 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Классификация переломов нижней челюсти по Б.Д. Кабакову и В.А.МалышевуА. По локализации. I. Переломы тела челюсти: • с наличием зуба в щели перелома; • при отсутствии зуба в щели перелома. • собственно ветви; • венечного отростка; • мыщелкового отростка: основания, шейки, го Б. По характеру перелома. I. Без смещения отломков, со смещением отломков. П. Линейные, оскольчатые. Перелом нижней челюсти может произойти вследствие воздействия силы, которая превышает физические возможности костной ткани. Такой перелом принято называть травматическим. Однако челюсть может сломаться и под воздействием усилия, не превышающего физиологическое (например, при пережевывании пищи). Обычно это происходит в случае значительного уменьшения прочности костной ткани вследствие ее истончения при некоторых заболеваниях (злокачественная опухоль, кистозное новообразование, дисплазия, хронический остеомиелит и др.). В этой ситуации перелом определяют как патологический (рис. 4.1).;Перелом может быть в месте приложенной силы (прямой) или на некотором удалении от этого места и даже на противоположной стороне (непрямой, или отраженный)..Нередко одновременно происходят прямые и непрямые переломы, особенно при расположении линии перелома с двух сторон от средней линии. В зависимости от направления щели излома и ее формы переломы подразделяют на продольные, поперечные, косые, зигзагообразные. Кроме того, они могут быть крупно- и мелкооскольчатыми. Яо количеству линий перелома выделяют одиночные, двойные (два перелома на одной стороне челюсти), двусторонние (по одному перелому на разных сторонах челюсти), множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти (односторонние) или с двух сторон (двусторонние). По данным литературы, одиночные переломы встречаются чаще, чем двойные; множественные — реже, чем одиночные и двойные. 5* 131
Рис. 4.1. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Патологический перелом нижней челюсти в области угла слева, проходящий через кис- тозное новообразование. Из клинических соображений переломы тела нижней челюсти подразделяют на переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка); бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра); области угла (участок между вторым и третьим моляром и лунка третьего моляра). В области угла перелом чаще проходит через лунку восьмого зуба. Переломы тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые. Это связано с тем, что слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков может разрываться вместе с надкостницей. Щель перелома при этом будет сообщаться с полостью рта. Перелом может проходить и через лунку зуба, что сопровождается травмой периодонта, а иногда вывихом или переломом зуба. Это в свою очередь обусловливает сообщение костной раны с полостью рта через периодонтальную щель. Во фронтальном участке подбородочного отдела переломы отмечены в 4,9 %, в области клыка — в 12,9 %, премоляров — в 11,8 %, угла челюсти — в 37,4 % случаев. Таким образом, на долю тела нижней челюсти приходится 67 % ее переломов. В области ветви переломы составляют 33 %: мыщелковый отросток — 23,3 %, собственно ветвь — 6,1 %, венечный отросток — 3,6 % [Лурье Т.М., 1975]. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки его. Перелом скуловой дуги иногда сопровождается переломом ве- нечного отростка. Переломы ветви нижней челюсти обычно бывают закрытыми, однако в случае разрыва окружающих кость мягких тканей и кожи могут быть и открытыми. Чаще это наблюдается в случае производственной травмы или дорожно-транспортного происшествия. 4.2.1. Механизм переломов нижней челюсти Различают четыре варианта механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв. Нижняя челюсть, имея дугообразную форму, при механическом воздействии испытывает напряжение костной ткани в наиболее изогнутых или наиболее тонких ее участках. Таковыми в пределах нижней челюсти являются основание и шейка мыщелкового отростка, угол, область подбородочного отверстия и клыка, подбородочный отдел. Именно в этих наиболее «слабых» местах ломается нижняя челюсть вследствие ее перегиба. При этом возможны различные клинические варианты перелома нижней челюсти. ж При нанесении удара по подбородку на широкой его площади в направлении спереди назад наибольшее напряжение возникает в зоне мыщелковых отростков. Возможен непрямой перелом в области шейки с одной стороны или с двух сторон, но не у основания его. Связано это с тем, что в переднезаднем направлении шейка мыщелкового отростка в 3 раза тоньше, чем его основание. ▲ Если сила приложена на небольшой площади бокового отдела тела нижней челюсти, возможен прямой перелом в месте ее приложения: чаще всего в области угла челюсти (кость истончена в зоне лунки третьего моляра), подбородочного отверстия (зона премоляров является одним из тонких участков нижней челюсти), в области клыка (кость ослаблена глубокой лункой клыка). ▲ Если сила приложена на небольшой площади бокового отдела ветви челюсти (во фронтальной плоскости), возможен прямой перелом основания мыщелкового отростка, так как толщина его значительно меньше, чем в области шейки. ▲ В случае нанесения удара на широкой площади бокового отдела тела нижней челюсти возможен непрямой перелом на противоположной стороне от приложенной силы
▲ Если сила приложена на широкой площади угла нижней челюсти с одной стороны, т.е. несимметрично, произойдет прямой перелом в области угла и непрямой — в боковом участке подбородочного отдела тела нижней челюсти. Таким образом, в случае перегиба прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой, если сила приложена на значительной площади челюсти. Механизм сдвига реализуется в случае, когда сила приложена к участку челюсти, не имеющему опору, и он смещается (сдвигается) относительно другого ее участка, имеющего опору. Вследствие сдвига происходит продольный перелом собственно ветви нижней челюсти, если сила, направленная снизу вверх, приложена к основанию нижней челюсти кпереди от ее угла на узком участке (в проекции венечного отростка). Передний отдел ветви нижней челюсти смещается вверх по отношению к заднему, который имеет опору в суставной впадине. Реализация этого механизма возможна при отсутствии моляров и премоля-ров на нижней челюсти или их антагонистов на стороне перелома; при полном отсутствии зубов на верхней и нижней челюсти; если в момент нанесения удара рот у пострадавшего был полуоткрыт. Механизм сдвига имеет место и при переломах тела нижней челюсти. Если сила приложена к основанию челюсти снизу вверх на участке, лишенном зубов, то он, не имея опоры, может сместиться вверх относительно участка, имеющего зубы и, следовательно, опору. Механизм сжатия может проявиться, если две действующие навстречу друг другу силы приложены на широком основании. При нанесении удара снизу вверх по нижнему краю угла нижней челюсти на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию и костные балочки ломаются. Щель перелома при этом располагается в среднем отделе ветви нижней челюсти в поперечном направлении. Механизм отрыва может проявиться в тех случаях, когда под воздействием силы, приложенной сверху вниз на область подбородка, нижняя челюсть смещается вниз. При этом происходит резкое рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, прикрепленная к недостаточно прочному венечному отростку на значительной площади, отрывает его от ветви челюсти. Реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка признают не все авторы. 134 4.2.2. Причины смещения отломков Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие действия приложенной силы, под влиянием собственной тяжести отломков и силы сокращения прикрепленных к отломкам мышц. Последний фактор является определяющим. Как уже было отмечено, нижняя челюсть перемещается под воздействием двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих ее. Это объясняется не только их меньшим поперечным сечением, но и воздействием этих мышц на подбородок под достаточно острым углом^Нижняя челюсть объединяет мышцы в единую, хорошо работающую систему. Когда целостность нижней челюсти нарушена, а щель перелома не проходит по средней линии, образуются два и более неодинаковых по размерам отломков. Синхронность в работе этой системы нарушается. Жевательные мышцы каждой стороны воздействуют на неравные по величине и разрозненные отломки слева и справа, в то время как мышцы, опускающие нижнюю челюсть, не разъединены и прикреплены в основном в области внутренней поверхности подбородка на большем отломке. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикрепленных к нему, и тянут конец большого отломка вниз. Это связано с тем, что сила жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть с одной стороны, меньше силы всех мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков. С учетом изложенного можно сгруппировать мышцы в зависимости от их функций, что дает дополнительную информацию о характере смещения отломков нижней челюсти: • смещение нижней челюсти вверх (смыкание челюстей): • опускание нижней челюсти: двубрюшная, челюстно- • смещение нижней челюсти вперед: латеральная крыловид • смещение нижней челюсти назад, ранее выдвинутой кпе • смещение нижней челюсти влево: правые латеральная и
мышцы; • смещение нижней челюсти вправо: левые латеральная и медиальная крыловидные, правые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Таким образом, передняя группа мышц смещает конец большого отломка вниз. Челюстно-подъязычная мышца поворачивает его вдоль продольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральная и в меньшей степени медиальная крыловидные мышцы смещают больший отломок (а при определенных условиях и меньший) в сторону перелома; жевательная и височная мышцы — меньший отломок кверху. Кроме того, жевательная мышца смещает основание малого отломка кнаружи, наклоняя орально альвеолярную часть с зубами. Латеральная крыловидная мышца на стороне малого отломка смещает его несколько кнутри. Исходя из клинического опыта, можно констатировать, что смещение отломков нижней челюсти происходит вверх, вниз, кнутри, кнаружи. Возможно смещение их в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов, налагаясь один на другой, соприкасаются своими боковыми поверхностями. Это чаще встречается при косых переломах или в ситуациях, когда боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участка кости. 4.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Исходя из требований клинической практики, тело нижней челюсти условно подразделяют на по дбор одочный (между лун- ками 3 1 3), боков ой от делы (от 3 | 3 до 7 | 7), область угла (между 8 7 | 7 8 и лункой 8 | 8). При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом зависят от локализации перелома и его характера. Как правило, больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в определенном участке нижней челюсти, усиливающаяся при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережевывание пищи, особенно жесткой, резко болезненно, иногда невозможно. Некоторые больные отмечают онемение кожи подбородка и нижней губы. Возможны головокружение, головная боль, тошнота. Врач должен выяснить, когда, где и при каких об- стоятельствах получена травма. Нет ли признаков, характерных для перелома основания черепа, повреждения головного мозга. По клиническим признакам (сохранение или отсутствие сознания, контактность больного, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления, мышечная защита или боль при пальпации органов брюшной полости) оценивают общее состояние больного. Необходимо исключить травматические повреждения других анатомических областей. При осмотре лица нередко определяется нарушение его конфигурации за счет посттравматического отека мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны. Существенные данные можно выявить при пальпации контуров нижней челюсти, которую проводят в симметричных точках. Врач перемещает пальцы рук по заднему краю ветви челюсти и основанию ее тела в направлении от мыщелкового отростка к средней линии или наоборот. При этом под пальцем можно определить костный выступ, дефект кости или болезненную точку чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы. Вслед за этим проверяют симптомы нагрузки (болевой симптом) — выявляют болезненную точку, соответствующую месту предполагаемого перелома. При этом в случае перелома нижней челюсти некоторое смещение отломков под воздействием прилагаемого врачом на удалении от перелома умеренного усилия сопровождается появлением боли в месте перелома. Предварительно больному объясняют суть проводимого исследования. Одним пальцем больной показывает проекцию болевой точки на коже лица. Она, как правило, совпадает с ранее выявленным костным выступом и припухлостью (гематомой) в области мягких тканей. Этот симптом проверяют следующим образом: А. врач фиксирует на подбородочном отделе тела нижней челюсти больного указательный и большой пальцы правой руки и производит умеренное давление спереди назад. Представляется возможным установить предполагаемую линию перелома в области ветви и тела нижней челюсти; ▲ врач располагает пальцы на наружной поверхности угла нижней челюсти слева и справа и производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг другу) — так обнаруживают переломы в области тела нижней челюсти; ▲ врач большими пальцами умеренно надавливает снизу вверх на нижний край угла челюсти с обеих сторон (по направлению к головке нижней челюсти). Этим приемом определяют перелом в области ветви нижней челюсти.
Не применяя рентгенологическое исследование, клиническим приемом можно определить направление и конфигурацию щели перелома. Для этого перемещают II палец руки вдоль основания челюсти и через каждые 5 мм оказывают легкое давление на кость. В самой болезненной точке заранее проинструктиру-емый больной подает знак голосом. Указанное место врач обозначает краской. Переместив палец вверх приблизительно на 1 см, повторяют процедуру обследования и также маркируют место наибольшей болезненности. Приподняв палец еще на 1 см, проводят аналогичное обследование. Для повышения точности результата исследования процедуру повторяют. Соединив три намеченные точки, получают кривую, соответствующую направлению и конфигурации щели перелома. С помощью острой иглы можно определить нарушение болевой чувствительности кожи нижней губы и подбородка слева и справа. Если произошел разрыв нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома болевые ощущения полностью отсутствуют. Для исключения или подтверждения перелома мыщелково-го отростка следует определить амплитуду движения головки его в суставной впадине. Для этого врач II или V палец вводит в наружный слуховой проход с обеих сторон и прижимает его к передней стенке прохода. При смещении челюсти вниз и в сторону по данным пальпации можно судить о наличии или отсутствии синхронности и достаточности амплитуды движения головки мыщелкового отростка. В случае перелома мыщел-кового отростка перемещение головки нижней челюсти может отсутствовать или его амплитуда будет значительно меньше, чем на здоровой стороне. Полученные данные можно подтвердить, пальпируя головку нижней челюсти впереди козелка ушной раковины. Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома, так как при открывании рта в полном объеме появляются выраженные болевые ощущения вследствие смещения отломков. При открывании рта подбородок нередко смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома). При обследовании рта прежде всего обращают внимание на контакт зубных рядов. Чаще всего прикус бывает нарушен. При одностороннем переломе обычно образуются разновеликие отломки нижней челюсти. На большом отломке прикрепляют - ся практически все мышцы, опускающие нижнюю челюсть. По своей силе они превосходят мышцы, поднимающие этот отломок. К тому же сказывается тяжесть большого отломка и мышц дна рта, прикрепляющихся к нему. Поэтому больший отломок всегда смещается вниз, а меньший — кверху. Именно по этой причине зубы малого отломка контактируют с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами отсутствует почти на всем протяжении, кроме моляров. Может быть болезненной перкуссия зуба кзади от щели перелома. В случае перелома в пределах зубного ряда в преддверии рта определяется гематома, которая располагается с вестибулярной и язычной сторон альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она образуется лишь с вестибулярной стороны. Локализация гематомы во рту совпадает с локализацией в околочелюстных мягких тканях и соответствует месту перелома. Иногда можно обнаружить, как уже было сказано выше, рваную рану слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубный промежуток. В данном случае с определенной уверенностью можно предполагать, что линия перелома проходит именно между этими зубами. Если разрыва слизистой оболочки нет, то соотнести линию перелома с зубами можно по данным перкуссии. Обычно перкуссия зуба, расположенного кзади от щели перелома, как правило, болезненна. Может реагировать на перкуссию и зуб, расположенный кпереди от щели перелома. Достоверным клиническим признаком, позволяющим не только установить перелом, но и уточнить его локализацию, является симптом подвижности отломков челюсти. Перелом в пределах зубного ряда определяют следующим образом: II палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков, II палец левой руки — на зубах другого отломка. Большими пальцами со стороны кожных покровов фиксируют тело нижней челюсти в области нижнего ее края, т.е. снизу. Производя незначительные движения в разных направлениях (вверх-вниз, вперед-назад, «на излом»), можно установить изменение высоты расположения рядом стоящих зубов, увеличение межзубного промежутка или раны слизистой оболочки альвеолярной части. Это происходит вследствие смещения отломков под воздействием усилий врача. В случае перелома в области угла нижней челюсти удобнее фиксировать меньший отломок не в пределах зубов (третьего моляра, если он есть), а в области ветви нижней челюсти, расположив I палец левой руки со стороны полости рта на ее переднем крае, а остальные пальцы (со стороны кожных покровов) — на заднем крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.
4.4. ПЕРЕЛОМ В БОКОВОМ ОТДЕЛЕ ТЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Эти переломы чаще возникают в месте приложения силы, т.е. являются прямыми. Клиническое проявление одностороннего перелома нижней челюсти любой локализации, в том числе и бокового отдела тела челюсти, во многом предопределено направлением плоскости перелома и расположением ее по отношению к срединной линии: чем дальше от нее расположена плоскость перелома, тем значительнее смещение отломков. Прежде чем говорить о характере смещения отломков нижней челюсти при ее переломе, следует напомнить о том, что представляют собой плоскости и оси. Из нормальной анатомии известно, что срединная плоскость делит тело человека на две симметричные половины. Параллельно ей располагаются сагиттальные плоскости, которые делят тело на отрезки, расположенные справа налево, т.е. на правую и левую части. Перпендикулярно срединной плоскости в вертикальном направлении располагаются фронтальные плоскости, которые определяют отрезки, идущие спереди назад, т.е. делят тело на переднюю и заднюю части. Перпендикулярно срединной и фронтальной проводят горизонтальные плоскости, которые определяют отрезки, расположенные друг над другом. Через указанные плоскости можно провести оси: вертикальную, идущую сверху вниз; сагиттальную — спереди назад (продольная); фронтальную — справа налево (поперечная). Для упрощения восприятия и понимания излагаемого ниже материала мы сочли рациональным определять направление плоскости перелома тела нижней челюсти терминами «переднезад-нее» или «заднепереднее». При этом первая часть слова в терминах обозначает точку, принадлежащую альвеолярной части, а вторая — точку, принадлежащую основанию (нижнему краю) тела нижней челюсти. Исходя из этого, «переднезаднее» направление обозначает, что плоскость перелома идет от альвеолярной части вниз и кзади к основанию тела нижней челюсти; «заднепереднее» — от альвеолярной части вниз и кпереди к основанию тела нижней челюсти. Эта терминология будет использована в основном при характеристике косых переломов тела нижней челюсти. Плоскость перелома может быть развернута вокруг вертикальной оси: в язычную сторону (орально), когда компактная пластинка челюсти с язычной стороны расположена ближе к средней линии по сравнению с вестибулярной; в вестибулярную сторону (вестибулярно), когда компактная пластинка с вестибулярной стороны расположена ближе к средней линии по сравнению с язычной. Клинический опыт свидетельствует о том, что возможны как минимум три варианта направленности плоскости (щели) перелома через сагиттальную ось тела нижней челюсти. Плоскость перелома (щель) может проходить вертикально по отношению к телу нижней челюсти, пересекая сагиттальную (продольную) ось ее под прямым углом, т.е. щель перелома на альвеолярной части и основании тела челюсти расположена на одной вертикальной линии. При этом линии излома наружного и внутреннего кортикальных слоев челюсти на каждом из отломков находятся на одном уровне, т.е. плоскость перелома не повернута по вертикальной оси (рис.4.2). Такого рода перелом чаще наблюдается в области моляров и премо-ляров. Смещение отломков в этом случае бывает значительным. Меньший отломок смещен внутрь и кверху. Наблюдается бу-горково-бугорковый контакт зубов. Альвеолярная часть наклонена кнутри (за счет тяги челюстно-подъязычной мышцы и силового превалирования жевательной мышцы над медиальной крыловидной в условиях подвижной точки опоры в височно-нижнечелюстном суставе). Основание тела нижней челюсти вместе с углом несколько развернуто кнаружи. Больший отломок под действием прикрепленной к нему передней группы мышц смещается книзу и в сторону перелома (под действием латеральной, в меньшей степени медиальной крыловидной мышц, а также челюстно-подъязычной, переднего брюшка Двубрюшной и подбородочно-подъязычной мышц с противоположной стороны). Средняя линия, таким образом, будет смещена в сторону перелома. Фронтальная группа зубов на большом отломке не контактирует, а моляры и премоляры имеют бугорково-бугорковый контакт. Возможен разрыв слизистой оболочки альвеолярной части, а также нижнего луноч-кового нерва, что сопровождается онемением кожи нижней гУбы и подбородка на стороне перелома. Если щель перелома
Рис.4.2. Перелом бокового отдела нижней челюсти. Плоскость перелома проходит перпендикулярно сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Компактные пластинки с наружной и внутренней стороны ломаются на одном уровне, а — профиль; б — вид сверху. Рис.4.3. Перелом бокового отдела тела нижней челюсти и ее угла. Плоскость перелома проходит перпендикулярно горизонтальной плоскости, но развернута вокруг вертикальной оси вестибулярно, т.е. под углом к сагиттальной плоскости. Линия перелома на наружной компактной пластинке (а) расположена ближе к средней линии, на язычной (б) —дальше от нее. Плоскость щели перелома (б, в) ориентирована спереди назад и снаружи внутрь.
имеет зигзагообразную форму, смещение отломков может быть менее выраженным. Во втором варианте в отличие от первого плоскость пе
Рис. 4.4. Перелом бокового отдела тела нижней челюсти и угла ее. Плоскость перелома проходит перпендикулярно горизонтальной плоскости (а), но развернута вокруг вертикальной оси орально, т.е. под углом к сагиттальной плоскости. Линия перелома на наружной компактной пластинке расположена дальше от средней линии (б), на язычной — ближе к ней. Плоскость щели перелома ориентирована от заднего участка тела челюсти кпереди и снаружи внутрь (в). ние тела челюсти — кнаружи. Механического препятствия для смещения его в язычную сторону сокращающейся челюстно-подъязычной мышцей в этой ситуации практически нет. Зубная дуга также суживается, прикус существенно нарушается на всем протяжении. Следует отметить возможную особенность рентгенологической картины при таких переломах. Если плоскость перелома совпадает с ходом рентгеновских лучей, на рентгенограмме в боковой проекции получается одна четкая линия просветления (линия перелома). Если плоскость перелома и ход лучей не совпадают, образуются две линии от наружного и внутреннего компактного слоя челюсти. Это создает впечатление наличия осколка (осколь-чатого перелома). Такой «псевдоосколок» заключен между двумя полуовальными линиями, сходящимися у основания нижней челюсти и на гребне альвеолярной части. Истинный осколок на рентгенограмме чаще представлен тенью треугольной формы, нижней стороной которого является основание тела челюсти. В клинической практике встречаются косые переломы бокового отдела тела нижней челюсти, когда плоскость (щель) перелома от альвеолярной части идет косо назад или, изредка, вперед к основанию тела челюсти. При этом плоскость косого перелома может быть не развернута вокруг вертикальной оси, и тогда линия перелома на наружном и внутреннем компактном слое челюсти будет располагаться на одном уровне от средней линии (рис.4.5). Если плоскость косого перелома развернута по вертикальной оси вестибулярно, наружный компактный слой челюсти располагается ближе к средней линии, а внутренний — дальше. Если плоскость косого перелома развернута в язычную сторону (орально), расположение линий перелома компактного слоя будет обратным по сравнению с предыдущим: с язычной стороны — ближе к средней линии, а с вестибулярной — дальше. Для смещения отломков в вертикальном направлении существенное значение будет иметь угол наклона плоскости перелома (кпереди или кзади) по отношению к горизонтальной плоскости. Если плоскость перелома имеет «переднезаднее» направление (см. условное обозначение), т.е. линия перелома на альвеолярной части расположена ближе к средней линии, а у основания тела челюсти — дальше от нее, то смещение меньшего отломка вверх будет значительным. Если же плоскость перелома имеет «заднепереднее» направление и линия перелома на альвеолярной части расположена кзади от линии перелома на основании тела челюсти, смещения отломков в вертикальном направлении может не быть, так как меньший отломок, стремясь сместиться вверх, будет препятствовать смещению большего отломка вниз. Соприкасающиеся друг с дру-
Рис.4.5. Перелом бокового отдела тела нижней челюсти. Плоскость перелома пересекает горизонтальную плоскость под углом, начиная с альвеолярной части кпереди и заканчиваясь в области основания тела нижней челюсти кзади (а). Щель перелома проходит спереди назад. Наружная и внутренняя компактные пластинки (б) ломаются на одном уровне, если плоскость перелома не развернута вокруг вертикальной оси вестибулярно или орально. гом площадки излома челюсти взаимно удерживаются и не позволяют мышцам сместить отломки в вертикальном направлении. При переломах бокового отдела тела нижней челюсти линия его чаще проходит в непосредственной близости от подбородочного отверстия, крайне редко — через него. В последнем случае возможно выраженное кровотечение и снижение (отсутствие) болевой чувствительности в области кожи и слизистой оболочки нижней губы. При переломе данной локализации больные всегда предъявляют жалобы на боль в нижней челюсти на стороне перелома, усиливающуюся при открывании рта и пережевывании пищи. Реже самопроизвольные боли отсутствуют, но обязательно появляются при функциональной нагрузке. Если произошло смещение отломков, больные указывают на неправильное смыкание зубов, иногда — на онемение кожи нижней губы и подбородка на стороне перелома. Рот слегка приоткрыт, подбородок несколько смещен от средней линии в сторону перелома. В нижнем отделе щечной и поднижнечелюстной области на стороне перелома определяется припухлость за счет или посттравматического отека, или воспалительного инфильтрата, что зависит от вирулентности микрофлоры, иммунного статуса, срока обращения больного за помощью. На коже в этой области может быть «синяк» (про-
Рис.4.6. Рентгенограммы нижней челюсти. Перелом нижней челюсти в области бокового отдела тела ее со смещением отломков в вертикальном направлении и горизонтальной плоскости, а — в боковой, б — в прямой проекциях. явление гематомы) или она гиперемирована вследствие развивающегося гнойного воспаления. При пальпации основания тела нижней челюсти определяется костный выступ в проекции премоляров или клыка, реже — первого или второго моляра. Симптом нагрузки положительный в области ранее выявленного костного выступа. Открывание рта невозможно в полном объеме вследствие усиливающейся болезненности. Подбородок при этом может отклоняться в сторону перелома. Со стороны преддверия и в подъязычной области соответственно малым и большим коренным зубам имеется кровоизлияние в мягкие ткани. В межзубном промежутке между премолярами или вторым премоляром и первым моляром может быть рваная рана слизистой оболочки десны. Перкуссия зуба, расположенного кзади от щели перелома, как правило, болезненна. При сохранении чувствительности кожи нижней губы и подбородка перкуссия зуба, находящегося кпереди от линии перелома, тоже болезненна вследствие травматического периодонтита и сохранившейся иннервации. Соотношение зубных рядов зависит от многих факторов и приведено выше. Симптом подвижности отломков положительный. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции определяются зона просветления (линия перелома) соответственно боковому отделу ее тела, смещение отломков в вертикальной плоскости, отношение корней зубов к щели перелома, наличие или отсутствие костных осколков, перелом и вывих корня зуба. На рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, также можно видеть смещение отломков, но уже во фронтальной плоскости (рис.4.6). 4.5. ПЕРЕЛОМ В ОБЛАСТИ УГЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Переломы нижней челюсти наиболее часто происходят в области ее угла. Здесь перелом чаще бывает прямым, реже — отраженным, т.е. на некотором удалении от места приложенной силы. Игнорирование этого обстоятельства нередко является причиной диагностической ошибки, особенно при переломе без смещения. Для смещения отломков немаловажное значение имеет локализация щели перелома. Если она проходит кпереди от жевательной и медиальной крыловидной мышц, а точнее — в пределах лишь передней четверти их плоскости, смещение отломков чаще всего бывает значительным. Если щель перелома расположена внутри сухожильного футляра, образованного в месте прикрепления указанных мышц, и он не разорван вследствие травмы, смещение отломков менее выраженное или отсутствует. Но такие переломы встречаются крайне редко. Следует напомнить, что в области угла перелом проходит или между вторым и третьим молярами, или через лунку восьмого зуба, который оказывается расположенным чаще на малом отломке, или позади третьего моляра. Направление плоскости перелома по отношению к сагиттальной (продольной) оси тела челюсти также имеет существенное значение для характера смещения отломков. При поперечном переломе во фронтальной плоскости и вертикальном направлении плоскости его наружный и внутренний компактный слой крайне редко ломаются на одном уровне. В зависимости от того, перелом какой пластинки расположен кпереди и сколь значительно расстояние между ними в переднезаднем направлении, зависит выраженность скоса плоскости перелома, т.е. разворота ее вокруг вертикальной оси. Чем больше это расстояние, тем острее угол скоса, тем более благоприятные условия для смещения отломков, в том числе и по длине. Если плоскость перелома располагается кнутри и кзади, т.е. линия перелома наружной компактной пластинки расположена кпереди по отношению к таковой с внутренней (язычной) стороны, малый отломок смещается кверху под воздействием жевательной и височной мышц, а также несколько кпереди (по направлению к большому) под воздействием поверхностных волокон жевательной мышцы и частично латеральной крыловидной мышцы при одновременном сокращении ее на стороне малого и большого отломка. Это обусловливает захождение отломков друг за друга. Кроме того, нижний край угла смещается кнаружи, передний край ветви несколько разворачивается орально (силовое превалирование жевательной мышцы над медиальной крыловидной). Если на малом фрагменте имеется третий моляр и есть его антагонист, отломок смещается кверху до контакта зубов. Если на нем зуба нет, слизистая оболочка альвеолярного отростка или ретромолярной области контактирует с третьим верхним моляром, что создает опасность возникновения декубитальной язвы. Появление ее возможно и на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, если нет антагониста имеющемуся на малом отломке восьмому зубу. В случае отсутствия верхних третьих моляров малый отломок нижней челюсти своей альвеолярной частью может контактировать с альвеолярным отростком верхней челюсти. Выраженность смещения отломка в этом случае кверху будет более значительной. Большой отломок смещается вниз и в сторону перелома, наползая на малый по линии скоса щели перелома. На большом отломке будет бугорково-бугорковый контакт моляров и премоляров на «здоровой» стороне, остальные зубы могут не контактировать (косой открытый прикус). В случае расположения плоскости перелома косо кнутри и кпереди, т.е. перелом наружной компактной пластинки расположен кзади, а внутренней — кпереди, смещение отломков будет иным и более значительным. В этой ситуации малый отломок смещается вверх, внутрь и несколько кпереди. Соотношение поверхности излома кости не препятствует латеральной кры- ловидной мышце на стороне малого отломка существенно сместить его внутрь. Передний край ветви несколько разворачивается кнутри, а нижний край угла — кнаружи. Большой отломок сместится вниз и в сторону перелома, однако захождения фрагментов друг за друга не будет. Поперечные переломы в области угла нижней челюсти встречаются реже, чем переломы, при которых плоскость перелома начинается от альвеолярного отростка (между вторым и третьим моляром или от лунки третьего моляра), проходит под углом к сагиттальной оси, опускаясь книзу и кзади или книзу и кпереди. В первом случае, когда плоскость перелома на альвеолярном отростке расположена кпереди по отношению к таковому на основании тела челюсти, т.е. имеет «пере-днезаднее» направление, смещение отломков происходит по правилам, изложенным выше. Степень его будет зависеть также от угла, под которым линия перелома пересекает продольную ось тела челюсти, от выраженности скоса ее и от того, какая компактная пластинка (наружная или внутренняя) будет располагаться кпереди от линии перелома. Во втором случае, когда линия перелома на основании тела челюсти проходит кпереди по отношению к таковой у лунки восьмого зуба (гребня альвеолярной части — заднепереднее направление плоскости перелома), смещения отломков может не произойти, так как возможно взаимное их удерживание в правильном положении. Однако для этого необходимо, чтобы наружная и внутренняя компактные пластинки на фрагментах располагались на одном уровне в переднезаднем направлении, т.е. раневые поверхности имели широкую площадь соприкосновения. Если же плоскость перелома будет иметь косое направление по отношению к сагиттальной (продольной) оси тела челюсти, т.е. развернута вокруг вертикальной оси, возможно смещение отломков по направлению друг к другу: большого — вниз, а малого — вверх и внутрь (наружу) в зависимости от направления скоса щели перелома (кнаружи или кнутри). Эти закономерности смещения отломков более подробно приведены в начале раздела. Жалобы больных существенно не отличаются от таковых при локализации перелома в боковом отделе тела челюсти. Припухлость локализуется в нижнем отделе околоушно-же-вательной области и обусловлена теми же факторами, что и в предыдущем клиническом наблюдении. Пропальпировать костный выступ в области угла сложнее, так как он может маскироваться мышечно-сухожильным футляром жевательной мышцы. Поэтому в случае его отсутствия надо особое внимание обратить на определение самой болезненной точки по основанию тела челюсти в области угла. Она чаще всего со-
ответствует месту перелома. Симптом нагрузки положительный: болезненный участок совпадает с пальпируемым костным выступом или выявленной болезненной точкой в области угла нижней челюсти. Ограничение открывания рта выражено более значительно, чем при переломе в боковом отделе тела. Это связано не только с усилением болезненности при опускании нижней челюсти, но и с травмой жевательной и медиальной крыловидной мышц. Кровоизлияние в нижнем своде преддверия рта, если оно есть, локализуется в зоне второго и третьего моляров и распространяется на ткани ретромолярной области и крыловидно-нижнечелюстную складку. Рваная рана слизистой оболочки располагается, как правило, в пределах десны. Она может достигать переходной складки, но крайне редко распространяется за пределы нижнего свода преддверия рта. Чаще локализуется по гребню альвеолярной части между вторым и третьим молярами или непосредственно за зубом мудрости. В этой области иногда удается видеть обнаженную костную поверхность излома челюсти сместившегося вверх меньшего отломка. В других случаях рану на десне удается обнаружить лишь при проверке симптома подвижности отломков по появлению транссудата (реже крови) из раны мягких тканей в указанном межзубном промежутке или за зубным рядом. Нередко это сопровождается характерным «чмокающим» звуком. При переломе данной локализации нередко можно выявить асинхронность движения головок нижней челюсти: амплитуда смещения на стороне перелома меньше, чем на неповрежденной стороне. Это связано с тем, что меньший отломок (т.е. ветвь нижней челюсти) оказывается практически вне полноценного функционального воздействия мышц, опускающих нижнюю челюсть. Отдельные мышечные пучки жевательной и медиальной крыловидных мышц соединяют эти отломки мягкотканной «перемычкой». Поэтому движения в височно-нижнечелюстном суставе на стороне перелома сохранены, но по объему существенно ограничены. Возможные варианты взаимоотношения зубных рядов приведены выше. При пальпации переднего края ветви челюсти со стороны полости рта можно четко установить перемещение его кнутри и кверху. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции видна линия просветления в области угла (линия перелома), определяется степень смещения отломков в вертикальном направлении; на рентгенограмме в прямой проекции можно уточнить характер смещения отломков внутрь или кнаружи (рис.4.7).
Рис.4.7. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. Перелом нижней челюсти в области угла с выраженным смещением большого отломка вниз. На меньшем отломке — третий моляр, который препятствует его смещению вверх. 4.6. ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ПОДБОРОДОЧНОМ ОТДЕЛЕ Если линия перелома проходит между центральными резцами вертикально вниз до нижнего края подбородочного отдела, формируются почти одинаковые по размерам отломки, на которых прикрепляется одинаковое количество мышц. Эти фрагменты находятся в состоянии динамического равновесия, грубого смещения их не наблюдается. Однако вследствие силового превалирования жевательных мышц над медиальными крыловидными при наличии одной подвижной точки опоры в области каждого отломка (суставная головка) происходит незначительное смещение нижнего края тела челюсти кнаружи. Поэтому у нижнего края подбородка отломки несколько расходятся. Контакт зубов бугорково-бугорковый, так как альвеолярная часть отломков слегка наклоняется орально. В случае прохождения плоскости перелома под острым углом к продольной оси (линия перелома наружной и внутренней компактной пластинки располагается на неодинаковом расстоянии от средней линии) возможно смещение отломков в горизонтальной плоскости (захождение их друг за друга). Тогда наступит деформация зубной дуги и нарушение прикуса будет более выражен- ным. Подобную ситуацию скорее можно воссоздать теоретически, чем встретить в клинической практике. Однако строго вертикально по средней линии от альвеолярной части до нижнего края подбородка щель перелома проходит крайне редко, так как нижняя челюсть значительно утолщена в центральном участке за счет подбородочного бугра. Чаще она, пройдя через альвеолярную часть между центральными резцами, обходит подбородочный бугор и заканчивается в проекции второго резца или клыка. При этом образуются неодинаковые по размерам отломки, на большем из которых прикрепляются все мышцы, опускающие нижнюю челюсть. Если линии перелома на наружной и внутренней компактной пластинке расположены на одном уровне, смещение отломков может произойти лишь в вертикальной плоскости без существенного нарушения прикуса (неплотный контакт зубов на стороне большого отломка). Чаще же щель перелома располагается косо от наружной компактной пластинки к язычной (линия перелома на наружной пластинке расположена ближе к средней линии, а на язычной — дальше). Угол скоса щели перелома может быть достаточно острым, что создает хорошие условия для смещения отломков не только по вертикали, но и в горизонтальной плоскости. Под воздействием латеральных (в меньшей мере — медиальных) крыловидных мышц отломки смещаются по направлению к средней линии, заходя друг за друга. Средняя линия смещается в сторону перелома, зубная дуга сужается, контакт зубов нарушается (плотное бугор-ково-бугорковое смыкание на малом отломке, менее плотное бугорково-бугорковое смыкание моляров и премоляров и отсутствие контакта в области резцов и клыка — на большом отломке). Таким образом, при переломе тела нижней челюсти в подбородочном отделе характер смещения отломков также зависит от локализации щели перелома, выраженности скоса ее по отношению к продольной оси тела челюсти, ее протяженности. Жалобы больных не отличаются особенностями. Обращает на себя внимание выраженный отек нижней губы, щечной, подбородочной и переднего отдела поднижнечелюстной области с выраженной гематомой. Костный выступ пальпируется достаточно четко в боковом участке подбородочного отдела основания челюсти на уровне клыка или первого премоляра. Имеется гематома в тканях нижнего свода преддверия рта и подъязычной области в пределах резцов, клыков и премоляров с рваной раной слизистой оболочки десны на уровне резцов. Реже рана на слизистой оболочке десны отсутствует. Соотношение зубных рядов зависит от многих факторов и представлено выше. Симптом нагрузки рационально проверять,
Рис.4.8. Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Осколь-чатый перелом нижней челюсти в подбородочном отделе без смещения отломков. выполняя умеренное давление на область углов нижней челюсти по направлению к срединной плоскости. Он будет положительным в подбородочном отделе соответственно пальпируемому костному выступу, как и симптом подвижности отломков. Рентгенограммы нижней челюсти в прямой и боковой проекции малоинформативны из-за наложения тени шейного отдела позвоночника. Необходима рентгенограмма подбородочного отдела (рис.4.8). 4.7. ПЕРЕЛОМЫ СОБСТВЕННО ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА Различают переломы собственно ветви нижней челюсти, венечного и мыщелкового отростков ее. Перелом собственно ветви нижней челюсти в горизонтальном направлении чаще локализуется в среднем отделе ее и возникает вследствие сжатия
Рис.4.9. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. Поперечный перелом (патологический) ветви нижней челюсти со смещением отломков. Механизм перелома — сжатие. (рис.4.9). Малый отломок под воздействием височной и в меньшей степени латеральной крыловидной мышцы при вращательном движении в суставе смещается кверху внутрь и несколько кпереди. Однако при выраженном скосе щели перелома по направлению вверх и внутрь (перелом наружной компактной пластинки расположен намного ниже, чем на внутренней) смещения малого отломка кнутри может не произойти вследствие удерживания его на большом отломке (он упирается во внутреннюю компактную пластинку большого отломка). Большой отломок смещается в сторону перелома, т.е. кзади, под воздействием латеральной и в меньшей степени медиальной крыловидной мышц на стороне, противоположной перелому, и вверх — под воздействием жевательной и медиальной крыловидной мышц на стороне перелома. Средняя линия сместится в сторону перелома. На стороне перелома вследствие укорочения ветви челюсти контакт зубов будет достаточно плотным, но также неправильным (бугорковым). На здоровой стороне зубы могут не контактировать или контакт их будет неполным (неплотным) и неправильным (бугорковым). Перелом собственно ветви нижней челюсти в вертикальном направлении возникает вследствие сдвига (рис.4.10). Смещение отломков во многом будет определяться величиной приложенной силы и степенью повреждения жевательной и медиальной Рис.4.10. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Продольный перелом ветви нижней челюсти справа с небольшим смещением отломков. Механизм перелома — сдвиг. С противоположной стороны — перелом бокового отдела тела нижней челюсти. Механизм перелома — перегиб. крыловидной мышц в месте прикрепления к ветви челюсти, наличием или отсутствием моляров на верхней и нижней челюсти. Смещение большого отломка более выражено. Он может сместиться вверх и несколько кпереди под воздействием тяги височной и жевательной мышц на стороне перелома. Однако этому может противодействовать латеральная и медиальная крыловидная мышцы на стороне, противоположной перелому. Сокращаясь, они смещают большой отломок в сторону перелома, т.е. кзади. Поэтому с большей степенью вероятности средняя линия сместится в сторону перелома, а прикус будет соответствовать таковому при поперечном переломе. Малый отломок или не смещается, или несколько отклоняется кнутри под воздействием латеральной крыловидной мыш-Цы на стороне перелома. При обследовании больного определяется припухлость в
Рис.4.11. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом венечного отростка нижней челюсти (при удалении нижнего зуба мудрости угловым элеватором). околоушной или позадичелюстной области. Можно пропальпи-ровать костный выступ, неровность или выявить болевую точку по заднему краю ветви нижней челюсти (при поперечном переломе) или по нижнему краю угла челюсти (в случае продольного перелома). Открывание рта чаще ограничено и сопровождается выраженной болевой реакцией. При опускании нижней челюсти определяется смещение средней линии в сторону перелома. Симптом нагрузки сопровождается болью в области поврежденной ветви. Нарушение соотношения зубных рядов указано выше. Изолированный перелом венечного отростка возможен в результате отрыва [Рауэр А.Э., 1947; Каганович СИ., 1964]. Другие авторы не разделяют эту точку зрения, полагая, что венечный отросток может быть сломлен вместе со скуловой дугой. Мы наблюдали перелом (отлом) венечного отростка вместе с передним краем ветви челюсти при удалении третьего нижнего моляра угловым элеватором (рис.4.11). При переломе венечного отростка отмечается боль при открывании рта, ограничение открывания рта до 1,5 см. При ощупывании переднего края ветви челюсти со стороны полости рта у основания венечного отростка отмечается резкая болезненность. Сломанный венечный отросток под воздействием височной мышцы смещается кверху. Если же перелом проходит в пределах прикрепления сухожилий височной мышцы и последняя не разорвана, то отломок может вообще не сместиться или смещение его будет незначительным вследствие удерживания фрагмента мышечно-сухожильным футляром. Так как непрерывность челюстной дуги не нарушается, соотношение зубных-рядов не изменяется, а симптом нагрузки будет отрицательным. 4.8. ПЕРЕЛОМ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА Повреждения мыщелкового отростка занимают второе место в структуре переломов нижней челюсти. Связано это с тем, что при ударе по подбородку спереди назад ломается шейка мыщелкового отростка нижней челюсти, а в случае приложения силы к боковому отделу тела, ветви или подбородка наиболее уязвимым оказывается основание мыщелкового отростка наряду с углом нижней челюсти. Механизм перелома и в том, и в другом случае — перегиб. Следует напомнить, что в области основания мыщелкового отростка площадь сечения кости в боковом (наружновнутреннем) направлении значительно меньше, чем в переднезаднем. В области шейки нижней челюсти эти взаимоотношения прямо противоположны. При переломе мыщелкового отростка существенное значение для смещения отломков играет сила удара, направление действующей силы, наклон плоскости перелома (снаружи внутрь или изнутри наружу) и положение нижней челюсти в момент воздействия травмирующей силы. Смещение меньшего отломка происходит за счет сокращения наружной крыловидной мышцы. Больший отломок подтягивается вверх всеми остальными жевательными мышцами. Происходит укорочение ветви челюсти. При переломе основания мыщелкового отростка щель перелома начинается от вырезки нижней челюсти, проходит вниз и кза-Ди, т.е. в косом направлении. При этом уровень перелома наружной и внутренней компактной пластинок не совпадают. Особенности смещения отломков будут зависеть от того, на какой из пластинок линия перелома проходит выше — на наружной или внутренней. Последнее зависит от выгибания кости во время воздействия силы, что обусловлено направлением и силой удара. Если кость при ударе выгибается наружу, то ли-
Рис.4.12. Перелом основания мыщелкового отростка (схема). а — скос щели перелома направлен снаружи вверх и внутрь. Меньший отломок сместился кнаружи (в, АА); б — скос щели перелома направлен снаружи вниз и внутрь. Меньший отломок сместился кнутри (в, ББ). ния перелома на наружной компактной пластинке проходит ниже, чем на внутренней. Щель перелома при этом имеет скос, идущий снаружи кнутри и вверх (рис.4.12, а). В этом случае большой отломок перемещается в сторону перелома, т.е. кзади, под воздействием латеральной и медиальной крыловидных мышц здоровой стороны. Этому будет способствовать и задняя группа волокон височной мышцы на стороне перелома. Кроме того, под воздействием жевательной, височной и медиальной крыловидных мышц на стороне перелома он сместится кверху. Произойдет укорочение ветви челюсти, что неизбежно отразится на прикусе. Подтянутый кверху большой отломок выталкивает малый отломок кнаружи и несколько кзади по плоскости скоса каждого из фрагментов и препятствует его возвращению на место под влиянием наружной крыловидной мышцы. Подбородочный- отдел большого отломка сместится вниз под воздействием передней группы мышц. На здоровой стороне зубы будут разобщены (или контакт у них — неплотный), а на стороне перелома они плотно контактируют. Так как головка челюсти фиксирована в суставной впадине, конец малого отломка, обращенный к линии перелома, смещается кнаружи против направления тяги наружной крыловидной мышцы. Головка челюсти при этом может развернуться так, что с суставной впадиной (диском) будет контактировать только латеральный мыщелок. Забегая вперед, можно сказать, что больных с такими переломами иногда удается вылечить консервативными (ортопедическими) методами. При изгибании кости внутрь под воздействием силы линия перелома на наружной компактной пластинке расположена выше, чем на внутренней, и щель перелома имеет скос, идущий снаружи вниз и кнутри (рис.4.12, б). В данной ситуации конец малого отломка сместится внутрь и кпереди вследствие сокращения латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. Этому способствует и большой отломок, который, смещаясь вверх и кзади (см. выше), отдавливает малый отломок внутрь, скользя по его излому. Соотношение зубных рядов не будет отличаться от описанного выше. И в первом, и во втором случае малый фрагмент не всегда теряет контакт с большим. Переломы в области шейки нижней челюсти могут быть поперечными и косыми. При косых переломах линия перелома наружной компактной пластинки располагается, как правило, выше, чем линия перелома внутренней компактной пластинки. При поперечном и косом переломах малый отломок чаще смещается внутри и несколько кпереди, сочетаясь с вывихом головки нижней челюсти. Это обусловлено сокращением латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. При косых переломах с расположением скоса щели снаружи вниз и кнутри вывиху головки нижней челюсти способствует также большой отломок, который подтягивается кверху, скользит по раневой поверхности малого отломка, отдавливая его кнутри. При этом конец большого отломка может вытолкнуть меньший из суставной впадины кпереди от суставного бугорка. Чем выше расположена линия перелома, тем вероятность вывиха головки возрастает. В случае смещения малого отломка кнутри от ветви при переломе как у основания мыщелкового отростка, так и у шейки нижней челюсти репонировать его в правильное положение консервативными методами не представляется возможным. При переломе головки нижней челюсти чаще происходит отлом медиального мыщелка, который при разрыве капсулы височно-нижнечелюстного сустава смещается внутрь и кпереди. Внутрисуставные переломы сопровождаются чаще всего выраженной болезненностью в области сустава, усиливающейся во время движения челюсти. Нарушение прикуса, как правило, незначительное и возможно лишь в случае вывиха малого отломка. При этом зубы на здоровой стороне и во фронтальном отделе не контактируют, а средняя линия несколько отклонена в сторону перелома. При переломе мыщелкового отростка определяются небольшой отек мягких тканей, боль при пальпации впереди козелка Ушной раковины, а при смещении малого отломка латераль-но возможно незначительное выбухание мягких тканей в этой
Рис.4.13, Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом мыщел- кового отростка нижней челюсти справа со смещением меньшего отломка кнаружи. Клинически возможно пропальпировать острый костный шип впереди козелка ушной раковины. области. Иногда удается пропальпировать конец малого отломка в виде острого шипа. При пальпации передней стенки наружного слухового прохода в момент открывания-закрывания рта движения суставной головки или отсутствуют (реже), или значительно меньше по амплитуде (чаще), чем на здоровой стороне. Это связано с тем, что малый отломок находится под воздействием только латеральной крыловидной мышцы. Больные могут отмечать в этой зоне некоторую болезненность. Крайне редко при переломе мыщелкового отростка в момент удара происходит перфорация стенки наружного слухового прохода острым концом большого отломка. При этом возникает кровотечение из уха. Тщательный осмотр наружного слухового прохода позволяет обнаружить небольшую рваную рану кожи его нижней стенки и исключить связь кровотечения с переломом основания черепа (пирамиды височной кости), при котором также может быть кровотечение из уха в случае разрыва барабанной перепонки. При открывании рта подбородок
Рис.4.14. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти слева с вывихом головки в подвисочную ямку. отклоняется в сторону перелома; сюда же смещена и средняя линия. В случае смещения отломков и, следовательно, укорочения длины ветви нижней челюсти отмечают контакт зубов на стороне перелома почти до средней линии. На здоровой стороне контакт зубов отсутствует. При попытке насильственного смыкания зубов руками иногда удается добиться того, что в контакт вступают большие и малые коренные зубы сначала на стороне перелома, а затем — на здоровой. Боковые движения в здоровую сторону существенно ограничены или отсутствуют, так как они осуществляются в основном при одностороннем сокращении латеральной и в меньшей степени медиальной крыловидных мышц на стороне перелома. В диагностике перелома мыщелкового отростка большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее определить характер смещения малого отломка, локализацию линии перелома, взаимоотношение суставной головки и суставной впа-Дины, что имеет исключительно важное значение и при планировании лечения больного (рис.4.13; 4.14). N-348 161
Двусторонний перелом нижней челюсти означает два перелома на разных ее половинах. Двойной перелом нижней челюсти — это два перелома на одной половине челюсти. Множественный перелом нижней челюсти — комбинация двусторонних и двойных ее переломов (рис.4.15; 4.16). Двусторонний перелом мыщелкового отростка возникает чаще при ударе по подбородку спереди назад. Кроме жалоб, приведенных выше, при двустороннем переломе больные отмечают боль впереди козелка ушной раковины с двух сторон. Они не могут откусить пищу передними зубами. Определяется небольшая припухлость мягких тканей кпереди от козелка ушной раковины с двух сторон, пальпация в этих местах болезненна. Пальпация головок мыщелковых отростков со стороны передней стенки наружного слухового прохода болезненна, а при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти отмечается их смещение в неполном объеме. Кроме того, амплитуда движения головок неодинакова слева и справа. Нижняя челюсть смещена несколько кзади за счет тяги передней группы мышц. При открывании рта возможно отклонение подбородочного отдела челюсти в сторону более выраженного смещения отломков. Симптом нагрузки положительный с двух сторон. При двустороннем смещении отломков прикус открытый (встречается преимущественно с одной стороны, что связано с неодинаковым характером смещения отломков на каждой стороне, а также с различными локализацией и направлением щели перелома). Большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить количество переломов и их локализацию. 4.9.1. Перелом мыщелкового отростка с одной и тела челюсти — с противоположной стороны Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 411 | Нарушение авторских прав |
в области угла и основания мыщелкового отростка, с меньшей степенью вероятности — его шейки.
медиальная крыловидные, левые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная
Данный симптом очень важен для топической диагностики перелома, особенно в тех случаях, когда не удается прощупать костную ступеньку (отсутствие смещения отломков, выраженный травматический отек, воспалительный инфильтрат и др.).
Клинические предположения должны быть подтверждены рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить расположение и характер перелома, выраженность смещения отломков и наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Следует сделать два рентгеновских снимка — в прямой и боковой проекциях. Если есть возможность, делают ортопантомограмму, на которой можно проследить изменения на всем протяжении нижней челюсти, возникшие вследствие травматического воздействия. При переломах мыщелкового отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сустава. На основании клинико-рентгенологических данных врач ставит диагноз и определяет план лечения больного.
4.9. ДВОЙНЫЕ, ДВУСТОРОННИЕ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ