АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Контрольная оценка эффективности лечения

Ø - бактериологическое исследование из шейки матки;

Ø - мазки по Грамму;

Ø - ПЦР-диагностика из шейки матки: ВПГ, ЦМВ, хламидий, микоплазмы, уреаплазмы;

Ø - оценка иммунного и интерферонового статуса.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

1 ЭТАП – индивидуально подобранные антибиотики, трихопол, антимикотики в терапевтических дозах с 1 по 7-9 день цикла.

Хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз: сочетание доксициклина по 100 мг 2 раза в день, трихопол по 250 мг 3 раза в день, нистатин 500 мг 4 раза в день, с 1-го по 7-9 день цикла. Индивидуальный подход предпочтительней.

При хламидиозе эффективны: рулид 150 мг 3 раза в день 7 дней; сумамед по 500 мг 2 раза в день; эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 9 дней.

При микоплазмозе и уреаплазмозе - Вильпрафен (джозамицин) по 500 мг 3 раза в день 9 дней.

Антибактериальная терапия наиболее эффективна при приеме препаратов энзимотерапии вобэнзим или флогензим (по 5 драже 3 раза в день за 40-45 минут до еды, запивая 1 стаканом воды).

При инфицировании стрептококком группы В препаратом выбора является ампициллин в дозе 1-2 г каждые 6 часов 3-7 дней. При ассимптомном течении хронического носительства стрептококка группы В – ампициллин по 250 мг 4 раза в день 3-7 дней в сочетании с антимикотиками (дифлюкан, низорал, тиоконазол и др.).

Для лечения вагиноза комплекс мероприятий: метаболические комплексы, седативные средства, нормализация гормонального профиля (циклическая гормональная терапия препаратом фемостон).

Лечение бактериального вагиноза: вагинальный крем далацин 2%, аппликации во влагалище, на ночь курс 7 дней. После курса – ацилак в свечах вагинально 10 дней. Метронидазол 500 мг вагинальные таблетки 7 дней, гиналгин 1 таблетка на ночь 10 дней, бетадин вагинальные свечи 2 раза в день 14 дней, тержинан по 1 свече на ночь 10 дней и др.

Вагинальный кандидоз: клотримазол – свечи по 100 мг 1 раз в день 6 дней, дифлюкан 150 мг однократно при рецидивирующем кандидозе.

При рецидивирующем кандидозе целесообразно сделать посев на выявление видовой принадлежности грибов и чувствительности к антимикотикам. Грибы рода Glabrata чувствительны к гинопеварилу в виде вагинальных свечей на ночь 10 дней.

Если до лечения параметры иммунитета были в пределах нормы, то лечение дополняют метаболическими комплексами или витаминами, общеукрепляющими средствами с разрешением беременности.

При снижении Т-клеточного иммунитета, целесообразно проведение иммуномодулирующей терапии: Т-активин по 2,0 мл в/м через день 5 инъекций, затем по 2,0 мл 1 раз в 5 дней еще 5 инъекций.

При дисбалансе Т-клеточного иммунитета применяют имунофан – 1,0 мл в/м через 2 дня всего 10 инъекций. Сниженные параметры он активирует, а повышенные – снижает.

2 ЭТАП – оценка интерферонового статуса и при выявлении сниженных параметров продукции ά- и γ- ИФН рекомендовать курс лечения индуктором интерферона с учетом чувствительности иммунокомпетентных клеток.

ЛОРИФАН- высокомолекулярный индуктор ИФН природного происхождения. Эффективен при респираторных вирусных инфекциях, различных формах герпеса. Обладает иммуномодулирующим действием, стимулирует специфические и неспецифические звенья иммунитета, Т-клеточный и гуморальный иммунитет, обладает антибактериальным и противоопухолевым эффектом. Прием: в/м 1 раз в день с интервалом в 3-4 дня, курс не более 2-х недель в 1 фазу цикла. Противопоказан при Б.

РИДОСТИН- высокомолекулярный индуктор ИФН природного происхождения. Стимулирует продукцию раннего ИФН и обладает противовирусным, антибактериальным, противоопухолевым действием. эффективен при герпесвирусных инфекциях, хламидиозе. Прием: в/м по 2 мл на 1, 3,6,8 и 10 дни цикла. Противопоказан при Б.

ЦИКЛОФЕРОН- синтетический аналог природного алколоида. Обладает противовирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной и противоопухолевой активностью. Эффективен при гепатите, герпесе, ЦМВ, хламидиозе, аутоиммунных заболеваниях. Прием: в/м по 1 мл (0,25) на 1,2,4,6,8,11,14 дни цикла. Повторный курс через 6-12 месяцев. При хронических формах в поддерживающих дозах по 0,25 в/м 1 раз в 5 дней до 3-х месяцев. Противопоказан при Б.

ИМУНОФАН- гексопепид. Различают фазу быстрого действия в первые 2-3 часа до 2-3 суток, оказывается детоксикационный эффект, антиоксидантная защита, нормализуется перекисное окисление липидов, ингибируется распад фосфолипидов клеточной мембраны и синтез арахидоновой кислоты. Средняя фаза (с 3по 10 сутки) – усиление фагоцитоза и гибель внутриклеточных бактерий и вирусов. Медленная фаза (с 10 суток до 4-х месяцев) – иммунорегуляторное действие – восстановление клеточного и гуморального иммунитета. Назначается в/м или п/к по 1,0 мл 0,005% раствора 1 раз в день через 2 дня, всего 10-15 инъекций.

При беременности используется во 2 и 3 триместрах по 1,0 мл в/м ежедневно № 5-10, за исключением резус-конфликта. Показания: обострение вирусно-бактериальной инфекции, осложненной пролабированием плодного пузыря ИЦН, при подозрении на хорионамнионит, при повышении содержания противовоспалительных цитокинов в периферической крови и/или в цервикальном канале, при ОРВИ у пациенток с привычным невынашиванием.

ДЕРИНАТ- биологически активное вещество, полученное из молок осетровых рыб, 1,5% раствор натрия дезоксирибонуклеата. Оказывает иммуномодулирующее действие на клеточном и гуморальном уровнях, слабое антикоагулянтное действие, стимулирует репаративные процессы, гемопоэз, обладает противовоспалительным действием. Используют при лечении хронических аднекситов, вагинитов, при хроническом вирусоносительстве, синдроме хронической усталости.

Прием по 5,0 мл в/м медленно через 2 дня, всего 5 инъекций.

При Б можно использовать капли дерината для профилактики ОРЗ и ОРВИ по 2-3 капли в нос 2-3 раза в день.

Одновременно с индукторами интерферона проводится противовирусная терапия.

ВИФЕРОН- комплексный препарат, в который входит интерферон и антиоксидантные компоненты- аскорбиновая кислота и ά-токоферол. Прием по 1 ректальной свече 2 раза в день в течение 10 дней.

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ- рекомендуется не только будущей матери, но и отцу.

1 КОМПЛЕКС- 5-6 дней с 8-9 дня цикла по 13-14 день:

Ø кокарбоксилаза 100 мг 1 раз в/м или бенфотиамин 0,01 – 3 раза;

Ø рибофлавин мононуклеатид 1,0 в/м 1 раз в день;

Ø пантетанат кальция 0,1 – 3 раза в день;

Ø липоевая кислота 0,25 – 3 раза в день;

Ø витамин Е 1 капсула (0,1) – 3 раза в день.

2 КОМПЛЕКС- С 15 ПО 22 ДЕНЬ ЦИКЛА:

Ø рибоксин 0,2 – 3 раза в день;

Ø пиродоксальфосфат (пиридоксин) 0,005 – 3 раза в день;

Ø фолиевая кислота 0,001 – 3 раза в день;

Ø фитин 0,25 – 3 раза;

Ø оратат калия 0,5 – 3 раза до еды;

Ø витамин Е 1 капсула (0,1) – 3 раза в день.

После завершения второго этапа лечения проводится контрольная оценка эффективности лечения:

- бактериологическое исследование из шейки матки;

- мазки по Грамму;

- ПЦР-диагностика из шейки матки: ВПГ, ЦМВ, хламидий, микоплазмы, уреаплазмы;

- оценка иммунного и интерферонового статуса.

При нормализации всех параметров может быть разрешена Б.

При недостаточной эффективности проведенной терапии может быть предложено ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ (ЭЛОК), ПЛАЗМАФЕРЕЗ.

ЭЛОК – неоновое излучение с длиной волны 0,65 нм и выходной мощностью 1 мВТ. Моноволоконный кварцевый световод вводят через пункционную иглу в локтевую вену, процедура 10 минут, 1 раз в сутки курс 7 сеансов.

Во время сеансов ЭЛОК появляются легкие катаральные явления, обусловленные активацией элиминации эндогенных вирусов. Элиминация вирусов после ЭЛОК продолжается в течение 3-х недель, поэтому б можно рекомендовать не раннее 3-х недель после завершения терапии.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ- проводится в дискретном режиме. Введение плазмозамещающих кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении объема удаленной плазмы к объему плазмозамещающих препаратов 1:1,2.

За 1 сеанс производят 1-3 забора крови, объем эксфузии составляет 600-900 мл плазмы. Курс 3 процедуры.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

При наступлении Б необходим контроль активации бактериальной и вирусной инфекции.

Оценивается клиническое течение Б, проводится УЗИ (контуры плодного яица, наличие с/б, место формирования ветвистого хориона, состояние желточного мешка).

Бактериологическое и вирусологическое исследование каждые 2 недели в связи с частой сменой микрофлоры, определение микроценоза влагалища, контроль гемостазиограммы.

Лечебные мероприятия в 1 триместре ограничены: иммуноглобулин в/в капельно в дозе 25,0 мл через день, №3. при опасности обострения вирусной инфекции используют октагам 2,5 г в/в через 2 дня №2-3. Курс проводят в 7-8 недель. При изменении гемостазиограммы (гиперкоагуляция) антиагреганты и/или антакоагулянты. Продолжение метаболической терапии.

С первых недель лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению плацентарной недостаточности (при низком расположении или предлежании ветвистого хориона, частичной отслойке хориона). Актовегин в таблетках по 1 шт. 3 раза в день или в/в 5,0 мл в 200 мл физиологического раствора №5 через день.

Магне-В₆ – седативный эффект, улучшение сна, спазмолитическое действие, снятие напряжения матки.

Спазмолитические препараты в 1 триместре, особенно при спаечном процессе.

При отставании матки от срока Б, предлежании ветвистого хориона назначение хорионического гонадотропина, дюфастона, утрожестана, дексаметазона по показаниям.

Лечение антибиотиками в 1 триместре нецелесообразно, этиотропную терапию проводят после 13-14 недель. При бактериальном вагинозе используют мирамистин, пливосепт, бетадин. При кандидозе бороглицерин, бриллиантовый зеленый.

Во 2 триместре продолжение микробиологического и вирусологического мониторинга, микроскопия мазков. Контроль состояния шейки матки, так как возможна ИЦН. Каждые две недели мануальная оценка состояния шейки матки стерильной перчаткой, УЗИ. Если шейка мягкая – хирургическая коррекция.

При подозрении на ИЦН исследование в слизи цервикального канала противовоспалительных цитокинов. (il-6 или фибронектина).

Проводим контроль состояния плода методом допплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Курс профилактики плацентарной недостаточности: актовегин 5,0 мл в 200 мл физиологического раствора (медленно), по 5 капельниц. При невозможности в/в введения таблетированный актовегин, троксевазин 1 месяц.

Контроль гемостаза, анемии, коррекция выявленных нарушений.

В 3 триместре развитие инфекционного процесса сопровождается развитием гиперкоагуляции, не соответствующей сроку гестации и развитием хронического ДВС. Антибиотики назначаются с учетом выявленной флоры.

Проводится 2-й курс профилактики активации вирусной инфекции: иммуноглобулин – в/в капельно 25,0 мл через день 3 раза или октагам – 2,5 г 2-3 раза в/в капельно. Ректальные свечи виферон - по 2 свечи в день 10 дней.

Клиническая оценка течения беременности, контроль гемостаза, бактериологический и вирусологический мониторинг, микроскопия мазков, оценка состояния плода методами УЗИ, допплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока, кардиотокография.

Курсы метаболической терапии, профилактика плацентарной недостаточности. Перед родами третий курс иммуноглобулина 25,0 мл в/в капельно №3, виферон. Эта терапия позволяет поддержать иммунитет перед родами с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений и профилактики неонатального периода.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 441 | Нарушение авторских прав