АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторные данные. 1. OAK: признаки анемии, увеличение СОЭ

1. OAK: признаки анемии, увеличение СОЭ. 2. ОА мочи:

протеинурия, билирубинурия, отсутствие уробилина. 3. БАК:

увеличение содержания билирубина (за счет конъюгированной фракции), щелочной фосфатазы, холестерина (в конечной ста­дии уровень холестерина может оказаться нормальным или сни­женным), р-липопротеинов, общих липидов, НЭЖК, глютамил-транспептидазы, глобулинов, желчных кислот (особенно литохолевой), меди, трансаминаз. 4. ИИ: увеличение содержания в сыворотке крови IgM, часто также IgA и IgG; появление аутоантител к компонентам митохондрий, ядер, тиреоглобулину, наличие РФ; снижение количества Т-лимфоцитов, в том числе активированных и Т-супрессоров, нарушение теста миграции лимфоцитов, угнетение реакции бластной трансформации Т-лим­фоцитов на стимуляцию фитогемагглютинином.

Программа обследования аналогична программе обследования при хроническом гепатите.

Лечение. Больные хроническим гепатитом вне обострения должны соблюдать диету с исключением острых, пряных блюд, тугоплавких животных жиров, жареной пиши. Рекомендуются творог (ежедневно 100—150 г), неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде (треска и др.). Категорически зап­рещается прием любых спиртных напитков; в зимний и весен­ний сезон целесообразен прием поливитаминных препаратов. В фазу обострения назначают диетическое питание, которое дол­жно быть полноценным, дробным, разнообразным, с достаточным количеством витаминов, легкоусвояемым. Обычно предпи­сывают диету № 5.

Показания для этиотропной терапии противовирусными средствами определяются установлением маркеров активной репликации вируса (HBeAg, HBV-ДНК, высокие титры HBsAg).

Больные с хроническим HBeAg-негативным гепатитом В, который, как правило, протекает с постоянной HBs-антигене-мией, однако большей частью с низким содержанием HBsAg, что подтверждает отсутствие активного инфекционного про­цесса, в лечении не нуждаются. Противовирусные препараты при этом варианте не показаны. Следует воздержаться от мето­дов иммунотерапии из-за потенциальной угрозы трансформа­ции персистарующего гепатита в активный. В фазу обострения больным показан прием гепатопротективных средств, призван­ных повысить сопротивляемость гепатоцитов вредным воздей­ствиям и способствовать их репарации. Сюда входят витамины: пиридоксин, тиамин, никотиновая и пантотеновая кислоты по 50—100 мг в день, рибофлавин по 10—20 мг в день, аскорби­новая кислота.по 0,5—1 г в день, витамин Е в капсулах по 0,05—0,1 г токоферола ацетата внутрь или 5 %, 10 %, 30 % рас­твор по 1 мл внутримышечно. К гепатопротекторам относится также ряд других препаратов: эссенциале по 1—2 капсулы 3 раза внутрь или по 5—10 мл внутривенно на 5 % растворе глю­козы; легален по 1—2 драже 3—4 раза в день; лив-52 по 2—3 таблетки 3—4 раза в день; силибор по 0,04—0,08 г 3 раза в день;

курсы 1—2 мес; карсил по 1 таблетке 3 раза в день в течение З нед.

Больные хроническим HBeAg-позитивным гепатитом В наряду с диетой, приемом витаминов и гепатопротекторов тре­буют активной противовирусной и иммунокорригирующей те­рапии. Предполагается, что такие препараты могут привести к элиминации вируса либо препятствовать прогрессирующей трансформации гепатита в цирроз или аденокарциному печени. С этой целью назначают видарабин или ацикловир по 10 мг/кг внутривенно капельно в 500 мл 5 % рас­твора глюкозы в течение 4—6 нед. Однако при их применении нередко наблюдаются серьезные нейромышечные поражения. Применяют также рекомбинантные человеческие интерфероны, которые обладают антивирусными и иммуномсдулирующими свойствами. Интерферон назначают до 5 млн ед/сут 3 раза в неделю подкожно сроком до 6 мес. Лечебный эффект по­вышается при чередовании курсов лечения интерфероном и хи-миотерапевтическими противовирусными средствами (видара­бин, ацикловир). Интерфероны способны подавлять репликацию вирусов гепатита В, С и D. С этой целью могут быть исполь­зованы реаферон и тимоген. Реаферон назначают по 1 млн ед внутримышечно в течение 7 дн, затем переходят на поддержи­вающую дозу по 1 млн ед 2 раза в неделю в течение 3 мес. Пер­вый курс тимогена (по 100 мкг внутримышечно ежедневно) про­водят одновременно с реафероном. Повторные аналогичные курсы осуществляют ежемесячно в течение 3 мес.

Пациенты с быстропрогрессирующим течением гепатита В в фазу обострения подлежат обязательной госпитализации. При установлении показаний и отсутствии противопоказаний им назначают курс глюкокортикоидной терапии. Предпочтительно сочетанное применение преднизолона и азатиоприна (имурана), который также оказывает иммунодепрессивное действие. Су­точная доза преднизолона составляет 30 мг (1 -я нед), затем 20 мг (2-я нед) и 15 мг (3—4-я нед); поддерживающая доза — 10 мг, которую с небольшими перерывами продолжают принимать го­дами. Одновременно снижают дозировку и азатиоприна со 100—50 мг до 50—25 мг в сутки. Показаны и другие иммунокорректоры, в частности группы тималина (Т-актавин, тимоптин) и его синтетические аналоги (тимоген). При стабильном сохране­нии маркеров активной репликации вируса гепатита В лечение глюкокортикостероидами и иммунокорректорами сочетают с применением препаратов противовирусного действия. При на­личии гипоальбуминемии показаны повторные введения 10— 20 % раствора альбумина (250 мл) или нативной плазмы (100— 200 мл) в сочетании с анаболическими стероидами (ретаболил по 50 мг 1 раз в 2—3 нед). При медленнопрогрессирующем те­чении гепатита В основную роль играет противовирусная ииммунокорригирующая терапия. Глюкокортикостероиды и иммунокорректоры не назначают.

При хроническом вирусном гепатите D, в связи с высокой цитопатогенностью, не рекомендуется применять глюкокорти-костероиды и иммунодепрессанты. Таким больным периоди­чески назначают лекарственные средства, повышающие неспе­цифическую иммунную резистентность организма. С этой целью применяют натрия нуклеинат по 0,25—0,5—1 г на прием 3—4 раза в день до еды в течение 10—14 дн. Перспективны левамизол и диуцифон. Применение левамизола (декарис, 0,15 г внутрь перед сном в течение 3 дн с перерывами 7 дн, всего 2—4 курса) приводит к суммарному увеличению Т-лимфоцитов, ак­тивности супрессоров и клеток-киллеров, снижению уровня иммуноглобулинов Е, улучшению показателей функциональных печеночных проб. Тимомиметик диуцифон назначают по 0,1 г 3 раза в день в течение 10—14 дн. При наличии сочетанных иммунологических нарушений показано применение Т-активина по 100 мкг подкожно 1 раз в сутки, на курс— 3 инъекции. Пре­парат увеличивает содержание лимфоцитов и Т-хелперов, уменьшает популяцию незрелых Т-клеток, улучшает процессы дифференцировки иммунокомпетентных клеток, стимулирует выработку интерферона.

Лечение. Режим и лечебные мероприятия у больных цир­розом печени определяются этиологическими факторами забо­левания, степенью активности и компенсации, наличием ослож­нений и сопутствующих заболеваний. Режим щадящий, физи­ческую нагрузку ограничивают. При активности и декомпенса­ции показан постельный режим. Необходимо полное исключе­ние алкогольных напитков, контактов с гепатотоксичными ве­ществами, приема транквилизаторов и снотворных средств. Максимально ограничивают симптоматическую медикаментоз­ную терапию. Не показаны печеночные экстракты, физиотера­певтические и тепловые процедуры на область печени, бальне­ологические методы лечения, минеральные воды, лечебное го­лодание. Назначают полноценное сбалансированное 5—6-разо-вое питание для лучшего оттока желчи, регулярного стула. Ре­комендуют диету в пределах стола № 5. При энцефалопатии прием белка уменьшают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации. Поваренную соль ограни­чивают, при асците назначают бессолевую диету. При задержке жидкости в организме, нарушении кислотно-основного состояния рацион дополняют фруктами и ягодами с повышенным со­держанием калия. Благотворное влияние оказывают разгрузоч­ные дни — питание ягодами (клубника, малина—1,5 кг), фрук­тами (яблоки — 1,5 кг), творогом (400 г) и молоком (1 л). При зуде и брадикардии уменьшают объемы мясных белков, бобо­вых продуктов, содержащих триптофан, тирозин, цистин и метионин, которые являются источником образования токсичных метаболитов и аммиака. Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодически наз­начают комплекс витаминов внутрь.

При циррозе печени средней степени активности рекоменду­ют препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, которые включают витамины (витамины Be и Biz, кокарбоксилаза, ру­тин, рибофлавин, аскорбиновая и фолиевая кислоты), липоевую кислоту, эссенциале, легален, карсил. Эссенциале и легален по­казаны при отсутствии синдрома холестаза. Эти препараты при­меняют у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом, а также у больных с компенсированным процес­сом при сопутствующих инфекционных заболеваниях, эмоцио­нальных перегрузках. Липоевую кислоту и липамид назначают внутрь по 0,025 г 4 раза в день; курс лечения —1,5—2 мес. Карсил, легален и эссенциале принимают по 1—2 капсулы (1 кап­сула эссенциале-форте содержит 300 мг эссенциальных фосфолипидов) 3 раза в день перед едой или во время еды, курс лече­ния — 30—40 дн.

В декомпенсированной стадии цирроза печени при энцефалопатии, асците или выраженном геморрагическом синдроме дозу липоевой кислоты или липамида увеличивают до 2—3 r/сут, курс лечения — 60—90 дн. Прием внутрь сочетают с внутримы­шечными (2—4 мл) или внутривенными инъекциями 2 % раство­ра липоевой кислоты в течение 10—20 дн. Эссенциале назначают по 2—3 капсулы 3 раза в день одновременно с внутривенным ка­пельным введением 10—20 мл (1 ампула содержит 1 г эссенци­альных фосфолипидов) 2—3 раза в сутки на изотоническом рас­творе глюкозы. Курс комбинированного лечения — от 3 нед до 2 мес. По мере исчезновения явлений печеночно-клеточной не­достаточности переходят к приему только капсул внутрь. Общая продолжительность курса— 3—6 мес. При применении эссенци­але могут наблюдаться усиление клинико-биохимических прояв­лений синдрома холестаза и отмечаться диспепсические рас­стройства.

При вирусном циррозе печени средней степени активностй с наличием сывороточных маркеров HBV, HCV показано при­менение преднизолона в суточной дозе 30 мг в день. Выраженная цитопения также является показанием к его назначению. Препарат принимают в утренние часы, учитывая суточный ритм эндогенной секреции стероидов. При положительной динамике через месяц дозу преднизолона постепенно снижают по 2,5 мг каждые 2 нед. Поддерживающую дозу (15—7,5 мг) подбирают индивидуально и принимают 2—3 года. Снижение поддержива­ющей дозы препарата до полной отмены осуществляют только после достижения стойкой клинической и биохимической ре­миссии. Больные с высокой степенью активности и быстропрогрессирующим течением нуждаются в лечении преднизолоном в первоначальной суточной дозе в 40—60 мг. Применение кортикостероидов в декомпенсированной стадии цирроза не показа­но, так как они способствуют присоединению инфекционных осложнений и сепсиса, изъязвлений желудочно-кишечного тракта, остеопороза, катаболических реакций, приводящих к по­чечной недостаточности и печеночной энцефалопатии. Им про­водят симптоматическое лечение в соответствии с клинически­ми синдромами, которые формируются в процессе эволюции цирроза.

Лечение больных с асцитом осуществляют на фоне диеты снизким содержанием натрия. Ежедневно определяют диурез (должен составлять не менее 0,5—1 л/сут); часто взвешивают пациентов и проводят лабораторный контроль электролитных показателей. Если ежедневный диурез не превышает 300 мл, назначают мочегонные препараты. Наиболее эффективные диуретики у больных циррозом печени и асцитом — антагонисты альдостерона — альдактон или верошпирон (калийсберегающие препараты). Их назначают в дозе 150—200 мг/сут, через 7— 10 дн дозу снижают до 100 мг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу (50—75 мг), которую принимают в те­чение месяцев и лет. Отсутствие эффекта от приема антагонис­тов альдостерона — показание к назначению мочегонных тиазидового ряда (лазикс, фуросемид) в дозе 40—80 мг/сут через день. Эффективна комбинация верошпирон — этакриновая кис­лота (урегит, 25—100 мг в день), верошпирон—триампур (2—4 таблетки в день), верошпирон—фуросемид (40 мг). Суточный диурез не должен превышать 2,5—3 л во избежание заметного дисбаланса электролитов. С появлением мощных диуретиков парацентез почти прекратили использовать в связи с возникаю­щей при нем потерей белка и опасностью внесения инфекции.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 360 | Нарушение авторских прав