Бланк «История болезни»
ФГБОУ ВПО «НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Факультет ветеринарной медицины
Клиника _______________________________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № ___
Вид животного _________________________________, пол ______________,
возраст __________, кличка __________________, инв. № _______________.
Владелец животного _______________________________________________.
Диагноз основного заболевания ______________________________________.
Начата «___» ___________ 2 ____ г. Окончена «___» __________ 2 ____ г.
Исход ____________________________________________________________.
Преподаватель ___________________________________________
Ординатор ______________________________________________
Куратор, студент _________________________ группа _________
Новосибирск
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № ______
____________________________
1. Регистрация
Владелец животного (хозяйство) и его адрес ____________________________
__________________________________________________________________
Сведения о животном: вид ___________________________ пол ____________
возраст __________________ масть и приметы __________________________
кличка, № _________________ порода _________________________________
вес _________беременность _____________ продуктивность ______________
дата поступления ______________ дата выбытия ________________________
исход заболевания _________________________ число дней лечения _______
Первоначальный диагноз ____________________________________________
Последующие диагнозы основного заболевания _________________________
______________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения _______________________________________________________
Принял животное на лечение _________________________________________
2. Анамнез
Сведения об условиях содержания, кормления, эксплуатации, о проведенных диагностических исследованиях, профилактических обработках и заболеваниях ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Состояние животного при поступлении
«_____» _______________20__ г. ______________________ часов.
Габитус: телосложение ___________________, упитанность _______________.
положение тела в пространстве _______________________________________,
конституция ____________________, темперамент _______________________
___________________________________________________________________
волосяной покров, кожа и клетчатка ____________________________________
___________________________________________________________________
лимфатические узлы _________________________________________________
___________________________________________________________________
конъюнктива и слизистые оболочки ____________________________________
___________________________________________________________________
система органов кровообращения ______________________________________
___________________________________________________________________
дыхательная система_________________________________________________
___________________________________________________________________
пищеварительная система ____________________________________________
___________________________________________________________________
мочеполовая система ________________________________________________
___________________________________________________________________
молочные железы ___________________________________________________
___________________________________________________________________
нервная система _____________________________________________________
___________________________________________________________________
система движения ___________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Описание основного патологического процесса (очага)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Заключение о состоянии животного, характеристика тяжести заболевания и прогноз
______________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Дневник течения болезни, дополнительных исследований и лечения
животного
Дата, время дня
| Т
| П
| Д
| Клинические признаки,
дополнительные исследования
| Лечение, содержание, диета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ДИАГНОЗ
(основное, сопутствующее заболевания и осложнения)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИСХОД
Полное выздоровление, выздоровление с неустранимыми последствиями, степень хозяйственной годности, пало, уничтожено и их причины. Результаты патологоанатомического вскрытия, гистологических, бактериологических и прочих исследований. Рекомендации по кормлению, уходу, содержанию и эксплуатации.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Животное передано ________________________________________________
Животное принято _________________________________________________
«____» ____________________ 2 ____ г.
ЭПИКРИЗ
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Каждый студент получает на кафедре бланк истории болезни, карточки для занесения данных лабораторных исследований крови и мочи.
История болезни состоит из четырех частей: 1)общие сведения о пациенте; 2) данные о его клиническом статусе в момент исследования; 3)описание течения болезни, дополнительных исследований, проводимого лечения;4) эпикриз, или заключение.
На первой странице истории болезни указывают данные о животном и его владельце, а также указывают первоначальный диагноз, в нижней части страницы указывают фамилию студента, курс и группу.
Первый и второй разделы включают все сведения, которые излагаются в курсе клинической диагностики и заполняются в соответствующем порядке. Все данные исследований, лечебных и других мероприятий вносят в соответствующие графы истории болезни. Записи делаются лаконично, в виде протокола, но четко характеризующие состояние животного, функции отдельных органов и систем, общие и местные симптомы болезни.
Третья часть – дневник, в котором отмечают течение болезни и лечение, а также отмечают режим кормления, ухода и содержания. Записи производятся ежедневно. Они должны отражать особенности течения заболевания за соответствующие сутки.
Четвертая часть – эпикриз, в котором в резюмирующей форме должны быть отражены следующие вопросы: а) диагноз болезни и индивидуальный диагноз; б) этиология и патогенез болезни; в) эффективность проведенного лечения; в) прогноз (ближайший и отдаленный).
Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 4028 | Нарушение авторских прав
|