АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез хронического первичного панкреатита (Ю.А. Нестеренко, 1993)

Воздействие этиологических факторов

_{"+" "–"}

Ксенобиотики Антиоксиданты

Активация свободно радикальных процессов

Лабилизация клеточных мембран

Нарушение образования гранул зимогена

Усиление базальной секреции, повышение рН секрета поджелудочной железы

Дистрофические процессы в паренхиме поджелудочной железы, усиление калъцификации

Атрофические процессы, завершающиеся фиброзом поджелудочной железы

Классификация хронического панкреатита (Ю.А. Нестеренко, 1993), в соответствии с которой все больные ХП делятся на 4 группы:

1-я — больные первичным (автономный, алкогольный) панкреа­титом;

2-я — больные билиарным панкреатитом (холепанкреатит), вы­явлена отчетливая связь с желчнокаменной болезнью (ЖКБ);

3-я — папиллопанкреатит (хроническое воспаление связано с патологией большого дуоденального сосочка — стеноз, парафателярный дивертикул);

4-я — дуоденопанкреатит (основная причина — нарушение моторики двенадцатиперстной кишки).

По тяжести заболевания выделяется 3 степени:

1) легкая;

2) сред­няя;

3) тяжелая.

По течению выделяют 3 типа заболевания: 1) латентный — не более одного приступа в год; 2) рецидивирующий — 2-5 приступов в год; 3) ремитирующий — 6-10 приступов в год.

Клиническая картина и диагностика. ПХП в основном страдают больные в возрасте 31-50 лет. Срок от появления первых признаков до опера­тивного лечения составляет от одного года до 20 лет. Это обусловлено слабым знанием врачами проявлений данного заболевания. У боль­шинства больных причиной ПХП является алкоголизм, многие из них страдают циррозом печени, что позволяет констатировать у этой группы больных гепатопанкреатит. Для таких больных характерны пере­несенные операции по поводу острых хирургических заболеваний брюшной полости, а также госпитализация в инфекционное отделение в связи с поносами по типу «панкреатической холеры», кровя­нистым калом. Злоупотребление алкоголем, безуспешность консер­вативного лечения приводят к употреблению наркотиков, изменению психики. Ведущим симптомом является боль, которая встречается у 100% больных. Она носит рецидивирующий или постоянный харак­тер и часто может быть опоясывающей. Но при вовлечении в процесс париетальной брюшины может иррадиировать в эпигастральную область, а также в область сердца. Вторым по частоте симптомом является потеря массы тела, что обусловлено внешне секреторной недостаточностью и проявляется симптомами «малых» признаков: тошнотой, рвотой, отрыжкой, вздутием живота. При вовлечении в процесс островков Лангерганса формируется сахарный диабет. Син­дром билиарной гипертензии при ПХП проявляется в двух видах: явный, проявляющийся ремитирующей желтухой, и скрытый, без клинических признаков.

Диагноз ХП можно поставить, только используя комплекс специ­альных лабораторных и инструментальных методов исследования: биохимический анализ крови, определение панкреатических фер­ментов в сыворотке крови, сахар крови, копрограмму, рентгенологи­ческое исследование, УЗИ, фиброгастродуоденоскопию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРХПГ), компьютерную томографию (КТ), исследование чистого панкреатического сока, целиакографию.

Обследование больных необходимо начинать с относительно про­стых методов: феномена уклонения ферментов и обзорной рентгено­графии органов брюшной полости.

Эндокринную функцию можно определить по сахарной кривой. Внешнесекреторную функцию определяют по копрограмме и содер­жанию ферментов в соке двенадцатиперстной кишки, полученному при ее зондировании. Только при эндоскопическом дренировании можно получить чистый панкреатический сок и с помощью секретин-панкреазиминового теста установить секрецию.

Обзорная рентгенография позволяет выявить панкреолитиаз: кальциноз — камни располагаются в паренхиме; калькулез — камни находятся в главном панкреатическом протоке. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта может выявить косвен­ные признаки наличия объемного образования в поджелудочной железе (опухоль, киста, хронический псевдотуморозный панкреатит):

- развертывание подковы двенадцатиперстной кишки;

- сме­щение желудка кверху, вниз, влево, а также кпереди;

- замедление или ускорение эвакуации бария из желудка.

УЗИ дает возможность подтвердить или отвергнуть ПХП. Недо­статком его является получение однотипных данных, несмотря на многообразие форм панкреатита.

Компьютерная томография позволяет получить рентгенологический аналог анатомичес­ких «пироговских срезов». Ее неинвазивность делает метод еще более ценным.

Фиброгастродуоденоскопия выявляет косвенные признаки панкреатита:

- вдавление на задней стенке желудка,

- сужение и деформацию антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки,

- воспалительные измене­ния большого дуоденального сосочка,

- язвы, полипы большого дуоде­нального сосочка,

- дивертикулы двенадцатиперстной кишки.

Высокую информативность дает ЭРПХГ. Однако возможные ос­ложнения прямого контрастирования панкреатических протоков за­ставляют установить строгие показания к его применению. Анало­гичное мнение в хорошо оснащенных лечебных учреждениях скла­дывается и в отношении ангиографического метода исследования при панкреатите. Оправдано сочетание лабораторных и специальных методов.

Дифференциальный диагноз проводится с опухолями поджелудоч­ной железы, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритами, ЖКБ, хроническими гепатитами.

Лечение. Примерно у 70% пациентов стойкой ремиссии можно достичь консервативными мероприятиями: диетическим режимом с добавлением биологически активной пищевой добавки «Литовит», медикаментозным и санаторно-курортным лечением. И лишь когда арсенал их исчерпали, следует прибегнуть к хирургическому лечению.

Показания к хирургическому лечению разделяются на абсолют­ные и относительные.

К абсолютным относятся осложнения ПХП:

1) киста;

2) свищ;

3) рецидивирующая желтуха;

4) калькулез или кальциноз поджелу­дочной железы;

5) сужение и нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта;

6) регионарный портальный блок.

Относительными показаниями являются:

1) эктазия прото­ков поджелудочной железы;

2) болевой синдром при секретин-панкреозиминовом тесте;

3) безуспешность предыдущего оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение при вышеперечисленных осложнениях позво­ляет избежать новых осложнений, таких как кровотечение, перфора­ция и нагноение кисты, малигнизация, аневризмы, непроходимость желудочно-кишечного тракта.

Хирургическими операциями, получившими наибольшее распро­странение, является резекция поджелудочной железы и декомпрес­сия главного панкреатического протока путем наложения анастомоза с тощей кишкой. Камни из вторичных панкреатических протоков мигрируют через анастомоз в тощую кишку, уменьшая сдавление некоторых мелких протоков.

При кистах поджелудочной железы производят наружное или внутреннее их дренирование. При первом в послеоперационном периоде выполняют склерозирующую терапию, при втором (операция выбора) — содер­жимое кисты дренируется в желудочно-кишечный тракт через анас­томоз между стенкой кисты и тощей кишкой.

У ослабленных больных показано наложение холецистостомы или наружное дренирование внепеченочных желчных ходов.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 328 | Нарушение авторских прав