Причины различий
При использовании аппарата для контролируемой пациентом аналгезии (см. ниже) было показано существование значительных различий в анальгетической потребности у разных пациентов. Так, после холецистэктомии некоторым пациентам морфин может не потребоваться в течение первых суток, тогда как другие пациенты могут нуждаться в получении больших количеств этого препарата (до 120 мг). К сожалению, заранее определить степень потребности в опиоидах у конкретного пациента невозможно. В клинической практике эта потребность оценивается методом проб и ошибок; ввиду этого анестезиологи находятся в идеальном положении в отношении их участия в назначении послеоперационной аналгезии, так как во время проведения анестезии они приобретают определенное «чутье» к требуемой дозировке.
Место и тип операции
Операции в верхней части живота, как правило, вызывают более сильные боли, чем операции в его нижней части, которые в свою очередь ассоциируются с большей болью,
чем периферические вмешательства. Это обобщение не является абсолютно точным: операции на богато иннервируемых пальцах могут быть связаны с достаточно сильной болью.
Тип боли может различаться при различных типах операций. Операции на суставах ассоциируются с острой болью; напротив, операции в области живота имеют два типа болей: продолжительные, тупые боли (хорошо поддающиеся лечению морфином) и острые боли при кашле и движении, слабо реагирующие на терапию морфином. Боли, связанные с операциями на пальцах, могут относительно мало поддаваться лечению опиоидами, но хорошо реагируют на нестероидные и противовоспалительные препараты.
В табл. 4.1 даны приблизительные ориентиры для оценки длительности и тяжести послеоперационной боли.
Рис. 4.1. Взаимосвязь эмоционального, рационального и физического компонентов боли. Воспринятая боль представлена областью пересечения всех трех компонентов.
Возраст, пол и масса тела
Анальгетическая потребность у мужчин и женщин одинакова при аналогичных типах операций. Однако с возрастом отмечается снижение этой потребности. Следовательно, анестезиологу необходимо снижать дозировки опиоидов у пожилых пациентов.
Таблица 4.1. Длительность и тяжесть послеоперационной боли
Место операции
| Длительность использования опиоидов, ч
| Тяжесть боли в баллах от 0 до 4
| Живот
Верхняя часть Нижняя часть
Паховая область
|
48-72
До 48
До 36
|
| Область груди (торакотомия)
| 72-96
|
| Конечности
| 24-36
|
| Лицо и челюсти
| До 48
|
| Стенка тела
| До 24
|
| Промежность
| 24-48
|
| Тазобедренный сустав
| До 48
|
|
Установившаяся в анестезиологической практике традиция назначать сильные опиоиды в мг или мкг на 1 кг массы тела не имеют научного обоснования. Данные, свидетельствующие о влиянии массы тела на потребность в опиоидах у взрослых, отсутствуют.
Психологические факторы (табл. 4.2)
Определенное влияние на болевое восприятие и реакцию на анальгетические препараты оказывает личность пациента. Так, пациентам с низкой возбудимостью и низким баллом невротичности по личностной шкале требуются меньшие дозы опиоидов, чем пациентам с высокой оценкой по этой шкале. У пациентов с высокими баллами может отмечаться повышенная частота послеоперационных грудных осложнений. На восприятие боли влияет также степень волнения пациента: повышенная возбудимость и волнение обусловливают более интенсивные боли в послеоперационный период и, следовательно, увеличивают потребность в опиоидах.
Эти психологические факторы помогают объяснить эффективность предоперационной психотерапии. Волнение и послеоперационная потребность в аналгезии снижается, если анестезиолог во время своего визита к пациенту до операции объясняет возможный ход периоператив-ных событий, а также детали, касающиеся послеоперационного обезболивания.
Фармакокинетическая вариабельность
После внутримышечной инъекции опиоида отмечается 3- 7-кратная разница в наблюдаемой у разных пациентов скорости достижения пиковой концентрации препарата в плазме и 2- 5-кратная разница в значениях достигнутой пиковой концентрации. Это видно на рис. 4.2, где представлено среднее изменение плазменной концентрации после 1-й и 2-й, а также после 7-й и 8-й инъекций. Вариабельность плазменной концентрации отражена большим стандартным отклонением от среднего значения. Кроме того, средние концентрации повышаются после каждой из нескольких первых инъекций; колебания около основного значения концентрации отсутствуют примерно после 5-й инъекции.
Эта фармакокинетическая вариабельность помогает объяснять относительно плохой ответ на однократную внутримышечную инъекцию, сделанную после операции.
Таблица 4.2. Психологические факторы, влияющие на потребность в аналгезии в послеоперационный период
Личностные
- более выраженная боль в случае высокой невротичности экстраверсии
Социальный фон
Культура
Мотивация
Предоперационная психотерапия
Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 340 | Нарушение авторских прав
|