 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Занятие № 8Особенности ухода за детьми после хирургического вмешательства. Уход за больными в отделении реанимации. Оказание неотложной помощи детям
Выхаживание больных после операции — очень важный и ответственный этап в хирургическом лечении. Даже после блестяще проведенной операции неправильный или небрежный уход может свести на нет все усилия хирурга, вызвать тяжелые осложнения и даже гибель больного. Особенно сложен уход за больными в детских хирургических стационарах. Чем младше ребенок, тем сложнее уход за ним. Послеоперационный период начинается с того момента, когда хирург завязал последний шов и наложил па рану повязку. Некоторое время ребенок еще находится в операционной, а затем его доставляют в палату и укладывают в постель. Послеоперационный период делится на: " ранний (3-5 дней), " поздний (2-3 недели до выписки больного) и " отдаленный (месяц и более) Общие задачи послеоперационного периода: восстановление функций организма, предупреждение осложнений, своевременное их распознавание и лечение, ускорение процессов регенерации и реабилитация больного От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургического лечения. Особенности послеоперационного периода у детей обусловлены анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Эти особенности наиболее выражены у новорожденных и в раннем детском возрасте, хотя в различной степени они сохраняются в течение всего периода формирования организма. В целях обеспечения оптимальных условий для ведения послеоперационного периода детей после особенно сложных операций и длительного наркоза на 2-3 дня помещают в реанимационное отделение, Затем в зависимости от состояния, ребенка переводят в профильное отделение. Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осуществляется в сопровождении врача-анестезиолога или медицинской сестры. Необходимо следить, чтобы при перекладывании больного не сместился дренаж, не отклеилась наложенная повязка, не сломалась гипсовая повязка. В процессе транспортировке нельзя ни на минуту отходить от больного!!!
Общие вопросы по уходу за ребенком после операции. Несмотря на различия, обусловленные состоянием послеоперационных больных, спецификой хирургических вмешательств и пр., существуют определенные общие принципы в работе сестры любого послеоперационного отделения. В уходе за послеоперационным больным, тем более детского возраста, нет мелочей. Здесь важно все: тщательное выполнение назначений врача, регулярное измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, дыхания; регистрация количества выпитой и выделенной жидкости, частоты и характера стула. Необходимо внимательно следить за состоянием послеоперационной раны, проверять повязку или наклейку, фиксировать малейшие отклонения в состоянии больного, вести специальную карту тяжелобольного и регулярно докладывать лечащему врачу. При возникновении осложнений, таких как кровотечение, остановка сердца, дыхания, требуется срочно оказать необходимую доврачебную помощь. Медицинский персонал детских хирургических отделений должен знать, что дети хуже, чем взрослые, переносят боль, необходимость терпеть вынужденное положение в постели, болезненные манипуляции и т. д. У детей, особенно младшего возраста, нет еще осознания необходимости этих временных неудобств. Поэтому приходится принимать специальные меры, чтобы ребенок после операции не причинил вреда своему здоровью. Одной из таких мер является фиксация больного в постели непосредственно после операции (рис. 8.1). Фиксация осуществляется привязыванием конечностей больного к постели при помощи мягких манжеток, изготовленных из бинтов и ваты. При необходимости ребенка дополнительно фиксируют за туловище широким мягким поясом. Фиксация ни в коем случае не должна быть грубой, тугой, иначе она может вызвать дополнительную боль, застой венозной крови. Между кожей и манжеткой должен свободно проходить палец.
Рис. 8.1 Фиксация ребенка в постели после операции.
Длительность фиксации зависит от возраста ребенка, его состояния после операции, вида обезболивания. За редким исключением, все оперативные вмешательства в детском возрасте проводят под общим обезболиванием. При пробуждении от наркоза дети бывают особенно возбуждены, активны; в то же время нарастает боль в области послеоперационной раны. Сознание больного еще затемнено. В таком состоянии ребенок может сорвать наклейку или повязку, повредить швы. Поэтому фиксацию у детей старшего возраста снимают только после полного пробуждения в том случае, если ребенок спокоен. У маленьких детей фиксацию оставляют на более длительный срок и снимают с разрешения лечащего врача. В первые часы после операции у больных нередко возникает рвота как реакция на наркоз. Ребенок обычно пугается, начинает метаться, плакать, захлебываться. Это ведет к аспирации рвотных масс, что в свою очередь может вызвать аспирационную пневмонию и даже асфиксию (удушье). Поэтому надо очень внимательно наблюдать за послеоперационным больным. При первых же позывах к рвоте следует повернуть голову больного набок, подставить лоток, а после извержения рвотных масс тщательно протереть полость рта стерильной марлевой салфеткой, приготовленной заранее. Так как рвота может быть неоднократной, наблюдение за больным необходимо вести до полного пробуждения его от наркоза и прекращения рвоты. После операции больные испытывают сильную жажду. Пить ребенку можно только с разрешения врача в указанном им количестве. В тех случаях, когда прием жидкости через рот противопоказан, назначают внутривенное вливание растворов капельным путем. В ближайшем послеоперационном периоде у детей большое значение имеет борьба с болью. Если ребенок жалуется на боль в области операционной раны или другом месте, следует немедленно сообщить об этом врачу. В некоторых случаях назначают однократно успокаивающие средства (люминал, промедол в возрастных дозировках). После больших травматичных операций эти средства назначают для регулярного введения в течение нескольких суток. Важное значение в послеоперационном периоде имеет общий гигиенический уход за больным ребенком. Следует помогать больному мыть руки, умываться, принимать пищу таким образом, чтобы не запачкать или не промочить область послеоперационной раны. Лежачим больным и детям раннего возраста все гигиенические мероприятия проводит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала. Необходимо регулярно проводить обтирания тела, подмывания, грудным детям менять пеленки, чтобы предупредить появление опрелостей и пролежней на коже.
Помимо общих требований к уходу за ребенком после операции, существуют особенности, характерные для различных видов оперативных вмешательств. Уход за больными в отделении абдоминальной хирургии. После операции на органах брюшной полости уход зависит от тяжести и объема вмешательства. Больные, оперированные по поводу паховой грыжи, крипторхизма, водянки яичка и т. п., обычно уже на следующий день могут вставать с постели, посещать туалет, получать тот же стол, что и до операции. После аппендэктомии и других операций, затрагивающих кишечник, назначают более строгий постельный режим и специальную щадящую диету на 3—4 суток. Грудных детей после операции по поводу пилоростеноза разрешают кормить вскоре после пробуждения от наркоза. Кормят сцеженным грудным молоком, сначала каждые 2 ч с перерывом на ночь, со вторых суток постепенно увеличивают порцию, а с четвертых переходят на обычный режим кормления. Особого внимания и ухода требуют больные после тяжелых полостных операций (кишечная непроходимость с резекцией части кишки, болезнь Гиршпрунга, резекция опухоли желудка или кишечника и т.д.). В таких случаях больному придают полусидячее положение, иногда разрешают осторожно поворачиваться на бок. Кормление и прием воды через рот в первые 2—3 сут исключают, назначают парентеральное питание. Желудочный зонд, введенный через нос, оставляют, каждые 2 ч его промывают физиологическим раствором для сохранения его проходимости. Если через зонд выделяется слизь или жидкость, фиксируют время выделения, ее количество, характер и сообщают об этом врачу. С разрешения врача можно поить больного через зонд небольшими порциями воды. Кормление через рот назначает врач, причем очень важно тщательно выполнять все его рекомендации и не допускать «подкармливания» ребенка навещающими его родственниками. Даже однократный прием твердой, жирной или острой пищи может вызвать осложнения в ослабленном болезнью и операцией организме ребенка. Нередко после операций на органах брюшной полости наблюдается повышенное газообразование и вздутие кишечника газами (метеоризм). Метеоризм вызывает боли, перерастяжение кишечных стенок, затрудняет дыхание. В целях борьбы с метеоризмом и профилактики его назначают вдыхание кислорода (оксигенотерапия), применяют газоотводную трубку или делают гипертоническую клизму. Следует позаботиться о том, чтобы повязка или фиксация через туловище не была слишком тугой. Медицинская сестра, ухаживающая за больным после абдоминальной операции, должна знать, что уже в ближайшем послеоперационном периоде возможны различные осложнения. Наиболее частое из них — спаечная кишечная непроходимость. Ребенок жалуется на боли в животе, у него бывает многократная рвота, чаще с зеленью; ярко выражен метеоризм. При этом отхождение газов и стул отсутствуют. При появлении этих признаков необходимо срочно доложить лечащему или дежурному врачу об изменении в состоянии больного, так как спаечная кишечная непроходимость требует экстренного лечения. Особого ухода требуют дети после операции на промежности. Обычно такому больному придают в постели положение с приподнятыми и разведенными в стороны ногами, которые фиксируют специальной гипсовой шиной-распоркой или бинтами к перекладинам, прикрепленным к кровати сверху. На перекладины накидывают одеяло, создавая таким образом каркас. Внутри каркаса помещают электрические лампочки, назначение которых — подсушивать область швов и согревать больного. В таком положении ребенок находится в среднем 8—10 дней, до снятия швов, затем его переводят в обычное положение. Важно вести постоянное наблюдение за состоянием и правильным функционированием дренажей (полосок резины, марли, трубок и катетеров), которые вставляют в рану, задний проход, мочеиспускательный канал. Медицинский персонал должен следить, чтобы ребенок случайно не выдернул дренаж, отмечать и регистрировать характер и количество выделяемой жидкости. Самостоятельно, без участия врача, не следует менять или удалять дренаж. Со второго дня после операции ребенок получает ту же диету, что и до операции. Для стимулирования работы кишечника и более полного отхождения каловых масс ребенку дают через рот жидкое вазелиновое масло по 1 десертной ложке 3—4 раза в день. Необходим ежедневный тщательный туалет промежности (рис. 8.2). После мочеиспускания или дефекации ребенка следует подмыть слабым раствором перманганата калия, осторожно подсушить кожу промежности марлевой салфеткой. Если вокруг раны появились признаки воспаления (покраснение кожи, отек), нужно немедленно сообщить об этом врачу, который назначит противовоспалительное лечение. Несоблюдение этих правил приводит к тяжелым осложнениям, вплоть до несостоятельности швов, возникновения гнойных процессов.
Рис. 8.2 Обработка послеоперационной раны промежности. а — предметы, необходимые для проведения процедуры; б — промывание и обработка раны промежности.
С разрешения врача время от времени меняют положение ног больного, ненадолго освобождая их от фиксирующих повязок. Уход за больными, страдающими недержанием кала и мочи, должен быть индивидуальным. Необходимо учитывать особенности ухода в зависимости от вида патологических изменений. Можно выделить три группы больных с недержанием кала: 1) больных с естественным заднепроходным отверстием, имеющим самостоятельный стул, но в промежутках между нормальным стулом с отходящими самопроизвольно небольшими порциями кала; 2) больных с естественным заднепроходным отверстием, не имеющих самостоятельного стула; с постоянно отходящими небольшими порциями кала; 3) больных с противоестественным заднепроходным отверстием. К первой группе больных обычно относятся девочки с ректовестибулярными или ректовагинальными свищами. Как правило, они сами просятся на горшок. В тех случаях, когда свищ узкий, кал на промежность попадает в небольшом количестве. Но при широком свище промежность и половая щель бывают постоянно загрязнены. Создается опасность развития восходящей инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), поэтому необходим тщательный туалет промежности и половых органов. Девочку подмывают слабым раствором перманганата калия не только после акта дефекации, но и несколько раз в день между стулом. При хорошем уходе воспалительные явления отсутствуют или слабо выражены, но при плохом — отмечается раздражение, опрелость промежности, неприятный запах. Возникает мучительный зуд, который сильно беспокоит ребенка. У больных второй группы отсутствует позыв на дефекацию, кал постоянно непроизвольно выделяется через заднепроходное отверстие. Таким больным по назначению врача ставят очистительную клизму 2—3 раза в день. Такое механическое очищение кишечника уменьшает на некоторое время самопроизвольное выделение кала. Клизмы лучше ставить утром, после завтрака, и перед сном. Днем ребенок ходит в памперсах, в которые собираются каловые массы. Их периодически меняют, проводя при этом тщательный туалет промежности. После подмывания кожу нужно смазать каким-либо нейтральным жиром (например, вазелиновым или растительным маслом). Это необходимо для предупреждения раздражения кожи каловыми массами. Утром и вечером, перед сном, больным этой группы проводят гигиенические ванны. Дети старшего возраста приучаются сами себя обслуживать и хорошо с этим справляются. Но маленькие дети требуют пристального внимания. Им по нескольку раз в день приходится менять не только пеленки, но и штанишки. При хорошем уходе от больного не исходит неприятного запаха, кожа промежности бывает без опрелостей и признаков воспаления.
Рис. 8.3 Обработка калового свища. а — промывание кожи вокруг свища б — смазывание кожи пастой Лассара в — обработка закончена, наложен калоприемник
Особые трудности возникают при уходе за больными с противоестественным заднепроходным отверстием (рис. 8.3). Его создают в правой или левой половине живота. Кишку подшивают к отверстию в брюшной стенке, по этому искусственно созданному «заднему проходу» и отходят каловые массы. Очень важно правильно ухаживать за кожей вокруг калового свища во избежание мацерации. Промыв кожу раствором перманганата калия и просушив ватным тампоном, необходимо смазать ее густым слоем пасты Лассара или цинковой мазью. Выделения из кишки удобнее всего собирать в специальные калоприемники или пластиковые мешочки, которые подвязывают к передней брюшной стенке. Можно прикрыть свищ сложенной пеленкой, которую фиксируют сверху другой пеленкой. Несколько раз в день калоприемник освобождают от содержимого, моют и устанавливают на место или меняют пеленки. При этом важно уловить режим опорожнения кишечника, так как выделение каловых масс происходит периодически, большими порциями, чаще после приема пищи.
Медицинской сестре, осуществляющей уход за больным с недержанием кала или мочи, помимо профессиональных навыков, совершенно необходимы особый такт, чуткость по отношению к ребенку. Дети, особенно старшего возраста, остро переживают свою неполноценность, непохожесть на других больных и очень чувствительны к любому замечанию по поводу их недуга. Поэтому абсолютно недопустимо показать ребенку, насколько труден и неприятен уход за ним; долг медицинского персонала — всячески поддерживать, ободрять таких больных, вселять в них уверенность в скором выздоровление.
Особенности ухода за больными в отделении гнойной хирургии. Нагноительные заболевания детского возраста весьма разнообразны, ими страдают дети всех возрастов. У новорожденных чаще всего наблюдаются некротическая флегмона, мастит, омфалит, сепсис; у детей более старшего возраста — фурункулез, различные абсцессы, остеомиелит, гнойный аппендицит, перитонит и т. д. Общим для данной группы заболеваний является то, что в организме больного присутствуют и бурно размножаются патогенные гноеродные микробы. Пораженный орган (очаг инфекции) поставляет патогенные микробы в кровь больного, кровотоком они разносятся по всему организму, вызывая либо новые очаги инфекции, либо сепсис (общее заражение). Кроме того, от носителя инфекции микробы передаются во внешнюю среду контактным, воздушным, капельным или имплантационным (через ткани организма) путем. В связи с изложенным выше, в отделениях гнойной хирургии предъявляются особенно строгие правила санэпидрежима (отделения имеют отдельные операционные, перевязочные, санузел, бельевую комнату, пищеблок, медицинский персонал не имеет права посещать другие отделения стационара без предварительной санбработки и смены одежды, не реже 1 раза в квартал проходит обследование на бациллоносительство и при выявлении такового получает необходимое лечение).
Важной особенностью работы в отделении гнойной хирургии является широкое применение дренажей для оттока гноя из полостей или ран. В большинстве случаев во время перевязки осуществляют промывание через дренаж растворами антисептиков и антибиотиков. Иногда налаживают постоянное промывание при помощи двухпросветной силиконовой трубки, устанавливаемой во время операции. При необходимости ее подсоединяют к капельнице (рис. 8.4).
Рис. 8.4. Двухпросветная силиконовая трубка для постоянного промывания гнойных полостей и ран. а — введение дезинфицирующего раствора; б — выведение промывной жидкости.
Уход за больными в торакальном отделении. После хирургических вмешательств на органах грудной клетки большое внимание уделяется профилактике различных послеоперационных осложнений. Наиболее тяжелыми и травматичными являются операции по удалению всего легкого (пульмонэктомия) или его части (лобэктомия). В ближайшем послеоперационном периоде большое значение имеет борьба с болью в области операционной раны. Боль заставляет ребенка щадить себя, сдерживать движения, кашель, что ведет к скапливанию мокроты в бронхах оперированного легкого. А это в свою очередь вызывает такие грозные осложнения, как ателектаз (спадение участка легкого), послеоперационная пневмония. Поэтому нужно очень внимательно относиться к жалобам ребенка на боли, немедленно докладывать о них врачу и срочно выполнять назначенные им обезболивающие процедуры. С целью профилактики осложнений больного побуждают двигаться в кровати, регулярно откашливаться, с ним проводят занятия лечебной физкультурой. После частичной резекции легкого осуществляется дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Для этого к короткой стеклянной трубочке пассивной аспирации присоединяют трубку от водоструйного насоса. В системе создают постоянное отрицательное давление, которое контролируют манометром. В зависимости от возраста ребенка поддерживается давление от 10—15 до 40 см вод. ст. Кроме водоструйных, широко используют различные модели электроотсосов, создающих дозированное разрежение в плевральной полости. Целью метода дренирования является: а) эвакуация геморрагической жидкости, гноя и воздуха из плевральной полости; б) расправление оперированного легкого и устранение смещения средостения. Необходимо тщательно следить за функционированием дренажной системы, регистрировать количество и характер выделенной жидкости, контролировать отхождение воздуха из плевральной полости. При нарушении герметичности дренажей аспирация бывает недостаточно активной. Накапливание в плевре воздуха и жидкости вызывает коллапс (спадение легкого) и как следствие дыхательную недостаточность. Заметив какие-либо неполадки в дренажной системе или изменения в состоянии больного, следует немедленно сообщить об этом врачу. Через 2—3 дня после операции, когда воздух и жидкость уже не выделяются, дренажную систему снимают. При попадании инфекции в плевральную полость возникает тяжелое нагноительное заболевание — эмпиема плевры. Если воспалительный процесс отграничен, для удаления гноя и воздуха из плевральной полости производят пункцию плевральной полости. При обширных процессах, когда пункциями не удается эвакуировать гнойное отделяемое, устанавливают дренажную систему: через прокол в межреберье в плевральную полость вводят силиконовую дренажную трубку с отверстиями, фиксируют её к коже 1-2 шелковыми швами и полосками лейкопластыря; другой конец опускают в емкость для сбора экссудата обязательно с уровнем жидкости. Через дренажную трубку производят не только эвакуацию, но и промывание полости антисептическими растворами (фурацилин, антибиотики).
Торакальным больным, у которых развиваются резкий отек гортани, дыхательная недостаточность, делают экстренную трахеостомию. Для облегчения доступа воздуха в легкие рассекают хрящи трахеи, в отверстие вводят специальную трахеостомическую трубку. Уход за больными с трахеостомой требует особого внимания и тщательного соблюдения асептики. Кожу вокруг трахеостомы следует дважды в день смазывать йодной настойкой или другим дезинфицирующим раствором, после чего прикрывать ее стерильной повязкой. Трахеостомическую трубку заменяют ежедневно, в условиях «чистой» перевязочной. Больной с трахеостомой не может эффективно откашливаться, поэтому необходим ежедневный туалет трахеобронхиального дерева для предупреждения скопления гнойного отделяемого, слизи, мокроты и т. д. Отсасывание производят через стерильный катетер, подсоединенный к электроотсосу. Для более полного очищения трахеи непосредственно перед отсасыванием заливают через трахеостому раствор питьевой соды (5—20 мл). Самое тяжелое осложнение у больных с трахеостомой— острая дыхательная недостаточность. Она вызывается тем, что внутренняя трахеостомическая трубка закупоривается густым отделяемым из гноя и гнойных корок. Состояние ребенка резко ухудшается: он начинает задыхаться, его кожные покровы синеют, возникает двигательное возбуждение. Необходимо знать, что такой больной не может реагировать криком на ухудшение состояния, и что в этой ситуации смерть от удушья может наступить через несколько минут. Экстренная помощь больному заключается в немедленном удалении внутренней трубки, отсасывании через внешнюю трубку содержимого трахеи. Когда состояние ребенка улучшится, внутреннюю трубку следует промыть стерильным физиологическим раствором и снова вставить во внешнюю трубку. Возможны и другие осложнения: инфицирование трахеостомического отверстия, выпадение трубки из трахеи, раздражение трахеи длительно находящейся в ней трубкой, вплоть до кровотечений. При правильно осуществляемом уходе медицинская сестра вовремя отмечает признаки надвигающегося осложнения и тут же ставит в известность врача. Очень важно помнить, что любое осложнение замедляет выздоровление ребенка.
Тяжелую группу больных в торакальном отделении составляют дети с химическими ожогами пищевода. При проглатывании едких обжигающих веществ (нашатырный спирт, уксусная эссенция, щелочи, кислоты) нарушается целостность слизистой оболочки и мышечной стенки пищевода. В результате этой травмы развивается рубцовое сужение пищевода, вплоть до его полной непроходимости. Поскольку такой больной не может питаться через рот, ему делают операцию — гастросто-мию. Суть ее — в создании искусственного доступа в желудок через отверстие (гастростому) в передней брюшной стенке и стенке желудка. В гастростому вводят резиновую трубку, которую фиксируют швами к стенке желудка (рис. 8.5). Ребенка кормят через гастростому, причем ему назначают высококалорийную легкоусвояемую пищу полужидкой консистенции.
Рис. 8.5. Кормление ребенка через гастростому.
Медицинская сестра осуществляет питание больного и уход за гастростомой. Сложности ухода заключаются в том, что кожа вокруг гастростомы легко подвергается мацерации. После каждого кормления необходимо проводить туалет в области гастростомы (рис. 8.6). Кожу протирают ватным или марлевым тампоном, смоченным раствором перманганата калия (0,1—0,5%), и тщательно подсушивают марлевой салфеткой. Затем ее смазывают пастой Лассара или другой индифферентной мазью и накладывают чистую повязку
Рис. 8.6. Уход за гастростомой. а - предметы, необходимые для обработки кожи вокруг гастростомы, б - туалет кожи в области гастростомы; в - фиксация гастростомической трубки и наложение марлевых салфеток.
При частичном сужении пищевода через гастростому проводится бужирование. Эта манипуляция направлена на сохранение просвета в пищеводе, предупреждение полного рубцевания. Буж (тонкий катетер соответствующего диаметра или нитка) через рот проводится по пищеводу в желудок. Частота бужирования зависит от степени ожога пищевода и интенсивности рубцового сужения. Уход за больными в урологическом отделении. Сложность ухода за урологическими больными заключается прежде всего в том, что после оперативного вмешательства на почках, мочеточниках, мочевом пузыре отток мочи осуществляется по дренажам. У одного больного их может быть несколько, иногда до 4—5. Дренажи бывают функциональными, по ним непосредственно выделяется моча из оперированного органа, и страховочными. Страховочные дренажи проводятся в забрюшинное пространство для удаления тканевой жидкости или мочи, просочившейся в результате выпадения функционального дренажа или через швы. Дренажи фиксируют швами к коже передней брюшной стенки, боковой стенки. В некоторых случаях применяется дополнительная фиксация лейкопластырем. Дренажи обязательно маркируют, чтобы было понятно их назначение и из какого органа выделяется по ним моча. Соответствующую маркировку имеют стеклянные мерные банки или бутылки, куда (через удлинительную резиновую трубку) собирается выделенная больным моча. Каждый дренаж подводится к отдельной банке. В обязанности медицинской сестры входит постоянный контроль за дренажами, их фиксацией, проходимостью. Следует помнить, что при выпадении дренажа моча начинает поступать в окружающие ткани, накапливается в них, образуются так называемые затеки, которые быстро вызывают воспалительный процесс. Иногда такие осложнения требуют повторной операции. Следовательно, при малейшем ослаблении швов, крепящих дренаж, нужно сразу же фиксировать его дополнительно лейкопластырем и сообщить об этом врачу. Дренажи должны быть хорошо проходимы. Во избежание закупорки их гноем, сгустками крови, слизью дренажи регулярно, 3—4 раза в сутки, промывают раствором фурацилина (1:5000). В случаях закупорки дренажа (отток мочи из него прекратился) его промывают небольшим количеством антисептического раствора — если дренаж подведен к почкам, то 4—5 мл, если к мочевому пузырю, то 40—50 мл. Введя антисептический раствор в наружный конец дренажа, шприц отсоединяют, наклоняют конец дренажа вниз и контролируют отток раствора. При необходимости можно осторожно отсосать введенную жидкость шприцем. В тех случаях, когда эти мероприятия не помогают устранить закупорку дренажа, следует срочно вызвать врача для замены дренажа.
У больных постоянно измеряют диурез в послеоперационном периоде. При этом строго учитывают количество жидкости как выпитой ребенком, так и введенной парентерально. Также скрупулезно подсчитывают количество выделенной мочи, как общее, так и из каждого дренажа отдельно. Отмечается также интенсивность просачивания мочи в повязки. Перед операциями по поводу гипоспадии, эписпадии, посттравматических сужений уретры больным проводят цистостомию, т. е. создают искусственную уретру. В стенке мочевого пузыря делают отверстие, через которое вводят специальную резиновую или силиконовую трубку с расширением (кисетом) на верхнем конце. Сначала трубку плотно подшивают к стенке мочевого пузыря, а затем — к передней брюшной стенке. Наружный конец цистостомической трубки опускают в мочеприемник, который укрепляют на теле больного повязкой или лейкопластырем. Уход за больными с цистостомой заключается в опорожнении мочеприемника 4—5 раз в сутки, обработке кожи вокруг цистостомы и промывании цистостомической трубки (рис. 8.7). Промывание трубки проводится ежедневно регулярно, 4— 5 раз в сутки, раствором фурацилина.
Рис. 8.7. Промывание мочевого пузыря через цистостому. а - введение фурацилина в мочевой пузырь по катетеру; б - выведение фурацилина из мочевого пузыря.
Следует подчеркнуть, что все манипуляции производятся с соблюдением правил асептики во избежание занесения инфекции через цистостому или дренажи. Необходимо постоянно вести наблюдение за характером выделяемоймочи. В первые сутки после операции в моче могут быть незначительные кровянистые примеси. Но если кровь выделяется в виде сгустков или в значительном количестве, следует незамедлительно информировать об этом врача. Недержание мочи. Моча раздражает кожу, способствует появлению сплошных эрозий, не говоря о ее резком неприятном запахе. Раньше при недержании мочи ее собирали в марлевые салфетки-прокладки, теперь, благодаря памперсам, уход за такими больными значительно облегчился. Кроме того, существуют специальные мочеприемники для девочек и мальчиков. Мочеприемник опорожняют 4—5 раз в день, промывают раствором перманганата калия или соляной кислотой для растворения плотного осадка, издающего резкий неприятный запах. Медицинская сестра контролирует соблюдение соответствующей диеты, исключает потребление не входящих в нее продуктов. Обычно детям назначают специальный «почечный» стол с ограничением потребления солей, белка, но с увеличением количества овощей, фруктов, соков.
Уход за больными в ортопедо-травматологическом отделении. В ортопедо-травматологическом отделении находятся на излечении дети с заболеваниями или травматическими повреждениями опорно-двигательной системы Сложность ухода за такими больными заключается в специфике лечения — наложение гипсовых повязок, лонгет, применение скелетного вытяжения, различных видов аппаратов специальной конструкции. Кроме того, травмы ограничивают подвижность больного, требуют строгого постельного режима, что также создает трудности в уходе. При длительном ношении гипсовой повязки на коже могут возникнуть раздражение и даже пролежни. Задача медицинской сестры — проводить регулярный уход за кожей, осторожно протирать конечность марлевым или ватным тампоном, зажатым в корнцанге и смоченным камфорным спиртом или другим спиртовым асептическим раствором. У больных с переломами костей бедра или голени применяют обычно метод лечения, называемый вытяжением. Вытяжение служит для репозиции (сопоставления) и фиксации перелома. У детей младшего возраста (до 5 лет) применяется накожное лейкопластырное вытяжение, а детям старше 5 лет показано с келетное вытяжение. При этом методе через кость проводят специальную металлическую спицу, к ней крепят скобу со шнуром, пропущенным через блоки, и груз. В настоящее время чаще всего применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Бёлера (рис. 8.8). Вытяжение будет эффективным только при правильной укладке больного (на деревянном щите, с приподнятым ножным концом кровати), если оно осуществляется строго по оси сегмента конечности. При смещении тяги наблюдается деформация конечности в области перелома. В этом случае сестра должна отрегулировать грузы, переместив шнур на другой блок или добавив груз. Проверить, не упирается ли груз в пол или перекладину кровати, правильно ли лежит больной.
Рис. 8.8 Методика скелетного вытяжения при переломе бедренной кости на функциональной шине Бёлера.
Еще одно частое осложнение при скелетном вытяжении — смещение скобы вместе со спицей. Смещение может быть ротационным (вокруг оси) и боковым (в сторону). В этом случае сестра должна поставить в известность врача, так как может возникнуть необходимость замены скелетного вытяжения. Медицинская сестра должна очень внимательно контролировать правильность вытяжения, положения больного в кровати. Большое значение в уходе за больными со скелетным вытяжением имеет профилактика инфицирования мягких тканей и кости в месте проведения через них спицы. Необходим ежедневный тщательный туалет больного, обработка мест введения спицы йодной настойкой, растворами фурацилина, перманганата калия, бриллиантового зеленого и наложение стерильной повязки. Большинство детей в ортопедо-травматологическом отделении находятся на строгом постельном режиме. Это больные со сложными переломами конечностей, переломами таза, позвоночника, черепно-мозговой травмой, после операций по поводу врожденного вывиха бедра, сколиоза, косолапости и др. Огромное значение для таких больных имеет правильный гигиенический уход, а также профилактика пролежней. Каждый день проводится туалет кожи там, где нет повязок. Для этого конец полотенца надо смочить в чуть теплом камфорном спирте, слегка отжать и протереть последовательно шею, за ушами, спину, переднюю поверхность грудной стенки, живот, ягодицы, ноги. Затем кожу подсушивают другим концом полотенца в том же порядке. Особое внимание следует уделять тем участкам кожи, которые постоянно соприкасаются с постелью. Необходимо также ежедневно перестилать постель у лежачих больных. Складки постельного белья должны быть аккуратно расправлены. Если на постель попали крошки, остатки пищи, их надо немедленно убрать. При плохом уходе за кожей и значительном ослаблении организма на участках кожи, подвергающихся давлению тела, возникают пролежни — поверхностные, а иногда и глубокие, омертвения кожного покрова. Чаще всего пролежни появляются в области крестца, лопаток, локтей, пяток, затылка. Первым признаком пролежней является побледнение кожи в этих местах, затем развивается покраснение, отечность, начинается отслаивание эпидермиса. В тяжелых, запущенных случаях наступает некроз кожи, а затем и мягких тканей. Кроме указанных выше гигиенических процедур и перестилания постели больного, для профилактики пролежней необходимо несколько раз в день изменять положение тела больного, насколько это позволяет его состояние; больным, длительное время лежащим в постели на спине, подкладывают надувной резиновый круг или судно так, чтобы крестец находился над его отверстием; дополнительно протирают области повышенного риска антисептическими спиртовыми растворами. В настоящее время в детской травматологии и ортопедии широко применяются компрессионно-дистракционные аппараты различных конструкций (напр. аппарат Илизарова). Уход за такими больными сравнительно несложен, так как уже на 3—4-й день после наложения аппарата они начинают ходить, однако здесь имеются свои особенности. Место проведения спиц через кость регулярно обрабатывается так же, как и при скелетном вытяжении, для профилактики попадания инфекции. С этой же целью конечность вместе с аппаратом помещают в специальный чехол или заворачивают в стерильную пеленку. Поскольку дистракция или компрессия на аппарате осуществляется дробно в течение суток, медицинская сестра регулирует ее соответственно назначению врача. Если больной жалуется на боль в месте проведения спиц, следует обратить на это серьезное внимание, так как это первый симптом начавшегося воспаления либо смещения спиц. В период реабилитации и перехода к активному режиму, после снятия повязок, скелетного вытяжения и т. д. больным обычно назначают физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебную физкультуру, ванны и т. д. Сестра должна помогать ребенку постепенно переходить к активному образу жизни, дозировать физические нагрузки на травмированный или оперированный орган. В некоторых случаях ребенка учат пользоваться костылями.
Уход за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии. Реанимация (оживление) и интенсивная терапия (лечение детей с нарушением жизненно важных функций организма) занимает важное место в любой области медицины. На современном этапе эти дисциплины достигли такого уровня развития, что позволяют спасать жизнь больным, еще 15—20 лет назад обреченным на гибель. Поэтому изучению принципов реаниматологии и интенсивной терапии уделяется большое внимание в медицинских вузах. Студенты второго курса должны овладеть знаниями и навыками, необходимыми для работы в отделениях реанимации и интенсивной терапии детских хирургических стационаров, на уровне среднего медицинского персонала. Эти знания и навыки послужат фундаментом для более глубокого изучения данных дисциплин на старших курсах института, помогут молодому врачу в его практической деятельности. Контингент больных в отделении реанимации и интенсивной терапии очень сложен, это самые тяжелые больные хирургического стационара. Можно назвать три группы больных, требующих лечения и ухода в этом отделении. 1. Больные после сложных и травматических операций, которым требуется проведение интенсивной терапии. 2. Больные с послеоперационными осложнениями, создающими угрозу жизни (предагональное, агональное состояние), а также больные с тяжелыми травматическими повреждениями в критическом состоянии. 3. Больные, требующие интенсивной предоперационной подготовки — восполнения водно-электролитного обмена, коррекции метаболических нарушений и пр. Отделение реанимации и интенсивной терапии имеет специальное помещение — реанимационный зал, где проводят мероприятия по оживлению; палаты для больных с чистыми и гнойными заболеваниями (отдельно!), палаты для новорожденных; изолятор для больных с присоединившимися инфекционными заболеваниями. К каждой койке подводится централизованная подача кислорода, и вакуум-аспиратор. Выделяется также комплекс хозяйственных помещений: специальные бельевые комнаты, помещения для медицинского персонала. Оснащение и оборудование отделения реанимации и интенсивной терапии должно обеспечивать возможность экстренной диагностики, для чего имеется контрольно-диагностическая аппаратура: электрокардиограф, электроэнцефалограф, пульсоксиметр, передвижной рентгеновский аппарат. Для проведения различных биохимических исследований в лаборатории отделения необходимы следующие приборы: рН-метр, пламенный фотометр, фотоэлектроколориметр, спектрофотометр. Для обеспечения лечебных мероприятий в отделении должны быть аппараты ИВЛ, респираторы для детей старшего возраста младшего возраста; дефибрилляторы, электроотсосы, аппараты искусственного кашля, бронхоскопы, кардиостимуляторы, ингаляторы и другие приборы. Отделение должно быть оснащено стерильными наборами для интубации трахеи, вене- и артериосекций, трахеостомии, торакотомии, перидуральной и спинномозговой пункции и др. Очень полезно иметь камеру для проведения гипербарической оксигенации, аппарат «искусственная почка», гнотобиологическую камеру. Для обеспечения непрерывного динамического наблюдения за больными отделение оснащается специальными мониторами, которые позволяют осуществлять постоянный визуальный контроль и регистрацию ЭКГ, пульса, дыхания, артериального и венозного давления, ЭЭГ, температуры тела и других показателей. При изменении заданных параметров аппаратура подает звуковой сигнал для персонала. Лечение и уход за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии основывается на следующих принципах: а) общий уход; б) контроль за основными жизненно важными функциями организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы, печени, почек и т. д.); в) борьба с болью; г) профилактика легочных осложнений; д) профилактика флебитов; е) профилактика нагноительных осложнений; ж) проведение адекватной терапии. Обязанности медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии очень многообразны и сложны. Она должна хорошо ориентироваться в современной медицинской аппаратуре, применяемой в отделении, уметь включать и выключать приборы, контролировать их работу, проводить многообразные медицинские манипуляции, оказывать квалифицированную помощь врачу в его работе. Важнейшая обязанность сестры— контроль за состоянием больных. Медицинская сестра должна знать признаки приближающихся грозных осложнений, таких как нарушение дыхания, сердечной деятельности, отек мозга, владеть навыками реанимационных приемов — искусственное дыхание, непрямой массаж сердца. Общий уход за больными также требует много внимания и аккуратности. Часто больной даже не может самостоятельно повернуться в постели, попросить о помощи и целиком зависит от медицинского персонала. Большое значение придается профилактике пролежней, так как больные длительное время находятся на постельном режиме, нередко в одном положении. Важно следить за физиологическими отправлениями больного ребенка. Если больной в сознании и может попроситься, следует немедленно подать ему подкладное резиновое судно, удобно уложить больного. В некоторых случаях ребенок чувствует позывы к мочеиспусканию или дефекации, но не может совершить отправление достаточно быстро. Ни в коем случае нельзя раздражаться, показывать свое недовольство больному, наоборот, только такт и терпение могут помочь ему снять чувство неловкости, психоэмоциональное напряжение. Иногда приходится активно помогать больному— ставить очистительную клизму, вводить катетер в мочевой пузырь. Больного в бессознательном состоянии рекомендуется постоянно держать в памперсах и с катетером в мочевом пузыре. Для профилактики нагноительных осложнений в отделении очень строго соблюдается санитарно-эпидемиологический режим, неукоснительно выполняются требования асептики и антисептики. Особое значение придается чистоте рук медицинского персонала. Нельзя подходить к больному, не обработав предварительно руки спиртом, другим дезинфицирующим раствором. Предметы ухода за больным должны быть индивидуальными, регулярно стерилизоваться и храниться на специальном столике или тумбочке в его боксе. Сложной проблемой является питание реанимационных больных. Больным после операций на пищеводе, желудке, кишечнике, даже если позволяет их состояние, в первые дни противопоказано питание через рот. В этих случаях питание осуществляется через зонд, гастростому или парентерально. Больные в бессознательном состоянии с сохранившейся функцией желудочно-кишечного тракта получают питание, как правило, через зонд. Иногда применяется сочетание парентерального питания с другими видами для более полной коррекции энергетического баланса. Применяются также питательные клизмы. Медицинская сестра, ухаживающая за больным, должна владеть всеми способами введения питания в организм ребенка и скрупулезно выполнять назначения врача. Важное место в лечении реанимационных больных занимает инфузионная терапия. Как правило, она бывает длительной, в связи с этим ее проведение имеет свои особенности. Постановка капельницы в периферическую вену довольно быстро (иногда в течение суток) приводит к развитию флебита. Кроме того, ограничиваются движения больного, он не может даже повернуться на бок, что крайне нежелательно. Поэтому для длительных капельных вливаний необходимо использовать центральные вены: подключичную, бедренную, яремную. Катетер, введенный в вену, должен быть надежно зафиксирован (швами к коже или лейкопластырем). Сестра периодически проверяет надежность фиксации катетера и также место подсоединения его к капельной системе. Плохо закрепленный катетер может мигрировать в полость вены или выпасть из нее при движениях больного. Отсоединение его от системы чревато кровотечением или эмболией. Следует принимать меры для профилактики инфицирования вены в месте введения катетера. Зона проведения катетера через сосуд должна быть закрыта стерильной повязкой. Каждую инъекцию в катетер проводят с неукоснительным соблюдением асептики. Появление малейших признаков местного воспаления (болезненность, гиперемия, отечность) служит показанием к извлечению катетера и проведению местной антибактериальной терапии. Для профилактики тромбоза сосудов следует строго соблюдать назначенную врачом скорость введения жидкости, процент растворителя при приготовлении растворов перед введением. Осуществляется регулярный контроль обратного тока крови с помощью шприца, профилактически применяются антикоагулянты. Одним из частых осложнений у больных в отделении реанимации является угнетение дыхательной функции и развитие острой дыхательной недостаточности. Это осложнение может развиваться при самых различных заболеваниях: двусторонней тяжелой пневмонии, сердечно-сосудистых патологических изменениях, тяжелых токсикозах, отеке или опухоли головного мозга, нарушениях центральной нервной системы и др. В тех случаях, когда расстройства дыхания носят стойкий характер, и их не удается устранить с помощью ручных дыхательных мешков (типа АРД-1, Амбу и т. п.), требуется длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В этих целях используются различные аппараты, регулирующиеся по объему, давлению и частоте вдуваний воздуха в дыхательные пути больного. Подключение ребенка к аппарату ИВЛ осуществляется с помощью интубационной трубки или трахеостомической канюли. Положение трубки проверяет врач, проводя аускультацию и контрольный рентгеновский снимок. Основа ухода за больными на ИВЛ — не только визуальный, общий, но и непрерывный мониторный контроль таких показателей, как частота сердечных сокращений, частота дыхания, дыхательный объем, концентрация кислорода в дыхательной смеси, ее температура и влажность. Периодически проводится аспирация мокроты из трахеи и бронхов. Больного отключают от аппарата, вводят в интубационную трубку 1—2 мл изотонического раствора хлорида натрия, а затем через стерильный катетер производится отсос содержимого трахеобронхиального дерева. Вся процедура не должна длиться более 8—10 с. Медицинская сестра активно помогает врачу при проведении аспирации. Для профилактики ателектазов и пневмонии ребенка каждые 3— 4 ч поворачивают с боку на бок, делают массаж грудной клетки, укладывают в дренажное положение. На всех этапах ИВЛ строго соблюдаются правила асептики и антисептики. Медицинская сестра, ухаживающая за больным на ИВЛ, должна быть готова оказать экстренную помощь в случае внезапного отключения аппарата. Чаще всего это происходит при отключении электроэнергии или выходе из строя предохранителей. Сестра должна отключить аппарат, продолжить ИВЛ при помощи аппарата АРД-1, срочно вызвать врача. В отделении реанимации и интенсивной терапии большое значение придается четкому ведению медицинской документации, в частности индивидуальных листов наблюдений. Сестра аккуратно выполняет назначенные врачом процедуры и сразу же записывает время проведения. Ведется почасовая фиксация основных физиологических показателей больного: частота пульса, дыхания, температура тела, АД и др. Отмечаются малейшие отклонения в состоянии ребенка — наличие и характер рвоты, изменение окраски кожных покровов, потеря сознания, появление двигательного возбуждения, бреда и т. д., обязательно указывается точное время появления симптомов осложнения. На каждые сутки заводится новый лист, а предыдущий вклеивают в историю болезни ребенка.
Контрольные вопросы 1. Каковы общие принципы ухода за больными после операции? 2. Как фиксируют больного в постели? 3. В чем заключается помощь при посленаркозной рвоте? 4. Каков питьевой режим больного после операции? 5. Что нужно делать при жалобах ребенка на боли? 6. Почему важна борьба с болью после операции? 7. Каков режим питания больных после операций на кишечнике? 8. Как осуществляется уход за больными с кишечными свищами? 10. Уход за больными с недержанием кала: а) при естественном анальном отверстии; б) с противоестественным анальным отверстием? 11. Уход за больными с недержанием мочи. 12. Каковы методы аспирации воздуха и жидкости из плевральной полости? 13. Как осуществляется уход за трахеостомой? 14. Какова помощь больному при нарушении дыхания через трахеостому? 15. Как проводится уход за гастростомой и кормление через гастростому? 16. Какие дренажи и для чего ставят больным после операций на органах мочевыделительной системы? 17. Как осуществляется уход за дренажами у больных с урологическими заболеваниями? 18. Как осуществляется уход за цистостомой? 19. Какие виды вытяжения применяются у детей: младшего возраста? Старше 4—5 лет? 20. Уход за больными, находящимися на лейкопластырном и скелетном вытяжении? 31. Какова структура отделения реанимации и интенсивной терапии? 32. Какой диагностической и лечебной аппаратурой оснащены отделения реанимации и интенсивной терапии? 33. Уход за больными, находящимися на ИВЛ 34. Каковы правила ведения индивидуального листа наблюдений в отделении реанимации и интенсивной терапии? 35. Ведение индивидуального листа наблюдения в отделении реанимации Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 6100 | Нарушение авторских прав |
Основой работы медицинской сестры в отделении гнойной хирургии можно назвать строгое соблюдение требований санэпидрежима. Сестра контролирует работу младшего медицинского персонала по уборке помещений (влажная уборка, вынос и сжигание мусора, использованных перевязочных материалов и т. д.). Пренебрежение правилами асептики и антисептики в гнойном хирургическом отделении может вызвать распространение гнойной инфекции в другие отделения стационара, заражение самого медицинского персонала, внесение вторичной инфекции в организм больного (внутрибольничная инфекция).
