Традиционное введение опиоидов
Внутримышечные болюсы по требованию
Опиоидные препараты агонисты/антагонисты
Парентеральное введение опиоидов
Внутривенные болюсы
Продолжительная внутривенная инфузия
Контролируемая пациентом аналгезия
Болюс внутривенно/внут-
Болюс+ инфузия римышечно/под-
кожно/экстрадурально
Непарентеральное введение опиоидов
Щечное/подъязычное
Пероральное
Ректальное
Трансдермальное
Назальное
Ингаляционное
Внутрисуставное
Методы местной анестезии
Субарахноидальное/экстрадуральное введение опиоидов
Нестероидные противовоспалительные препараты
Введение а2-адренергических агонистов
Системное
Экстрадуральное
Нефармакологические методы
Криотерапия
Чрескожная электростимуляция нервов
Акупунктура
Психологические методы
Хотя обычно опиоиды назначаются с 4-часовыми интервалами по схеме р. г. п., нередко периоды между инъекциями бывают гораздо продолжительнее, что может привести к значительным «прорывам» боли.
Наиболее часто причиной тошноты и рвоты после операции является введение опиоидов либо во время операции, либо после нее. Поэтому стандартной практикой должно быть регулярное назначение противорвотных препаратов вместе с опиоидами.
Регулярное в/м применение опиоидов обеспечивает улучшение аналгезии, хотя при этом следует избегать передозировки у пациентов с пониженными интеллектуальными способностями, а также у лиц старческого возраста.
Преимущества и недостатки повторного назначения опиоидов р. г. п. перечислены в табл. 4.5. Препараты, часто используемые при послеоперационной боли, а также противорвотные средства перечислены в табл. 4.6;
их фармакологические свойства обсуждаются в главах 10 и 13 первого тома.
Свойства морфина и морфиноподобных препаратов
1. Аналгезия. Морфин вызывает аналгезию при связывании с опиоидными рецепторами, во множестве присутствующими в околоводопроводной области и лимбической системе головного мозга, а также в области желатиновой субстанции спинного мозга.
2. Угнетение дыхания.
3. Седатация.
4. Угнетение кашля.
5. Вазодилатация.
6. Выброс гистамина.
7. Запоры.
8. Тошнота и рвота.
9. Сужение зрачков.
10. Билиарный спазм.
11. Задержка мочи.
12. Устойчивость.
13. Физическая зависимость.
Наиболее важными побочными эффектами морфина являются угнетение дыхания, тошнота и рвота. Не следует применять морфин у пациентов с печеночными и кишечными коликами (иногда он может усилить боль у пациентов с желчнокаменной болезнью при его использовании для премедикации); необходимо избегать его введения пациентам с травмой головы и, вероятно, у астматиков.
Препараты выбора описаны в главе 10 первого тома. Несмотря на заверения изготовителей, отсутствуют убедительные данные о том, что современные опиоидные агонисты/ антагонисты вызывают аналгезию, эквивалентную аналгезии морфином, с меньшей степенью угнетения дыхания. Некоторые из новейших анальгетиков обусловливают более высокую частоту побочных эффектов (таких как тошнота, рвота и седата-ция), чем эквианальгетические дозы морфина.
Особенно интересным является бупренорфин. Благодаря его очень высокой жирорастворимости он легко проникает через мембраны и может применяться сублингвально. Однако он в значительной мере подвергается метаболизму первого прохода в кишечной стенке и печени;
поэтому в случае проглатывания таблетки препарат в основном инактивируется.
Таблица 4.5. Преимущества и недостатки в/м введения опиоидов р. г. п.
Преимущества
| Недостатки
| Легкость применения
| Фиксированные дозы без учета фармакологической вариабельности
| Постепенное развитие побочных эффектов
| Обусловливает выраженную фармакологическую вариабельность
| Оценка медсестрой
применением
| Болезненность введения перед
| Дешевизна
| Изменения плазменной концентрации Замедленное начало обезболивания
|
Таблица 4.6. Препараты, систематически используемые для послеоперационного обезболивания и предупреждения рвоты
Препарат
| Доза в/м (для здоро-
вого взрослого)
| Опиоиды
| Морфин
| 10 мг с 4-часовым ин
тервалом
| Папаверетум
| 20 мг с 4-час. инт.
| Петидин
| 100 мг с 3-час. инт.
| Бупренорфин
(под язык)
| 0,4 мг с 6-час. инт.
| Умеренные анальгетики
| Пентазоцин
| 60 мг с 4-часовым ин
|
| тервалом
| Дигидрокодеин
| 50 мг с 4-час. инт.
| Противорвотные
| Прохлорперазин
| 12,5 мг с б- часовым
интервалом
| Перфеназин
| 5 мг с б-час. инт.
| Циклизин
| 50 мг с 6-час. инт.
| Метоклопрамид
| 10 мг с 6-час. инт.
| Ондансетрон
| 4 мг в/в
|
Бупренорфин является частичным агонистом с более высоким сродством к мю-рецепторам, чем морфин. В низких дозах он оттесняет морфин от рецепторов, частично «антагонизируя» его. В несколько больших дозах он обладает свойством вызывать превосходную аналгезию. Сублингвальное введение 0,4 мг бупренорфина с 6-часовыми интервалами обеспечивает вполне удовлетворительную аналгезию после операции в области живота. Главным недостатком бупренорфина является его более высокая степень седатации по сравнению с аналогичным эффектом морфина, ввиду чего он относительно непопулярен при его назначении пациентам с ранней мобилизацией после операции (например, после геморроидэктомии). Ввиду высокого сродства бупренор-фина к рецепторам не следует сочетать его применение с назначением морфина.
Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 341 | Нарушение авторских прав
|