или прибегают к тампонаде марлей.

При изолированном разрыве печени кровь, излившуюся в брюшную полость, можно использовать в качестве реинфузата, предварительно профильтровав ее через 8 слоев марли.

Повреждения селезенки среди "всех повреждений органов брюшной полости составляют около 30%. Подкожный первичный разрыв селезенки может произойти даже при легкой травме или вовсе без видимой причины, если селезенка увеличена и имеет паренхиматозные изменения; особенно часто это наблюдается при малярийной спленомегалии. Вторичные, или поздние, разрывы селезенки возможны через несколько дней или месяцев после травмы и наблюдаются чаще у детей.

Непосредственно после разрыва капсулы селезенки кровотечение останавливается образовавшимся кровяным сгустком. Если же разрыв паренхимы селезенки происходит субкапсулярно, то нарастающая гематома разрывает капсулу и возникает массивное кровотечение в брюшную полость.

Разрыв селезенки, сопровождаемый кровотечением, характеризуется выраженным коллапсом с падением артериального давления и нитевидным пульсом, анемией, перитонитом. Больной из-за болей принимает вынужденное положение, как правило, он лежит на левом боку с приведенными к животу ногами. Боли локализуются в левом подреберье, иногда иррадиируют по всему животу и в левое плечо.

В брюшной полости перкуторно определяется свободная жидкость в отлогих местах, при пункции - кровь.

В подобных случаях, когда имеются признаки разрыва селезенки, производится срочная лапаротомия угловым доступом. Поврежденная селезенка удаляется или рана ее тампонируется сальником и зашивается толстым кетгутом. До операции, во время и после операции проводятся противошоковые мероприятия. Излившаяся в брюшную полость кровь собирается в сосуд с раствором цитрата, фильтруется и переливается внутривенно.

Повреждения поджелудочной железы, расположенной за органами брюшной полости, возникают при травмах живота значительной силы и поэтому нередко сопровождаются травматизацией окружающих железу органов (селезенка, почки, печень, кишечник).

Закрытые травмы живота могут вызвать сотрясение, ушиб или разрыв pancreas.

Клиническая картина любого повреждения поджелудочной железы характеризуется нарушением ее функции и проявляется общим тяжелым состоянием, резкими болями в эпигастральной области, коллапсом, рвотой, вздутием живота, напряжением мышц в надчревной области, повышением уровня диастазы в моче. Обычно этих признаков бывает достаточно, чтобы определить повреждение поджелудочной железы и обосновать срочную лапаротомию. Промедление с операцией увеличивает число послеоперационных осложнений, в том числе летальность.

Лапаротомия, произведенная верхнесрединным разрезом, позволяет осуществить тщательную ревизию брюшной полости. При обнаружении повреждения pancreas важно не просмотреть травму других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, так как нередко имеют место сочетанные повреждения.

Поджелудочная железа обнажается путем рассечения желудочно-печеночной связки и малого сальника, или желудочно-ободочной связки со вскрытием сальниковой сумки, или брыжейки поперечной ободочной кишки. В поджелудочной железе обнаруживаются надрывы капсулы, неполные и полные разрывы паренхимы железы, а также острый геморрагический некроз ее. Имеющееся кровоизлияние удаляется, осуществляется гемостаз. Края раны капсулы сшиваются кетгутом. К ране подтягивается и подшивается сальник и подводятся марлевые тампоны и резиновый дренаж, дренирующие сальниковую сумку.

После операции назначаются антибиотики и ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс), тормозящие активность трипсина, химотрипсина, плазмина, калликреина, а также вводится э-амннокапроновая кислота, обладающая антигистаминным и антипротеолитическим действием.

Повреждение почки, расположенной глубоко в забрюшин-ном пространстве и окруженной со всех сторон органами и массивными анатомическими образованиями, происходит нечасто. Однако незнание особенностей повреждения почки и в связи с этим неправильно избранный метод лечения могут привести к роковой ошибке.

Почки травмируются чаще всего при прямом локальном ударе сзади, сбоку или спереди, при этом существенное значение отводится противоудару о поперечные отростки.

Одним из травматических изменений почек является повреждение жировой капсулы почки. При этом в околопочечной клетчатке образуется гематома, которая, если не инфицируется, заканчивается формированием рубцов и спаек. Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью, повышением температуры, отсутствием гематурии.

Ко второму виду повреждения почек относится травмати-з а ц и я паренхимы почки без нарушения целости чашек и лоханки. Клинически этот вид повреждения проявляется уже микро- или макрогематурией.

В том и другом случае проводится консервативное лечение.

Разрыв почечной паренхимы с нарушением целости чашек и лоханки сопровождается значительным кровотечением и мочевой инфильтрацией в окружающую, клетчатку, выраженной или тотальной гематурией. Нередко в таком случае прибегают к оперативному лечению.

И наконец, встречаются размозжение и отрыв почки, возникающие при грубой травме и часто сочетающиеся с повреждением органов брюшной полости.

Клиническая картина: шоковое состояние, нарастающая анемия, локальная болезненность и напряжение мышц в соответствующем подреберье, припухлость в поясничной области, при разрыве брюшины - свободная жидкость в брюшной полости; гематурия может отсутствовать.

При комбинированном повреждении и тяжелом состоянии больного выяснить характер повреждения нелегко.

В затруднительных случаях определения лечебной тактики производятся дополнительные исследования (хромоцистоскопия, внутривенная или ретроградная пиелография).

Лечение в большинстве случаев проводится выжидательно-консервативное. Но если отмечается ухудшение в состоянии больного, непрекращающаяся гематурия и нарастание анемии, падение артериального давления и гемоглобина, увеличение при-

пухлости или наличие свободной жидкости в брюшной полости,| предпринимается срочное оперативное вмешательство. При подозрении на повреждение органов брюшной полости ("острый живот") производится срединная лапаротомия, при забрюшин-ной гематоме и других признаках повреждения почки осуществляется люмботомия.

Поврежденная почка удаляется в том случае, если имеются доказательства о наличии второй почки. Если хирург убеждается, что у больного повреждена единственная почка, производится органосохрзияющая операция и марлевая тампонада. Переливается кровь, кровезаменители, вводятся гемостатики, антибиотики.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 574 | Нарушение авторских прав