 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Профиль АДОт 20.02.08 15.00 150/90 От 21.02.08 7.00 140/80 21.00 120/80 10.00 135/75
Коагулаграмма от 21.02.08 г. 1 фаза: Протромбинообразование: Время свертывание по ЛИ Уайту 25,3’ 2 фаза: Протромбиновый индекс 1,05 3 фаза: Фибринообразование 2,66 г/л Антикоагулянты 18,1 Анализ на RW от 21.02.08 г.: отрицательный. Обзорная и экскреторная урография от 21.02.08 г. Заключение: МКБ, конкременты в левой почке. Радиоизотопная ренография от 22.02.08 г. Заключение: Правая почка: Секреторная функция почти не нарушена, экскреторная функция умеренно замедленна. Левая почка: Выраженные нарушения секреторной функции, экскреторная функция за время исследования практически не наступила. ЭКГ от 20.02.08 Ритм синусовый, ЧСС 56 уд. в мин. ЭОС отклонена влево, блокада левой ножки пучка Гиса. Узи почек от 18.02.08 Правая почка: Контур четкий, волнистый. Рамер 107 х 49 мм.; паренхима17 мм. Дифференцированность паренхимы сохранена. ЧЛС: нерасширенна. ЦЭК эхоуплотнена. Левая почка: контур нечеткий, волнистый. Размер 110 х 51 мм.; паренхима 17мм. Дифференцированность паренхимы сохранена. ЧЛС: нерасширенна. ЦЭК диффузно эхоуплотнена. Особенности: В левой почке в среднем сегменте определяется киста – до 11мм.в диаметре, определяются конкременты в верхних чашечках по 8мм, 5мм. Заключение: МКБ, хронический калькулезный пиелонефрит слева, киста левой почки. Узи брюшной полости от 25.02.08 Заключение: Брюшная полость без патологии, киста левой почки.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Диагноз: МКБ, хронический пиелонефрит в стадии обострения. Этот диагноз можно выставить на основании жалоб, анамнеза и объективных методов исследования. Итак, пациентка жаловалась на периодические ноющие боли в поясничной области слева, не иррадиирущие, появляющиеся вечером и ночью 2-3 раза в неделю, не связанные с актом мочеиспускания, физической нагрузкой, приемом пищи и другими внешними факторами. Частые императивные позывы к мочеиспусканию, заканчивающиеся ощущением неполного опустошения мочевого пузыря. Из анамнеза мы выяснили, что пациентка перенесла МКБ в 1996 году и была прооперирована. Из объективных методов исследования мы выяснили, что боли не постоянные. В анализах крови признаки воспаления, на УЗИ почек, обзорной и экскреторной урографии и радиоизотопной ренографииподвержденно МКБ, хр. пиелонефрит. В первую очередь мы дифференцируем с заболеваниями, сопровождающиеся сильными и постоянными болями (аппендицит, холецистит, язва желудка и 12-перстной кишки и др.) Таким образом, из-за отсутствия сильно выраженного болевого синдрома нет нужды в дифференцировке с заболеваниями, сопровождающимися ими: аппендицит, холецистит, язва желудка и 12-перстной кишки и др. В круг дифференцировки будут включены: 1) Туберкулез почки 2) Хронический гломерулонефрит 1) Против туберкулеза почки свидетельствует отсутствие ранее перенесенного процесса, гематурии, рубцовых сужений верхних мочевых путей. Имеется значительное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией, что для туберкулеза нехарактерно. 2) В пользу хронического гломерулонефрита говорят изменения состава мочи, однако против гломерулонефрита говорит резкое преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией, отсутствие массивной протеинурии, наличие выраженных изменений чашечно-лоханочной системы. Это позволяет исключить диагноз хронического гломерулонефрита Для мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом характерны все вышеперечисленные синдромы, а именно: дизурические расстройства, выраженная лейкоцитурия, наличие выраженных структурных изменений в чашечно-лоханочном аппарате. Все это позволяет подтвердить поставленный ранее диагноз.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. У данной больной первичным этиологическим фактором является затрудненное отхождение мочи, застойные явления в мочевом пузыре и почках. Видимо, имеется также предрасположение к мочекаменной болезни в виде нарушения солевого обмена, что может быть подтверждено лабораторными исследованиями. В результате застоя мочи и камнеобразования произошло, видимо, уриногенное инфицирование чашечно-лоханочной системы, что привело к возникновению вторичного острого, а впоследствии и хронического левостороннего калькулезного пиелонефрита, чему способствовало, видимо, недостаточное лечение. Предрасполагающие факторы 1. Пол - чаще у женщин, в 2-3 раза, 70% женщин заболевают до 40 лет. 2. Гормональный дисбаланс: глюкокортикоиды и гормональные контрацептивы.
ЛЕЧЕНИЕ. Режим: общий Диета: стол №15 1. Nitroxolinum 0,05 по 2 таблетки 4 раза в день. 2. Furotoni 0,1 по 1 таблетке 3 раза в день 3. Diclofenac – Natrium 0,1 по 1 таблетке в день 4. Cipronexum 0,5 по 1 таблетке 2 раза в день 5. Cefonaxini 1,02 раза день на 0,25 % Sol. Novacaini 5ml. 6. Sol.Ciprofloxacini 2% - 100 ml. 7. Sol. Glucosae 10% - 250ml. Vit. C. 5 ml. Furosemidum 1% - 20 ml. 8. фитотерапия: листья брусники, клюквенный сок, зверобой, кукурузные рыльца, почечный чай и т.д.
ПРОФИЛАКТИКА. Заключается в лечении обменных нарушении, приводящих к камнеобразованию, своевременном лечении хронического пиелонефрита и восстановлении нарушенного пассажа мочи.
ПРОГНОЗ ВЫЗДОРАВЛЕНИЯ, ЖИЗНИ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ. В результате проведенного лечения больная выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением. Прогноз для выздоровления, жизни и трудоспособности благоприятный в случае проведения уролитотрипсия.
ДНЕВНИКИ. 26.02.08 г. Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Объективно: кожа и видимые слизистые бледно - розовые, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту, сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 78 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.
27.02.08 г. Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Объективно: кожа и видимые слизистые бледно - розовые, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту, сердечные тоны приглушены, ритмичные ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул и диурез в норме.
ЭПИКРИЗ. Ф.И.О.: Межевич Елена Сергеевна; Возраст: 12.07.51 г. (55 лет); Пол: женский; Дата поступления: 20.02.08 г.; 8.35; Диагноз при поступлении: МКБ, камень левой почки; Результаты исследования: ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Общий анализ крови от 15.02.2007 г. От 21.02.08 Гемоглобин - 140 г/л; Гемоглобин - 135 г/л; Эритроциты – 4,89 х 1012 / л; Эритроциты – 4,60 х 1012 / л; Лейкоциты – 6,7 х 109/л; Лейкоциты – 7,0 х 109/л; Эозинофилы - 2% Эозинофилы - 2% Сегментоядерные - 62%; Сегментоядерные - 63%; Палочкоядерные – 4%; Палочкоядерные – 5%; Лимфоциты - 31% Лимфоциты - 31% Моноциты - 1% Моноциты - 1% СОЭ – 22 мм/час СОЭ – 20 мм/час Заключение: выраженные признаки инфекции. 2. Исследование мочи от 18.02.2008 г. От 21.02.08 г. От 25.02.08г. Цвет светло – желтый, прозрач. Цвет светло – желтый, прозрач. Цвет светло – желтый, пр. Реакция кислая Реакция кислая Реакция кислая Удельный вес - 1015 Удельный вес – 1035 Удельный вес 1025 Белок – 0,16 г/л Белок – отрицательно Белок - отрицательно Сахар – отрицательно Сахар – отрицательно Сахар - отрицательно Лейкоциты – в большом количестве Лейкоциты - в большом кол-ве Лейкоциты – 10-15 Эритроциты – единичные Эритроциты – 1-2 Эритроциты – 1-3 Заключение: выраженные признаки Пл. эпителий 1-3 Пл. эпителий – 2-3 инфекции, протеинурия Соли аксолаты + Соли фосфаты + Слизь + Заключение: выраженные признаки инфекции, соли, слизь в моче 3. Биохимический анализ крови от 15. 02. 08 г. От 21.02.08 г. Мочевина 6,7 ммоль Мочевина 5,2 Креатинин 0,069 Билирубин 12,0 Общий белок 62,3 % Общий белок 65% АЛТ 0,28 ммоль/л Холестерин 5,4 АСТ 0.26 ммоль/л Глюкоза 4,7 Заключение: без патологии. К 4,23 Na 139,7 CL 105,9 Заключение: без патологии Профиль АД От 20.02.08 15.00 150/90 От 21.02.08 7.00 140/80 21.00 120/80 10.00 135/75 Коагулаграмма от 21.02.08 г. 1 фаза: Протромбинообразование: Время свертывание по ЛИ Уайту 25,3’ 2 фаза: Протромбиновый индекс 1,05 3 фаза: Фибринообразование 2,66 г/л Антикоагулянты 18,1 Анализ на RW от 21.02.08 г.: отрицательный. Обзорная и экскреторная урография от 21.02.08 г. Заключение: МКБ, конкременты в левой почке. Радиоизотопная ренография от 22.02.08 г. Заключение: Правая почка: Секреторная функция почти не нарушена, экскреторная функция умеренно замедленна. Левая почка: Выраженные нарушения секреторной функции, экскреторная функция за время исследования практически не наступила. ЭКГ от 20.02.08 Ритм синусовый, ЧСС 56 уд. в мин. ЭОС отклонена влево, блокада левой ножки пучка Гиса. Узи почек от 18.02.08 Правая почка: Контур четкий, волнистый. Размер 107 х 49 мм.; паренхима17 мм. Дифференцированность паренхимы сохранена. ЧЛС: нерасширенна. ЦЭК эхоуплотнена. Левая почка: контур нечеткий, волнистый. Размер 110 х 51 мм.; паренхима 17мм. Дифференцированность паренхимы сохранена. ЧЛС: нерасширенна. ЦЭК диффузно эхоуплотнено. Особенности: В левой почке в среднем сегменте определяется киста – до 11мм.в диаметре, определяются конкременты в верхних чашечках по 8мм, 5мм. Заключение: МКБ, хронический калькулезный пиелонефрит слева, киста левой почки. Узи брюшной полости от 25.02.08 Заключение: Брюшная полость без патологии, киста левой почки. Диагноз заключительный клинический: Основной: МКБ, Осложнения основного: хронический пиелонефрит, стадия обострения; Лечение: Режим: общий,Диета: стол №15, Nitroxolinum 0,05 по 2 таблетки 4 раза в день, Furotoni 0,1 по 1 таблетке 3 раза в день, Diclofenac – Natrium 0,1 по 1 таблетке в день, Cipronexum 0,5 по 1 таблетке 2 раза в день, Cefonaxini 1,02 раза день на 0,25 % Sol. Novacaini 5ml, Sol.Ciprofloxacini 2% - 100 ml, Sol. Glucosae 10% - 250ml.Vit. C. 5 ml. Furosemidum 1% - 20 ml,фитотерапия: листья брусники, клюквенный сок, зверобой, кукурузные рыльца, почечный чай и т.д. Результаты лечения: улучшение, больничный лист на день выписки закрыт. Состояние больного на день выписки: состояние удовлетворительное, выписывается с улучшением Рекомендации: соблюдение диеты, исключить переохлаждение, ограничение физических и эмоциональных нагрузок, регулярный прием антигипертензивных препаратов, длительное наблюдение лечащего врача. Трудовые рекомендации: продолжать работу на прежнем месте. Санаторно-курортное лечение: Днепровские сосны, лето; Повторная госпитализация: 25.05.08 в ГОКБ, в отделение урологии, для проведение уролитотрипсии.
Дмитриева Н.Ю. 3.03.08 г. Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 548 | Нарушение авторских прав |