 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Переломы костей конечностей. Переломы костей предплечья.Эти переломы встречаются приблизительно в 25% всех случаев переломов костейПереломы костей предплечья. Эти переломы встречаются приблизительно в 25% всех случаев переломов костей. Различают переломы верхней и нижней трети, диафиза костей предплечья. Переломы верхней трети костей предплечья. К ним относятся переломы локтевого и венечного отростков локтевой кости и головки лучевой кости. Они могут быть вне- и внутрисуставными. При обследовании определяются припухлость сустава, невозможность разгибания, болезненность при пальпации, иногда костная крепитация. Диагноз уточняется при рентгенографии сустава. Транспортную иммобилизацию осуществляют шиной Крамера, наложенной по разгибательной поверхности. Локтевой сустав сгибают под углом до 90 град., шину фиксируют мягким бинтом или косынкой. Л е ч е н и е. При переломах без смещения после анестезии места перелома накладывают глубокую гипсовую повязку или лангету. Локоть сгибают, повязка захватывает предплечье и плечо. Снимают повязку через 3 нед., трудоспособность восстанавливается через 8 нед. При переломах венечного отростка аналогичную повязку при согнутом до 100 град. локте накладывают на 3 нед. Аналогично лечат переломы шейки и головки лучевой кости. При переломах со смещением локтевого отростка применяют оперативную фиксацию отломка. При раздроблении и смещении головки лучевой кости показаны резекция головки или хирургическое вправление отломков. Переломы диафиза костей предплечья. Происходят при прямой травме предплечья. Возможны переломы двух или одной кости предплечья со смещением или без смещения. В месте перелома возникает боль, отмечаются нарушение функции, деформация предплечья, отек и гематома. Перелом одной кости без смещения диагностировать сложнее. Болезненность при пальпации и при нагрузке по оси предплечья заставляет подозревать перелом. Характер перелома уточняют по рентгенограмме. Л е ч е н и е. При переломах без сомнения двух костей предплечья накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Длительность иммобилизации от 6 до 8 нед. При переломах со смещением после обезболивания производят вправление при помощи аппарата Соколовского под контролем рентгенограмм. Иммобилизуют конечность гипсовой повязкой, наложенной на плечо и предплечье сроком до 8 нед. Репозиция отломков при диафизарных переломах иногда представляет значительные трудности. При неудаче закрытой репозиции прибегают к операции с открытым вправлением и фиксацией отломков спицами или металлическими пластинками. Переломы нижней трети костей предплечья. Переломы нижнего конца лучевой кости – так называемый перелом луча – встречаются особенно часто Возникают они при падении на вытянутую ладонь, в основном у людей пожилого возраста, однако перелом может быть и профессиональной травмой у водителей автомашин при ударе по предплечью рукояткой для завода мотора. Перелом происходит на 2 см выше суставной поверхности лучевой кости. Часто одновременно возникает перелом шиловидного отростка локтевой кости. Переломы луча могут быть без смещения и со смещением отростков, в последнем случаев нижней трети предплечья возникает деформация, определяемая на глаз. Д и а г н о з. Отмечается резкая болезненность, ограничение движений, деформация лучезапястного сустава. Характер перелома уточняют по рентгенограмме. Л е ч е н и е. При переломах без смещения отломков производят анестезию места перелома и накладывают на 3 нед. гипсовую тыльную лонгету, назначают лечебную физкультуру, массаж. При переломах со смещением отломков после местной анестезии производят их вправление. Помощник руками или полотенцем фиксирует руку больного, согнутую в локтевом суставе, хирург производит вытяжение за кисть, а затем, надавливая на периферический отломок, производит вправление. Для фиксации кладут ладонную и тыльную гипсовые лонгеты, скрепленные мягким бинтом. Гипсовую повязку снимают через 4 нед., после чего показаны лечебная физкультура, массаж, физиотерапия. Переломы костей голени. Наблюдаются различные варианты переломов костей голени: переломы мыщелков большеберцовой кости, диафизарные переломы двух костей или изолированные переломы большеберцовой и малоберцовой костей, переломы лодыжек изолированные или в комбинации с переломами дистального отдела большеберцовой кости. Переломы возникают при прямой, а также при непрямой травме. Переломы костей могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми. Смещение отломков при переломе голени обычно незначительное. Часто наблюдаются открытые переломы, особенно в средней трети, где передняя поверхность большеберцовой кости покрыта непосредственно кожей. К л и н и ч е с к а я к а р т и т н а. В месте перелома отмечается значительная боль. Движения конечности болезненны, функция ее нарушена, наблюдается отек, гематома, деформация в области перелома. Пальпация костей и нагрузка по оси болезненны, определяется костная крепитация. Диагностические затруднения могут представлять случаи перелома отдельных костей без смещения, когда симптомы стерты, а функция конечности практически не изменена, например при переломе малоберцовой кости. Рентгенологический контроль обязателен для всех случаев. Иммобилизация осуществляется шинами Крамера: одну шину укладывают по задней поверхности голени, стопы, вторую (У-образную) – по боковой поверхности голени. Шины прокладывают слоем ваты и фиксируют мягкими бинтами. Л е ч е н и е. При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку, захватывающую стопу и доходящую до средней трети бедра. Длительность иммобилизации 6-8 нед., после этого повязку снимают, назначают массаж и лечебную физкультуру. При переломах со смещением после анестезии накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость. Репозиция осуществляется грузом до 6 кг. Периодически контролируют стояние отломков. После образования мягкой мозоли накладывают гипсовую повязку, в которой больной ходит на костылях, затем с палочкой. Через 4-6 нед. повязку снимают, назначают массаж, лечебную физкультуру. При открытых переломах, интерпозиции мягких тканей, невозможности удержания отломков показано хирургическое лечение: интрамедуллярный остеосинтез гвоздем или фиксация костей металлической пластинкой. Дополнительно для иммобилизации накладывают гипсовую повязку или лонгету. Больной вначале кости контролируют рентгенологически. При переломах костей голени хороший лечебный эффект дает компрессионный остеосинтез при помощи специального аппарата. Переломы лодыжек. Это один из наиболее частых видов травмы, особенно в зимнее время. Переломы лодыжек возникают в результате непрямой травмы. В зависимости от характера травмы различают переломы наружной и внутренней лодыжек, двух лодыжек, лодыжек и переднего и заднего края большеберцовой кости, так называемые трехлодыжечные переломы. Переломы двух лодыжек и трехлодыжечные переломы сочетаются с подвывихом стопы впереди, кзади кнутри и кнаружи. Отмечаются болезненность, деформация и отек в области голеностопного сустава, патологическая подвижность, крепитация костных отломков. Диагноз уточняется при помощи рентгенограмм голеностопного сустава в двух проекциях. Транспортная иммобилизация при переломах лодыжек производится двумя шинами Крамера или подручными средствами. Л е ч е н и е. Анестезия места перелома 2% раствором новокаина обязательна. При переломах без смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету или гипсовый сапожок сроком на 4 нед. При переломах со смещением необходимо репонировать отломки и фиксировать их при помощи задней и У-образной гипсовых лонгет. Через несколько дней после спадения отека временную повязку меняют на постоянный гипсовый сапожок или подкрепляют циркулярными бинтами. Через несколько дней к повязке подгипсовывают металлическое стремя или гипсовый каблук и больной начинает ходить, сначала с костылями, затем с палочкой, и, наконец, с полной нагрузкой на конечность. Гипсовую повязку снимают через 6 нед. функция восстанавливается с помощью лечебной гимнастики, массажа. Вправление двух- и трехлодыжечных переломов со смещением часто представляет значительные трудности.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с. 3. Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В.Б„ проф. Бойцова С.А., д.м.н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с.
Р Е Ф Е Р А Т Повреждения грудной клетки. Травмы и ранения груди встречаются довольно часто. При некоторых диагнозочевиден («сосущая» рана грудной стенки, окончатый перелом ребер), придругих – достаточно сложен (разрыв аорты, повреждение трахеи). Чтобы непропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должнобыть полным, последовательным и достаточно быстрым.Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципамиреанимации (ин фузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательныхпутей, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, среди которыхчаще всего встречаются переломы, травмы головы и живота, нередко болееопасны, чем травмы груди. Поэтому с самого начала следует определитьприоритеты в тактике лечения.К основным угрожающим жизни состояниям, которые встречаются при травмахгруди и требуют неотложной помощи, относятся:. Тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).. Тотальный гемоторакс при повреждении сердца или легкого, разрыве магистрального сосуда, кровотечении из межреберных сосудов, травмах живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость.. Напряженный пневмоторакс при разрыве легкого, обширном повреждении бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи.. Разрыв аорты или ее крупной ветви: тупая травма – результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже – проникающее ранение груди.. Окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки, что часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом.. Разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы сопровождается выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания. Проникающие ранения груди часто сопровождаются повреждением диафрагмы иорганов брюшной полости. Торакоабдоминальную травму следует предположить,если рана находится на уровне сосков или ниже. Повреждение диафрагмы иорганов брюшной полости возможно и при более высоком расположении входногоотверстия, если рана нанесена длинным предметом, а также при огнестрельныхранениях из-за непредсказуемости движения пули.При тупой травме груди могут быть повреждены структуры, находящиеся назначительном расстоянии от места удара (крупный сосуд, бронх, диафрагма).Опасны даже небольшие повреждения, например изолированный перелом ребра:если им не уделить должного внимания, возможны серьезные осложнения (в томчисле пневмония). Физикальное исследование.При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можнопровести за 2 минуты. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния иустановить их причину. Для подтверждения диагноза необходима обзорнаярентгенография грудной клетки.Осмотр позволяет выявить:Цианоз – признак нарастающей гипоксии, обусловленной дыхательнойнедостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняяполовина груди («декольте»), нужно заподозрить травматическую асфиксию,возникшую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксиихарактерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву.Наличие или отсутствие самостоятельного дыхания; западение межреберий вовремя вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей);парадоксальное дыхание (окончатый перелом с флотацией грудной стенки);односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс,гемоторакс); стридор (повреждение верхних дыхательных путей).Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) – признакповреждения легкого или главного бронха.Необычные дыхательные шумы (стридор и др.), «сосущая» рана грудной стенки.Наличие входного и выходного раневых отверстий при проникающих ранениях,причем обязательно осматривать как переднюю, так и заднюю поверхноституловища.Симптом “прерванного вдоха”, симптом Пайра (болезненность при наклонах вздоровую сторону).Контроль АД, ЧСС и пульса.Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может бытьобусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно сравнивают результатыизмерения АД и параметры пульса на симметричных конечностях.При ушибе сердца и электролитных нарушениях могут возникнуть аритмии. Вэтом случае показаны ЭКГ и ЭхоКГ; могут потребоваться антиаритмическиесредства.Альтернирующий пульс (чередование высоких и низких пульсовых волн)наблюдается при ушибе сердца и дисфункции миокарда, вызванной другимипричинами, в т.ч. электролитными нарушениями. Слабый частый пульс – признактампонады сердца или гиповолемии. Скачущий пульс (высокий при низкомдиастолическом и нормальном или высоком систолическом АД)появляется приповреждении аортального клапана и острой аортальной недостаточности.Пальпация.Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема – признакнапряженного пневмоторакса или разрыва бронха.Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают груднуюклетку в разных направлениях. Обращают внимание на симметричность груднойклетки, характер дыхательных движений, движущийся в противоестественномнаправлении участок грудной стенки («реберный клапан»). При переломе ребрасо смещением возможно ранение органов грудной полости острым костнымотломком.Набухшие непульсирующие шейные вены – признак тампонады сердца. Кроме того,набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивнойинфузионной терапии.Аускультация и перкуссия.При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левомлегком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторногозвука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз(закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация инородного тела). Громкийтимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего раненияс этой стороны, – признак пневмоторакса.Проводить аускультацию сердца в условиях приемного отделения зачастуюнепросто, но это необходимо. Выслушивают тоны сердца. Сердечные шумы могутсвидетельствовать о повреждении клапанов, что нередко встречается при тупойтравме груди, разрыве папиллярных мышц или межжелудочковой перегородки.Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий хруст снега (шумтрения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.Первичное рентгенологическое исследование.После краткого физикального исследования проводят обзорную рентгенографиюгрудной клетки. Обычно достаточно прикроватной рентгенографии (снимок взадней прямой проекции), но если состояние больного позволяет, лучшесделать снимки в передней прямой и боковой проекциях. Рентгенологическиепризнаки, на которые следует обратить внимание в первую очередь:. частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови);. смещение средостения;. подкожная эмфизема, пневмомедиастинум;. переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда);. расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного – признак разрыва крупного сосуда);. отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней – признак повреждения аорты;. отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты);. увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца;. газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой – разрыв диафрагмы;. повреждения грудных и верхних поясничных позвонков. При пневмотораксе легочное поле повышенной прозрачности, на перифериилишено легочного рисунка, граница спавшегося легкого обычно пересекает тениребер. При выраженной подкожной эмфиземе диагностика пневмоторакса бываетзатруднена. Для напряженного пневмоторакса характерны смещение средостенияв сторону здорового легкого, уплощение или прогиб купола диафрагмы напораженной стороне, иногда – расширение межреберий. В сомнительных случаяхделают снимок в конце выдоха – это помогает выявить небольшой пневмоторакс.При полном затемнении одного легочного поля помочь в постановке диагнозаможет направление смещения средостения. При разрыве главного бронхавозникает ателектаз легкого или его доли; на рентгенограмме иногда видналиния разрыва, средостение смещено в сторону повреждения. При тотальномгемотораксе средостение часто смещается в сторону, противоположнуюповреждению. Если при наличии «сосущей» раны грудной стенки нарентгенограмме нет признаков пневмоторакса, следует предположитьповреждение бронха или трахеи. Газовые пузыри в нижней части груднойполости – признак повреждения диафрагмы и выпадения органов брюшной полостив грудную, что может наблюдаться и при тупой травме, и при проникающихранениях. Размытость контуров и высокое стояние купола диафрагмы могутозначать гемоторакс или повреждение диафрагмы. Для разрыва аортыхарактерно расширение средостения и исчезновение левого контура аорты, режеотмечаются отклонение назогастрального зонда вправо и переломы верхнихребер со смещением. Иногда на обзорной рентгенограмме можно выявитьповреждения грудных и верхних поясничных позвонков. Другие исследования.ЭКГ проводят всем больным. Особое внимание необходимо при тупой травме –сильном ударе в грудь или падении грудью на твердый предмет. Нарушенияритма сердца, изменения сегмента ST и зубца T, характерные для ишемиимиокарда, – признаки ушиба сердца. Рентгенологическое исследование пищевода проводят при подозрении на егоперфорацию. Повреждение пищевода следует исключить при ранениях шеи,огнестрельных ранениях средостения и колотых ранах спины. Желательноиспользовать водорастворимые рентгенконтрастные средства, особенно приподозрении на нарушение целостности кишечника. Эзофагоскопия менее надежна,поскольку небольшие повреждения пищевода легко пропустить. Прицельная рентгенография ребер при обширных травмах груди, как правило, ненужна. Ее применяют для диагностики изолированных переломов ребер при малыхтравмах, а также при жалобах на постоянную боль в груди после травмы. При подозрении на перелом грудины показана рентгенография грудины вбоковой проекции, так как обзорная рентгенография в этом случаемалоинформативна. Измерение газов артериальной крови проводят сразу после поступления дляоценки легочной вентиляции. В дальнейшем регулярное измерение газов кровипроводят всем интубированным больным, а также при высоком риске развитиядыхательной недостаточности (ушиб легкого, окончатый перелом ребер). Еслипериферическое кровообращение не нарушено, применяют пульс-оксиметрию. Аортография – единственный метод, позволяющий точно диагностировать разрываорты. На снимках должны быть видны аорта (от клапана аорты до аортальногоотверстия диафрагмы) и все ветви дуги аорты. В диагностике разрыва аортыаортография более информативна, чем КТ: она позволяет увидеть одновременновесь сосуд и его основные ветви, то есть все возможные участка повреждения.К тому же гематома, обнаруженная на томограмме, не обязательно означаетповреждения крупного сосуда, и наоборот, повреждение крупного сосуда невсегда сопровождается обильным кровотечением в клетчатку средостения. Бронхоскопию проводят при подозрении на повреждение бронхов. Показания:кровохарканье после тупой травмы груди, стридор, ранение шеи, сквозноеранение средостения, выделение большого количества воздуха по дренажам изплевральной полости. Кроме того, бронхоскопию используют для удаленияаспирированных инородных тел. Во время исследования осматривают вседыхательные пути – от голосовых складок до дистальных отделов бронхиальногодерева. Если больной интубирован, для осмотра верхних дыхательных путейэндотрахеальную трубку осторожно подтягивают к голосовым складкам, спустивманжетку. ЭхоКГ, квалифицированно проведенная в приемном отделении, – ценныйдиагностический метод. Чреспищеводная ЭхоКГ не рекомендуется при подозрениина разрыв аорты, поскольку колебания АД во время исследования могутусугубить кровотечения или спровоцировать разрыв пульсирующей гематомы. Экстренная торакоскопия должна проводиться в операционной. Метод позволяетвыявить кровотечения из межреберных артерий, гемоперикард, повреждениядиафрагмы с выпадениям органов брюшной полости в грудную, повреждениялегких. Исследования можно проводить под местной или общей анестезией,используя жесткий медиастиноскоп или более современную эндоскопическуютехнику. Принципы лечения.После проведения реанимационных мероприятий и постановки предварительногодиагноза определяют тактику лечения. Возможны три варианта: дренированиеплевральной полости, операция или выжидательная консервативная терапия. Вбольшей части случаев при тупой травме и проникающих ранениях грудидостаточно консервативной терапии, отдельно или в сочетании с установкойдренажей. Показания к дренированию плевральной полости:Пневмоторакс (любой степени). Установив дренаж в плевральную полость,наблюдают за количеством поступающего воздуха. При возникновениикровотечения в плевральную полость и при выделении большого количествавоздуха может потребоваться операция. Для решения вопроса об установкедренажа можно ориентироваться на показания, установленные для спонтанногопневмоторакса: воздух занимает более 1/3 легочного поля, нарастающий илинапряженный пневмоторакс. Однако в этом случае требуется неотрывноенаблюдение за состоянием легкого и рентгенография в динамике, что частооказывается невозможным из-за сопутствующих повреждений и хирургическихвмешательств на других органах.«Сосущая» рана грудной стенки. Дренажную трубку устанавливают черезконтрапертуру. Это позволяет провести полноценную хирургическую обработку иушивание основной раны.Острый гемоторакс (любой степени). Установка дренажа позволяет эвакуироватьизлившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения. Затемнениенаддиафрагмального пространства при рентгенографии в положении стояозначает, что в плевральной полости скопилось несколько сотен миллилитровкрови.Подострый гемоторакс (средний или тотальный). Подострым называютгемоторакс, возникший более 48 ч тому назад. Обычно кровь, излившаяся вплевральную полость, не сворачивается. Поэтому, если гемоторакс неувеличивается, но сопровождается клинической симптоматикой, сначалапытаются удалить кровь с помощью плевральной пункции. Если это не удается,а кровь занимает более 1/3 легочного поля, показана установка дренажа. Есликровь занимает менее 1/3 легочного поля (например, при изолированномпереломе ребра), гемоторакс может рассосаться самостоятельно, обычно втечение 6 нед.; при появлении клинической симптоматики прибегают кплевральной пункции. Установка дренажа с профилактической целью непоказана. Исключение составляют тяжелые повреждения грудной клетки(например, окончатый перелом ребер) и необходимость ИВЛ в отсутствиедоступа к плевральной полости (хирургическое вмешательство в любомположении больного, кроме положения на спине, ортопедическиевмешательства). Решение об установке дренажа в этих случаях принимаютиндивидуально.Используют пассивное дренирование с водяным затвором или аспирационноедренирование. Дренирование прекращают, когда по дренажам отделяется менее50 мл жидкости в сутки, выделение воздуха полностью прекратилось, а больнойпереведен на самостоятельное дыхание. Во время дренирования плевральнойполости профилактическая антибиотикотерапия необязательна. Показания к операции:Тампонада сердца может возникнуть как при тупой травме, так и припроникающем ранении груди. Во время подготовки к операции для спасенияжизни могут потребоваться пункция перикарда и инфузионная терапия.Обширная зияющая рана грудной стенки.Проникающие ранения переднего и верхнего средостения с возможнымповреждением внутренних органов (признаки пневмоторакса, гемоторакса,тампонады сердца). Риск повреждения сердца считается высоким, если входноеотверстие находится в области, ограниченной реберными дугами, ключицами исреднеключичными линиями. Локализация раны сама по себе не являетсяпоказанием к операции; при решении вопроса о хирургическом вмешательствемногие хирурги ориентируются на показатели гемодинамики и клиническуюкартину. Другие, учитывая высокую вероятность повреждения сердца, всембольным проводят экстренную диагностическую операцию.При сквозном ранении средостения к хирургическому вмешательству прибегаютобычно из-за нестабильности гемодинамики. Ход раневого канала частонеизвестен, особенно при пулевых ранениях; возможны повреждения многихвнутренних органов. Раньше сквозное ранение средостения считалосьабсолютным показанием к диагностической операции. В настоящее время, еслисостояние больного стабильно, проводят ЭхоКГ, аортографию, эзофагоскопию ибронхоскопию. В отсутствие патологии показана выжидательная консервативнаятерапия. Если хирургическое вмешательство необходимо, следует хорошопродумать оперативный доступ (стернотомия или двусторонняя переднебоковаяторакотомия). Для осмотра пищевода и нисходящей части аорты стернотомиянепригодна.Продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость.а. После установки дренажа сразу получено больше 1500 мл крови.б. За первый час по дренажам получено больше 500 мл крови.в. Отделение крови по дренажам в последующие часы превышает 150 – 200 мл/ч.г. Увеличение количества отделяемой по дренажам крови не зависимо отпервоначально полученного объема.д. Скопление крови в плевральной полости, сопровождающееся клиническойсимптоматикой и не поддающееся дренированию (после рентгенологическогоподтверждения).Выделение по дренажам большого количества воздуха независимо от того,расправляется ли легкое или нет.Установленный разрыв трахеи или главного бронха.Разрыв диафрагмы.Разрыв аорты любой локализации.Перфорация пищевода.Инородные тела грудной полости (нож, пуля, осколок и т.д.). Все инородныетела за исключением пуль, подлежат удалению. Инородные тела извлекают вовремя операции, после обеспечения доступа к пораженному органу ивозможности быстро остановить кровотечение, так как инородное тело,застрявшее в миокарде или легочной паренхиме, обычно тампонирует рану ипрепятствует кровотечению.Неэффективность реанимационных мероприятий при обширных повреждениях груди– показание к прямому массажу сердца и наложению зажима на нисходящий отделаорты для временного перекрытия кровотока. При торакоабдоминальной травме с признаками угрожающего жизнивнутрибрюшного кровотечения операцию принято начинать с лапаротомии;плевральную полость в это время дренируют и наблюдают за отделяемым подренажам. Абсолютными исключениями из этого правила являются тампонадасердца и профузное кровотечение в плевральную полость; относительными –выделение большого количества воздуха по дренажам и разрыв аорты собразованием пульсирующей гематомы. В двух последних случаях можнопопытаться отложить торакотомию и сначала остановить внутрибрюшноекровотечение, однако больного следует готовить одновременно к обеимоперациям. Если возникнет необходимость, вторая бригада хирургов приступаетк экстренной торакотомии.Относительно тактики лечения проникающих ранений средостения в отсутствиипризнаков повреждения внутренних органов единого мнения не существует (см.выше). Консервативное лечение подобных травм требует: 1) госпитализациибольного в отделение реанимации; 2) установки катетера в центральную вену иежечасного измерения ЦВД; 3) установки артериального катетера и мониторингаАД; 4) проведения ЭхоКГ при поступлении; 5) обзорной рентгенографии груднойклетки в динамике (сначала через 4 – 6 ч, затем – по показаниям); 6)ежечасного измерения объема отделяемого по дренажам. Обязательновнимательное наблюдение за больным и своевременная коррекция лечения. Антибиотикотерапия.Сразу при поступлении назначают цефалоспорины первого или второгопоколения. Антибиотикотерапию продолжают до тех пор, пока не закончитсяпослеоперационная лихорадка и не нормализуется количество лейкоцитов вкрови. При перфорации пищевода нужны антибиотики, активные в отношениимикрофлоры полости рта (например, пенициллины). При хирургическихвмешательствах по поводу тупой травмы груди («чистые» раны) антибиотикиназначают так же, как и при плановых операциях: 1 раз до и 2 – 3 раза послеоперации. Показаниями к длительному приему антибиотиков широкого спектрадействия являются: сильно загрязненные раны, инородные тела,протезирование. Во время дренирования плевральной полости антибиотикиназначать необязательно. Обезболивание.Обезболивание абсолютно необходимо при тяжелых повреждениях груди, включаяпереломы ребер, во время дренирования плевральной полости и впослеоперационном периоде, т.е. тогда, когда необходимо обеспечитьполноценное самостоятельное дыхание и очищение дыхательных путей отмокроты.Анальгетики могут назначаться внутрь, внутримышечно или внутривенно. Можноиспользовать любые препараты.Межреберная проводниковая анестезия проводится после торакотомии, примножественных переломах ребер, при боли в месте установки дренажа. Обычнопроводят блокаду нескольких межреберий выше и ниже раны лидокаином (илилидокаином в сочетании с адреналином). Под нижний край ребра у латеральногокрая m. erector spinae (т.е. на 2,5 см латеральнее места выходамежреберного нерва из межпозвоночного отверстия) вводят 5 мл 0,5 – 1%лидокаина. Используют иглу для спинномозговой пункции. Нельзя допускатьповреждения плевры и попадания препарата в кровеносный сосуд. За один разможно выполнить блокаду 4 – 5 межреберий. Если на той стороне груднойклетки, где проводят анестезию, не установлен дренаж, после окончанияпроцедуры показана рентгенография грудной клетки.Эпидуральную анестезию проводят однократно или устанавливают катетер длядлительной инфузии анестетика. Для инфузии можно использовать также смесьместного анестетика с наркотическим анальгетиком (например: 20 мл 0,5%бупивакаина + 200 мкг фентанила + 26 мл 0,9% NaCl; вводят со скоростью 5 –8 мл/ч). этот вид обезболивания особенно эффективен при боли в груди.Необходима консультация анестезиолога и последующее наблюдениеквалифицированной медсестры.Если не применяют аспирационное дренирование, анальгетик можно ввести вплевральную полость. Выбор оперативного доступа.При повреждениях сердца и магистральных сосудов предпочтение отдаютпродольной стернотомии. Удобен и левосторонний переднебоковой доступ;разрез делают в IV – V межреберье и при необходимости расширяют вбок.Однако при таком доступе затруднен подход к устью магистральных сосудов.При повреждении плечеголовного ствола выполняют стернотомию с переходом нашею вдоль m. sternocleidomastoideus или вдоль ключицы. При одностороннемтотальном гемотораксе прибегают к переднебоковой или заднебоковойторакотомии на стороне повреждения. При правостороннем гемотораксепредпочитают положение больного на спине, поскольку в положении на левомбоку сердечно-легочная реанимация, если в ней возникает необходимость,крайне затруднена. Оптимальный доступ к грудной аорте – левосторонняязаднебоковая торакотомия в четвертом межреберье (здесь обычно расположенадуга аорты при однолегочной ИВЛ). Тем не менее, если не исключеноповреждение позвоночника, используют передний доступ, а для визуализациигрудной аорты отводят верхушку легкого или применяют однопросветнуюэндотрахеальную трубку с бронхоблокатором. В качестве бронхоблокатора можноиспользовать катетер Фогарти большого диаметра. При подозрении нагемоперикард проводят диагностическую субксифоидальную перикардиотомию (каксамостоятельное вмешательство или во время операции на органах брюшнойполости). Над мечевидным отростком делают разрез кожи длиной 5 – 7,5 см ирассекают апоневроз по белой линии живота. Мечевидный отросток иссекают,тупо отслаивают ткани средостения, обнажают участок перикарда и рассекаютего. При обнаружении крови в полости перикарда проводят стернотомию,останавливают кровотечение, ушивают рану сердца или магистрального сосуда.Все это нужно обязательно учесть при подготовке к операции.Субксифоидальный доступ используют только в диагностических целях; дляспециализированных операций он не годится. Профилактика легочных осложнений (пневмонии, ателектаза).Цель – обеспечить освобождение дыхательных путей от мокроты и глубокоедыхание. Показаны аспирация мокроты через назотрахеальную трубку,перкуссионный и вибрационный массаж, постуральный дренаж, спиротренажер,дыхание увлажненным кислородом, обезболивание. Все эти мероприятия являютсяне взаимоисключающими, а взаимодополняющими. В освобождении дыхательныхпутей от мокроты и крови после травмы существенную помощь может оказатьбронхоскопия. Тактика ведения больных при некоторых видах травм груди.Тампонада сердца представляет собой острую сердечную недостаточность,обусловленную скоплением крови или другой жидкости в полости перикарда. Этоугрожающее жизни состояние, требующее неотложного вмешательства.Диагностика.Триада Бека (падение АД, увеличение ЦВД, глухость сердечных тонов) –признак тампонады, обусловленной гемоперикардом.Набухание шейных вен в сочетании с артериальной гипотонией и тупой травмойсердца или проникающим ранением.Парадоксальный пульс отражает снижение систолического АД на вдохе более чемна 10 мм рт. ст.; появляется при значительном скоплении крови в полостиперикарда.При ЭхоКГ выявляют жидкость в полости перикарда и диастолическое спадениеправого желудочка.При рентгенографии наблюдается увеличение тени сердца (при условии большогоколичества жидкости).Лечение.В период подготовки к операции для временного улучшения гемодинамикипоказана инфузионная терапия.Экстренная пункция перикарда позволяет быстро стабилизировать АД. Иглу дляспинномозговой пункции вводят между мечевидным отростком и левой ребернойдугой под углом 30о к коже, направляя ее вперед по оси тела. Поршень шприцавсе время подтягивают на себя. К игле присоединяют электрод II стандартногоотведения ЭКГ: если игла коснется эпикарда, это сразу же отразится накардиограмме. Для улучшения гемодинамики, как правило, достаточноэвакуировать 50 – 100 мл жидкости. Если тампонада обусловленакровотечением, в полости перикарда на время оставляют пластиковую канюлю.При стабильной гемодинамике экстренную пункцию не проводят, больногопереводят в операционную для субксифоидальной перикардиотомии.Хирургическое вмешательство. Производят стернотомию или левостороннююпереднебоковую торакотомию в IV межреберье. Оба доступа позволяют вскрытьперикард, устранить сдавление сердца и остановить кровотечение. В ходеоперации на органах брюшной полости экстренную перикардиотомию можнопровести через субксифоидальный доступ. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Причиной может бытьповреждение легкого, трахеи, бронхов или грудной стенки, либо сочетаниеэтих повреждений. При «сосущих» ранах грудной стенки плевральная полостьсообщается с атмосферой; исчезновение отрицательного давления в плевральнойполости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс).Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во времявыдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрываютраневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, то пневмотораксназывается клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевральнойполости постепенно нарастают и возникает напряженный пневмоторакс. Основныепатофизиологические последствия открытого пневмоторакса – гиповентиляция иперемещение воздуха из здорового легкого в спавшееся во время выдоха иобратно во время вдоха. При напряженном пневмотораксе кроме этогосдавливаются вены средостения, снижается венозный возврат и нарушаетсявентиляция здорового легкого. Дисфункция миокарда, обусловленнаякислородным голоданием, усугубляет нарушения гемодинамики.Признаки напряженного пневмоторакса:подкожная эмфизема;громкий тимпанический звук на стороне пораженного легкого при перкуссии;смещение трахеи в сторону здорового легкого;ослабление дыхательных шумов;нестабильность гемодинамики.Данные рентгенографии:легочное поле повышенной прозрачности, граница спавшегося легкогопересекает тени ребер;уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы;смещение средостения в сторону здорового легкого.Лечение.Дренаж устанавливают во II межреберье по среднеключичной линии или в Vмежреберье по средней подмышечной линии.До установки дренажа можно провести экстренную плевральную пункцию. Отсосаввоздух, иглу или катетер оставляют открытыми. Пальцевое исследованиеподкожного канала и плевральной полости облегчает правильную установкудренажа. Конец его должен быть направлен к верхушке легкого. Наружный конецдренажа подключают к трехбаночной дренажной системе; отрицательное давлениедолжно быть равным 15 – 20 см вод. ст. При пневмогемотораксе, нередковозникающем при травмах, аспирационное дренирование во время подготовки коперации позволяет удалить из плевральной полости и кровь, и воздух.При оказании первой помощи «сосущие» раны грудной стенки обычно закрываютгерметичной повязкой. Если повреждено легкое, это может привести кнапряженному пневмотораксу. При любых признаках ухудшения состояния повязкунемедленно снимают и проводят хирургическую обработку раны, направленную наустранение клапана. Может потребоваться интубация трахеи. Если состояниестабилизировалось, наглухо ушивают рану, а плевральную полость дренируютчерез контрапертуру.При всех видах пневмоторакса дренирование продолжают до тех пор, покавыделение воздуха не прекратится, а объем поступающей по дренажу жидкостине снизится до 50 мл/сут. Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. При гемотораксе вакуумв плевральной полости сохраняется, поэтому нарушения вентиляции существенноменьше, чем при пневмотораксе. Однако при сильном кровотечении кровьсдавливает легкое и смещает средостение в противоположную сторону.Тотальный гемоторакс считается самым серьезным осложнением травм груди,поскольку один плевральный мешок может вместить более половины ОЦК.Особенно опасны колотые раны у основания шеи, которые часто сопровождаютсяповреждением крупных сосудов и кровотечением в плевральную полость.Дренирование плевральной полости начинают как можно раньше; отсасываемуюкровь используют для обратного переливания.Признаки тотального гемоторакса:ослабление дыхательных шумов на стороне пораженного легкого;притупленный звук при перкуссии;при рентгенографии – полное или частичное затемнение легочного поля настороне поражения, смещение средостения в сторону здорового легкого;Лечение.Плевральную полость дренируют в пятом межреберье по средней подмышечнойлинии, используя трубку большого диаметра. Если кровь удалось полностьюудалить и это подтверждено рентгенологически, то операцию можно отложить на1 – 2 ч.Дальнейшая тактика лечения зависит от объема кровопотери и от того,продолжается кровотечение или нет. При тотальном гемотораксе кровопотеряобычно велика, хирургическое вмешательство необходимо.Состояние больного может быть настолько тяжелым, что предоперационнаяподготовка и перевод в операционную оказываются невозможными. В этом случаедля остановки кровотечения торакотомию проводят в приемном отделении.Показаниями с такому экстренному вмешательству служат прогрессирующеепадение АД несмотря на переливание крови, инфузионную терапию и введениесосудосуживающих средств, или внезапная остановка кровообращения послетупой травмы или проникающего ранения груди.Больного укладывают на спину и проводят разрез в IV – V межреберье(переднебоковой доступ). Прижатие пальцем сердца или аорты либо наложениезажима на корень легкого нередко позволят спасти жизнь и выиграть время дляоказания специализированной помощи. При повреждении легочных вен нельзядопускать попадания воздуха в кровяное русло. Массивное венозноекровотечение из паренхимы легких (алая кровь) должно быть остановлено какможно быстрее. В противном случае возможна воздушная эмболия. Если источниккровотечения находится в воротах легкого, накладывают зажим на кореньлегкого. Доступ к нисходящей аорте получают, рассекая легочную связку.Временно перекрыв кровоток в нисходящей аорте, можно восстановитькровоснабжение сердца и головного мозга. Как правило, при проникающихранениях груди эффективность экстренной торакотомии выше, чем при тупыхтравмах, поскольку последние сопровождаются более тяжелыми повреждениями. Ушиб легкого характерен для тупой травмы груди и часто локализуется под«реберным клапаном». В течение 24 – 48 часов после травмы может развитьсяострая дыхательная недостаточность. Клиническая картина и данныерентгенографии напоминают пневмонию, однако в первое время нет лихорадки ипризнаков инфекции. Диффузное пропитывание кровью паренхимы легких,обусловленное множественными кровоизлияниями, может привести к выключениюиз вентиляции пораженного участка легкого, внутрилегочному шунтированиюлегкого, гипоксемии. Эти изменения развиваются постепенно и достигаюмаксимума через 24 – 48 часов после травмы, поэтому диагноз часто ставят сопозданием.Лечение консервативное: ингаляция кислорода, физиотерапия, отсасываниемокроты, при дыхательной недостаточность – ИВЛ, при инфекционныхосложнениях – антибиотики. Впоследствии в зоне ушиба могут сформироватьсяполости, в этом случае показаны антибиотикотерапия или резекция легкого (втяжелых случаях – и то, и другое). Респираторный дистресс-синдром взрослых («шоковое легкое») нередкоразвивается у больных с травмами груди и проявляется острой дыхательнойнедостаточностью, обусловленной нарастающим отеком легких. В основе этогоосложнения лежит повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.Характерны тяжелая гипоксемия, не реагирующая на увеличение фракционнойконцентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, снижение податливостилегких и увеличение работы дыхания; на рентгенограмме – диффузнаяинфильтрация легких. Признаки инфекции отсутствуют. Из многочисленныхпричин следует выделить ишемию легкого, обусловленную шоком; жировуюэмболию, возникающую при переломах длинных трубчатых костей; массивныепереливания крови и массивную инфузионную терапию. Для профилактики РДСвзрослых при переливании крови нужно использовать микропористые фильтры ине допускать объемной перегрузки.Лечение: проводят ИВЛ с ПДКВ, ограничивают поступление жидкости, назначаютдиуретики. Кортикостероиды не рекомендуются. Разрыв диафрагмы обычно возникает при тупых травмах груди или живота.Проникающие ранения груди и живота тоже могут сопровождаться повреждениемдиафрагмы, которая при консервативном лечении часто остается нераспознаннойи много лет спустя проявляется ущемленной диафрагмальной грыжей. Болеетого, ранения диафрагмы часто не замечают даже во время лапаротомии.Напротив, при тупой травме обычно возникают обширные разрывы диафрагмы,часто с выпадением органов брюшной полости в грудную (т. е. с образованиемтравматической диафрагмальной грыжи). При рентгенографии грудной клеткиобычно выявляют горизонтальные уровни жидкости и газа в нижних отделахлегочный полей. Большие травматические грыжи затрудняют дыхание. Длявосстановления целостности диафрагмы необходимо хирургическоевмешательство. Сразу после травмы предпочтительна лапаротомия (заисключением больных с тяжелыми сопутствующими повреждениями органов груднойполости). Напротив, длительно существующий дефект диафрагмы обычно ушиваютсо стороны грудной полости, поскольку этот доступ удобнее для разделениявнутригрудных спаек. Диагноз можно уточнить с помощью торакоскопии. Повреждения сердца. При ранениях чаще всего страдают расположенные спереди правый желудочек ипередняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. Рану сердцаушивают нерассасывающимися нитками, накладывая вы на всю толщину миокарда истараясь не захватить коронарные артерии. При повреждении проксимальныхотделов коронарных артерий единственный способ избежать обширного инфарктамиокарда и гибели больного – экстренное коронарное шунтирование.Перевязывать можно только самые дистальные ветви. При проникающих раненияхсердца возможно повреждение внутрисердечных структур, поэтому во времяоперации тщательно пальпируют все камеры сердца. Дрожание при пальпации –признак нарушения целости межжелудочковой перегородки или клапана. Дефектымежжелудочковой перегородки в остром периоде после травмы, как правило, неушивают. Исключение составляют больные с острой сердечной недостаточностью,обусловленной сбросом крови слева направо. Тоже самое касается поврежденийклапанов. При тупой травме груди возможны разрывы камер сердца с развитиемтампонады. Большинство таких больных погибает на месте происшествия,остальным необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Во времяопераций, как правило, обнаруживают разрыв предсердия, который нужно ушить.Ушиб сердца лечат так же, как инфаркт миокарда, поскольку и клиническаякартина и осложнения (в том числе аритмии, разрыв стенки желудочка) весьмасходны. В тяжелых случаях могут потребоваться инотропные средства ивнутриаортальная баллонная контрпульсация. Травматическая асфиксия возникает при сильном одномоментном или длительномсдавлении грудной клетки. Лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»)имеют синюшную или багровую окраску, цвет остальных кожных покровов неизменен. Характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые,конъюнктиву. В остром периоде отмечается неврологическая симптоматика(потеря сознания, психические нарушения, эпилептические припадки), котораяобычно исчезает в течение суток послу травмы. Цианоз лица недопустиморасценивать сразу как признак дыхательной недостаточности и приступать кИВЛ. Действуя таким образом, легко пропустить другие угрожающие жизнисостояния. Повреждение аорты и ее ветвей можно заподозрить по разнице пульсации справаи слева на сонных артериях и сосудах верхних конечностей. При аускультациииногда можно уловить шум над местом повреждения аорты.Если в повседневной жизни травмы грудной клетки не столь часты, то разрывыгрудной аорты при этом в течение последних десяти-пятнадцати летзначительно возросли из-за участившихся автодорожных травм. В этих случаяхповреждение очень быстро приводит пострадавшего к смерти из-за массивноговнутриплеврального или, реже, перикардиального кровотечения.Это свидетельствует о необходимости скорейшей транспортировки пострадавшегов специализированное отделение (торакальное, сочетанной травмы илисосудистое). В таких центрах диагностика сосудистой травмы должнавыполняться по срочным показаниям с целью уточнения показаний к операции(коррекции сочетанных повреждений органов). Единственным методом,позволяющим точно поставить диагноз разрыва аорты, является аортография.Она позволяет одновременно увидеть весь сосуд и его основные ветви, то естьвсе участки, на которых возможно повреждение.При проникающем ранении аорта может быть повреждена в любом месте.Реконструктивную операцию при разрыве аорты необходимо выполнять экстренно! Важными элементами успеха являются не только экстренная госпитализация иэкстренная операция, но и квалификация и состав квалифицированной бригады(сосудистый хирург, травматолог, торакальный хирург, перфузиолог). Внекоторых случаях разрыва восходящей части дуги аорты возникаетнеобходимость подключения аппарата искусственного кровообращения. Приотсутствии подобного оборудования перевод пострадавшего вкардиохирургическое отделение вряд ли будет оправдан из-за тяжестисостояния.Схематически, в зависимости от степени тяжести травмы, могут бытьпредставлены три степени срочности выполнения оперативного пособия.Травма, не совместимая с жизнью. Смерть пострадавшего чаще связана состановкой сердца из-за массивной кровопотери. Обычно это происходит притранспортировке пострадавшего до прибытия в лечебное учреждение. Одним изнемногих шансов является выполнение торакотомии в специализированной машине“скорой помощи” непосредственно на месте происшествия без анестезии и безстрогого соблюдения асептики и антисептики на стороне открытой раны груднойклетки либо на стороне гемоторакса. В зависимости от топографии сосудистогоповреждения удается под визуальным контролем придавливанием стерильнойсалфеткой либо пережатием сосуда снизить интенсивность кровопотери илиполностью остановить кровотечение, одновременно контролировать сердечнуюдеятельность, выполняя при необходимости прямой массаж, пережатиенисходящей аорты.При разрыве грудной аорты лишь такие решительные действия могутвосстановить сердечную деятельность и сохранить адекватное, для сохраненияжизнедеятельности важных органов, кровоснабжение. В такой ситуации приэкстренной эвакуации пострадавшего одновременно может быть выполненаинтубация трахеи и начало общей анестезии. Выполняется внутривенноекапельное введение замещающих растворов через одну или несколькопериферических вен. Рана прикрывается стерильной салфеткой и обрабатываетсяасептическим раствором. Одновременно с выполнением описанных манипуляций по рации сообщается встационар о необходимости экстренной подготовки операционной (специальныйинструментарий, протезы, оборудование, препараты крови и пр.) испециализированной хирургической бригады. Л и т е р а т у р а. 1. Александровский Б.П., Барнебойм А.М.. Дифференциальная диагностика в пульмонологии. – Киев: Здоровье, 1983 г. 2. Клиническая хирургия. /Под ред. Р. Кондена, Л. Найхуса. – М.: Практика, 2000 г. 3. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота. – Л.: Медицина, 1984. 4. Справочник по клинической хирургии. /Под ред. В.И. Стручкова. – М.: Медицина, 1978 г. 5. Хирургия, руководство для врачей и студентов. /Под ред. Ю.М. Лопухина, В.С. Савельева – М.: Геоэтар, 1997 г. 6. Частная хирургия. Т. 1 /Под ред. Ю.Л. Шевченко. – СПб.: Специальная литература, 1998 г
Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 415 | Нарушение авторских прав |