 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Медицинская карта стационарного больного № 1289Больной: Межевич Елена Сергеевна. Клинический диагноз: МКБ, хронический пиелонефрит, стадия обострения. Куратор: Дмитриева Н. Ю., 4 курс, гр. Л-407 Преподаватель: Чипура И. В. ГОМЕЛЬ, 2008
ОБЩИЕ СВЕДЕНЬЯ О БОЛЬНОМ:
Ф.И.О.: Межевич Елена Сергеевна; Возраст: 12.07.51 г. (55 лет); Пол: женский; Дата поступления: 20.02.08 г.; 8.35; Полное название больницы, отделения, палата: Гомельская городская клиническая больница №2; урологическое отделение; палата № 22. Группа крови: А (II); резус – принадлежность: положительная; Аллергологический анамнез: не отягощен; Домашний адрес: г. Гомель пр. Космонавтов д. 32 кв. 103; Кем направлен: Гомельской городской центральной поликлиникой, филиал № 8; Диагноз направившего учреждения: МКБ, камень левой почки; Диагноз клинический: МКБ, хронический пиелонефрит, стадия обострения; Диагноз заключительный клинический: Основной: МКБ, Осложнения основного: хронический пиелонефрит, стадия обострения; Образование: высшее; Профессия: воспитатель; Место работы, должность: Отдел образования администрации железнодорожного района г. Гомеля, ясли – сад № 77, заведующая.
СУБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: 1. Жалобы: Больная предъявляет жалобы на периодические ноющие боли в поясничной области слева, не иррадиирущие, появляющиеся вечером и ночью 2-3 раза в неделю, не связанные с актом мочеиспускания, физической нагрузкой, приемом пищи и другими внешними факторами. Жалобы на общую слабость, подташнивание, быструю утомляемость. Частые императивные позывы к мочеиспусканию, заканчивающиеся ощущением неполного опустошения мочевого пузыря наличие отеков голеней. Жаловалась на периодические головные боли, локализующиеся в области затылка, возникающие 1-2 раза в неделю после стрессовых ситуаций. Отмечала ноющие боли в сердце, отдающие в левую лопатку, возникающие 2-3 раза в неделю, ощущения сердцебиения. 2. История настоящего заболевания: Страдает МКБ с 1996 года, когда впервые была прооперирована по поводу камня (была проведена уретеролитотомия), в результате чего наступило улучшение. После операции больная находилась на диспансерном учете по МКБ 3 года, каждый месяц делала общий анализ мочи. На протяжении этого времени больная жалоб не предъявляла. В конце декабря 2007 года больная начала чувствовать ноющие боли в поясничной области слева, появляющиеся вечером и ночью. Так же больная стала отмечать частые императивные позывы на мочеиспускание (8-10 раз за день и 5-6 раз за ночь). С 5ого по 16ое февраля больная планово проходила курс обследования в гомельской городской центральной поликлинике, филиал № 8 по поводу артериальной гипертензии. Из-за плохого анализа мочи и жалоб на ноющие боли в поясничной области слева была направлена в гомельскую городскую клиническую больницу №2 в урологическое отделение. 3. История жизни больного: Родилась 12.07.51 года в г. Гомеле. Была первым из двоих детей. В психическом и физическом развитии не отставала от сверстников, питание достаточное, материально-бытовые условия удовлетворительные. В школу пошла с 6 лет, закончила 10 классов общеобразовательной школы. Далее поступила в ГГУ имени Фр. Скорины на факультет начального образования, окончила, работала воспитателем в детском саду. В детстве не была болезненным ребенком, наследственные заболевания отрицает. Трудовую деятельность начала после окончания университета. Сначала работала воспитателем, а потом заведующей ясли – сада № 77. Режим труда умственный, профессиональных вредностей нет. Вышла замуж в 1975году, в 1978 году родила дочь, на данный момент живет с дочерью в трехкомнатной квартире (материально-бытовые условия удовлетворительные). Питание трех разовое, полноценное, преобладание какого-либо характера пищи нет. В родословной больная наследственных заболеваний не отмечает, но отмечает у обоих родителей заболевания сердечно – сосудистой системы. Гинекологический анамнез: менструальный цикл начался с 13 лет, месячные регулярные, безболезненные, умеренные. Менопауза наступила в 55 лет. Было 2 беременности, 1 аборт, 1 роды. Из перенесенных заболеваний отмечает: Корь в 5 лет, ОРВИ. Была операция по поводу МКБ в 1996 году. Страдает: АГ II степени, риск 2, Н-1, ожирение 2 степени. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, инфекционные заболевания отрицает. Переливание крови не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Длительность пребывания на больничном листе с 18. 02. 08 по 20. 02. 08 года. 4. Выводы из анамнеза: 1. Можно предложить заболевание мочевыделительной системы (почек) и сердечно – сосудистой системы; 2. Стадия течения – обострения, ближайший прогноз – улучшение; 3. Давность и характер заболевания – хроническое; 4. Можно предположить, что МКБ возникла в результате проникновения инфекции в почку; 5. Проведенное ранее лечение было не эффективно; 6. Болезненность в левой поясничной области.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.ОБЩИЙ ОСМОТР. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, телосложение гиперстеническое, рост 164 см., вес 82 кг., походка бодрая, осанка правильная. Питание нормальное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки по наружному краю прямой мышцы живота-4 см; по внутренней поверхности бедра-2см; по внутренней поверхности плеча- 3 см; ниже угла лопатки-3 см. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Оволосенение по женскому типу. Волосы на голове редкие, тусклые, ломкие. Ногти на руках нормальной формы, поверхность гладкая, ногтевое ложе розовое, пластинка прозрачная. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет. Пото- и салоотделение в норме. Лимфатические узлы: видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над - и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Кожа над ними бледно – розовая, температура не изменена. Мышцы: развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации, в покое, движении отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное, деформации нет. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Размеры и конфигурация суставов не изменена. Цвет бледно – розовый, температура над суставами соответствует общей температуре тела. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах в полном объеме.
2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Форма грудной клетки гиперстеническая, широкая, симметричная, деформации нет. Над- и подключичные ямки выражены слабо, плечи прямые. Ребра по боковым поверхностям распологаються почти горизонтально, межреберные промежутки выражены не резко. Надчревный угол тупой, лопатки контурируются не резко. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Обоняние сохранено. Болей нет. Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины, частота 18 в минуту. Ритм дыхания правильный, глубина средняя. Обе половины грудной клетки участвуют одинаково в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. При пальпации грудной клетки болезненности мышц, костных структур, межреберных промежутков нет. Голосовое дрожание с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. Над пространством Траубе тимпанический звук.
Топографическая перкуссия легких. Нижние границы легких: линия справа слева l.parasternalis 5 межреберье - l.medioclavicularis 6 ребро - l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 8 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapularis 10 ребро 10 ребро l.paravertebralis ост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11гр. позв.
Высота стояния верхушек легких: правого легкого: спереди 4см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Левого легкого: спереди 3,5см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа по 6 см.
Подвижность нижних краев легких: Топографическая линия Подвижность нижнего края легкого (см) правого левого вдох выдох суммарно вдох выдох суммарно среднеключичная 2 2 4 - - - среднеподмышечная 3 3 6 3 3 6 лопаточная 2 2 4 2 2 4 Дыхание нормальное, везикулярное над всеми легочными полями. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофонии нет.
2. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. При пальпации артерии, вен «пляска каротид», набухание яремных вен, симптом Мюссе, эпигастральная пульсация, зон гипералгезии в области сердца, «кошачье мурлыканье» не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный, по величине нормальный, по форме нормальный. Частота пульса 78 удара/мин. На височных, бедренных и артерии тыла стопы пульс определяется. Артериальное давление 140/80 мм. рт.ст. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, извитости, болезненности при пальпации нет, уплотнений по ходу сосудов не выявлено. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости: Поперечный разрез относительной тупости 15,5 см. Границы абсолютной сердечной тупости: Верхняя - на уровне 5-го ребра. Левая - на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка во 2ом межреберье 6 см. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. Ритм сердечных сокращении правильный.
3. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ. Полость рта: запаха изо рта нет, губы розовые, влажные, без высыпаний, изъязвлении и трещин. Слизистая полости рта: Бледно – розовая, влажная, патологических изменений нет. Десна: бледно – розового цвета, патологических изменений нет. Зубы: зубная формула 3-2-1-2/2-1-2-3 3-2-1-2/2-1-2-3, кариозных зубов нет, 2 зуба запломбированные. Язык влажный, налета и других патологических изменений нет. Область зева бледно – розовая, припухлости, отечности нет. Миндалины нормальных размеров, розовые, патологических изменений нет. Глотка бледно – розового цвета, патологических изменений нет. Осмотр живота: Форма живота округлая. Живот симметричный, патологических изменений нет. Живот участвует в акте дыхания Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Перистальтика не нарушена. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, податливый, наблюдается болезненность в области поясницы слева. Симптомы раздражения брюшины: Щеткина – Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Ортнера отрицательные. Селезенка не пальпируется. Пальпация печени: край печени ровный мягкий, округлый, не выступает из-под нижнего края реберной дуги, пальпация безболезненна. Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета, 1 раз в день
Кожа в проекции органов мочеполовой системы при осмотре не изменена. Поясничная область симметрична, патологических изменений нет, наблюдается болезненность в поясничной области слева. Правая и левая почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого безболезненный. Мочевой пузырь не определяется, уретра безболезненная. Мочеиспускание свободное, частое (8-10 раз за день), наблюдается ночное мочеиспускание (5-6 раз), болезненности и неприятных ощущении при мочеиспускании нет. Имеется после мочеиспускания ощущения неполного опустошения мочевого пузыря. Окраска мочи не изменена.
5. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкой консистенции, поверхность гладкая. Экзофтальма, тремора рук, слизистого отека лица нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
6. НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Поведение больной спокойное, настроение хорошее, контактна с окружающими. Интеллект, память, сон, речь сохранены. Зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена. Чувствительность сохранена. Зрение, слух, обоняние не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нистагма нет.
7. МЕСТНЫЙ СТАТУС. В правой поясничной области кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Патологических изменений нет. Температура не изменена. Болезненности при пальпации и перкуссии нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования и имеющейся медицинской документации мы можем предположить, что у нашей больной предварительный диагноз МКБ, камень левой почки.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. - Общий анализ крови. - Общий анализ мочи - Анализ мочи по Зимницкому - Биохимический анализ крови - мочевина, билирубин, сахар, общий белок, АЛТ, АСТ. - Коагулограмма: протромбиновый индекс, длительность кровотечения и время свертывания крови. - Бактериоскопический анализ: посев на вторичную микрофлору. - Рентгенологическое исследование: обзорная и экскреторная урография. - ЭКГ. - УЗИ почек, брюшной полости. - Радиоизотопная ренография - Анализ на RW - Анализ крови на групповую и резус - принадлежность. - Профиль АД
Температурная кривая:
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Общий анализ крови от 15.02.2007 г. От 21.02.08 Гемоглобин - 140 г/л; Гемоглобин - 135 г/л; Эритроциты – 4,89 х 1012 / л; Эритроциты – 4,60 х 1012 / л; Лейкоциты – 6,7 х 109/л; Лейкоциты – 7,0 х 109/л; Эозинофилы - 2% Эозинофилы - 2% Сегментоядерные - 62%; Сегментоядерные - 63%; Палочкоядерные – 4%; Палочкоядерные – 5%; Лимфоциты - 31% Лимфоциты - 31% Моноциты - 1% Моноциты - 1% СОЭ – 22 мм/час СОЭ – 20 мм/час Заключение: выраженные признаки инфекции.
2. Исследование мочи от 18.02.2008 г. От 21.02.08 г. От 25.02.08г. Цвет светло – желтый, прозрач. Цвет светло – желтый, прозрач. Цвет светло – желтый, пр. Реакция кислая Реакция кислая Реакция кислая Удельный вес - 1015 Удельный вес – 1035 Удельный вес 1025 Белок – 0,16 г/л Белок – отрицательно Белок - отрицательно Сахар – отрицательно Сахар – отрицательно Сахар - отрицательно Лейкоциты – в большом количестве Лейкоциты - в большом кол-ве Лейкоциты – 10-15 Эритроциты – единичные Эритроциты – 1-2 Эритроциты – 1-3 Заключение: выраженные признаки Пл. эпителий 1-3 Пл. эпителий – 2-3 инфекции, протеинурия Соли аксолаты + Соли фосфаты + Слизь + Заключение: выраженные признаки инфекции, соли, слизь в моче 3. Биохимический анализ крови от 15. 02. 08 г. От 21.02.08 г. Мочевина 6,7 ммоль Мочевина 5,2 Креатинин 0,069 Билирубин 12,0 Общий белок 62,3 % Общий белок 65% АЛТ 0,28 ммоль/л Холестерин 5,4 АСТ 0.26 ммоль/л Глюкоза 4,7 Заключение: без патологии. К 4,23 Na 139,7 CL 105,9 Заключение: без патологии Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 1521 | Нарушение авторских прав |