ЧАСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

Пульпа зуба нередко сохраняет свою жизнеспособность в случае невыраженного смещения зуба в вестибулярном или оральном направлении, в сторону окклюзионной поверхнос­ти, при повороте зуба вокруг своей оси. Она более устойчива к травме в несформировавшемся корне зуба. У сформирован­ного корня вероятность разрыва сосудисто-нервного пучка у входа в верхушечное отверстие в той же клинической ситуа­ции значительно возрастает.

При неполном вывихе протяженность и выраженность по­вреждения волокон периодонта могут быть различными: растя­жение, надрыв или полный разрыв отдельных волокон или пучков их. На некоторых участках корень зуба сохраняет связь с костью лунки. Перелом края альвеолы вывихнутого зуба про­исходит не всегда и только на незначительном участке. Рент­генологически это, как правило, не улавливается из-за нало­жения этого участка костной ткани на корень зуба.

2.2.2. Полный вывих зуба

При полном вывихе происходит полный разрыв тканей перио­донта и круговой связки зуба. Это сопровождается выпадением зуба из альвеолы под действием приложенной силы или соб­ственной массы. Сосудисто-нервный пучок разрывается, может определяться перелом края альвеолы, вывихнутого зуба. Иног­да зуб удерживается в альвеоле вследствие адгезивных свойств двух влажных поверхностей. Чаще вывихиваются фронтальные зубы верхней челюсти, реже — нижней. Центральные резцы вывихиваются чаще, чем боковые. Реже других подвержены полному вывиху клыки.

Вывихнутый зуб больные иногда приносят врачу. Преобла­дают жалобы на боль в области лунки отсутствующего зуба. Анамнез без особенностей: удар по зубам, падение и др. При внешнем осмотре изменения более выражены, чем при непол­ном вывихе, из-за воздействия большей силы. Лунка вывихну-

того зуба непосредственно после травмы кровоточит, через некоторое время выполняется кровяным сгустком. Слизистая оболочка десны иногда разорвана, что чаще встречается при переломе края альвеолы вывихнутого зуба. Пальпация ее бо­лезненна. Обследование стенок лунки обязательно, так как последующее лечение (реплантация) вывихнутого зуба даст положительный результат лишь при сохранении целости кос­тных структур лунки.

На рентгенограмме определяется свободная от зуба альвео­ла с четкими контурами. Возможно нарушение целости внут­реннего компактного слоя, а иногда и губчатого вещества на определенном участке стенки лунки или ее края.

2.2.3. Вколоченный вывих зуба

При вколоченном вывихе происходит погружение корня зуба в кость альвеолярного отростка и тела челюсти и частичное или полное смещение коронки зуба в альвеолу, что возможно при ударе по режущему краю зуба. Вколоченный вывих чаще всего со­провождается полным разрывом волокон периодонта. Сосуди­сто-нервный пучок, как правило, разрывается. Вследствие вне­дрения широкой части зуба в узкую часть альвеолы костные балочки ее стенки деформируются, сдавливаются и ломаются. Костномозговые пространства сплющиваются и стенки альве­олы раздвигаются. Вколачивание зуба может сочетаться с по­воротом его вокруг оси, смещением в вестибулярном или неб­ном направлении.

Этот вид вывиха признано рациональным выделять в отдель­ную группу. Некоторые авторы считают его разновидностью полного вывиха, однако он может иметь клинико-рентгеноло-гические признаки неполного вывиха. В то же время для него характерны признаки, которые не встречаются при двух преды­дущих: полное исчезновение щели периодонта, перелом стенок альвеолы, разрушение дна альвеолы.

Больные жалуются на самопроизвольную боль в зубе, уко­рочение его высоты, кровотечение из десны, боль при пере­жевывании пищи вследствие травмы тканей вокруг зуба. Резуль­таты осмотра лица не отличаются от приведенных выше. При осмотре полости рта определяется значительное укорочение коронки травмированного зуба. Вначале создается впечатление, что часть коронки отломлена. Однако при тщательном обсле­довании можно обнаружить режущий край коронки зуба, ко­торая может быть повернута вокруг оси, наклонена орально или вестибулярно. Режущий край коронки может выступать над десной или находиться на ее уровне. Иногда коронка зуба не

Рис.2.2. Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Вко­лоченный вывих корня бокового резца. Корень смещен в тело челюсти при попытке его выдалбливания.

видна и определяется лишь в глубине альвеолы при зондиро­вании. Зуб неподвижен вследствие его вколачивания и меха­нического заклинивания в костной ткани. Перкуссия его ма­лоболезненна. Слизистая оболочка десны в проекции вколо­ченного зуба отечная, пальпация ее умеренно болезненная. На рентгенограмме коронка травмированного зуба всегда проеци­руется в лунке, а верхушка корня вколоченного зуба — за пределами лунки. На верхней челюсти она располагается выше, а на нижней — ниже верхушки корня одноименного зуба, занимающего правильное положение в зубном ряду. Перио-

донтальная щель не определяется, так как широкая часть корня внедрилась в более узкую часть альвеолы и вошла в прямой контакт с ее стенками. Кортикальная пластинка аль­веолы также может не определяться, что зависит от степени смещения зуба в альвеолу (рис.2.2). Иногда смещение зуба столь велико, что на рентгенограмме он может определяться в теле челюсти.

2.3. ПЕРЕЛОМ ЗУБА

Причины перелома зуба те же, что и причины вывиха. Кроме того, коронки верхних зубов могут быть сломаны при удалении нижних зубов щипцами, когда, проводя тракцию зуба, врач слу­чайно наносит удар щипцами по зубам верхней челюсти. Пере­лом может возникнуть в любом участке зуба. Возможен отлом части коронки без вскрытия полости зуба и со вскрытием ее, отлом всей коронки, перелом корня на различном уровне, перелом коронки и корня одновременно. Перелом зуба может быть продольным, поперечным, косым. Линия перелома мо­жет проходить по эмали, эмали и дентину, цементу и дентину. Не исключены и другие взаимоотношения. Эти положения отражены в «Классификации острой травмы зуба» [Чупрыни-на Н.М., 1985], из которой мы приводим сведения, касающи­еся перелома зуба.

Перелом (поперечный, косой, продольный):

а) коронки в зоне эмали;

б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости
зуба;

в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости
зуба;

г) зуба в области эмали, дентина и цемента;

д) корня в пришеечной, средней и верхушечной трети.

Чаще повреждаются зубы верхней челюсти, реже — нижней. Возникает перелом преимущественно центрального, реже — бо­кового резца. Перелом других зубов встречается редко. Однако возможны переломы сразу нескольких зубов.

2.3.1. Перелом коронки зуба

Перелом коронки зуба может произойти в пределах эмали, когда чаще отламывается угол коронки; эмали и дентина с обнажением или без обнажения коронковои пульпы; эмали, дентина и цемента — отлом всей коронки в пришеечной об-

ласти вдоль эмалево-дентиновой границы. С небной стороны ткани скалываются под острым углом, с вестибулярной — под прямым. Уровень прохождения линии перелома определяет вели­чину отламывающейся части коронки и отношение раневой по­верхности к пульповой камере.

В случае отлома части коронки без вскрытия полости зуба больные могут предъявлять жалобы на боль от холодного, го­рячего, механического раздражения; наличие эстетического недостатка. Через сутки и более после травмы иногда развива­ется пульпит вследствие воздействия на пульпу температурных и химических раздражителей, а также инфицирование ее че­рез вскрытые дентинные канальцы. Острые края излома корон­ки травмируют язык, слизистую оболочку губы, что приводит иногда к появлению эрозии, реже — декубитальной язвы. На сохранившейся части коронки зуба встречаются мелкие трещи­ны эмали. В случае вскрытия полости зуба и обнажения пульпы возникает резкая боль, усиливающаяся от температурного, химического и механического раздражения, что заставляет больного обращаться к врачу в ранние сроки после травмы. Особенно мучительна боль при множественном переломе ко­ронки зубов. При осмотре на поверхности излома коронки видна пульпа ярко-красного цвета.

Перелом зуба на уровне шейки — достаточно частая локали­зация. Плоскость перелома может иметь косое направление и частично заходить под десну, т.е. располагаться под слизис­той оболочкой альвеолярного отростка в области коронковои трети корня зуба. Иногда коронка фиксирована обрывками круговой связки зуба. При отломе коронки зуба всегда раз­рывается пульпа, что проявляется соответствующими клини­ческими признаками травматического пульпита. Пульпа розо­вого или синюшно-красного цвета может выступать над по­верхностью корня. Она резко болезненна даже при попадании холодного воздуха, тем более при механическом раздражении. Слизистая оболочка по краям лунки нередко разорвана. Забе­гая вперед, необходимо отметить, что не следует торопиться с удалением корня зуба, так как довольно часто его можно использовать для изготовления штифтового зуба, культевой

вкладки.

Коронково-корневой перелом — это продольный, вдоль оси зуба перелом одновременно коронки и корня. Может возник­нуть при ударе по зубу вдоль вертикальной оси его, при вве­дении в канал зуба штифта, реже при эндодонтических мани­пуляциях. Повреждаются эмаль, дентин, цемент, пульпа. У больного возникает боль во время пережевывания пищи, под­вижность части зуба. На рентгенограмме четко определяется линия перелома.

2.3.2. Перелом корня зуба

Перелом корня зуба может возникнуть вблизи шейки зуба, в средней его части, на границе средней и верхушечной трети, вблизи верхушки. Направление линий перелома чаще поперечное, реже слегка косое. Проходит она через цемент, дентин, пульпу зуба. Если линии перелома две и более, принято говорить об ос-кольчатом переломе корня. По данным Н.М.Чупрыниной и соавт. (1993), корни резцов чаще ломаются между средней и верхушечной третью (69,0 %), одинаково часто — в области шейки и середины (14,5 %), реже — вблизи верхушки корня (2 %). При переломе корня зуба больные могут жаловаться на самопроизвольную ноющую боль в зубе различной интенсив­ности, усиливающуюся при откусывании пищи; подвижность зуба; неудобство и боль при смыкании зубов. Перелом корня всегда сопровождается вывихом его коронковой части. Тогда по­являются клинические признаки, характерные для вывиха зуба.

Определить перелом корня и отличить его от вывиха зуба позволяет простой клинический прием. Если правой рукой про­изводить незначительные по амплитуде качательные движения коронки зуба в переднезаднем направлении, то II пальцем левой руки, находящимся на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, можно ощутить синхронные движения отломленного корня. Удается довольно точно определить уровень перелома корня. Этот прием оказывается недостоверным лишь при переломе верхушки корня зуба. В таких случаях прикосновение к зубу и его перкуссия болезненны, он имеет подвижность, но из-за возросшей толщины стенки лунки в области верхушки корня границу между подвижной и неподвижной частью корня оп­ределить не удается. Ошибочно может быть диагностирован вывих зуба вместо перелома. Однако такие переломы встреча­ются крайне редко (всего 2 %). Цвет коронки зуба обычно не изменен, но при переломах, расположенных недалеко от ко­ронки зуба, она вследствие разрыва пульпы и кровоизлияния в полость зуба может окрашиваться в розовый цвет, а позднее, по мере превращения гемоглобина в гемосидерин, приобре­тать желтоватую окраску.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить лока­лизацию линии перелома, ее направление, характер смещения отломков, состояние периодонта и костной ткани альвеолы. На рентгенограмме линия перелома выглядит в виде узкой или широкой (в зависимости от величины смещения отломков) полоски просветления на корне зуба, иногда со ступенькой, свидетельствующей о смещении отломков в сторону (рис.2.3). Если перелом корня зуба сопровождается переломом стенки альвеолы, то на рентгенограмме можно определить линию

Рис 2 3 Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Пе­релом корня зуба: а — центрального резца в середине корня; б — боко­вого резца в верхней трети корня.

разрыва компактной пластинки альвеолярного отростка в пре­делах лунки зуба и полоску просветления в губчатом веществе костной ткани.

2.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЫВИХОМ ЗУБА

При неполном вывихе зуба под проводниковой анестезией следует аккуратно репонировать его. При этом пальцы распола­гают не только на вывихнутом зубе, но и обязательно на сосед­них и альвеолярном отростке. Это необходимо для предотвраще­ния случайного вывихивания его в противоположном направлении. Давление на зуб следует развивать постепенно и умеренно, чтобы дополнительно не повредить сосудисто-нервный пучок в месте входа его в верхушечное отверстие. Правильность про­веденной репозиции можно определить по отсутствию контакта с антагонистом только репонируемого зуба. Если он определя­ется, необходимо вывести травмированный зуб из окклюзии. Репонировать зуб сложнее, если с момента травмы прошло более 2 сут. Возвращению зуба в правильное положение пре­пятствует организующийся сгусток крови в альеволе. В этой ситуации следует сначала аккуратно произвести незначитель­ную люксацию зуба с последующей репозицией по приведен­ной выше методике. В случае обращения больного за помощью через несколько недель, когда зуб уже укрепился в неправиль­ном положении, переместить его возможно только с исполь­зованием ортодонтических аппаратов.

После репозиции проводят иммобилизацию вывихнутого зуба. Для этого лучше использовать шину-каппу из быстротвердеющей пластмассы. В шину обязательно включают не менее двух здоро­вых зубов с каждой стороны от вывихнутого зуба. Режущий край вывихнутого зуба освобождают от пластмассы, чтобы он не испытывал дополнительного давления. Кроме того, это позво­ляет осуществлять контроль жизнеспособности пульпы в дина­мике методом электроондонтометрии. Шину накладывают на срок не менее 5—6 нед. Применение металлической гладкой шины-скобы менее предпочтительно, так как проволочная лигатура при ее закручивании выталкивает зуб из лунки.

Перед шинированием и в первые дни после репозиции и фиксации зуба следует проверить электровозбудимость пульпы. Затем это делают неоднократно в процессе лечения больного. Понижение или даже отсутствие электровозбудимости не только в первые дни, но и недели после травмы еще не свидетель­ствует о необратимых изменениях в пульпе зуба. Восстановле­ние нормальной жизнедеятельности пульпы возможно в тече­ние нескольких месяцев. По данным В.Гимжаускене (1968), в 59,2 % случаев электровозбудимость восстановилась до нормы, 60

в 16,9 % оставалась пониженной и в 23,9 % снизилась еще больше или не определялась. Автором проводились повторные исследования на протяжении от 5 мес до 5 лет после травмы.

При клинических признаках гибели пульпы ее удаляют, а канал зуба пломбируют по общепринятой методике. В против­ном случае могут развиться острый периодонтит, поднадкост-ничный гнойник, нередко формируется свищ. Острый процесс в периодонте, как правило, стихает и переходит в хроничес­кий. В случае отлома стенки альвеолы вывихнутого зуба и ее секвестрации в последующем возникает и прогрессирует вос­паление в периодонте, что может в конечном счете привести к выпадению зуба. Возможно срастание корня травмированно­го зуба со стенкой альвеолы. После неполного вывиха не ис­ключена внешняя резорбция корня, которая не прогрессирует. Выраженность ее определяется степенью смещения корня зуба. Чем больше смещение, тем большая поверхность корня под­вержена резорбции.

В случае полного вывиха его в раннем посттравматическом периоде, т.е. не позже 2 сут после вывиха, единственным спо­собом лечения является реплантация зуба. Проводить ее не следует при разрушении стенок лунки и начавшемся воспали­тельном процессе, при периодонтите, выраженном разруше­нии вывихнутого зуба. Чем раньше проводят реплантацию, тем больше надежды на положительный результат. Процесс резорб­ции корня в этом случае менее выражен. Реплантацию прово­дят по общепринятой методике. Вывихнутый зуб промывают в изотоническом растворе натрия хлорида с антибиотиками. J.Jacobcen (1981) рекомендует хранить его в молоке, осмоти­ческие характеристики которого являются оптимальными для тканей и клеток, имеющихся на поверхности корня зуба. При работе зуб удерживают за коронку, а корневую часть постоян­но увлажняют. В эксперименте доказано, что зубы с высушен­ными корнями приживаются хуже. Если с момента травмы прошло не более 10 ч, можно реплантировать вывихнутый зуб, не удаляя пульпу. В этом случае рекомендуется трепанировать зуб с целью удаления пульпы через 2—3 нед после репланта­ции, когда появляются признаки его приживления, а восста­новления жизнедеятельности пульпы по данным электроодон-тометрии нет. После экстирпации пульпы канал не следует обрабатывать сильнодействующими препаратами и антибиоти­ками. Временно его можно заполнить гидроксидом кальция, который в некоторой степени предотвращает резорбцию кор­ня. Позднее его заменяют эвгеноловой пастой.

Если зуб находился вне полости рта более 10 ч, пульпу из него удаляют, а канал после соответствующей обработки плом­бируют фосфат-цементом со стальным штифтом [Чупрынина

Н.М., 1993]. После рассасывания части корня вследствие ре­зорбции штифт с фосфат-цементом вокруг него удерживает зуб в лунке, предотвращая подвижность и выпадение его. При реп­лантации зуба с погибшей пульпой показана резекция верхуш­ки корня для удаления ответвлений от макроканала. Однако некоторые авторы не считают обязательной резекцию верхуш­ки корня, придавая большее значение качественной обтурации канала. На процессе резорбции корня это не отражается. Пе­ред введением подготовленного зуба в лунку последнюю про­мывают изотоническим раствором хлорида натрия, но стенки ее не выскабливают. По данным В.В.Рогинского, В.А.Козлова (1987), более благоприятные результаты реплантации отмече­ны при сохранении обрывков периодонта не только на повер­хности корня, но и на стенках лунки. Зуб следует вывести из прикуса, фиксировать пластмассовой шиной-каппой, если он имеет подвижность II степени или нет соседних зубов. Снима­ют шину через 3—4 нед.

J.Jacobsen (1981) рекомендует осуществлять иммобилизацию зуба в течение 1—2 нед. По его мнению, более длительная иммобилизация повышает риск обменной резорбции. Если после введения реплантируемого зуба в лунку подвижность его меньше II степени, накладывать шину не следует, так как она придает корню вынужденное положение, что обусловливает сращение цемента корня со стенкой альвеолы и раннюю ре­зорбцию его [Козлов В.А., Ахмедов А.А., 1965]. Эта рекомен­дация правомочна как для многокорневых, так и для одноко-ренных зубов. Отсутствие иммобилизации способствует замед­лению резорбции [Одинец Е.В., 1963; Козлов В.А., 1964].

Электроодонтометрию недепульпированных реплантирован­ных зубов проводят через несколько месяцев после операции, так как нервные волокна восстанавливаются достаточно мед­ленно. Рентгенологический контроль в сроки от 1 до 12 мес после реплантации позволяет судить о состоянии корня зуба, периодонта и кости.

По данным В.А.Козлова (1964), в зависимости от степени сохранности волокон периодонта возможны три типа сраще­ния стенок альвеолы с корнем зуба: периодонтальный, перио-донтально-фиброзный и остеоидный. Периодонтальный тип сра­щения может быть при хорошем (в достаточном количестве) сохранении волокон периодонта на корне зуба и стенке аль­веолы. Он является наиболее оптимальным. На рентгенограм­ме прослеживается периодонтальная щель и четко определяет­ся граница кортикальной пластинки альвеолы. Если периодонт сохранен лишь на корне или стенке альвеолы, возникает пе-риодонтально-фиброзный тип сращения. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину с участ-

ками полного ее отсутствия. Если периодонтальная ткань пол­ностью отсутствует и на корне, и на стенках альвеолы, возни­кает остеоидный тип сращения, когда на рентгенограмме пе­риодонтальная щель не определяется.

После реплантации всегда происходит рассасывание корня: воспалительная и обменная резорбция. Воспалительная резорб­ция развивается на ранних этапах после реплантации (через 6— 8 нед) как результат воспалительного процесса в окружающих тканях. Сопровождается это развитием патологического зубодес-невого кармана и подвижностью зуба, что приводит к его вы­падению. Причиной прогрессирующей подвижности является рассасывание корня зуба и стенок альвеолы. Чаще возникает обменная резорбция — временная или постоянная. Временная прекращается спонтанно, постоянная — медленно прогресси­рует. Причина обменной резорбции не выяснена, однако соблю­дение техники реплантации снижает ее интенсивность. Чем рань­ше проведена операция, тем медленнее протекает обменная резорбция. Наилучшие результаты получены при проведении реп­лантации через 20—30 мин после травмы. При остеоидном типе сращения резорбция возникает рано и протекает интенсивно. На рентгенограмме при обменной резорбции периодонтальная щель отсутствует, а в области корня определяются узуры, заполнен­ные костной тканью. Клинически зуб сохраняет достаточную устойчивость вследствие сращения остатков корня с костью альвеолы. Удаление такого зуба связано с техническими труд­ностями по указанной выше причине.

Лечение вколоченного вывиха представляет определенные труд­ности. Данные литературы по этому вопросу неоднозначные. Существует мнение о целесообразности выжидательной такти­ки, рассчитанной на самопроизвольное выдвижение вколочен­ного зуба. Такая практика больше оправдывает себя при вко­лачивании молочных резцов: выдвижению зуба способствует продолжающееся формирование корня зуба, если ростковая зона его не погибла вследствие травмы. При неглубоком вко­лачивании зуба (коронка выстоит из альвеолы не менее чем наполовину) иногда можно наблюдать самопроизвольное выдвижение и постоянного зуба, особенно в молодом возрас­те, когда еще не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. При этом «повторное прорезывание» совпада­ет с окончанием формирования корня. Первые признаки са­мопроизвольного выдвижения зуба могут быть отмечены уже через 1 — 1,5 нед после травмы, реже через 4—6 нед. В случае появления признаков острого воспаления необходимо трепа­нировать зуб и удалить некротизированную пульпу. Резорбция корня также происходит, но она менее интенсивна, чем при реплантации. Мало надежды на возможность выдвижения зуба

при его глубоком вколачивании, выраженном воспалительном процессе, развившемся после травмы, при хроническом вос­палении в периапикальных тканях до травмы. Ряд авторов пред­лагают сразу после травмы производить репозицию вколочен­ного зуба и его фиксацию на 4—6 нед.

Результаты лечения лучше, если репозиция проведена в день травмы. Однако они обнадеживающие и при вмешательстве до 3 сут после нее. Эта манипуляция все же сопровождается по­терей маргинального участка альвеолы и резорбцией корня, который напоминает таковую при реплантации зуба. Трепана­цию коронки зуба и удаление распада пульпы следует произ­водить после укрепления зуба в лунке. В некоторых ситуациях рекомендуется выдвигать вколоченный зуб с помощью орто-донтических аппаратов. Это возможно при неглубоком внедре­нии зуба в кость, когда выстоящая над десной часть коронки технически позволяет зафиксировать на ней ортодонтическую конструкцию. В случае развития анкилоза (сращение корня зуба с костью челюсти) ортодонтический аппарат не всегда может разорвать его. Поэтому рациональнее предварительно произве­сти люксацию зуба инструментом с целью разрушения обра­зовавшегося соединения между цементом корня и костью.

Глубоко вколоченные зубы иногда вытягивают хирургичес­кими приемами с целью создания более приемлемых условий для наложения ортодонтического аппарата. Считают, что ор-тодонтическое выдвижение зуба следует начинать сразу после травмы, так как это предупреждает развитие анкилоза, прояв­ления которого уже отчетливы на 5—6-е сутки. Такая тактика, кроме того, уменьшает частоту резорбции корня. Н.М.Чупры-нина и соавт. (1993) считают показанным ортодонтическое лечение у детей не ранее чем через 3—4 нед после травмы.

При лечении вколоченного вывиха иногда удаляют зуб с после­дующей его реплантацией. Чем раньше проведена реплантация, тем позже наступает резорбция корня. Такая тактика оправдана, если зуб находится под слизистой оболочкой гайморовой пазухи или дна носа, в мягких тканях преддверия рта, в теле челюсти или нет возможности трепанировать коронку зуба, а воспалитель­ные явления нарастают. Показано удаление вколоченного зуба без его реплантации при развившемся анкилозе и в случае значи­тельной травмы альвеолы — переломе ее стенок.

2.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМОМ ЗУБА

Лечение больных с переломом коронки зуба направлено на восстановление утраченных тканей коронки зуба. В случае пе­релома зуба на уровне шейки ортопедические методы восстанов-

ления утраченной коронки более перспективны, если линия перелома проходит над зубодесневым прикреплением (изготов­ление штифтового зуба, культевой коронки). Иногда для реа­лизации плана ортопедического лечения целесообразно иссе­чение краев слизистой оболочки. В литературе имеются указа­ния на эффективность ортодонтической подготовки к ортопе­дическому лечению. Суть его заключается в выдвижении куль­ти корня из альвеолы в сторону десневого края с помощью ортодонтического аппарата. При невозможности ортопедичес­кого лечения показано удаление корня.

При продольном переломе коронки и корня зуба (коронково-корневом переломе) в литературе имеются единичные сообще­ния об эффективности применения искусственной коронки или кольца, фиксируемого на шейке зуба после его лечения и вве­дения в канал стального штифта на фосфат-цементе. Указан­ный положительный опыт касается перелома во фронтальной плоскости, когда линия перелома проходит с вестибулярной поверхности коронки зуба вблизи десневого края и распрост­раняется по корню в косом направлении [Чупрынина Н.М. и др., 1993]. Чаще всего зубы с таким переломом удаляют. Лече­ние больного с переломом корня зуба определяется локализа­цией перелома, степенью смещения отломков, состоянием пульпы зуба. Клинический опыт свидетельствует, что при пе­реломе пульпа сохраняет жизнеспособность чаще, чем при вывихе. При переломе корня зуба с разрывом пульпы на уровне линии перелома последняя гибнет лишь в коронковом отломке, а в верхушечном остается живой. Об этом следует помнить, оп­ределяя тактику лечения таких больных. Поперечный перелом корня вблизи шейки зуба является наименее благоприятным для эффективного лечения. Иммобилизация коронковой части отлом­ка даже при живой пульпе в корневом отделе, как правило, не приводит к срастанию фрагментов. Положительные резуль­таты возможны при введении металлического штифта в канал зуба после экстирпации пульпы, в том числе и живой через трепанационное отверстие в его коронке. Штифт достаточной толщины фиксируют фосфат-цементом. Подобные наблюдения немногочисленны. Чаще отломившийся участок коронки с ча­стью корня удаляют и восстанавливают его штифтовым зубом или штифтовой вкладкой.

При переломе корня в средней трети метод лечения будет определяться состоянием пульпы зуба, степенью смещения отломков. Установлено, что при переломе корня без смещения пульпа травмируется незначительно и сохраняет жизнеспособ­ность у 75—80 % больных. Инфицирования ее не происходит, так как периодонт защищен неповрежденным зубодесневым соединением и круговой связкой. Если разрыва пульпы не про-

3-348

изошло и смещения отломков нет, следует произвести иммо­билизацию зуба шиной-каппой из пластмассы не менее чем на 4 нед. Можно использовать гладкую шину-скобу с включе­нием 2—3 здоровых зубов с каждой стороны, но фиксировать ее целесообразнее не металлическими лигатурами, а компози­ционным материалом. Металлическая лигатура, располагаясь вокруг шейки зуба, при ее закручивании выдвигает отломок из альвеолы и увеличивает зазор между фрагментами корня. В случае смещения коронкового фрагмента следует его репо-нировать и осуществить иммобилизацию описанным способом. Рентгенологически линия перелома может определяться в те­чение нескольких лет. Однако чаще всего возникает гибель пульпы в коронковом фрагменте. Отрицательный результат при однократной электроодонтометрии еще не является абсолют­ным доказательством некроза пульпы. Если некроз пульпы все же произошел, коронка теряет присущий ей блеск и приобре­тает сероватый, серовато-желтоватый, коричневый оттенок. В этой клинической ситуации показано эндодонтическое лече­ние зуба по правилам, принятым в терапевтической стомато­логии.

Нередко при переломе корня в средней трети его со сме­щением отломков оправдывает себя тактика введения метал­лического штифта во фрагменты после экстирпации погибшей и жизнеспособной пульпы. При этом обязательным условием является тщательное сопоставление фрагментов корня, прижа­тие их друг к другу, чтобы фосфат-цемент не попал между отломками, что приведет к неблагоприятному исходу — раз­витию хронического воспаления в периодонте. Для скрепления отломков зуба подбирают по диаметру канала максимально толстый металлический штифт, вводят в канал коронкового отломка и продвигают в верхушечный. Если отломки смещены и штифт не входит в верхушечный отломок, начинают, пока­чивая коронковый фрагмент, менять его положение в лунке, слегка надавливая на штифт. При совпадении каналов штифт соскальзывает в канал верхушечного отломка. После этой ма­нипуляции запоминают положение коронкового отломка и штифт извлекают. Канал высушивают, штифт смазывают фос­фат-цементом и вводят в канал обоих отломков зуба описан­ным выше способом. После затвердения цемента зуб выводят из окклюзии. Если линия перелома проходит в верхушечной тре­ти корня и пульпа погибла, ее можно удалить из коронковой части корня, запломбировать канал фосфат-цементом до ли­нии перелома, а зуб закрепить с помощью шины, если он подвижен. Верхушечный отломок с живой пульпой сохраняют, если он не вызывает воспаления. При возникновении таково­го — верхушку корня удаляют, проведя операцию типа резек-

ции верхушки корня после купирования острых воспалитель­ных явлений. Особенностью ее является необходимость трепа­нирования вестибулярной стенки лунки в границах отломлен­ного верхушечного фрагмента корня. Существует и другое ре­шение в этой клинической ситуации. Можно удалить пульпу из коронкового и верхушечного отломков и скрепить оба фраг­мента с помощью стального штифта, как это было описано выше. Иногда фрагменты корня удаляют, соединяют их штиф­том вне полости рта, после чего зуб реплантируют. Издержки этого метода лечения не отличаются от таковых после реплан­тации зуба вообще. Если не удается сопоставить фрагменты корня в правильное положение или имеется оскольчатый его перелом, а также в случае отлома стенки альвеолы, зуб под­лежит удалению.

Клинико-экспериментальными исследованиями установле­но [Константинов A.M., Седых В.А., 1989], что при отсутствии смещения отломков корня или невыраженности его, когда пульпа жизнеспособна и сохранена компактная пластинка лун­ки зуба, отломки корня соединяются цементоидной тканью. Если отломки смещаются более чем на 2 мм и произошел перелом стенки альвеолы сломанного зуба, отломки корня зуба соединяются с помощью фиброзной (рубцовой) и цементоид­ной или только фиброзной ткани. Пульпа отломков при этом срастается с образованием рубца, в котором преобладают кол-лагеновые волокна с большим количеством клеток фибробла-стического ряда. При значительном смещении отломков и по­вреждении компактной пластинки лунки зуба четко определя­ется гиперостоз компактной пластинки. В области линии пере­лома депульпированных зубов происходит постепенное заме­щение периодонта компактной грубоволокнистой костной тка­нью, оппозиционный рост которой начинается со стороны стенок альвеолы. Отломки корня соединяются, скрепляясь об­разующейся вокруг линии перелома костной муфтой. Этот процесс занимает около 5 мес. Таким образом, в зависимости от состояния тканей пародонта и пульпы зуба соединение от­ломков корней зубов может произойти с помощью костной муфты, цементоидной, собственно соединительной (фиброз­ной) ткани или их сочетания.

2.6. ПЕРЕЛОМ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

Изолированный перелом альвеолярного отростка возника­ет вследствие перегиба или сдвига в месте приложения силы. Наибольшее распространение получила классификация пере­ломов альвеолярного отростка, разработанная К.С.Ядровой

³* 67

(1968). Согласно этой классификации, выделяют следующие виды переломов:

▲ частичные — линия перелома проходит через наружную
часть альвеолярного отростка; возникает перелом наруж­
ной компактной пластинки в пределах лунок нескольких
зубов и части межзубных перегородок;

▲ неполный — линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая на­ружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество; смещения отломков не происходит;

▲ полные — две вертикальные линии перелома объедине­
ны одной горизонтальной и проходят через толщу всего
альвеолярного отростка;

▲ оскольчатые — линии переломов пересекаются в несколь­ких направлениях;

▲ с дефектом кости — отрыв сломанной части альвеоляр­ного отростка.

Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем отросток нижней. Это связано с анатомическими особеннос­тями. Известно, что зубы и альвеолярный отросток верхней челюсти у большинства больных несколько перекрывают зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, альвеолярный отрос­ток которой, таким образом, более уязвим при ударе во фрон­тальной плоскости. Единственным препятствием в этом случае, т.е. защитой для него, является лишь хрящевая часть носа, тогда как альвеолярная часть нижней челюсти при этих же условиях оказывается защищенной выступающим подбородочным буг­ром и альвеолярным отростком верхней челюсти (при широ­кой площади ранящего предмета). Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти длиннее и тоньше такого же отро­стка нижней челюсти. Компактные пластинки его также тонь­ше и пронизаны большим количеством отверстий для сосудов и нервных стволиков. Альвеолярный отросток ломается преиму­щественно во фронтальном отделе, реже — в боковом.

При ударе сбоку, когда сила приложена на значительной площади, защитой для бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти могут оказаться скуловая дуга и кость, а так­же утолщенный за счет косой линии боковой участок тела нижней челюсти. Отломанный фрагмент альвеолярного отрос­тка смещается, как правило, по направлению действующей силы: при переломе во фронтальном отделе — кзади в полость рта, а при переломе в боковом отделе — медиально, в полость рта. Дополнительно отломок может еще развернуться вокруг своей продольной оси. На верхней челюсти во фронтальном отделе он может сместиться кнаружи, когда воздействие на

альвеолярный отросток опосредовано через зубы нижней че­люсти, т.е. удар нанесен по подбородку снизу вверх у больно­го с глубоким прикусом при отсутствии моляров и премоля-ров.

Возможен перелом альвеолярного отростка верхней, реже альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе при удалении резцов и клыков, когда щипцы продвигают слиш­ком глубоко под слизистую оболочку десны, захватывая ими альвеолярный отросток. При этом вместе с удаленным зубом выламывают часть альвеолярного отростка. Иногда ломается альвеолярный отросток верхней челюсти в боковом отделе при удалении верхнего третьего моляра. При этом отламывается и часть бугра верхней челюсти. Отломанный участок альвеоляр­ного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизи­стой оболочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв. Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Линия перело­ма всегда имеет аркообразную форму. Так, начавшись на греб­не альвеолярного отростка в межзубном промежутке, она под­нимается вверх, идет вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой тол­щиной компактной пластинки соответственно им, затем опус­кается вниз между зубами до гребня альвеолярного отростка.

Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возника­ет при нанесении удара узким предметом (ломик, труба, ме­таллический прут и др.), который проходит между скуловой костью и телом нижней челюсти. При переломе бокового уча­стка альвеолярного отростка верхней челюсти может произой­ти отлом дна верхнечелюстной пазухи. Линия перелома чаще проходит вне корней зубов, т.е. на верхней челюсти — выше верхушек, на нижней — ниже их. Реже она может располагаться в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны, и отломленный фрагмент часто не приживается.

Больные могут предъявлять жалобы на кровотечение изо рта, боль самопроизвольного характера в области верхней или ниж­ней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попыт­ке пережевывания пищи; неправильный контакт зубов или невозможность сомкнуть их вследствие боли. Указанные жало­бы связывают с ударом по лицу чаще узким предметом. Отме­чаются выраженный отек мягких тканей в приротовои области, Щек; ссадины, раны, кровоподтеки. Рот чаще всего полуоткрыт, иногда выделяется окрашенная кровью слюна. На слизистой оболочке губ или щек — рвано-ушибленные раны, кровоиз­лияния вследствие повреждения мягких тканей о зубы в мо-

мент удара. При смещении отломка происходит разрыв слизи­стой оболочки альвеолярного отростка по линии перелома. Через рану на слизистой оболочке может быть виден излом костной ткани. Конфигурация зубной дуги нарушена: зубы на сломанном фрагменте смещены в полость рта или в сторону окклюзионной плоскости. Поэтому при смыкании их в контакт входят зубы только сместившегося участка альвеолярного отро­стка. Они часто подвижны, перкуссия их болезненна.

Иногда после сильного резкого удара удается наблюдать два довольно типичных варианта клинической картины:

• при осмотре преддверия рта фронтальные зубы не вид­
ны, на их месте находятся фестончатая «занавеска» скаль­
пированной с наружной поверхности альвеолярного от­
ростка слизистой оболочки. Несколько приподняв ее,
можно увидеть, что альвеолярный отросток занимает
почти горизонтальное положение и линией излома обра­
щен вперед. Из этой костной раны выступают верхушки
корней зубов;

• при втором варианте в преддверии рта видна длинная и
широкая костная рана. Сломавшийся альвеолярный отро­
сток вместе с сохранившейся на нем слизистой оболоч­
кой принимает положение, близкое к горизонтальному,
и поверхность его излома находится под костной раной
тела челюсти. Из альвеолярного отростка могут выступать
верхушки корней зубов. Разрыва слизистой оболочки мо­
жет не быть при незначительном смещении отломка или
отсутствии его. Однако обязательно определяется крово­
излияние по переходной складке, наиболее интенсивное
в проекции линии перелома.

Перкуссия зубов, между которыми проходит перелом, бо­лезненна. Если клинически смещения отломка нет, линию перелома можно определить, аккуратно смещая предполагае­мый фрагмент в переднезаднем или вестибулярно-оральном на­правлении и пальпаторно определяя пальцами другой руки его подвижность. Проецируя ряд подвижных точек на слизистую оболочку десны, можно воспроизвести на ней проекцию ли­нии перелома.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить ди­агноз: линия перелома альвеолярного отростка верхней челю­сти видна в виде полосы просветления с нечеткими и неров­ными краями. На нижней челюсти такая линия перелома ^о-лее четкая, что объясняется отличием ее анатомического строе­ния. По рентгенограмме можно также проследить взаимоотно­шение ее с верхушками зубов отломка (рис.2.4).

Для дифференциальной диагностики перелома альвеолярно-

Рис. 2.4. Рентгенограмма альвеолярной части нижней челюсти. Перелом альвеолярной части в области премоляров, клыка и бокового резца.

го отростка от перелома и вывиха зубов можно применить сле­дующий прием: расположив палец на вестибулярной поверх­ности альвеолярного отростка и покачивая один зуб в пере­днезаднем направлении, можно ощутить подвижность отлом­ленного фрагмента альвеолярного отростка. При вывихе зуба покачивание его не сопровождается этим признаком и опре­деляется лишь подвижность всего корня зуба, а при переломе корня — только смещение части корня зуба.

2.6.1. Лечение больных

с переломом альвеолярного отростка

Под проводниковым обезболиванием необходимо репони-ровать отломок и установить его в правильное положение. При этом пальцы рук фиксируют и на здоровом участке альвеолярно­го отростка с тем, чтобы случайно дополнительно не разорвать слизистую оболочку и надкостницу, что имеет существенное значение для исхода лечения больного. Иммобилизацию отлом­ка можно осуществить с помощью гладкой шины-скобы, если на неповрежденном участке альвеолярного отростка имеется

достаточное количество устойчивых зубов (не менее 2—3 с каждой стороны от линии перелома). В случае перелома боко­вого участка альвеолярного отростка в шину следует включать не менее 4—5 устойчивых зубов с неповрежденной стороны. Иногда дополнительно рационально наложить подбородочную пращу. Если по бокам отломленного участка альвеолярного отростка нет зубов (или их невозможно использовать для при­крепления назубной проволочной шины), следует изготовить из быстротвердеющей пластмассы зубонадесневую шину. Центр ее располагают на поврежденном альвеолярном отростке, а боковые отделы в виде базиса протеза — по обе стороны от него. Под базисом шины просверливают насквозь неповрежден­ную часть альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в оральную. В образовавшиеся каналы вводят капроновые или проволочные лигатуры, накладывают на репонированный аль­веолярный отросток шину и концы лигатур связывают над ней в преддверии рта [Швырков М.Б., 1974]. Иммобилизацию от­ломка альвеолярного отростка обычно осуществляют в течение 5—7нед. Если произошел полный отрыв отломка, острые кост­ные края следует сгладить фрезой, а слизистую оболочку, мобилизовав ее, ушить наглухо над костной раной, т.е. прове­сти хирургическую обработку костной раны. Если ушить рану не представляется возможным, ее закрывают марлевым там­поном, пропитанным йодоформной смесью. Первую смену тампона производят на 7—8-е сутки.

Если линия перелома проходит через корни зубов, консолида­ции отломка чаще не наступает. Связано это с плохим крово­снабжением фрагмента, так как при столь близком располо­жении линии перелома к десневому краю он оказывается ске-летированным на значительном протяжении. Кроме того, уда­лить сломанные корни из отломившегося фрагмента без допол­нительных разрезов и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута не всегда возможно. Это еще больше ухудшает микро­циркуляцию отломанного участка альвеолярного отростка. По­этому велика вероятность развития травматического остеомие­лита и последующей секвестрации его. С учетом сказанного в данной клинической ситуации рациональнее сразу же провес­ти радикальную хирургическую обработку, аналогичную тако­вой при полном отрыве сломанного фрагмента.

Общая терапия больных с переломом альвеолярного отрос­тка, в том числе и медикаментозная, направленная на профи­лактику осложнений воспалительного характера и оптимиза­цию репаративного остеогенеза, приведена в соответствующей разделе монографии (см. главу 7).

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 644 | Нарушение авторских прав