АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника. Инкубационный период ботулизма короткий, как и у всех токсикоинфекций, и составляет от нескольких часов до суток

Инкубационный период ботулизма короткий, как и у всех токсикоинфекций, и составляет от нескольких часов до суток, реже 2-3 дней.

Не менее чем у 50% больных ботулизмом начальный период заболевания протекает с клиникой острого инфекционного гастроэнтерита, нетяжёлого либо средней тяжести. При этом может кратковременно повышаться температура, как правило, до субфебрильных цифр; появляются боли в эпигастрии и околопупочной области умеренной интенсивности, иногда схваткообразные, а также тошнота, рвота (как правило, однократная, реже – повторная) и жидкий стул энтеритного типа (не чаще 10 раз за сутки, обычно 3-5 раз, водянистой консистенции или в виде жидкой кашицы, сравнительно обильный, без патологичсеких примесей). Тенезмов и ложных позывов на дефекацию не бывает. Продолжительность указанного периода составляет обычно одни сутки (реже двое суток). Наличие на начальных этапах заболевания клиники, не характерной для действия ботулотоксина, обычно объясняют сопутствующей контаминацией пищевого продукта прочей анаэробной микрофлорой, выделяющей во внешнюю сруду собственные эндо- и экзотоксины, которые и обусловливают развитие кратковременной клиники ОКИ. Обычно уже на второй день заболевания послабление стула сменяется стойким запором, тошнота и рвота проходят, температура нормализуется, и на этом фоне проявляется клиническая симптоматика, характерная для собственно ботулизма.

Наиболее ранним проявлением миоплегического действия ботулотоксина является развитие весьма характерных глазных (офтальмоплегических) симптомов. К ним относятся: птоз, мидриаз, замедление реакции зрачков на свет, анизокория, страбизм, снижение остроты зрения за счёт нарушения аккомодации, парез конвергенции. Все указанные симптомы связаны с парезом либо параличом глазодвигательной мускулатуры, ресничной мышцы и мышц радужки (круговой и радиальной). Птоз субъективно проявляется тяжестью в веках, непреодолимым желанием закрыть глаза; в тяжёлых случаях глаза больных постоянно полузакрыты. Тем не менее, вследствие пареза лицевой мускулатуры больной не может и плотно сомкнуть веки, ввиду чего часто остаётся видна серповидная полоска роговицы между верхним и нижним веками. Указанный симптом носит название «лагофтальм», или «заячий глаз».

Мидриаз, или расширение зрачков, является одним из ранних и стойких признаков поражения ботулотоксином. Нередко, особенно в начале заболевания и в периоде реконвалесценции, наблюдается также анизокория – неравномерное расширение зрачков вследствие неодинаковой выраженности пареза мышц радужки с обеих сторон. Вялая реакция зрачков на свет проявляется уменьшением степени и скорости сужения зрачков (или полным отсутствием изменения их диаметра) при воздействии на глаз светового потока.

Страбизм (косоглазие) также является довольно частым симптомом ботулизма и развивается за счёт неравномерной выраженности пареза различных глаздвигательных мышц. Может быть и сходящимся, и расходящимся. Субъективно проявляется диплопией – двоением предметов при фиксации на них взгляда.

Нарушение конвергенции проявляется невозможностью свести глаза к носу при взгляде на близкорасположенный предмет.

Снижение остроты зрения обусловлено параличом аккомодации, развивающимся при поражении ресничной мышцы. При этом у больного остро развивается более или менее выраженная дальнозоркость, клинически проявляющаяся невозможностью рассмотреть близлежащие предметы, и, в частности, невозможностью прочитать мелкий, а в более тяжёлых случаях – и крупный шрифт. Снижение остроты зрения, как правило, сопровождается жалобами на «туман» и «сетку» перед глазами. Нередко остро развившаяся дальнозоркость является первым симптомом ботулизма, который обращает на себя внимание больных. Ввиду этого такие больные часто направляются фельдшерами ФАПов к офтальмологам ЦРБ, после чего правильная диагностика ботулизма зависит только от уровня эрудиции офтальмолога.

Следует отметить, что порядок исчезновения симптомов при ботулизме в фазе реконвалесценции обратен порядку их появления в фазе развёртывания клинической симптоматики. Соответственно, поскольку офтальмоплегические симптомы появляются в клинике ботулизма первыми, они исчезают последними. Ввиду этого выраженность нарушения остроты зрения используется клиницистами в качестве критерия для выписки: больной, у которого восстановилась способность читать мелкий (газетный) шрифт, может быть выписан из стационара (при отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний).

Практически одновременно с офтальмоплегической симптоматикой появляются нарушения глотания (дисфагия) и артикуляции с фонацией (дизартрия, дисфония). Нарушения глотания проявляются в лёгких случаях заболевания чувством «комка» в горле, инородного тела в пищеводе («прилипшая таблетка»), необходимостью приложить при проглатывании пищевого комка сознательное усилие. В более тяжёлых случаях нарушается проглатывание жидкой, а в наиболее тяжёлых – и твёрдой пищи, при этом часто наблюдается попёрхивание и аспирация пищевых масс за счёт пареза надгортанника и наличия постоянно открытого входа в трахею. Кроме того, непроглоченные пищевые массы нередко выливаются через нос за счёт пареза нёбной занавески. Полная дисфагия, развивающаяся при тяжёлых формах ботулизма, приводит к необходимости зондового (либо парентерального) кормления больных.

Нарушение артикуляции (парез мускулатуры голосовых складок) и фонации (парез мышц мягкого нёба, языка, надгортанника) приводит к характерной осиплости (дизартрия) и гнусавости голоса (дисфония, больной говорит как бы в нос). В наиболее тяжёлых случаях может наблюдаться афония.

Общее миоплегическое действие ботулотоксина проявляется более или менее выраженной общей слабостью, астенией, сопровождающей течение ботулизма любой степени тяжести. Релаксирующее действие на гладкую мускулатуру стенок сосудов проявляется стойкой артериальной гипотензией, характерной для большинства больных ботулизмом и сохраняющейся неделями. Воздействие ботулотоксина на гладкую мускулатуру кишечной стенки приводит к развитию клиники более или менее выраженной динамической (атонической) кишечной непроходимости, проявляющейся стойкими запорами, вялой перистальтикой и нарушением отхождения газов. Могут быть также выраженные затруднения при мочеиспускании за счёт пареза мускулатуры мочевого пузыря. Могут наблюдаться парезы и параличи мимической мускулатуры (амимичное, маскообразное лицо), а также жевательных мышц. Рвотный рефлекс обычно подавлен.

Гипосекреторное действие токсина проявляется в первую очередь гипосаливацией, что клинически выражается в ксеростомии – сухости слизистых ротоглотки, вплоть до развития банального гнойного паротита вследствие восходящей по стенонову протоку инфекции. В отличие от поражения слюнной железы, наблюдающегося при вирусном (эпидемическом) паротите, при банальном паротите происходит гнойное расплавление ткани околоушной слюнной железы с нередким образованием свищей, резкой болезненностью при пальпации и воспалительными изменениями прилежащих тканей и кожных покровов – отёком, гиперемией, воспалительной инфильтрацией. При надавливании на поражённую околоушную железу из устья стенонова протока может выделяться гной.

Гипосекреторное действие ботулотоксина может также проявляться ксерофтальмией – сухостью конъюнктивы.

Степень тяжести ботулизма, тем не менее, обусловлена наличием либо отсутствием дыхательных нарушений вследствие большей или меньшей выраженности паралича дыхательной мускулатуры. Считается, что именно наличие нарушений дыхания отличает тяжёлые формы ботулизма от среднетяжёлых. Тем не менее, деление ботулизма на степени тяжести является довольно-таки условным, поскольку при любой степени тяжести ботулизма возможна внезапная смерть больного ввиду паралича дыхательного центра. Именно поэтому больные ботулизмом любой степени тяжести требуют к себе повышенного внимания медицинского персонала и могут быть выписаны только после полного регресса клинической симптоматики, что проявляется редукцией офтальмоплегических симптомов (см. выше).

Вначале наблюдается паралич межрёберных мышц. При этом тип дыхания меняется с грудного на брюшной, а больные ощущают, что их грудную клетку как будто сдавило обручем или тугой повязкой. Появляется инспираторная одышка. Позднее развивается паралич диафрагмы с прекращением активных дыхательных движений и развитием асфиксии. Асфиксия является наиболее частой причиной смерти больных тяжёлой формой ботулизма.

Нарушений чувствительности при ботулизме никогда не бывает. Сознание у больных также сохраняется вплоть до самого конца.

В случае благоприятного исхода заболевания наблюдается постепенный регресс неврологической симптоматики; симптомы исчезают в порядке, противоположном порядку их появления. Одним из наиболее ранних признаков намечающегося выздоровления является исчезновение гипосаливации и сухости слизистых ротовой полости. Наиболее длительно сохраняются глазные симптомы, и, в частности, снижение остроты зрения. Продолжительность заболевания составляет от двух недель до полутора месяцев. Как правило, после перенесенного заболевания в течение длительного срока сохраняется выраженная астенизация переболевших, повышенная утомляемость, стойкая тенденция к артериальной гипотензии.


Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 344 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)