АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внеабдоминальные послеоперационные осложнения

Изучая причины внеабдоминальных осложнений следует отметить, что они возникают в тех органах и системах, функциональный уровень которых снижен в результате возрастных изменений (атерокардиосклероз), сопутствующих заболеваний (хроническая пневмония, сахарный диабет), нарушений реактивности организма (аллергическая сенсибилизация, эндокринная недостаточность), предшествовавшей патологии (ранее пренесенные миокардиты, нефриты), поэтому имеющегося резерва компенсации хватает только для поддержания гомеостаза в отсутствие экстремальных воздействий.

Частота развития внеабдоминальных осложнений после операций на органах брюшной полости различна и колеблется от 0,7% в системе гемокоагуляции, до 13,9% со стороны органов дыхания (Б.Е. Петерсон, 1972), составляя в среднем, по сводным статистикам, 4,9%. Клинические проявления внеабдоминальных осложнений многообразны, иногдаони сходны с симптоматикой, свойственной внутрибрюшным осложнениям, что требует от врача знания их дифференциальной диагностики и тщательного динамического наблюдения за стоянием больного.

Умение предвидеть возможность осложнения в послеоперационном периоде базируется на понимании особенностей адаптационных реакций организма, скрупулезном анализе данных обследования больного, а также на ясном представлении характера различных клинических форм внеабдоминальных осложнений.

По анатомо-функциональному принципу внеабдминальные осложнения после операции на органах брюшной полости можно классифицировать следующим образом:

I. Осложнения нервно-психической сферы:

1. Психические расстройства:

а) психотические;

б) невротические.

2. Неврологические расстройства:

а) центральные;

б) периферические.

II. Осложнения со стороны со стороны сердечно-сосудистой системы:

1. Послеоперационная недостаточность кровообращения.

2. Нарушения проводимости и ритма сердца.

3. Инфаркт миокарда.

III. Послеоперационная дыхательная недостаточность:

1. Центральные нарушения вентиляции легких.

2. Нарушение трахеобронхиальной проходимости.

3. Уменьшение функционирующей поверхности легких.

IV. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения:

1. Острая артериальная непроходимость.

2. Венозное тромбообразование.

V. Осложнения эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем:

1. Острая андренокортикальная недостаточность.

2. Острая почечная недостаточность.

3. Печеночно-почечный синдром.

4. Острая печеночная недостаточность.

5. Паротит.

Нарушения психической деятельности. Причинами нервно-психических расстройств в послеоперационном периоде являются: с одной стороны – психотравмирующие влияние самого хирургического вмеша­тельства и переживаний за его исход; с другой - изменения деятель­ности головного мозга, обусловленные интоксикацией, нарушениями обмена, гипотензией, гипоксией и другими факторами, сопровождаю­щими заболевание органов брюшной полости и операцию. Как правило, нарушение психики наблюдается у больных с конституциональной сла­бостью нервной системы на фоне интоксикации (септические состояние злоупотребление наркотиками и т.д.). По данным М.И. Лыткина и соавт. (1971), 8-15% больных хирургических отделений нуждаются в углубленном исследовании психического статуса, из них у 3-5% в послеоперационном периоде возникают тяжелые формы психических расстройств. Из психических расстройств наиболее часто встречают­ся: предделириозное состояние, состояние психической оглушенности, депрессивный синдром, делириозный синдром, астенический синдром, ипохондрический синдром. В лечении больных с невротическими расст­ройствами ведущая роль принадлежит психотерапевтической и общеукрепляющей терапии. Для профилактики нервно-психических расстройств в послеоперационном периоде врачу необходимо детально выяснить предрасполагающие анамнестические факторы, изучить личность больного, особенности его характера. Немаловажное значение имеет психологическая подготовка к предстоящей операции.

Неврологические расстройства. Неврологические расстройства, возникающие в ходе хирургического вмешательства или в послеопера­ционном периоде, чаще всего обусловлены нарушением мозгового кровообращения или сдавленнием нервных стволов вследствие ненормально­го положения тела больного на операционном столе.

Центральные нарушения мозгового кровообращения достаточно часто (в 1-3% случаев) осложняют кардиохирургические вмешательст­ва и вызываются, как правило, эмболией сосудов головного мозга, протекают по типу ишемического инсульта. В абдоминальной хирургии встречаются редко.

Поражения периферической нервной системы после абдоминальных хирургических операций носят неспецифический характер и возникают как следствие механического воздействия на нервный ствол (сдавление плечевого сплетения между ключицей и 1 ребром при неправильном положении головы и верхних конечностей больного на операционном столе) или нарушения кровоснабжения соответствующего нерва (при переразгибании руки во время наркоза – «наркозный паралич»). В ряде случаев локальное сдавленно нервного ствола может быть вызва­но неправильной фиксацией конечности к операционному столу или плохо наложенным жгутом. Лечение осложнений периферической нервной системы направлено на устранение этиологической причины и патоге­нетических механизмов возникающих повреждений нервных стволов. Для стимуляции регенеративных процессов целесообразно назначать витамины группы В, С. Е и биостимуляторы (алоэ. ФиБС).

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Послеоперационные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы развива­ются чаще у больных с нарушением коронарного кровообращения, страдающих заболеваниями сердца и сосудов.

Оперативное вмешательство у этой категории больных связано с высокой степенью риска. Сердечно-сосудистые и легочные осложне­ния возникают уних в 4 раза чаще, чем в контроле, что увеличивает послеоперационную летальность в 5 раз (М.И. Лыткин и соавт., 1971)

Сосудистая недостаточность кровообращения после операций на органах брюшной полости развивается в 1,5% случаев в первые 5 дней послеоперационного периода в основном у больных с атеросклеротическими. постинфарктными и другими дооперационными изме­нениями миокарда, кардиосклерозом и ишемической болезнью сердца. Недостаточность венозного притока после операций на органах брюшной полости чаще всего обусловлена невосполненной кровопотерей, продолжающимся кровотечением, реже - сосудистой недостаточностью или нарушением периферического кровообращения из-за перераспределения крови. Она встречается у 0,54% больных и протекает особенно тяжело у людей пожилого возраста, что связано с нарушением компенсаторных возможностей сосудов.

Сердечная недостаточность (лево-, правожелудочковая, сме­шанная) встречается после операций на органах брюшной полости в 0,54% случаев. Развивается вследствие нагрузок на сердечную мыш­цу, превышающих ее функциональные возможности, либо в результате предшествующих патологических изменений миокарда.

Легочно-сердечная недостаточность в послеоперационном пе­риоде развивается в 0,41% случаев абдоминальных вмешательств у больных с выраженными изменениями легких (хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких).

После операций на органах брюшной полости у 0,03% больных развивается синдром шока, в основе которого лежат специфические острые нарушения циркуляции и метаболизма.

Внезапная остановка кровообращения в послеоперационном пе­риоде связывается с фибрилляцией желудочков либо асистолией, чему способствуют гипоксия, гипокалиемия при продолжительном наркозе, массивная кровопотеря, эмболия легочной артерии, рефлекторная острая коронарная недостаточность и инфаркт миокарда.

Важное значение в диагностике этого состояния имеет посто­янный электрокардиологический контроль, применяемый как для профилактики развития осложнений, так и для оценки эффективнос­ти реанимационных и лечебных мероприятий, направленных на вос­становление сердечной деятельности, обеспечение тканей кислоро­дом и улучшение обменных процессов.

При недостаточности кровообращения, обусловленной слабостью сердечной мышцы, проводят лечение сердечными гликозидами, сульфокамфокаином, направленной на улучшение сократимости миокарда. В комплексном лечении тяжелых случаев недостаточности кровообра­щения используют панангин, хлористый кальций, раствор бикарбо­ната натрия, глюкокортикоиды, при сниженном диурезе - лазикс. Важный патогенетический элемент лечения - ликвидация причин (кровотечение, потеря жидкостей и электролитов, ателектазы, коллапсы, пневмонии и т. д.), усугубляющих течение послеопера­ционной недостаточности кровообращения.

Нарушения ритма сердца в послеоперационном периоде встре­чается редко, клинически проявляются в виде синусовой тахикар­дии, экстрасистолии, мерцательной аритмии, пароксизмальной тахи­кардии. Наибольшую опасность представляют мерцательная аритмия. пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков сердца. На­рушения ритма, как правило, возникают в первые 5 суток после опе­рации, что связано с максимальной выраженностью нарушений обме­на калия и симпато-адреналовой реакции в ближайшем послеопера­ционном периоде.

Для лечения синусовой тахикардии, мерцательной аритмии, экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии назначают панангин, 1% раствор хлорида кальция, антиаритмические препараты (новокаин-амид, лидокаин, аймалин и др.). При отсутствии эффекта от медика­ментозного лечения у больных с мерцанием и трепетанием предсердий, а также с пароксизмальной тахикардией, необходимо решить вопрос о применении дефибрилляции сердца» показания к которой определяет кар­диолог.

Операционная травма, неустойчивость гемодинамики, гиповолемия, ведущая к снижению объема и скорости коронарного кровотока, арит­мии, наклонность к гиперкоагуляции - факторы, создающие во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных с коронаросклерозом условия для тромбоза коронарных сосудов с последующим развитием некроза сердечной мышцы.

Инфаркт миокарда осложняет течение послеоперационного периода У 0,1-1,2% всех оперированных (Р.Н. Лебедева). Его частота резко возрастает (до 6-12% случаев) в группе больных, страдающих коро­нарной недостаточностью, при этом смертность достигает 25-40% (М.И. Лыткин и соавт., 1971).

Важным признаком инфаркта миокарда являются такие электрокар­диографические данные, как куполообразный подъем интервала - Т высоко над изолинией (острый период), глубокий, остроконечный, отрицательный зубец Т (подострый период и период рубцевания). При трансмуральном инфаркте наблюдаются глубокий и уширенный зубец Q в грудных отведениях.

Лечение послеоперационного инфаркта миокарда включает борьбу с болью (таламонад, промедол, анальгин с димедролом), кардиогенным шоком (мезатон, кордиамин, эфедрин), сердечной и дыхательной недостаточностью (кислород, антибиотики - при угрозе пневмонии), гиперкоагуляционным синдромом (гепарин, стрептаза).

Послеоперационная днхательная недостаточность. Послеоперацион­ная дыхательная недостаточность вследствие развития легочных ослож­нений - явление нередкое в хирургии органов брюшной полости. По данным Н.А. Дегтярева, легочные осложнения отмечаются у 8,9% больных, которым произведена лапаротомия, причем в 30,7% случаев после опе­раций по поводу проникающих ранений живота, в 28,5% - после вмеша­тельств на печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе и в 20,3% - при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке. По дан­ным Б.Е. Петерсона, увеличивается (от10 до 13,9%) число легочных осложнений после хирургических вмешательств на верхнем этаже брюш­ной полости.

Остаточное действие наркотических веществ и аналъгетиков, при­меняемых при анестезии, на фоне сниженной детоксикационной и выде­лительной функции печени и почек вызывает угнетение дыхательного центра с последующим нарушением вентиляции (Ю.Н. Шанин и соавт., 1969). Гиповентиляпионный синдром может развиться в результате остаточного действия мышечных релаксантов, которое нарушает функ­цию мышечного аппарата дыхания. Выраженные расстройства дыхания в послеоперационном периоде возникают как следствие недостаточнос­ти мозгового кровообращения, сопровождающейся гипоксией мозга.

Существенная роль в возникновении осложнений принадлежит электролитным расстройствам и нарушению кислотно-щелочного баланса. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза при нормаль­ном насыщении артериальной крови кислородом угнетает легочную вен­тиляцию на 50%.

Одной из наиболее частых причин развития нарушений проходи­мости трахеи и бронхов в послеоперационном периоде является бронхоспазм, который возникает рефлекторно в результате раздражения слизистой оболочки во время аспирации бронхиального секрета или интубапии трахеи. В ряде случаев нарушение трахеобронхиальной проходимости может быть вызвано локальными изменениями слизистой оболочки трахеи или бронхов вследствие постинтубапионного синд­рома или присоединившихся воспалительных осложнений.

Наконец, дыхательная недостаточность может быть обусловлена расстройством воздухопроходимости вследствие обтурации дыхатель­ных путей скоплением мокроты, аспирируемой кровью или в резуль­тате кровотечения в дыхательные пути, которое иногда возникает при травматической интубации больных с нарушением свертываемости крови.

Уменьшение функционирущей поверхности легких может быть обусловлено изменениями паренхимы легкого (ателектазы, пневмо­нии) или нарушением легочного кровообращения (инфаркты легкого и эмболии ветвей легочной артерии). Послеоперационные пневмонии развиваются на фоне изменения реактивности организма, активации микробной флоры, нарушения механики дыхания, вынужденного положе­ния больного и ряда других причин. Воспалительные осложнения легких после операций на верхнем этаже брюшной полости возникают чаще, чем при вмешательствах на кишечнике или брюшной стенке, что объясняется более глубокими расстройствами вентиляции в пос­леоперационном периоде. У ослабленных больных снижение резистентности организма и высокая вирулентность микрофлоры способствуют развитию септического течения пневмонии, которое сопровождается симптомами сепсиса и в 22% случаев приводит к абсцессу легкого.

Инфаркт легкого является следствием тромбоэмболии ветвей легочной артерии, в результате которой определенная зона легоч­ной ткани исключается из газообмена.

В ближайшем послеоперационном периоде наилучшее профилактическое мероприятие - ранняя двигательная активность больных после мало- и среднетравматичных операций, предусматривающая сидение в постели к концу первых суток, вставание и хождение на вторые-третьи сутки. При травматичных операциях, либо осложнен­ном течении послеоперационного периода, когда двигательная ак­тивность больного ограничена, первостепенное значение следует придавать дыхательной гимнастике и систематическому массажу ко­нечностей и грудной клетки.

Антибактериальная и противовоспалительная терапия занимает ведущее место в лечении послеоперационных воспалительных легочных осложнений. Наряду с применением комплекса средств (кислородотерапия, ингаляции, стимуляция кашля, массаж), направлен­ных на ликвидацию гиповентиляции и гипоксемии, используют препараты (антибиотики, сульфаниламиды), обладающие бактерицидным и противовоспалительным действием.

Послеоперационные ттюмбоэмболические осложнения. Развитие тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде опре­деляется действием совокупности предрасполагающих причин: харак­тером абдоминальной патологии (перитонит, болезнь Крона и т.д.), выраженностью патологических изменений, возникающей послеопера­ционной гиперкоагуляцией, наличием сопутствующих заболеваний сосудов (общий атеросклероз, облитерирующий эндартериит) или сердца (мерцательная аритмия, приобретенные пороки, постинфарк­тная аневризма). До настоящего времени тромбоэмболии являются частым и грозным осложнением послеоперационного периода, сопро­вождающимся высокой летальностью. В зависимости от характера нарушения кровообращения вследствие тромбоза или эмболии тромбоэмболические осложнения подразделяются на две группы: острая артериальная непроходимость и венозное.тромбообразование. Арте­риальный тромбоз развивается вследствие обменных, морфологических, функциональных нарушений, возникающих в организме при атероскле­розе, распространенных поражениях артерий, болезнях крови, травма­тических повреждениях, инфекционных заболеваниях, хирургических вмешательствах. В зависимости от выключенных из кровоснабжения зон различают тромбозы и эмболии артерий конечностей; мезентериальных артерий; мозговых и других артериальных стволов.

Периферические артериальные эмболии достаточно часто (в 5,4-16,6% случаев) осложняют течение кардиохирургических вмешательств, предпринимаемых по поводу эмбологенных заболеваний сердца и сосу­дов. По данным Н.Н. Малиновского, В.А. Козлова частота интра- и пос­леоперационных эмболий артерий конечности в хирургии органов брюшной полости достигает 3,5%.

Непроходимость мезентериальных сосудов не является самостоя­тельным заболеванием, тромбозы и эмболии брыжеечных артерий осло­жняют течение болезней сердечно-сосудистой системы (атеросклеро­за, эндокардита, эндартериита). В послеоперационном периоде ост­рая артериальная непроходимость мезентериальных сосудов развивает­ся в 12,.3 - 22% случаев всех тромбоэмболических осложнений, причем тромбозы преобладают у больных с сопутствующими атеросклеротическими поражениями сосудов, а эмболии - с ревматическими пороками сердца.

Основное место в лечении этой категории больных занимают хи­рургические методы: резекция некротизированной кишки в пределах здоровых тканей, а в случаях обратимых ишемических изменений стен­ки кишки (небольшой срок после эмболии; развитые коллатерали) - восстановление нормального брыжеечного кровотока путем тромб-, эмболэктомии в комбинации с антикоагулянтной и фибринолитической терапией. Трудность установления диагноза, быстрое развитие ганг­рены кишки и перитонита - основные причины высокой летальности (около 90%) после удаления нежизнеспособного участка кишечника. Более обнадеживающие результаты можно получить при комбинирован­ном хирургическом и антикоагулянтном лечении.

Наиболее распространенной формой послеоперационных коагулопатий является венозное тромбообразование, которое осложняет те­чение послеоперационного периода в 0,7% случаев. Существуют две формы тромботического процесса (флеботромбоз и тромбофлебит)/, поражающие преимущественно вены нижних конечностей. При тромбо­флебите причиной патологического венозного тромбообразования служит первичное воспаление стенки вены, а для флеботромбоза ха­рактерно появление кровяного сгустка с последующим реактивным флебитом. Наибольшая частота венозных тромбофлебитических осложнений (3-5%) наблюдается после абдоминальных операций: аппендэктомий, лапаротомий, вмешательств на желудке и кишечнике, причем травматичность операций и пожилой возраст, наличие воспалительно­го процесса в брюшной полости (перитонит, деструктивный холе­цистит и т.д.) резко увеличивают количество тромбофлебитических осложнений.

Консервативное лечение острого подкожного послеоперацион­ного тромбофлебита включает наложение масляно-бальзамической по­вязки, введение антибиотиков, применение антикоагулянтов, а так­же фибринолитических препаратов (стрептазу, фибринолиэин). Хирургические методы лечения включают перевязку вен на протяже­нии, тромбэктомию, венэктомию, раскрытие венозного ложа при гнойном флебите.

Закупорка просвета или ветвей легочной артерии в послеопе­рационной периоде сопровождается высокой (до 100%) летальностью и встречается в 0,1-0,3% случаев оперативных вмешательств. Основ­ную роль в этиологии заболевания играет патологическое тромбообразование в магистральных венозных стволах системы нижней полой вены (85-95%) и правых отделах сердца (10-15%). Наиболее бла­гоприятные условия для эмболии легочной артерии создаются в на­чальном периоде флеботромбоза магистральных вен нижних конечнос­тей, когда при сохраненном венозном кровотоке свежеобразованный сгусток непрочно фиксирован к стенке вен.

Совокупность симптоматических проявлений, патофизиологичес­ких реакций определяет клиническую картину эмболии легочной ар­терии. В клиническом течении данного осложнения выделяют легочно-плевральный, кардиальный, абдоминальный, церебральный и почечный синдромы.

Существуют хирургические и лекарственные методе лечения тромбоэмболий легочной артерии. Оперативное лечение производится при закупорке крупных стволов и направлено на удаление эмбола. Лекарственное лечение направлено на ликвидацию причин венозного патологического тромбообразования, лизис тромбоэмбола, коррекцию других патофизиологических изменений, обусловленных тромбоэмболией легочной артерии. Показанием к консервативному лечению служит тромбоэмболия мелких, сегментарных или долевых ветвей легочной артерии.

Острая надпочечниковая недостаточность. Различные формы острой надпочечниковой недостаточности выявляются у 8% опериро­ванных (М.И. Лыткин и соавт.,1971). Гормональные надпочечниковые нарушения в послеоперационном периоде проявляются в виде острой адренокортикалъной недостаточности, которая возникает в результате функционального истощения коркового слоя надпочечников, вызываемого воздействием операционной травмы на фоне пред­шествующих длительных интоксикаций, нарушений кровообращения, сеп­тических состояний и т.д. Лечение послеоперационной надпочечников недостаточности требует заместительного введения глюкокортикоидных гормонов, адекватной коррекции водно-электролитного обмена и про­филактики возникновения воспалительных осложнений.

Острая почечная недостаточность. Острая почечная недостаточ­ность может развиться как осложнение хирургической операции либо вследствие прогрессирующего течения заболевания органов брюшной полости. Различают преренальные (острые расстройства кровообра­щения, операционная травма),. ренальные (острый гломерулонефрит, пиелонефрит) и постренальные (непроходимость мочеточников) факторы, способствующие развитию острой почечной недостаточности. Среди причин, вызывающих это осложнение у больных, оперированных на органах брюшной полости, ведущую роль играют: острые нарушения кровообращения вследствие операционного шока (резкое снижение артериального давления, гиповолемия, снижение объема циркулирую­щей крови); водно-электролитные расстройства (обезболивание, длительная рвота, потери кишечного содержимого); эндогенные ин­токсикации (кишечная непроходимость, перитонит, панкреанекроз). В ряде случаев послеоперационная острая почечная недостаточность развивается на фоне ранее имевшегося скрытого поражения почек.

В клиническом течении выделяют 5 стадий: начальная стадия, олигоанурическая, ранняя полиурическая, поздняя полиурическая и восстановительная стадия.

Лечение главным образом направлено на устранение причины ОПН, улучшение почечного кровотока, при необходимости стимуляцию диуреза. Лечение корригируется с учетом стадий заболевания.

Печеночно-почечный синдром» Важную роль в патогенезе пече-ночно-почечного синдрома играют операционные факторы, усугубляю­щие расстройства органного кровообращения (выброс катехоламинов, гистамина, брадикинина, ацидоз тканей), а также непосредственное воздействие некоторых анестетиков (хлороформ, фторотан, эфир). В абдоминальной хирургии печеночно-почечный синдром наиболее часто встречается после операций на печени и желчных путях (1,2% случаев), пищеводе, желудке, кишечнике (0,42%). Как пра­вило, развитию его предшествуют другие послеоперационные ослож­нения (кровотечения, сердечно-сосудистая недостаточность, надпочечниковая недостаточность, перитонит, сепсис и др.), нарушаю­щие системное и органное кровообращение

Клиническая картина послеоперационного гепаторенального синд­рома определяется выраженностью функциональных расстройств пече­ни и почек. Лечение направлено на устранение патогенетических причин и проводится в соответствии с принципами лечения печеночной и почечной недостаточности.

Острая печеночная недостаточность. Острая печеночная недос­таточность в послеоперационном периоде развивается при обширных поражениях ткани печени, обусловленных длительными механически­ми желтухами, желудочно-кишечными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, хроническими гепатитами, расстройства­ми кровообращения, шоком, массивными гемотрансфузиями.

Лечение данного осложнения направлено на устранение причины и коррекцию вызванных данным осложнением изменений.

Послеоперационный паротит. Воспаление околоушной железы возникает в основном после абдоминальных операций у наиболее ослабленных больных и является грозным осложнением, сопровождаю­щимся высокой летальностью и серьезно отягощающим прогноз.

В патогенезе осложнения важную роль играют общие (снижение реак­тивности организма, длительные интоксикации, метаболические из­менения) и местные (активация микробной флоры, нарушение интен­сивности слюноотделения) причины, обусловленные совокупностью патологических изменений, вызванных течением болезни, операцион­ной травмой, дефектами ухода. В результате действия этих факто­ров появляются условия для распространения гноеродной инфекции гемато-, лимфо- и наиболее часто стоматогенным путем в паренхиму железы с последующим развитием бурного воспалительного процесса. По клиническому течению различают три формы воспаления околоушной железы: простую, флегмонозную, гангренозную. Деструктивные формы паротита подлежат хирургическому лечению, которое проводится под общим обезболиванием на фоне интенсивной предоперационной подго­товки и массивной антибактериальной терапии.

ИНТРААбдоминальные послеоперационные осложнения

Абдоминальные осложнения чаще развиваются в связи с патологией оперированного органа, вследствие ухудшающего течения заболевания (нарастание деструктивных изменений, нарушение крово­снабжения тканей, несостоятельность швов) либо в результате техни­ческих ошибок (недостаточный гемостаз, сквозное прошивание стеной полых органов, соскальзывание лигатур).

Иногда абдоминальные осложнения вызываются патологическими изменениями, возникающими в соседних органах брюшной полости за счет прогрессирования проявлений основной болезни (абсцесс печени при холангите, пилефлебит при гангренозном аппендиците) или само­стоятельного развития симультанного «попутного» заболевания (дест­руктивный холецистит после резекции желудка и т.п.).

Послеоперационные абдоминальные осложнения, требующие повторных хирургических вмешательств, встречаются в 1.3-12,2% случаев (в среднем 2,8%) операций на органах брюшной полости (Г.Я. Иоссет, Н.И. Коцер). Наиболее часто они возникают после аппендектомий, операций на желчных путях, поджелудочной железе, при острой кишечной непроходимости» язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и сопровождаются высокой летальностью.

Соответственно патогенезу выделяют три основных симптомокомплекса ранних послеоперационных абдоминальных осложнений:

I. Воспалительные процессы

1. Брюшной полости

a) послеоперационный перитонит

б) внутрибрюшные абсцессы и инфильтраты

2. Внутренних органов

а) гнойно-септические процессы: абсцессы печени, селе­зенки. пилефлебит

б) сочетанные воспаления: послеоперационный панкреа­тит, холецистит

II. Внутренние кровотечения

1. Внутрибрюшинное

2. Внутриорганное

3. Забрюшинное

II. Ранняя кишечная непроходимость

1. Динамическая

2. Механическая

Послеоперационные воспалительные процессы. По частоте возникновения, тяжести течения, летальности воспалительные процессы зани­мают ведущее место в структуре ранних послеоперационных абдоми­нальных осложнений. Определяющая роль в патогенезе воспалительных осложнений принадлежит хирургической инфекции. Большое значение имеет предрасполагающие к развитию воспалительных осложнений мо­менты: массивная кровопотеря. снижение иммунологической резистентности организма, наличие сопутствующих заболеваний, пожилой воз­раст и т.д.

Несмотря на предпринимаемые усилия, послеоперационный перито­нит остается бичом хирургии органов брюшной полости, составляя до 56,8% (А.А. Беляев, Л.В Золотов) всех послеоперационных ос­ложнений- и сопровождаясь высокими цифрами (46,3% - Д.К. Козловский, 90% - А.А. Шалимов, В.А.Шапошников) летальности.

В диагностике послеоперационных перитонитов, наряду с дан­ными лабораторных и инструментальных исследований, ведущим зве­ном остается клиническая симптоматика. Клинические проявления различных форм перитонитов отличаются лишь в первую - реактивную фазу осложнения, а затем по мере прогрессирования воспаления брю­шины постепенно сглаживаются.

Осложнение развивается в раннем послеоперационном периоде как следствие нарушения целостности желудочно-кишечного тракта и сообщения его просвета с брюшной полостью. Наиболее часто воз­никает в результате несостоятельности швов анастомоза» перфорации острой язвы» некроза кишечной стенки и некоторых других причин. Обнаружение в раннем послеоперационном периоде признаков неблаго­получия: ухудшения самочувствия больного, болей в животе, метео­ризма, пареза, «необъяснимого№ подъема температуры тела, тахикар­дии - должно насторожить хирурга в плане выявления симптомов пе­ритонита.

Послеоперационные перитониты лечатся активными хирургически­ми методами. Причем успех операции зависит от времени установле­ния диагноза, чем раньше оперирован больной, тем лучше исход хи­рургического вмешательства.

Внутрибрюшные абсцессы и инфильтраты. В отличие от послеопе­рационных перитонитов, которые в большинстве своем носят распро­страненный характер, внутрибрюшные гнойники относятся к ограни­ченным формам воспаления брюшины. Источниками инфекции, послу­жившей причиной образования внутрибрюшных абсцессов и инфильтратов являются аппендицит (19%), панкреатит (12), заболевания и повреждения органов мочеполовой системы (18%), желчного пузыря и желчных протоков (8%), дивертикулы (7%), септицемия (6%), остеомиелит позвоночника, костей таза или 12 ребра (4%), травмы живота (4%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3%), перфорация опухолей (3%), недостаточность швов анастомо­зов (2%), регионарный энтерит (9,5%), множественные причины (4%), неизвестные причины (9,5%) (Чухриенко Д.П., Березницкий Я.С.). Внутрибрюшные гнойники локализуются в поддиафранмальном пространстве, в малом тазу и между петлями кишечника. По мере формирования гнойника появляются местные симптомы, обусловленные, с одной стороны, прогрессированием воспалительного процесса, а с другой его локализации.

Поддиафрагмальные абсцессы чаще всего развиваются после опе­раций на органах брюшной полости, выполненных в экстренном порядке. Правосторонняя локализация осложнения встречается после вмешательства на печени, желчном пузыре и общем желчном протоке, двенадцатиперстной кишке и правой половине толстого кишечника; левосторонняя - на поджелудочной железе, селезенке, желудке, левой половине толс­той кишки. При внутрибрюшной локализации абсцесса гной скапливает­ся между диафрагмой и правой или левой долями печени, дном желуд­ка, селезенкой, селезеночным углом толстой кишки. Кроме этого, гнойники могут локализоваться в пространстве, ограниченном нижней поверхностью печени и корнем брыжейки поперечво-ободочной кишки.

Осложнение развивается остро и сопровождается выраженными явлениями интоксикации, тахикардией, одышкой, болями в верхнем отделе живота, грудной клетке. Патогномоничными симптомами поддиафрагмального абсцесса считают усиление болей в области диафраг­мы при дыхании, отставание пораженной половины грудной клетки во время дыхательных движений, пастозность мягких тканей нижних меж­реберных промежутков. Одним из ранних симптомов является икота.

При рентгенологическом обследовании больного обращают вни­мание на косвенные признаки поддиафрагмального абсцесса: ограни­чение подвижности и высокое стояние купола диафрагмы пораженной стороны, реактивный выпот в нижнедолевом реберно-диафрагмальном синусе, пневмонии, в запущенных случаях при прорыве абсцесса в плевральную полость - гнойный плеврит. При затруднениях в диагно­стике прибегают к пункции поддиафрагмального пространства.

Тазовые абсцессы формируются: у женщин - в дугласовом, у мужчин - в прямокишечно-пузырном пространстве. Формирование абс­цесса в тазу начинается с 5-7 суток после операции и сопровождает­ся болями в нижних отделах живота, учащенными позывами к мочеис­пусканию, тенезмами, дизурическими расстройствами. Повторно повы­шается температура тела, нарастает лейкоцитоз, общее состояние существенно не страдает. Объективно определяются болезненность при пальпации живота над лоном, невыраженный парез кишечника. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают малоподвиж­ный болезненный инфильтрат в области передней стенки, который по мере «созревания» размягчается, нависание передней стенки прямой кишки увеличивается, раздражение чувствительных рецепторов про­воцирует появление ложных позывов к акту дефекации, сопровождаю­щихся выделением белесоватой слизи - секрета кишечного эпителия. В диагностически сомнительных случаях прибегают к пункции задне­го свода или прямой кишки в зоне формирования гнойника.

Межкишечные абсцессы локализуются, как правило, в среднем эта­же брюшной полости, в их формировании участвуют петли тонкой кишки. Первые 4-7 суток послеоперационного периода протекают нор­мально – «светлый промежуток», затем появляется субъективная симптоматика: слабость, вялость, отсутствие аппетита, жажда, боли в животе.

Общее состояние не изменяется, однако отмечаются бледность кожных покровов, вечерние подъемы температуры тела, ознобы, в брюш­ной полости начинает определяться инфильтрат с нечеткими граница­ми, болезненный при ощупывании. В последующем отмечается асиммет­рия живота за счет выбухания брюшной стенки в области гнойника» Иногда межкишечные гнойники самостоятельно вскрываются через опе­рационный разрез передней брюшной стенки. После снятия нескольких швов и разъединения краев раны гнойник опорожняется во внешнюю среду.

Разрез при внутрибрюшных абсцессах должен обеспечивать наи­кратчайший доступ к зоне патологического процесса и возможность полноценной санации, поэтому он, как правило, соответствует про­екции последнего на брюшную стенку или переднюю стенку прямой киш­ки. Санационные мероприятия заключаются в удалении гнойного экссу­дата, промывании полости гнойника теплым раствором антисептика с последующей аспирацией и осушиванием. Целесообразно завершать операцию регионарным диализом, суть которого заключается в непре­рывном промывании полости гнойника раствором антисептика через двухпросветную трубку. Промывание полости прекращают на 4-6 сутки, ирригационный канал перекрывают, а эвакуаторную трубку удаляют на 7-10 сутки. Применение сигаровидных дренажей, марлевых тампо­нов и перчаточной резины обосновано при неустранении источника перитонита, неуверенности в надежности гемостаза, необходимости ограничения свободной брюшной полости.

Лечение воспалительных инфильтратов, как правило, проводится консервативно с применением антибиотикотерапии. Наиболее рациоцальный метод введения антибиотиков - эндолимфатический через депульпированный лимфатический узел паховой области.

После абдоминальных операций на органах брюшной полости гнойно-септические поражения внутренних органов встречаются срав­нительно редко и расцениваются как проявление септического состоя­ния. Кним относятся абсцессы печени, селезенки, тромбофлебит брыжеечных и воротных вен.

Абсцесс печени возникает преимущественно после операций, вы­полненным по поводу ургентных заболеваний органов брюшной полости: острый аппендицит, острый холецистит, холангит. Наиболее вероятный путь проникновения вирулентной инфекции в паренхиму печени с то­ком венозной крови по воротной вене. Клиника осложнения характери­зуется симптомами гнойной интоксикации, местными и общими признаками. Лечение послеоперационных абсцессов печени заключается во вскрытии и дренировании гнойника из трансабдоминального доступа разрезом, обеспечивающим хороший подход к очагу.

Абсцесс селезенки развивается в послеоперационном периоде в результате гематогенного распространения гнойной инфекции из очага поражения, прогрессирующего внеабдоминального осложнения или распространения воспалительного процесса брюшной полости. В клинической картине на первый план выступают симптомы общей гнойной интоксикации: лихорадка, озноб, проливной пот я др. Все активные хирургические мероприятия, проводят на фоне массивной антибактериальной и иифузионной терапии.

Тромбофлебит брыжеечных и воротной вен (пилефлебит) - гроз­ное осложнение, возникающее после операций вследствие острых вос­палительных заболеваний органов брюшной полости. Осложнение встре­чается достаточно редко, но сопровождается крайне высокой летальностью. Обычно тромбофлебит брыжеечных вен развивается у больных, оперированных по поводу деструктивного аппендицита. Существенную роль в патогенезе пилефдебита играет вовлечение в гнойно-некроти­ческий процесс венозных сосудов брыжейки с последующим образова­нием септического тромбофлебита брыжеечных и воротной вен. Ослож­нение характеризуется прогрессирующим течением и тяжестью клини­ческих проявлений.

Среди послеоперационных симультанных осложнений важное значе­ние Ий/!еют вторичный острый холецистит и панкреатит. Вторичный ост­рый холецистит развивается после операций на органах брюшной по­лости и травмах. В патогенезе существенную роль играет панкреато-билиарный рефлюкс, возникающий в результате интраоперационного травматического раздражения симпатического ствола, ветвей блуждаю­щего нерва при резекции желудка и ваготомии с последующим разви­тием ферментативного холецистита. Немаловажное значение в патоге­незе осложнений придают наличию признаков хронического холецистита или конктементов в желчном пузыре. Высокая частота деструктивных форм послеоперационного холецистита, обусловленная в первую оче­реди ишемическим компонентом, прогрессирующее течение осложнения делают повторное хирургическое вмешательство основным элементом лечения этой патологии. Основное оперативное пособие – холепистэктомия. однако при крайней тяжести состояния больного оправдана холецистостомия.

Воспаление поджелудочной железы развивается у 1,9-6,2% больных, перенесших операцию на органах брюшной полости. Наиболее часто им осложняется операция на желудке (6,8-7,7% случаев), желчном' пузыре (0,2-4%),. фатеровом сосочке и поджелудочной железе (2,5-13.3%) (В.И. Филин, 1982). К основным причинам развития травматического послеоперационного панкреатита относят травму паренхимы поджелудочной железы во время операции (неосто­рожная биопсия тканей, плоскостные резекции железы, прорастание опухолей и т. д.) или интраоперационного обследования (введение под давлением большого количества контрастного вещества), повре­ждение тканей в области большого дуоденального сосочка (насильст­венные попытки удаления вклиненных камней дистального участка об­щего желчного протока, грубое обследование зондом, травматичные операции на фатеровом сосочке). Нетравматические послеоперацион­ные панкреатиты обусловлены острой гипертензией желчных и панкреа­тических протоков, а также расстройством кровообращения поджелу­дочной железы за счет нейрорефлекторных или механических факторов. Определенную роль играет инфицирование тканей железы и панкреати­ческой клетчатки.

Консервативное лечение должно быть комплексным, многокомпо­нентным и ставить своей целью: ликвидацию болевого синдрома, устранение гипертензии в общем желчном и панкреатическом протоках, по­давление секреторной активности поджелудочной железы, борьбу с со­судистыми нарушениями, связывание и выведение токсинов. Прогрессирование явлений перитонита, нарастание интоксикации, отсутствие эффекта от консервативного лечения, проводимого в полном объеме в течение 24 ч. с момента развития осложнения, служат показанием для релапаротомии. Во время операции устанавливают и устраняют при­чину, способствующий развитию панкреатита или гипертензии в прото­ке: дренируют общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку при дуоденостазе, ревизируют сальниковую сумку, удаляют воспалительный экссудат, производят новокаиновую блокаду парапанкреатической клетчатки с добавлением антибиотика и антиферментных препаратов.

-3^-

Внутренние послеоперационные кровотечения. Внутреннее кровотечение относится к категории критических состояний, требующих от врача молниеносных, хладнокровных, решительных и осмысленных дей­ствий. Послеоперационные кровотечения возникают в 0,06% случаев вмешательств на органах брюшной полости, а после операций на желудке эта цифра возрастает до 0,14% (Н.П. Батян, 1982).

Среди всех видов послеоперационных осложнений внутреннее кро­вотечение занимает четвертое место (11,6%), уступая в количест­венном отношении воспалительным процессам (40,4%), непроходи­мости кишечника (26.7%), эвентерации (12,3%) (А.А. Кудла, 1970). Летальность достигает высоких цифр - от 17, 2% до 50% (Н.П. Батян. 1982).

Кровотечение в свободную брюшную полость возникает чаще всего вследствие технических ошибок: недостаточного гемостаза, соскаль­зывания лигатур, незамеченного повреждения паренхиматозных орга­нов. Наряду с общими признаками кровотечения, особого внимания заслуживают местные: умеренные боли в животе, незначительное взду­тие, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, из­меняющегося при перемене положения тела; симптом Куленнампффа - сильная болезненность при перкуссии по мягкой брюшной стенке, «ваньки-встаньки» - в положении лежа сильные боли в надключичной области из-за раздражения излившейся кровью диафрагмальных нервов, в положении сидя усиление слабости, головокружение, тошнота.

Абсолютным диагностическим признаком внутри брюшинного кровотечения следует считать нарастающее отделение жидкой крови из брюшной полости по дренажам в послеоперационном периоде; наличие этого симптома в комплексе с другими признаками достоверно под­тверждает диагноз.

Осумкованные внутрибрюшинные гематомы возникают в послеопе­рационном периоде в зонах, ограниченных анатомическими образованьями: под куполом диафрагмы, в правой подвздошной ямке, малом та­зу, сальниковой сумке. Наличие определенного пространства, в ко­тором скапливается истекающая кровь, способствует самопроизволь­ной остановке кровотечения. При нагноении внутри брюшинной гемато­мы самочувствие больного резко ухудшается, в клинике на первый план выступают признаки гнойной интоксикации и местные симптомы абсцесса.

Другой формой внутренних послеоперационных кровотечений яв­ляются внутриорганные - истечение крови в просвет (или выводной проток) внутреннего органа (желудка, тонкой или толстой кишки, общего желчного протока). Причинами их могут быть технические ошибки (неушитый кровоточащий сосуд подслизистого слоя в про­цессе наложения анастомоза), новые болезненные состояния (остро развившиеся язвы желудка или кишечника) либо осложнения сопутст­вующего заболевания (дивертикулит, язва двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пищевода). Ведущие клинические симпто­мы этого осложнения - появление рвоты «кофейной гущей» и дегтеобразного стула. Больные также отмечают слабость, чувство жажды, учащение дыхания.

Обзорная рентгенография и рентгеноскопия дают возможность выявить косвенные рентгенологические признаки кровотечения в брюшную полость и осумкованные внутрибрюшинные и внутриорганные гематомы. Для диагностики послеоперационных кровотечений в прос­вет желудочно-кишечного тракта неоценимое значение имеют эндоско­пические методы исследования, эзофагогастродуоденофиброскопия, колоноскопия и другие.

Хирургическая тактика в отношении внутренних послеопера­ционных кровотечений определяется интенсивностью излияния крови, объемом кровопотери, локализацией источника, состоянием больного» наличием сопутствующих заболеваний. Продолжающиеся послеоперационные кровотечения в свободную брюшную полость, в просвет внутрен­них органов. осумкованные внутри брюшинные гематомы, сопровождающиеся массивной кровопотерей, подлежат хирургическому лечению.

Во время хирургического вмешательства нужно решить две ос­новные задачи: определить источник кровотечения и окончательно остановить кровотечение. Наиболее частой причиной послеопераци­онных кровотечений (32,8% случаев) Н.П. Батяк (198?) считает недостаточный гемостаз во время первичной операции. Способ оста­новки кровотечения выбирают с учетом состояния больного, обнару­женной патологии, вида произведенной ранее операции, наличия предшествующих изменений брюшины, однако он должен быть шалящим по своему характеру и минимальным по объему.

После окончательной остановки кровотечения кровопотерю адек­ватно восполняют из расчета 30-40% объема кровезамещающими раст­ворами, а 60-70% - донорской кровью. В послеоперационном периоде продолжают возмещать кровопотерю с учетом количественного соот­ношения компонентов объема циркулирующей крови. Важным является осуществление полноценного парентерального питания.

Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость. Кишечная непроходимость развивается в 0,09% случаев оперативных вмеша­тельств (Л.С. Журавский), однако эта патология продолжает при­влекать внимание хирургов, поскольку она составляет от 27,3 до 36,9% (Н.П. Батян, 1982; О.П. Минцер и соавт., 1984) всех после­операционных осложнений, уступая в количественном отношении только перитонитам. По срокам развития осложнения выделяют раннюю (до 10 суток после операции), среднюю (10-60 суток) и позднюю (спустя 2 месяца и больше) послеоперационную кишечную непроходи­мость.

Ведущим признаком этого осложнения считают нарушение пассажа содержимого кишечника по желудочно-кишечному тракту в естественном направлении. Ранние нарушения пассажа могут быть обусловлены нейро-рефлекторными воздействиями, реакцией на послеоперационную травму (динамическая непроходимость) и различными органическими препят­ствиями (механическая непроходимость).

Послеоперационный парез кишечника сопровождает любое хирурги­ческое вмешательство на органах брюшной полости и является своего рода защитной реакцией организма на операционную травму, продолжа­ется в течение 2-3 суток и по мере восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника самостоятельно исчезает. Иногда может но­сить стойкий характер (обширная травма внутренних органов или реф­лексогенных зон брюшной полости, перитонит) и сопровождаться симп­томами динамической кишечной непроходимости (рвота застойным со­держимым, вздутие живота, отсутствие газов и стула). Комплексное консервативное лечение позволяет как правило устранить причину динамической непроходимости и восстановить нормальную функцию же-лудочно-кишечного тракта. Если комплексная консервативная терапия, проводимая в течение двух суток, эффекта не дает, показано хирурги­ческое лечение, которое заключается в интубации кишки и наложении кишечного свища.

Более важное значение имеют формы механической кишечной не­проходимости, которые при практически сходной клинической картине с динамической кишечной непроходимостью, в отличие от нее, тре­буют хирургического лечения.

Причинами, вызывающими раннюю послеоперационную механическую непроходимость, могут быть:

1. патологическое спайкообразование;

2. новые топографо-анатомичвские взаимоотношения органов, возникающие в результате операции и создавшие условия для заворо­та, уэлообразования, инвагинации;

3. технические ошибки, приводящие к аналогичным условиям (ущемление петли кишки в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки, прошивание задней стенки анастомоза и т.д.);

4. обтурация внутренних просветов за счет анастомозитов или наружного сдавления воспалительными инфильтратами;

5. непредвиденное возникновение одной из острых форм кишеч­ной непроходимости, не связанное с операцией.

Наиболее часто ранняя механическая кишечная непроходимость осложняет течение аппендэктомии, операций на желудке, а также хи­рургических вмешательств по поводу острой кишечной непроходимости, опухолей толстой и тонкой кишки, травм органов брюшной полости, причем вероятность развития непроходимости тем выше, чем выраженнее воспалительные изменения брюшной полости при первичной опера­ции.

Ранняя диагностика механической кишечной непроходимости ос­новывается на тщательном анализе клинических проявлений: объектив­ной оценке ведущих симптомов - тошноты, рвоты, вздутия живота, за­держки стула и газов, усиленной перистальтики и других признаков этого осложнения, таких как нарушение эвакуация кишечного содер­жимого; отсутствии положительной динамики от консервативного ле­чения; применении рентгенологического и. эндоскопического методов исследования и правильной интерпретации полученных данных.

Лечение больных ранней механической непроходимостью осущест­вляют хирургическими методами. Объем хирургического вмешательства по устранению причины непроходимости колеблется в широких преде­лах от рассечения одиночного странгуляционного тяжа или множест­венных плоскостных сращений до резекции омертвевшей кишки (при завороте или инвагинации). Таким образом, операция по поводу пос­леоперационной кишечной непроходимости должна производиться как можно раньше, быть непродолжительной по времени, технически про­стой, не травматической, в достаточной степени радикальной.

Поздние послеоперационные внутшбрюшные осложнения. Для поздних осложнений, возникающих в отдаленном послеоперационном периоде, характерно наличие определенного интервала времени – «светлого промежутка», в течение которого купируются острые проявления операционной травмы и функциональных изменений, связанных с вме­шательством, но параллельно развивается клинический симптомокомплекс осложнения. В отличие от ранних поздние осложнения, как пра­вило, не носят характера критических, начинаются исподволь, мед­ленно, но по мере развития вызывают серьезные изменения в орга­низме, которые могут приводить к состояниям, угрожающим жизни больного. По данным литературы, поздние послеоперационные осложне­ния встречаются у 1,5-3.4% оперированных и наиболее часто развива­ются после аппендэктомий, операций на желудке, кишечнике, печени, желчных путях и селезенке, гениталиях, а также органах забрюшинного пространства.

Основные причины поздних осложнений могут быть объединены в три группы:

I) погрешности в технике исполнения операции (неверно вы­бранный объем резекции, неправильное наложение анастомозов, остав­ление инородных тел);

2) воспалительные процессы, вызванные обострением «дремлющей инфекции» с образованием внутри брюшинных гнойников, свищей;

3) изменения в организме, связанные с последствиями операции или. конституциональными особенностями больного, которые ведут к развитию нового болезненного состояния.

По причинно-следственному признаку поздние послеоперационные осложнения классифицируются следующим образом:

1. Осложнения, связанные с техническими ошибками:

а) рецидив заболевания;

б) неправильное наложение анастомозов;

в) окклюзия выводных протоков;

г) оставление инородных тел.

2. Воспалительные процессы:

а) абсцессы брюшной полости;

в) гнойные свищи брюшной полости.

3. Новые болезненные состояния:

а) послеоперационные вентральные грыжи;

б) острая и хроническая непроходимость кишечника;

в) послеоперационные кишечные свищи;

г) болезни оперированных органов

- болезни оперированного желудка;

- болезни оперированных желчных путей;

- синдром укороченного кишечника.

Большинство поздних послеоперационных осложнений подлежит хи­рургическому лечению. Релапаротомию обычно выполняют в срочном или плановом порядке. Отдельные формы, в частности некоторые болезни оперированных органов, успешно лечатся консервативными методами, которые при благоприятном течении осложнения вызывают длительные и стойкие ремиссии.

Начальник кафедры хирургии

(усовершенствования врачей

с курсом неотложной хирургии)

профессор Г.И. Синенченко

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 426 | Нарушение авторских прав