АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инфекционно-токсический шок. Инфекционно-токсический шок (ИТШ) - острая недостаточность кровообращения (острая циркуляторная недостаточность) и обусловленные ею тяжелые метаболические

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) - острая недостаточность кровообращения (острая циркуляторная недостаточность) и обусловленные ею тяжелые метаболические расстройства и полиорганная патология.

Инфекционно-токсический шокнаблюдается чаще при бактериальных инфекциях, характеризующихся массивной бактериемией (менингококкемия, брюшной тиф, лептоспироз и др.), но может возникнуть при тяжелом течении гриппа, геморрагических лихорадок, риккетсиозов, стафилококковой интоксикации. Причиной его могут быть некоторые простейшие (например, малярийные плазмодии) и грибы.

Наиболее распространенными являются грамположительный и грамотрицательный инфекционно-токсический шок. Грамотрицателыный септический шок регистрируется с 1951 года, и развивается примерно у половины пациентов с грамотрицательным сепсисом, летальность достигает 50%. Причем данный вид шока является причиной 115000 случаев летальных исходов в год в США.

Наиболее частыми причинами грамположительного септического шока являются - пневмонии и использование сосудистых катетеров. Данный вид шока развивается примерно у половины больных, летальность низкая.

Факторы, способствующие повышению заболеваемостью сепсисом и приводящие к развитию инфекционно-токсического шока:

1. Агрессивная химиотерапия и лучевая терапия онкологических больных;

2. Возрастающее применение кортикостероидных и иммуносупрессивных препаратов у пациентов с небактериальными воспалительными заболеваниями и трансплантацией органов;

3. Динамика демографических показателей: увеличение продолжительности периода высокого риска возникновения сепсиса - выхаживание новорожденных с высокой степенью недоношенности, увеличение продолжительности жизни и количества пожилых лиц, онкологических больных и пациентов с нарушенной функцией жизненных органов, диабетом, гранулоцитопенией;

4. Развитие медицины, расширение использования инвазивных устройств: хирургических протезов, оборудования для дыхательной и ингаляционной терапии, внутрисосудистых и мочевых катетеров, парентерального питания;

5. Бессистемное использование антимикробных препаратов, которое создает условия для размножения, колонизации и развития инфекции более агрессивными и резистентными к антибиотикам микроорганизмами.

Источники инфекции:

1. Ротоглотка и пищеварительный тракт.

2. Область операции или инвазивной манипуляции.

3. Контаминация оборудования для дыхательной и ингаляционной терапии патогенной флорой.

4. Внутривенное введение инфицированных жидкостей.

Наиболее частые области развития инфекции:

• легкие;

• брюшная полость;

• мочевыделительная система.

Предрасполагающие состояния:

1. Нейтропения, онкологические заболевания, диспротеинемия, цирроз печени, диабет, инфекция ВИЧ, тяжелые хронические заболевания;

2. Операции или инвазивные процедуры, катетеризации;

3. Применение препаратов: иммуносупрессоров, антибиотиков широкого спектра действия;

4. Возраст: мужчины старше 40 лет, женщины в возрасте 20-45 лет;

5. Предрасполагающие состояния: роды, септические аборты, травмы, обширные ожоги, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта.

Следует отметить, что причиной инфекционно-токсического шока может также стать и условно-патогенная флора. Так, известно, что дистальные отделы кишечника являются естественным резервуаром грамотрицательной микрофлоры и вырабатывемых ими эндотоксинов. В норме, учитывая барьерную функцию кишечника, в кровоток проникает относительно небольшое количество эндотоксина (ЭТ), который в системе воротной вены связывается с клетками Куппфера, макрофагами, эритроцитами, липопротеидами, другими белками плазмы крови с последующей детоксикацией в гепатоцитах. До 6% портальной крови сбрасывается в cистемный кровоток (СК), минуя печень, через портокавальные и печеночные анастамозы. Регуляция поступления ЛПС из кишечника в общий кровоток, минуя печень, осуществляется главным образом гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системой, от функциональной активности которой зависит степень сброса портальной крови по портокавальным анастамозам. Таким образом можно рассматривать «системную эндотоксинемию», как физиологический феномен присутствия ЭТ в СК практически здоровых людей, и «эндотоксиновую агрессию», как универсальный фактор патогенеза заболеваний человека, развитие которых обусловлено избыточным поступлением в общий кровоток ЛПС и абсолютной или относительной недостаточностью эндотоксинсвязывающих систем.

Шоковая реакция развивается в ответ на массивное поступление в кровь микробных токсинов, чаще эндотоксинов, чему может способствовать усиленный бактериолиз после введения антибиотиков бактерицидного действия. Наиболее часто встречается инфекционно-токсический шок, вызванный одним из компонентов липополисахарида грамотрицательных бактерий - липидом-А.

Он может непосредственно взаимодействовать с липидными компонентами мембран, встраиваться в них и тем самым нарушать их функции. Установлено, что важная роль в распознавании бактериальных продуктов, вызывающих септический шок, принадлежит особым рецепторам <<pattern recognition receptors>> (PRR). Такие белковые рецепторы располагаются на поверхности клеток макроорганизма - CD14, CD18, CD54, Toll–рецепторы и другие, причем функции этих рецепторов различны. Рецепторы PRR-семейства распознают высококонсервативные структурные элементы микроорганизмов, которые являются постоянными для каждого конкретного класса микроорганизмов. Эти структурные элементы называются <<pathogen –associated molecular pattern>> (PAMP). Примерами таких высококонсервативных структурных элементов являются бактериальный липопротеин, пептидогликан, липотейхоевая кислота и др. В плазме крови имеется особый белок, называемый ЛПС-связывающий протеин (lipopolysaccharid binding protein). Он образуется гепатоцитами и облегчает взаимодействие липида-А с CD-14. Липид-А взаимодействует с CD-14, которые располагаются на моноцитах/макрофагах, нейтрофилах. В крови также имеется растворимая форма CD-14, с которой может связываться ЛПС. Такой комплекс затем взаимодействует с эндотелиоцитами. Так как на их поверхности не экспрессирован CD-14.

Результатом взаимодействия <<pathogen – associated molecular pattern>> с моноцитами/макрофагами, нейтрофилами и эндотелиоцитами является активация в этих клетках тирозиновых и митогенактивируемых протеинкиназ, а также повышение продукции в них активных форм кислорода. Далее, это приводит к активации особых факторов транскрипции – NF-kB и NF-интерлейкина-6. Названные активированные факторы транскрипции мигрируют в ядро, и активируют ряд генов, которые запускают развитие <<системного воспалительного ответа>>. Клетки, активированные липополисахаридом, начинают синтезировать интерлейкины – 1, 6, 8, 12, интерферон-гамма и фактор некроза опухоли. Кроме того, липополисахарид вызывает образование фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов, липоксинов, тканевого фактора и других биологически активных веществ.

Следует отметить, что в зависимости от дозы липополисахарида поступающего в кровоток могут наблюдаться следующие биологические эффекты: активация лейкоцитов и макрофагов; cтимуляция продукции эндогенного пирогена, антагониста глюкокортикоидов, интерферонов, интерлейкинов, туморнекротизирующего фактора (кахексина) и других медиаторов; активацию синтеза белков острой фазы, в том числе амилоидного белка; митогенный эффект; активация миелопоеза; поликлональную активацию В–клеток; индукция развития провирусов; подавление тканевого дыхания; развитие гиперлипидемии; активация системы комплемента; активация тромбоцитов и факторов свертывания крови; гибель клеток; местный и генерализованный феномен Шварцмана; диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности. Повреждение функции клеток при шоке обусловлено, прежде всего, прогрессирующим нарушением функции митохондрий.

Наряду с этим избыточное поступление антигенов во внутреннюю среду организма сопровождается возникновением функциональных и морфологических изменений в гипоталамусе, нарушением взаимоотношений коры и подкорковых образований, активацией (с последующим истощением) гипофизарно-надпочечниковой системы. Итогом этих изменений является существенное увеличение уровня адреналина в циркулирующей крови. Наступает спазм артериол и посткапиллярных венул. Устремляющаяся по артерио-венозным шунтам кровь не выполняет своей транспортной функции, что ведет к артериализации венозной крови, к ишемии тканей и метаболическому ацидозу. В последующем происходит выброс в кровь гистамина с углублением шоковой реакции и превалированием гистамина при одновременной гипореактивности к адреналину.

Со временем еще более уменьшается доставка кислорода к тканям, нарастает гипоксия и стимулируется анаэробный гликолиз. Вследствие этого усугубляется метаболический ацидоз с явлением лактацидемии. Из-за ацидоза спазм артериол сменяется их парезом с сохранением гипертонуса сфинктеров посткапиллярных венул. В результате кровь может поступать в капилляры, однако ее отток из них затрудняется. Происходит депонирование крови в капилляронах с повышением ее гидростатического давления, выходом жидкой части в экстравазальное пространство и интерстициальным отеком. Одновременно с этим наблюдается гипоксическое повреждение эндотелия сосудов капилляров и действие активированных лейкоцитов, Ил-1, ФНО, фактора активирующего тромбоциты и лейкотриенов приводят к распространенному повышению сосудистой проницаемости и к экссудации. Объем внутрисосудистой жидкости уменьшается, снижается ОЦК, что способствует падению венозного возврата к сердцу и уменьшению минутного объема кровообращения. Выход жидкости из капилляров в ткани и увеличение содержания фибрина в крови увеличивают вязкость крови и вызывают развитие сладж-феномена. Увеличению вязкости крови способствует снижение деформируемости эритроцитов, обусловленное активацией перекисного окисления липидов мембран эритроцитов под действием активных форм кислорода. В результате повышения вязкости крови, ее венозный возврат к сердцу еще больше уменьшается.

В патогенезе ИТШ существенная роль принадлежит оксиду азота (NO) - эндотелий расслабляющему фактору. В нормальных условиях он образуется в очень небольших количествах под воздействием многих медиаторов в эндотелии, расслабляя в этом месте мышцы сосуда. В паре с эндотелий-стимулирующим фактором, который суживает сосуды, NO является одним из важных элементов периферической регуляции сосудистого тонуса. Синтез оксида азота представляет собой процесс пятиэлектронного окисления азота терминальной гуанидиновой группы L-аргинина, который контролируется ферментом NO-синтетазой.

Существует три изофермента NO-синтетазы: два изофермента продуцируются постоянно – NO-синтетаза I в головном мозге и NO-синтетаза III в эндотелии, а третий – NO-синтетаза II индуцируется эндотоксинами, цитокинами (интерлейкинами – 1, 6, 8, 12), гамма-интерфероном, фактором некроза опухоли в различных тканях. Оксид азота путем диффузии достигает цитозольной гуанилатциклазы гладкомышечных клеток, активирует ее, и таким образом способствует увеличению продукции циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который в свою очередь обеспечивает гипотензивный эффект. Главным из эффектов, которые порождает NO в макроорганизме при ИТШ, является длительная релаксация гладких миоцитов сосудистой стенки.

При ИТШ происходит резкое генерализованное снижение сосудистого тонуса, резистентное к сосудосуживающим препаратам. При септическом шоке уровень NO коррелирует со степенью полиорганных поражений. Стойкая миокардиодепрессия и катехоламин-резистентная гипотония являются главными факторами, приводящими к смерти у пациентов с ИТШ. Когда минутный объем кровообращения и артериальное давление падают до достаточно низкого уровня, механизмы централизации кровообращения и ауторегуляции коронарных сосудов оказываются неспособными поддерживать кровоток в миокарде, соответствующий метаболическим запросам миокарда. Вследствие нарушения метаболизма в миокарде наблюдается снижение его сократительной способности. В результате еще больше снижается минутный объем кровообращения. Формируется <<порочный круг>>, благодаря чему шок становится все более и более глубоким. Необходимо помнить о том, что снижение диастолического давления крови усугубляет нарушение коронарного кровотока в субэндокарде у пациентов с ишемической болезнью сердца. Это является одной из причин, увеличивающих процент смертности при шоке, возникающем у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий.

Снижение коронарной перфузии может быть обусловлено также лейкотриенами и фактором активации тромбоцитов, образующимися при шоке, а также блокадой микрососудов сердца микротромбами вследствие развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови.

Сократительная активность миокарда при шоке снижается не только вследствие уменьшения коронарного кровотока, но и из-за образования << фактора депрессии миокарда>>. Один из таких факторов образуется в поджелудочной железе вследствие ее ишемии. Этот фактор оказывает отрицательное инотропное действие. Кроме того, он нарушает функцию ретикулоэндотелиальной системы и вызывает вазоконстрикцию резистивных сосудов кишечника. Важным <<фактором депрессии миокарда>> является фактор некроза опухоли и, возможно, другие провоспалительные цитокины.

При значительном снижении минутного объема кровообращения и артериального давления возникает ишемия тканей центральной нервной системы (ЦНС), потому что механизмы централизации кровообращения и ауторегуляции мозгового кровообращения не могут обеспечить в этих условиях поддержание кровотока ЦНС. Вследствие ишемии нарушается метаболизм в вазомоторном центре и он постепенно теряет свою активность. Уменьшение активности центральных отделов симпатической нервной системы с последующим снижением тонической симпатической импульсации при шоке может зависеть и от повышенного образования эндогенных опиоидных пептидов. Недостаточность компенсаторной вазоконстрикции сосудов сопротивления вследствие снижения активности симпатической нервной системы при шоке способствует падению артериального давления, усугубляет ишемию миокарда и ЦНС и облегчает транссудацию жидкости из капилляров в интерстициальную ткань.

Снижение тонуса вен вследствие недостаточной тонической импульсации по симпатическим нервам и синергичного действия вазодилятирующих веществ различного происхождения приводит к уменьшению венозного возврата крови к сердцу и способствует падению минутного объема кровообращения.

Одновременно с нарушениями сосудистого тонуса и сократительной способностью миокарда происходит диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС).

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) - одно из наиболее распространенных вторичных расстройств гемостаза. Особенно часто он наблюдается при инфекционно-токсическом шоке развившемся на фоне тяжелых форм менингококковой инфекции, лептоспироза, геморрагических лихорадок, брюшного тифа, риккетсиозов, шигеллеза, гриппа и других инфекций.

При преобладании диссеминированного внутрисосудистого свертывания происходит блокада микроциркуляторного русла рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, что ведет к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов и их дисфункции. При этом высвобождается тканевой тромбопластин вследствие ишемического повреждения эндотелия сосудов, активируется система комплемента и фактор Хагемана, из форменных элементов выделяется тромбопластиноген-фактора III, антигепариновый фактор, усиливается синтез, мобилизация фибриногена и фактора VII. Нарастающая мобилизация плазменных факторов коагуляции (протромбина - тромбина - фибриногена и др.), а также тромбоцитов и других клеток крови в множественные свертки и микротромбы сопровождается активацией фибринолиза. Прогрессирующее потребление факторов коагуляции может быть настолько быстрым и значительным, что они не успевают восполняться за счет естественного поступления из мест продукции. В результате преобладает фибринолиз и кровь теряет способность к свертыванию. Наступает так называемая коагулопатия потребления с множественной массивной кровоточивостью. Следует учитывать, что при этом могут одновременно сосуществовать множественный микротромбоз (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) и усиленный фибринолиз. В сочетании с повышенной ломкостью сосудов развивается массивная кровоточивость. При остром синдроме ДВС возможны переходы от одного состояния (гиперкоагуляции) к другому (коагулопатии потребления), однако общая направленность этого процесса сохраняется от диссеминированного внутрисосудистого свертывания к коагулопатии потребления.

В связи с этим условно принято разграничение ДВС-синдрома на отдельные клинико-коагулопатические стадии.

/ стадия ДВС — гиперкоагуляция. Нет кровотечения или кровотечение лишь на месте механической травмы и с выраженными сгустками. Они плотные, хорошо ретрагируют, осадок эритроцитов скудный. Время свертывания крови по Ли—Уайту в пределах нормы (5-11 мин) или укорочено. Количество тромбоцитов в норме (175-300- 10⁹/л) или увеличено. Тест-тромбин 5-11 с. Продукты деградации фибриногена (ПДФ) не определяются.

// стадия ДВС - коагулопатия потребления без активации фибриноли­за. Кровотечение с образованием рыхлых, но не лизирующихся сгустков. Время свертывания крови на нижней границе нормы или удлинено до 13-15 мин. Количество тромбоцитов снижено (до 100-150 • 10⁹/л). Сгусток крови рыхлый, выполняет весь объем пробирки, лизируется более 1 ч. Тест-тромбин увеличен до 60 с. Проба на продукты деградации фибринолиза слабо положительная (+).

/// стадия ДВС - коагулопатия потребления с начинающейся генерали­зацией фибринолиза. Повышенная кровоточивость мест инъекций, пете-хии на коже, ее мраморность. Время свертывания крови - более 15 мин. Количество тромбоцитов снижено до 100 • 10⁹/л и менее. Сгустки небольшие, лизируются наполовину или полностью в течение 15-20 мин. Тест-тромбин 1-3 мин. Проба на продукты деградации фибриногена положительная (++).

IVстадия ДВС — генерализованный фибринолиз или полное несвертыва­ние крови. Распространенная кровоточивость слизистых оболочек, мест инъекций, желудочно-кишечное, легочное кровотечение, гематурия. Петехии и экхимозы, возможны массивные кровоизлияния под кожу в местах сдавливания. Геморрагическая энантема. Время свертывания крови удлинено до 30 мин и более. Сгустки либо не образуются или они небольшие, быстро лизирующиеся. Количество тромбоцитов менее 100- 10⁹/л. Тест-тромбин - более 3 мин. Резко положительная (+++) проба на продукты деградации фибриногена.

При благоприятном течении, своевременно проводимых терапевтических мероприятиях развитие синдрома ДВС можно остановить на любой стадии, чаще - II-III. Вышеуказанными признаками далеко не исчерпываются изменяющиеся при ДВС показатели гемостаза.

При инфекционно-токсическом шоке на уровне органов и систем возникает вначале относительная, а затем абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат крови к сердцу. От нарушений микроциркуляции, ДВС, гипоксии и метаболического ацидоза страдают в первую очередь почки, легкие и печень. Развивается полиорганная недостаточность (ПОН), которая трудно купируется общепринятыми средствами гемодинамического контроля. Современная трехфазная модель патогенеза ПОН рассматривает синдром гиперметаболизма, с одной стороны, как основной компонент формирования полиорганной дисфункции, с другой - именно течение синдрома гиперметаболизма, его коррекция или прогрессирование определяет исход при ПОН.

Именно синдрому гиперметаболизма отводится ведущая роль в патогенезе полиорганной недостаточности. Синдром гиперметаболизма представляет собой суммарный метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию, при которой происходит мобилизация энергии и субстратов для поддержания воспаления, иммунных реакций и регенерации ткани. Увеличение потребления кислорода и выработки углекислоты является следствием возрастающей почти в два раза энергопотребности покоя.

Все перечисленные пусковые элементы приводят к развитию абсолютного или относительного перфузионного дефицита, что наиболее часто сопровождается клиникой расстройств микроциркуляции, гипотонией, олигурией. Через 24-72 часа после периода относительной гемодинамической стабильности пациенты, у которых имеет место нарушение органных функций, вступают в фазу стабильного гиперметаболизма, что характеризуется вовлечением в патологический процесс респираторной системы с формированием острого легочного повреждения, либо респираторного дистресс-синдрома (РДСВ). Следствием прогрессирующего течения гиперметаболизма является не только специфичная органная дисфункция, но и белково-энергетическая недостаточность с последующим истощением (кахексией), что логически замыкает порочный круг синдрома ПОН.

Во многих органах при шоке наблюдается некроз и апоптоз, но некотрые органы особенно чувствительны к шоку. Такие органы называют << шоковыми>>. В первую очередь шоковыми органами являются легкие и почки, а во вторую – печень, так как она менее чувствительна к гипоксии и действию токсических факторов.

В легких наблюдаются следующие изменения:

1. Образование микротромбов в системе микроциркуляции вследствие развития ДВС-синдрома;

2. Образование цитокинов резидентными макрофагами легких;

3. Повреждение ткани легких активированными нейтрофилами;

4. Нарушается образование сурфактанта в альвеолах;

5. Увеличивается сосудистая проницаемость из-за повреждения эндотелия капилляров легких и повреждения эпителия альвеол.

Все эти процессы приводят к развитию респираторного дистресс-синдрома, характеризующегося снижением процесса газообмена с развитием гипоксемии, уменьшением растяжимости легочной ткани, уменьшением остаточного объема легких, увеличение легочного сосудистого сопротивления, развитием воспаления и отеком легкого, а также увеличением вероятности развития инфекционного поражения легких. Возникает острая паренхиматозная дыхательная недостаточность.

Синдром острого респираторного дистресс-синдрома протекает в трех фазах:

Первая - ранняя экссудативная фаза (24-96 ч.) характеризуется гибелью альвеолоцитов I типа, возникновением микроателектазов, набуханием эндотелиоцитов и появлением участков отека с накоплением белка и фибрина. Развитие этой фазы обусловлено главным образом активацией нейтрофилов под действием системы комплемента.

Вторая, пролиферативная фаза, характеризуется образованием гиалиновых мембран и быстрой пролиферацией альвеолоцитов II типа.

Третья, поздняя фаза (хроническая), характеризуется развитием фиброза легких.

Клетки эпителия почечных канальцев имеют достаточно высокий уровень метаболизма, вследствие специфики выполняемой ими функции, поэтому гипоксия почек вызывает некроз эпителия почечных канальцев. Эпителий отслаивается от базальной мембраны и закупоривает просвет канальцев почек. Наблюдается уменьшение перфузии почек, ишемия с резким падением клубочковой фильтрации, интерстициальный отек, нарушение концентрационной способности почек с развитием олигоурии и/или анурией с увеличением содержания креатинина и мочевины в плазме крови. Данный симптомокомплекс носит название << шоковая почка>> и харуктеризуется признаками острой почечной недостаточности.

<<Шоковая печень>> характеризуется прогрессирующим увеличением содержания билирубина в плазме крови, выраженным увеличением печеночных трансаминаз в плазме крови, уменьшением захвата аминокислот гепатоцитами и уменьшением синтеза белка, уменьшением освобождения глюкозы в кровь с развитием гипогликемии. Некроз печеночных клеток при шоке обусловлен гипоксией и одновременным действием токсинов, поступающих в большом количестве в печень из желудочно-кишечного тракта и селезенки по портальным сосудам.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав