 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЧЕЛЮСТЕЙ
Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Открытый остеосинтез заключается в сопоставлении и скреплении отломков с рассечением мягких тканей в области перелома (например, костный шов, минипластины с шурупами, скобы и др.). Преимущества этого метода очевидны: возможность удаления мелких костных осколков, которые обычно не связаны с мягкими тканями и, будучи оставленными в ране, могут спровоцировать нагноение; точное сопоставление отломков и извлечение интерпонированных между ними мягких тканей; выбор наиболее подходящего способа остеосинтеза. Самым существенным недостатком открытого остеосинтеза является усугубление возникшего при переломе нарушения локальной микроциркуляции дополнительным отслаиванием мягких тканей от кости. Это может явиться причиной углубления гипоксии тканей, что приводит к возникновению энхондрального остеогенеза, когда костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию. Таким образом, замедляется образование полноценной ангиогенной костной мозоли [Швырков М.Б. и др., 1981, 1986; Скагер А.А., 1985]. К недостаткам следует также отнести образование рубцов на коже лица, возможный парез мимической мускулатуры и в ряде случаев необходимость удаления скрепляющего приспособления, т.е. выполнения повторной операции. В последнее время начинает приобретать популярность интраоральный подход к месту перелома, после которого не остается рубцов на коже лица, но повышается опасность инфицирования раны. Закрытый остеосинтез состоит в закреплении отломков без рассечения мягких тканей в области перелома. Мягкие ткани от отломков не отслаивают и микроциркуляцию дополнительно практически не нарушают. Скрепляющее устройство может касаться поверхности кости на значительном расстоянии от щели перелома (например, внеротовой аппарат, спица Кирш-нера, окружающий шов). Преимущества этого метода состоят в том, что после скрепления отломков происходит прямой (ангиогенный) остеогенез, т.е. костная мозоль не имеет в своем составе хряща (АА.Скагер), на коже рубцы либо не видны, либо они очень небольших размеров и мало заметны, опасность парезов минимальная. К недостаткам следует отнести трудность в ряде случаев вправления отломков и выполнения самого вмешательства «вслепую», необходимость повторного, хотя и очень небольшого и малотравматичного, оперативного вмешательства с целью удаления приспособления, фиксирующего отломки. Остеосинтез может быть очаговым и внеочаговым. Под очагом подразумевают щель перелома и травмированные окружающие ткани. Очаговым остеосинтезом считается такой вид операции, при которой скрепляющее отломки приспособление пересекает щель перелома (костный шов, накостные пластинки, спица Кирщ-нера и др.). Преимущества и недостатки очагового остеосинте-за совпадают с таковыми открытого остеосинтеза. При внеочаговом остеосинтезе фиксирующее отломки приспособление либо находится вне щели перелома (метод Дин-гмана, Адамса и др.), либо пересекает ее над неповрежденными покровными тканями — слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые аппараты). Положительные и отрицательные свойства внеочагового остеосинтеза такие же, как у закрытого остеосинтеза. К положительным чертам следует добавить то, что внеочаговый остеосинтез является единственным безопасным методом скрепления отломков при травматическом остеомиелите и после вскрытия гнойников, осложнивших течение перелома челюсти. Используя термины «открытый», «закрытый», «очаговый», «внеочаговый», можно составить парное, более точное, название каждому виду остеосинтеза: открытый очаговый (костный шов, минипластины с шурупами), закрытый очаговый (спицы Киршнера, окружающий шов), открытый внеочаговый (внеротовые аппараты, окружающий шов), закрытый внеочаговый (внеротовые аппараты, спицы Киршнера, методы Дингмана, Адамса, Вижнел—Бийе).
Мы не ставили перед собой задачу произвести обзор литературы, посвященной методам иммобилизации челюстей, и дать им оценку, хотя это и представляет определенный исторический интерес. Для описания всех предложенных методов не хватило бы одной книги, да и потребности такой нет. Безусловно, эти методы способствовали прогрессу травматологии, но всему свое время. Сейчас в большинстве своем они значительно или безнадежно устарели и вытеснены новыми методами, созданными на основе современных материалов, технологий и научных исследований репаративной регенерации кости. В последующих разделах мы коснемся лишь некоторых методов иммобилизации отломков челюстей, которые, на наш взгляд, рационально использовать в настоящее время. 6.2. ОСТЕОСИНТЕЗ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Остеосинтез верхней челюсти, безусловно, является более прогрессивным и физиологичным, чем двухчелюстное шинирование, хотя бы уже потому, что сохраняется функция нижней челюсти, незначительно страдает пищеварительная система, так как используется измельченная, а не жидкая пища, полностью компенсируются энергетические и пластические затраты организма, не нарушается внешнее дыхание, речь, обычный режим туалета рта и бронхов и др. Для иммобилизации верхней челюсти используют открытый очаговый остеосинтез — костный шов и мини-пластины с шурупами (при всех типах переломов), закрытый очаговый — спицы Киршнера (Ле-фор III) и закрытый внеочаговый остеосинтез — методы Дингмана, Адамса, Вижнел — Бийе, гипсовую шапочку со спицей (при всех типах) и спицу Киршнера (Лефор II). В зависимости от конкретной ситуации может быть применено местное или общее обезболивание. При местном обезболивании предпочтительнее стволовая анестезия у круглого отверстия и местное введение анестетика в те участки, которые не выключаются при стволовой анестезии. Наркоз проводят интубируя больного через нижний носовой ход. 6.2.1. Репозиция и фиксация отломка верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки (по Дингману) Этот вид остеосинтеза применяют прежде всего при застарелых переломах и переломах верхней челюсти любого типа с трудно сопоставимыми отломками, так как иммобилизации предшествует плавное (в течение нескольких часов или дней) перемещение отломленного фрагмента в правильное положение. Кроме того, показаниями являются преклонный возраст больного и сопутствующие заболевания, не позволяющие производить более травматичные и продолжительные операции. Противопоказан метод Дингмана при переломах свода черепа, предположительно необходимой трепанации черепа и плоском затылке пострадавшего. Сущность метода Дингмана состоит в прикреплении отломленного фрагмента верхней челюсти к гипсовой шапочке с помощью проволочной дуги-козырька, проволочных (или пластмассовых) лигатур и назубной гладкой шины-скобы (рис. 6.1). Как показывает практика, наибольшие трудности возникают при изготовлении гипсовой шапочки. Техника ее изготовления состоит в следующем: больного усаживают на табурет в центре комнаты, застелив ее пол несколькими простынями. Стальную проволоку диаметром 6—7 мм дугообразно изгибают и примеривают к голове больного. Дуга должна находиться в плоскости козырька и отстоять ото лба больного на 6—8 см, а концы ее — почти касаться висков над ушными раковинами. Во избежание вращения проволочной дуги концы ее загибают на 180°, создавая петли. Из четырехслойного куска марли свертывают конус и надевают на голову больного так, чтобы половина лица была закрыта. На лоб кладут полоску рыхлой ваты толщиной 2 см, а на основания ушных раковин — ватные жгутики для предупреждения возникновения пролежней после наложения гипсовой повязки. Замачивают в горячей воде 4—5 гипсовых бинтов. Двумя бинтами накладывают круговую повязку, следя за тем, чтобы туры бинта проходили ниже затылочного бугра, над бровями и основанием ушных раковин. На эту повязку помещают петли проволочной дуги, а саму дугу располагают в плоскости козырька на расстоянии 6—8 см ото лба и продолжают наложение круговой гипсовой повязки. По окончании бинтования свешивающуюся на лицо марлю поднимают кверху, а выступающую на темени — опускают вниз, располагают на гипсовой повязке и затирают гипсом, взятым со дна таза, где зама-
Рис.6.1. Закрепление верхней челюсти по Дингману с помощью гипсовой шапочки, лигатур и назубной шины. чивали бинты. Такой прием исключает выкрашивание гипса из повязки и попадание его в глаза больного. Гипсовая повязка твердеет и высыхает в течение 24 ч. На протяжении этого времени больной не должен на ней лежать, так как в этот период она легко деформируется и становится непригодной. Гладкая шина-скоба может быть наложена на зубы верхней челюсти до или после наложения шапочки. Для проведения лигатур раствор анестетика инъецируют в толщу щеки в проекции 4 I 4 и 6 1 6. Толстой полой игле придают направление от дуги-козырька к одному из указанных зубов и прокалывают ткани снаружи в преддверие рта. Через ее просвет вводят проволочную (или пластмассовую) лигатуру из нержавеющей стали диаметром 0,5—0,6мм. Иглу извлекают, а конец проволоки фиксируют к шине. Эту операцию повторяют в области каждого из указанных зубов. На наружных концах лигатур изготавливают петли, в которых в виде удавки закрепляют 3 — 4 резиновых кольца. Изгибают четыре S-образных крючка. Один конец каждого крючка вводят в резиновые колечки, другой надевают на дугу-козырек (рис. 6.2).
Рис.6.2. Иммобилизация по Дингману у больного с переломом верхней челюсти. Передвигая крючки по дуге-козырьку и меняя, таким образом, направление резиновой тяги, перемещают отломленный фрагмент верхней челюсти в нужном направлении. Исчезновение или значительное уменьшение высоты костных ступенек в области переломов и восстановление прикуса, а также прекращение ликвореи из носа (если таковая была) свидетельствуют о состоявшейся репозиции отломков. По прошествии 2—3 нед, отсоединив крючки от дуги, можно проверить величину подвижности отломка и решить вопрос о необходимости продолжения фиксации. Если принято решение прекратить иммобилизацию, лигатуры рассекают ножницами, оттеснив кожу вниз, а гипсовую шапочку перерезают на затылке, разгибают и снимают с головы больного. После этого удаляют назубную шину и производят туалет рта. Интересна история разработки и становления этого метода. Основа его была заложена M.N.Federspiel (1934), который использовал гипсовую шапочку без дуги-козырька и лигатуры, идущие из преддверия рта через щеки. Эти лигатуры касались щек и вызывали пролежни на коже. R.O.Dingman (1939) вгип-совал в шапочку для исключения пролежней и фиксации лигатур по 3 металлических стержня с каждой стороны. Позднее J.B.Erich (1942) стал закреплять в гипсовой шапочке 3 кронштейна для укрепления проволочной дуги-козырька, к которой фиксировал лигатуры, идущие изо рта. Таким образом, этот метод правильнее было бы называть методом Федершпиля— Дингмана—Эриха. Однако в мировой практике он известен под именем Дингмана, и мы не стали нарушать эту установившуюся традицию. В настоящее время разработано несколько конструкций аппаратов, основными элементами которых являются металлическая дуга (или кольцо) и специальные шурупы с опорными площадками, с помощью которых эту дугу укрепляют на костях мозгового черепа. К этой дуге с помощью лигатур фиксируют верхнюю челюсть. 6.2.2. Закрепление отломка верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (по Адамсу) Внеочаговый закрытый остеосинтез верхней челюсти был предложен W.M.Adams в 1942 г. и, претерпев некоторую модернизацию, является сейчас одним из самых популярных в мире. Показаниями к этому виду остеосинтеза являются все свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками.
Рис.6.3. Закрепление верхней челюсти по Адамсу при переломах по Ле Фор I (а), Ле Фор II и III (б). Сущность метода Адамса состоит в прикреплении с помощью лигатур отломленной верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (рис. 6.3). При переломе верхней челюсти по типу Лефор II и III под стволовой и инфильтрационной анестезией или наркозом прокалывают скальпелем кожу в области угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости. Длинную полую дугообразно изогнутую___ иглу^через образованную рану-проводят, касаясь внутренней поверхности скуловой кости, в преддверие рта к области первого верхнего моляра, что контролируется пальцем хирурга, расположенным в этом месте. Через просвет иглы лигатуру пропускают в преддверие рта, фиксируют ее конец зажимом, а иглу извлекают вверх наружу после смазывания ее раствором йода. Повторно иглу проводят из той же раны, скользя по наружной поверхности скуловой кости, в преддверие рта к области первого премоляра. Наружный конец лигатуры пропускают в просвет иглы, которую удаляют изо рта. Чтобы исключить ущемление тканей, между лигатурой и поверхностью скуловой кости производят попеременное потягивание за концы лигатуры, добиваясь прорезывания мягких тканей и более плотного прилегания к скуловой кости. На коок-ную рану накладывают один шов.
Аналогичные манипуляции выполняют на другой стороне лица. Если произошло ущемление мягких тканей лигатурой и врачом это не было своевременно замечено, через несколько дней под кожей на месте введения лигатуры может возникнуть поверхностный абсцесс, требующий экстренного вмешательства. Вслед за вскрытием гнойника сохраняется вяло текущее воспаление со скудным сукровичным отделяемым, которое обычно прекращается лишь после удаления лигатуры. Однако, как показывает практика, с этим можно не спешить, так как гнойник был расположен под кожей и хорошо дренируется все то время, что необходимо для сращения отломков. При переломе верхней челюсти по типу Лефор I под стволовой и инфильтрационной анестезией или наркозом выполняют дугообразный разрез тканей до кости длиной 2 см в области верхнего наружного угла глазницы (в области скулолобного шва). С целью маскировки послеоперационного рубца лучше сбрить брови больного и разрез вести вдоль и внутри зоны роста волос. Надкостницу отслаивают на чешуе и глазничной поверхностях лобной кости. В ране необходимо обнаружить щель перелома и просверлить отверстие в кости на 1 см выше нее. Через образованное отверстие пропускают один конец лигатуры и выводят его из глазницы. С помощью дугообразной полой иглы концы лигатуры попеременно проводят в преддверие рта, касаясь иглой внутренней поверхности скуловой кости. Один конец выводят в области первого верхнего моляра, а второй — в области первого верхнего премоляра. Кожные раны зашивают. В случае несимметричного перелома верхней челюсти (например, по типу Лефор II с одной стороны и Лефор I — с другой) ее отломок фиксируют с одной стороны к скуловой, а с другой — к лобной кости соответственно обнаруженным переломам (рис. 6.4). После ручной репозиции верхней челюсти (о чем говорят исчезновение костных ступенек и ликвореи, нормализация прикуса) нижние (интраоральные) концы лигатур в зависимости от условий могут быть фиксированы к скулоальвеоляр-ному гребню [Чернятина Т.В., Величко А.Л., Свистунов О.А.,
Рис. 6.4. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I справа и Ле Фор II слева. Справа проволочная лигатура фиксирована к скуловому отростку лобной кости, а слева перекинута через скуловую кость. 1981], к назубной проволочной шине-скобе, съемному зубному протезу, зубонадесневой или надесневой шине. Концы лигатур должны быть фиксированы к шинам или протезу с обеих сторон обязательно в двух точках, чтобы исключить покачивание, опрокидывание верхней челюсти в переднезаднем направлении. О том, чего Адаме не предлагал. В ряде случаев грубое смещение верхней челюсти удается устранить, но кое-где еще можно пальпировать небольшие костные ступеньки; прикус стал лучше, но не восстановлен полностью и требуется «тонкая доводка». Для этого можно временно использовать нижнюю челюсть. С этой целью на одну из лигатур надевают несколько резиновых колец, после чего концы лигатуры временно скручивают. То же выполняют с другой стороны. Резиновые кольца надевают на зацепные петли шины, наложенной на нижние зубы. Производят, таким образом, черепно-нижнечелюстную репозицию верхней челюсти (рис. 6.5). Такой прием дает очень хорошие результаты, позволяя перемещать и «вколачивать»
Рис.6.5. Рентгенограмма черепа в передней полуаксиальной проекции больного с несимметричным переломом верхней челюсти, у которого произведена черепно-нижнечелюстная репозиция с использованием S-образных крючков и метода Адамса. верхнюю челюсть на свое место. Обычно через 2—3 дня костные ступеньки исчезают, прикус нормализуется. После снятия резиновых колец убеждаются в незначительной подвижности (реже в полной неподвижности) верхней челюсти. Однако концы лигатур следует раскрутить и прикрепить к верхнечелюстной шине (или протезу), иначе верхняя челюсть может опуститься вниз. Для консолидации верхней челюсти требуется 4—5 нед. Чтобы убедиться в сращении отломков, необходимо ослабить лигатуры на шине и попытаться сместить, покачать верхнюю челюсть за передние зубы одной рукой, контролируя пальцами другой руки возможную подвижность отломков в местах бывших переломов. После окончания лечения для удаления лигатуры достаточно перерезать один из ее концов, оттеснив ножницами слизистую оболочку кверху, и резко потянуть за другой. Обычно эта процедура не требует обезболивания. Однако при использовании толстой или малоэластичной проволоки иногда не удается извлечь ее таким образом из трепанационного отверстия в лобной кости. Приходится рассекать ткани по послеоперационному рубцу, перерезать лигатуру в ране и извлекать ее через преддверие рта. Рану зашивают. Адаме предлагал при переломе верхней челюсти по типу Лефор II и III фиксировать лигатуру к нижнему краю орбиты. Операция во многом похожа на ту, что выполняется при переломах по типу Лефор I. Однако нельзя считать это вмешательство целесообразным, так как остаются заметные рубцы в подглазничной области, может возникнуть лимфостаз нижнего века и операция становится более продолжительной, чем фиксация к скуловой кости. Мы не рекомендуем при переломе верхней челюсти по типу Лефор III использовать для закрепления отломка стенки носовой вырезки или переднюю носовую ость, так как, во-первых, фиксируется только наименее смещенный передний отдел челюсти и, во-вторых, лигатура, идущая сверху вниз, всегда лежит на десне и уже через сутки под ней образуется пролежень на слизистой оболочке, а затем и на кости. Иногда происходит секвестрация тонких костных пластинок, напоминающих рыбью чешую. J.Kufner (1970) предлагал закреплять верхнюю челюсть проволокой к шурупу, вводимому на 1 см выше носолобного шва. Эта операция не нашла широкого распространения ввиду непрочного закрепления верхней челюсти. 6.2.3. Фиксация отломка верхней челюсти к костям свода черепа (по Вижнела—Бийе; Швыркову; Пибусу) Этот вид иммобилизации используют достаточно редко, так как нечасто происходит перелом верхней челюсти и лобной кости единым блоком. Для закрепления этого большого фрагмента рядом авторов [Vigneul J.C., Billet R., 1971; Швырков М.Б., 1976] независимо друг от друга было предложено фиксировать лигатуры во фрезевых отверстиях, наложенных в теменной кости (рис. 6.6). Методика проведения лигатур к шине, наложенной на зубы верхней челюсти, не отличается от таковой по Адамсу. Голову больного перед операцией бреют. Дугообразным разрезом в теменно-височной области образуют языкообразный лоскут, основание которого об-
Рис.6.6. Фиксация верхней челюсти по Вижнела—Бийе. ращено вниз. Он содержит височную артерию. Отслаивают мягкие ткани от кости и находят щель перелома. Позади нее накладывают два фрезевых отверстия на расстоянии 1—2 см друг от друга, используя коловорот и фрезы различной формы. Обычно из отверстий, пульсируя, начинает выделяться кровь, что говорит об эпидуральной гематоме. В отверстия вдоль внутренней поверхности костей в направлении основания черепа вводят длинные узкие марлевые турунды и с их помощью удаляют кровь. При полном опорожнении гематомы турунды перестают окрашиваться кровью. Применяя проводник Оливекруны, через отверстия проводят проволочную (или капроновую) лигатуру. Оба конца ее с помощью длинной полой иглы, используя приемы, описанные выше, проводят в преддверие рта. Мягкотканый лоскут помещают на место и послойно зашивают, оставляя под ним на одни сутки резиновый дренаж. После этого производят ручное вправление отломленного фрагмента, контролируя это пальцами рук, и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине (рис. 6.7). Дальнейшее лечение больного проводят вместе с нейрохирургом. Если нейрохирургом была произведена диагностическая или лечебная трепанация черепа, образованные отверстия могут
Рис.6.7. Рентгенограмма черепа. Сочетанный перелом верхней челюсти и лобной кости единым блоком. Отломок фиксирован проволочными лигатурами к теменным костям с использованием фрезевых отверстий, а — прямая, б — боковая проекция.
быть использованы для закрепления лигатур с вышеуказанной целью. После окончания лечения удалить проволочную лигатуру простым потягиванием за один из ее концов не представляется возможным. Для ее извлечения следует произвести небольшой разрез тканей в области фрезевых отверстий, обнажить лигатуру, перекусить ее кусачками и вытянуть оба конца в преддверие рта. Кожную рану зашивают. Это же повторяют с другой стороны. Прооперировав несколько больных с аналогичными переломами, мы тоже были вынуждены выполнять повторные операции с целью удаления лигатур. Чтобы исключить довольно непростую процедуру проведения лигатуры через фрезевые отверстия и повторную операцию с целью ее удаления, было предложено (М.Б.Швырков) накладывать лишь одно фрезевое отверстие и вводить в него крючок, изготовленный из спицы Киршнера. Этот крючок имеет S-образную форму, а его изгибы расположены под углом 90° относительно друг друга. После введения одного конца крючка между твердой мозговой оболочкой и теменной костью второй изгиб его оказывается плотно прижатым к наружной поверхности этой кости. Именно в этот изгиб помещают середину лигатуры, заранее изогнутой в виде шпильки. Дальнейшие действия не отличаются от описанных выше (рис. 6.8). При использовании такого крючка после окончания лечения достаточно перерезать один конец лигатуры, оттеснив ножницами слизистую оболочку преддверия рта вверх на 1 см, и потянуть за другой. Удаление крючка обычно не требуется. Большим преимуществом этого вида остеосинтеза является то, что одновременно с закреплением верхней челюсти и лобной кости удаляют внутричерепную гематому, т.е. производят декомпрессию головного мозга, что способствует более быстрому улучшению состояния больного. В 1971 г. P.K.Pybus при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок лигатурами на темени. Для этого выполняют дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области и отслаивают лоскут. За один прием длинную полую иглу не удается провести в преддверие рта. Поэтому ее сначала проводят из раны теменной области в рану височной области, пропускают через нее лигатуру, а иглу извлекают из тканей. Затем из этой раны последовательно иглу и лигатуру пропускают в преддверие рта и извлекают иглу через ротовую щель. Аналогичную процедуру повторяют с другой стороны. Внутриротовые концы лигатур прикрепляют к шине, предварительно наложенной на зубы верхней челюсти. После репозиции отломленного участка концы лигатур крепко скручивают в ране на темени (рис. 6.9). Рану зашивают. Как показал наш опыт, очень важно (и довольно трудно) правильно выбрать место фиксации лигатуры на своде черепа. В противном случае она начинает смещаться вперед, вызывая пролежень и воспаление мягких тканей. У больных с башенным (яйцеобразной формы) черепом этот способ совершенно непригоден. Однако при отсутствии опыта у врача и инструментария для наложения фрезевых отверстий этот метод может быть полезен. С целью предотвращения смещения лигатуры по своду черепа вперед можно рекомендовать введение в кость
Рис.6.9. Иммобилизации верхней челюсти по Пибусу. шурупа, используемого для крепления минипластинок. Для удаления лигатур приходится выполнять небольшой разрез в послеоперационной области и, перекусив их кусачками, потягиванием извлекать из тканей. 6.2.4. Иммобилизация отломков верхней челюсти с помощью спиц Киршнера Закрепление верхней челюсти спицами Киршнера возможно только при свежих переломах по типу Лефор II и III. Иногда в границах этих переломов происходит расчленение верхней челюсти на несколько фрагментов. Спицы Киршнера в таких случаях окажут незаменимую помощь. Для иммобилизации верхней челюсти при переломах по III типу (нижнему) достаточно инфильтрационной и проводниковой анестезии, при переломах по II типу (среднему) показаны стволовая и инфильт-рационная анестезия либо наркоз. Для введения спицы Киршнера в кость может быть использована бормашина, в наконечник которой вставляют специальный переходник с цангой для ее фиксации. Некоторые врачи, не имея такого переходника, изгибают плоский конец спицы на 180°, максимально сжимают эту часть плоскогубца-
ми, добиваясь диаметра бора, и вставляют в наконечник. Для введения спицы в кость М.А.Макиенко (1967) была сконструирована специальная низкоскоростная дрель АОЧ-3. С этой же целью может быть использована небольших размеров обыкновенная слесарная дрель с пусковой кнопкой на ручке. Такую дрель можно модернизировать и вывести включатель на ножную педаль. При переломах по типу Лефор III спицу под углом около 45° вводят в скуловую кость в направлении уздечки верхней губы. Пройдя через скуловой отросток верхней челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в альвеолярный отросток предварительно ре-понированной верхней челюсти (закрытый очаговый остеосинтез). Для временной фиксации этого фрагмента ассистент прижимает нижнюю челюсть больного к верхней. Если спица упирается в корень зуба, то продвижение ее прекращается. Иногда спица, пройдя через альвеолярный отросток, выходит на твердом небе. В таком случае ее немного извлекают наружу до погружения под слизистую оболочку твердого неба. Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны челюсти (рис. 6.10). Кусачками максимально прижимают кожу около выступающего конца спицы и откусывают его. Приподняв кожу пальцами над торцом спицы, добиваются погружения его под кожу. Остеосинтез верхней челюсти при переломах по типу Лефор II является закрытым внеочаговым остеосинтезом при горизонтальном расположении спиц и закрытым очаговым — при косом расположении спиц. В первом варианте после репозиции верхней челюсти спицу проводят от одной скуловой кости до другой, нанизывая на нее верхнюю челюсть. Если обнаруживают покачивание верхней челюсти вокруг этой оси, то либо проводят вторую спицу параллельно первой, либо вводят вторую спицу в косом направлении, как это было описано выше. Второй вариант предусматривает введение двух спиц в косом направлении, как при переломе по типу Лефор III. Спустя 6—7 нед спицы удаляют. Нащупывают их концы под кожей и отмечают это место краской. Затем производят инфиль-трационную анестезию и рассекают кожу и клетчатку в обозначенном месте. Тупым путем выделяют конец спицы, захватывают его крампонными щипцами и вращательными движениями извлекают из кости. Рану зашивают. При крупнооскольчатых переломах верхней челюсти, о которых говорилось выше, после репозиции отломков их скрепляют между собой и с неповрежденными скуловыми костями 3—5
Рис. 6.10. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор II, фиксированной двумя спицами. спицами. Многооскольчатые переломы верхней челюсти возникают при очень тяжелых травмах, когда лишнее вмешательство может стоить жизни больному. Остеосинтез спицами Киршнера в таких случаях является методом выбора среди других способов иммобилизации. Использование спицы не требует разрезов и обнажения отломков, а введение ее малотравматично. При застарелых переломах верхней челюсти с трудно сопоставимыми отломками спица Киршнера может быть использована в сочетании с гипсовой шапочкой. После изготовления такой шапочки с дугой-козырьком (см. раздел 6.2.1) проводят спицу под скуловой костью через скулоальвеолярные гребни ниже щели перелома, можно сразу же позади этих гребней (тип Лефор II) или через скуловые кости (тип Лефор I). На выступающие через кожу концы спиц надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют их с дугой. Передвигая крючки по дуге, перемещают верхнюю челюсть в нужном направлении. Такой прием используют обычно при недостаточном количестве зубов для фиксации шины или при заболеваниях пародонта. Во избежание травмирования тела больного и повреждения белья на острые концы спиц надевают кусочки резиновой пробки.
верхней челюсти с помощью накостных металлических мини-пластин и шурупов В настоящее время для иммобилизации сломанной верхней челюсти широко используют различной формы и размеров мини-пластины с шурупами разной длины и диаметра. Всемирно известными фирмами «Медикон», «Мартин», «Лейбингер» разработаны укладки, состоящие из двух чемоданов: в одном — большой набор мини-пластин и шурупов, в другом — специальные титановые инструменты для работы с ними. Мини-пластины изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые фирмы для уменьшения коррозии стальных пластинок покрывают их нитридом титана. Длина мини-пластин от 2 до 24 см, толщина — 1—1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластин имеют диаметр 2 и 2,3 мм, длину — от 5 до 19 мм. В упрощенном варианте необходимо иметь бормашину (или дрель), сверла под наконечник бормашины диаметром 2,35 мм с сечением рабочего конца 1,5 мм и длиной этого конца от 5 до 20 мм, измеритель длины костного канала, шурупы длиной от 5 до 19 мм, мини-пластины различной формы и длины, плоскую и крестовидную отвертку, крампонные щипцы, кусачки и зубоврачебный пинцет. При отсутствии специального сверла сечением 2,35 мм можно использовать слесарное сверло диаметром 1,5 мм, закрепив его в патроне дрели. Показанием к этому остеосинтезу являются любые переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками (рис. 6.11). Для закрепления отломков при переломе по типу Лефор I рассекают мягкие ткани в области переломов лицевых костей (надпереносье, верхний наружный угол глазницы и скуловая дуга), скелетируют кость, находят щели переломов и производят ручное вправление отломков под визуальным контролем. Во избежание заметных рубцов на лице некоторые авторы предлагают выполнять венечный разрез, отслаивать от свода черепа и смещать вперед (на лицо) мягкие ткани, что позволяет обнажить через одну рану все места переломов. Подобранную по форме и размерам мини-пластину прикладывают к кости в области перелома и с помощью щипцов добиваются плотного прилегания ее к поверхностям отломков. На каждом отломке через имеющиеся на мини-пластине отверстия просверливают не менее 2—3 каналов, причем диаметр сверла должен быть немного меньше диаметра шурупа. Эти размеры легко подобрать, так как они обозначены на платах чемодана. Специальным устройством замеряют глубину каналов, подбирают нужной длины шурупы и вворачивают их специальной отверткой. Это
Рис.6.11. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации поврежденных костей лицевого черепа. производят поочередно в области всех переломов. Кожные раны зашивают. При переломе по типу Лефор II во избежание последующего лимфостаза ткани рассекают вдоль ресничного края нижнего века. Их осторожно распрепаровывают и достигают подглазничного края, от которого отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома. То же выполняют с другой стороны. Затем обнажают щели переломов в области надпереносья и скулоальвеолярного гребня. После репозиции отломков подбирают подходящие по форме и размерам мини-пластины, с помощью щипцов добиваются их плотного прилегания к кости и фиксируют шурупами, длина которых соответствует глубине просверленных костных каналов. Раны зашивают и дренируют. С целью закрепления отломка при переломе по Лефор III пластинки располагают на переднебоковой поверхности челюсти и альвеолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра. Остеосинтез с помощью мини-пластин и шурупов обеспечивает прочную фиксацию отломков, но требует много времени и оставляет после себя много рубцов. При использова-
Ранее считалось, что титановые мини-пластины исключительно инертны и не требуют своего удаления. Однако богатейший опыт основоположника этого метода француза M.Champi позволил ему показать на 2-м Средиземноморском конгрессе (1993) титановые мини-пластины с язвами коррозии и однозначно высказаться за их удаление даже при отсутствии клинических проявлений несовместимости, а лишь на основании жалоб больного на некоторые неприятные ощущения в области нахождения мини-пластин. Мы в своей практике тоже обнаруживали следы коррозии мини-пластин и даже их преломы. Однако ни М.Шампи, ни мы не видели следов коррозии на шурупах. В связи с тем что шурупы и мини-пластины изготавливают из идентичного металла, можно предположить, что здесь сказывается различие форм, тем более, что такие же явления зарегистрированы и при использовании некоторых других материалов. 6.2.6. Скрепление отломка верхней челюсти с помощью костного шва Костный шов является наиболее древним видом остеосин-теза. У одной египетской мумии, захороненной 4000 лет до нашей эры, был обнаружен наложенный при жизни этого человека костный шов золотой проволокой. Использование костного шва для скрепления верхней челюсти предшествовало применению накостных мини-пластин и создало для них базу. Накостные мини-пластины оказались более совершенным и более прочным приспособлением, чем костный шов, и поэтому он стал применяться значительно реже. Показанием к наложению костного шва являются свежие переломы и переломы с легко вправимыми отломками. Для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, проволоку из титана, тантала и капроновую нить диаметром 0,6—0,8 мм. Для проведения проволоки через каналы, проделанные в отломках, требуется обнажить их концы с наружной и внутренней сторон. При переломах верхней челюсти по типу Лефор I разрезы выполняют в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови (см. раздел 6.2.2), предварительно сбрив волосы. Скелетируют кость, причем в области скулолобного шва распатор вводят в полость глазницы, отслаивают надкостницу и оттесняют клетчатку глазницы. Бором или сверлом, диаметр которого несколько превосходит сечение проволоки, просверливают костные каналы, отступя от щели перелома на 1 см. Содержимое глаз- ницы защищают плоским инструментом. Проведя проволоку (или капроновую лигатуру) через костные каналы, производят репозицию отломков, контролируя не только их положение в ране, но и прикус, и скручивают концы проволоки. Излишки проволоки скусывают, оставляя скрученный конец длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Раны зашивают и вводят на одни сутки резиновый дренаж. При переломах верхней челюсти по типу Лефор II костный шов всегда удается наложить на подглазничный край. Разрез мягких тканей такой же как описано в разделе 6.2.5. Эта операция отличается от наложения мини-пластины тем, что надкостницу отслаивают и с подглазничного края, и на нижней стенке глазницы. Отступя в обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы и вводят в них проволоку. После репозиции отломков в ране проверяют контакт зубных рядов, концы проволоки скручивают, коротко обрезают и подгибают к кости, а раны зашивают. Иногда удается наложить костный шов в области скулоаль-веолярного гребня, что бывает необходимо при переломах по Лефор II и III. Для этого выполняют линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы несколько ниже свода преддверия рта параллельно альвеолярному отростку. Скелетируют скулоальвеолярныи гребень и по обе стороны от щели перелома просверливают каналы в переднезаднем направлении. В один канал проволоку вводят пинцетом, а в другой — с помощью специального проводника. Отломки репонируют и фиксируют костными швами. Наложить костный шов в этом месте удается далеко не всегда, так как щель перелома проходит либо слишком высоко, либо слишком низко и через образованные каналы провести проволоку не представляется возможным. Поэтому прежде чем приступать к этой операции, необходимо уточнить локализацию щели перелома. Одно из преимуществ накостных мини-пластин как раз и состоит в том, что не требуется извлекать фиксирующее приспособление из противоположного конца канала, как это необходимо при наложении костного шва. 6.3. ОСТЕОСИНТЕЗ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С целью иммобилизации отломков нижней челюсти применяют открытый очаговый остеосинтез (костный шов, накостные мини-пластины с шурупами, скобы с заранее заданными свойствами, клей остеопласт, быстротвердеющую пластмассу, окружающий шов без надесневой шины, внутри-|Костные стержни и иногда спицы Киршнера), закрытый очаговый остеосинтез (спицы Киршнера, окружающий 18-348 225
Обычно остеосинтез используют в тех случаях, когда консервативные методы не дали желаемого результата или когда после обследования больного стало ясно, что консервативные методы не обеспечат адекватной репозиции и эффективной фиксации отломков. Показаниями для остеосинтеза являются свежие, застарелые, неправильно срастающиеся линейные или оскольчатые переломы нижней челюсти любой локализации с дефектом или без дефекта костной ткани: • переломы в пределах зубного ряда при недостаточном чис • переломы в пределах зубного ряда с образованием боль • переломы в пределах зубного ряда со значительным сме путем; • переломы за зубным рядом со смещением отломков; • патологический перелом, возникший в результате роста • крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви ниж • дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелко- • остеопластика нижней челюсти; • реконструктивные операции при врожденной или приоб При описании конкретного вида остеосинтеза будут даны дополнительные рекомендации для каждого из них. Операцию остеосинтеза нижней челюсти проводят под проводниковой, в том числе стволовой, и инфильтрационной анестезией или под наркозом с интубацией через нижний носовой ход. При открытом очаговом остеосинтезе в области мыщелкового отростка, угла и боковых отделов тела нижней челюсти кожу и подлежащие мягкие ткани рассекают на 1,5— 2 см ниже основания челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь нижней челюсти (R.marginalis mandibulae) лицевого нерва. В передних отделах тела нижней челюсти разрез тканей выполняют в подподбородочной области. Послойно обнажают основание челюсти, рассекают надкостницу и распатором ске-летируют кость на протяжении не менее 2 см в обе стороны от щели перелома. После осмотра щели перелома и прилежащих участков кости, удаления свободнолежащих костных осколков, извлечения кровяных сгустков и внедрившихся между отломками мягких тканей, уточнения характера смещения отломков, способа их репозиции и временного удержания для наложения скрепляющего приспособления останавливают свой выбор на виде остеосинтеза, запланированного до операции, или решают применить другой способ (или способы) остеосинтеза. Закрытый очаговый остеосинтез может быть осуществлен лишь при условии легкого вправления отломков руками. Это же условие позволит использовать внеротовые клеммовые и спицевые аппараты — закрытый внеочаговый остеосинтез. Некоторые виды закрытого внеочагового остеосинтеза (окружающий шов, S-образные и унифицированные крючки) не нуждаются в таком условии, так как сами производят репозицию и закрепление отломков нижней челюсти. 6.3.1. Закрепление отломков с помощью костного шва Как указывалось выше (см. раздел 6.2.6), для костного шва используют проволоку или капроновую нить диаметром 0,6— 0,8 мм. Для создания каналов в отломках применяют бормашину с наконечником и сверла необходимого диаметра или фиссурные боры № 9, 11, 13, концы которых затачивают на вращающемся точильном камне в виде трехгранной пирамиды. Проводить конец лигатуры через каналы с внутренней поверхности отломка наружу лучше всего с помощью проволочной петли длиной 10—15 см. Из показаний к остеосинтезу (см. раздел 6.3) для костного шва следует исключить мелкооскольчатые и косые переломы нижней челюсти и переломы с дефектом кости. В случае мелкоос-кольчатого перелома при скелетировании челюсти эти осколки, лишенные связи с мягкими тканями, подлежат удалению, так как обязательно превратятся в секвестры; их удаление может привести к образованию дефекта челюсти. Наложение костного шва при костном дефекте приводит к сближению отломков, нарушению прикуса, деформации челюсти и, следовательно, лица больного. При косом переломе скручивание концов костного шва приводит к наползанию концов отломков друг на друга, что сопровождается укорочением этой половины челюсти, нарушением прикуса и деформацией лица пациента. После рассечения мягких тканей на каждом отломке челюсти отслаивают надкостницу с наружной, нижней и внутренней 8* 227
Рис.6.12. Варианты наложения костного шва на нижнюю челюсть. Репонирующие швы: а, б, в — косые. Фиксирующие швы: г, д — прямые; е — крестообразный; ж — матрацный. Репонирующе-фиксирующие; з—^-образный; и —и -образный и прямой; к — два косых; л — косой и прямой; м — косой с перекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти; н — крестообразный с перекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти. поверхностей, удаляют обнаруживаемые иногда костные осколки, сгустки крови и уточняют направление и степень смещения отломков, что определяет расположение трепстационных каналов на них, направление и последовательность скручивания проволочных лигатур. Сопоставив отломки в ране, обязательно контролируют восстановление прикуса. Этот момент является очень важным, так как в некоторых случаях, казалось бы, правильная репозиция отломков в ране не сопровождается восстановлением нормального прикуса. Обычно для фиксации отломков применяют две лигатуры. Одна из них при скручивании оказывает противодействие смещающему отломки усилию и потому может быть названа репонирующей (рис. 6.12, а-в). Другая лигатура закрепляет отломки в правильном положении и поэтому считается фиксирующей (рис. 6.12, г-ж). Понятно, что первыми должны быть скручены концы репонирующей лигатуры, а затем фиксирующей. Обратный порядок скручивания лигатур может привести к закреплению отломков в порочном (неправильном) положении. Такое разделение костных швов на репонирующие
и фиксирующие преследует цель объяснить роль каждого из них в процессе остеосинтеза. В ряде случаев может быть использовано такое расположение костных каналов и лигатур, при котором образуется репонирующе-фиксирующий костный шов (рис. 6.12, з-н). С учетом сказанного выше просверливают каналы в отломках, отступя от щели перелома в обе стороны на 0,8—1 см и подведя к внутренней поверхности нижней челюсти для защиты мягких тканей металлический шпатель или распатор. После наложения костных швов рану послойно зашивают, оставляя в ней резиновый выпускник на 1—2 сут. При двойных, тройных и двусторонних переломах тактика операции несколько иная. После обнажения отломков в месте одного перелома в них просверливают каналы и вводят проволочные лигатуры, слегка скрутив их концы, края раны временно сближают одним провизорным швом и закрывают стерильными салфетками. Переходят к обнажению следующего перелома, повторяя ту же процедуру. После просверливания каналов в области последнего перелома и введения в них проволочных лигатур выполняют репозицию отломков, контролируя их контакт в ране и восстановление прикуса, и поочередно скручивают лигатуры в области всех переломов. Раны послойно зашивают, дренируют и накладывают бинтовую повязку. Для облегчения скрепления отломков до операции на зубы может быть наложено межчелюстное скрепление по Айви. Однако проведенные через петли лигатуры окончательно не скручивают, а оставляют выступающими изо рта. После репозиции отломков в ране выступающие изо рта концы лигатур скручивают и тем самым фиксируют большие отломки при правильном соотношении зубных рядов (по прикусу). Затем корригируют в ране положение меньших (чаще беззубых) отломков и накладывают костные швы. Раны послойно зашивают. Межчелюстное лигатурное скрепление после этого может быть снято. Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 599 | Нарушение авторских прав |
6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ
6.2.5. Закрепление отломков
нии спиц Киршнера удается достичь таких же результатов, но без рубцов и при значительно меньших временных затратах.
шов), закрытый внеочаговый остеосинтез (окружающий шов с шиной, S-образные и унифицированные крючки, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты) и открытый внеочаговый остеосинтез (окружающий шов с шиной, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты).
