АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особые формы ботулизма

Особые формы ботулизма чрезвычайно редки. Диагностированные случаи таких форм являются медицинской казуистикой.

1. Раневой ботулизм

При этой очень редкой форме ботулизма вегетативные формы клостридий размножаются в ране, в которой по тем или иным причинам были созданы анаэробные условия. Такие условия могут создаваться в инфицированных ранах с обширными размозжёнными поверхностям; с глубоким, но узким раневым каналом, входное отверстие которого быстро закрывается свёртывающейся кровью и детритом; с карманами, в которых скапливается гной. Кроме того, необходима контаминация раны землёй либо частичками одежды. Указанные условия часто наблюдаются при пулевых ранениях.

Иногда такая форма ботулизма может наблюдаться у наркоманов, использующих т.н. «чёрную смолу» – героин на одной из стадий очистки, на которой он всегда контаминирован землёй. «Чёрная смола» вводится в инъекциях или втирается в скарификаты на коже.

Принципиальных отличий клинического течения раневого ботулизма от обычных форм с пероральным поступлением токсина нет. Тем не менее, ряд отличий всё же имеется:

1. Невозможно точно установить продолжительность инкубационного периода, т.к. невозможно точно установить момент попадания вегетативных форм клостридий ботулизма в организм, но она в любом случае выше, чем при классическом ботулизме, т.к. для выработки значимых количеств токсина и его резорбции необходимо время. Предположительно, инкубационный период может достигать 10-14 суток.

2. Отсутствуют явления гастроэнтерита в начальном периоде заболевания.

3. Постепенное нарастание клинической симптоматики, связанное с резорбцией дополнительных порций токсина из раны.

4. Отсутствует факт употребления продуктов, с которыми в организм мог бы попасть ботулотоксин.

2. Ботулизм новорождённых

При этой форме ботулизма вегетативные формы клостридий размножаются и выделяют токсин в тонком кишечнике детей в возрасте до 6 месяцев. Из-за особенностей кишечной микрофлоры в ЖКТ детей этого возраста могут складываться условия, благоприятные для роста Cl.botulinum. При этом дети, заболевшие ботулизмом новорождённых, практически всегда происходят их социально неблагополучных детей и находятся на искусственном вскармливании целиком либо частично. Считается, что занос спор Cl.botulinum в питательные смеси происходит при их приготовлении в антисанитарных условиях из внешней среды (н-р, с рук матерей), а также при добавлении в смеси некоторых компонентов, н-р, натурального мёда.

Диагностика ботулизма новорождённых трудна. Заподозрить ботулизм новорождённых можно при наличии характерной офтальмоплегической симптоматики, из которой у детей до 1 года реально можно определить мидриаз, вялую реакцию зрачков на свет, косоглазие (если есть). Если ребёнок до заболевания мог фиксировать взгляд на предмете, например, яркой игрушке, то с развитием клинической симптоматики он утрачивает эту способность. Плач приобретает характерный сиплый или гнусавый оттенок. Наблюдаются выраженные затруднения при сосании, частое попёрхивание и срыгивание. Ребёнок становится вялым, малоподвижным, вяло реагирует на осмотр. Наблюдается более или менее выраженная гипотония скелетной мускулатуры. Имеется тенденция к длительной задержке стула. В тяжёлых случаях наблюдается выраженная одышка, частое и поверхностное дыхание.

Поскольку при ботулизме новорождённых на первый план выходит общемозговая, а нередко и очаговая неврологическая симптоматика при отсутсвии возможности уточнить жалобы больного, дифференциальная диагностика ботулизма с вирусными и бактериальными менингоэнцефалитами представляется возможной только при обязательном выполнении люмбальной пункции.

Как и при раневом ботулизме, при ботулизме новорождённых нельзя указать точную продолжительность инкубационного периода, поскольку невозможно точно установить время инфицирования. Тем не менее, предполагается, что инкубационный период весьма продолжителен (до 2-х недель).

Осложнения

Для ботулизма характерно присоединение аспирационных пневмоний и ателектазов. Связано это с наблюдающимися у больных дисфагией, подавлением рвотного рефлекса и парезом надгортанника с зиянием входа в гортань. При проведении длительного ИВЛ развитию пневмоний способствует также неподвижное пассивное положение больного и нарушение санации трахеобронхиального дерева со скоплением мокроты в заднебазальных отделах лёгких.

На фоне развёрнутой клинической картины ботулизма пневмония нередко протекает с минимальными клиническими проявлениями: подъёмом температуры тела до субфебрильных цифр (но может и отсутствовать!), появлением влажного кашля различной интенсивности (незаметно, когда больной на ИВЛ!), а также влажных мелкопузырчатых крепитирующих хрипов над соответствующими участками лёгких. При массивном поражении может наблюдаться укорочение перкуторного звука над очагом пневмонии. На рентгенограмме выявляется инфильтрация лёгочной ткани, а также клиновидные участки затемнения, острой вершиной обращённые к корню легкого (лобулярные ателектазы), либо ателектаз доли или всего лёгкого со снижением его воздушности, сокращением объёма, нередко значительным, и смещением тени средостения в сторону ателектаза (тем более выраженным, чем больше размер спавшихся отделов лёгкого). Нередко при возникновении ателектаза значительных размеров наблюдается резкое ухудшение состояния больного, нарастание дыхательной (одышка смешаного типа) и сердечно-сосудистой (тахикардия, вначале подъём, затем снижение артериального давления) недостаточности. Появление признаков сердечно-сосудистой неостаточности наблюдается при выраженном смещении срединных структур грудной клетки в сторону поражения.

В общем анализе крови при присоединении пневмонии наблюдаются характерные для бактериальных инфекций сдвиги: лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ.

При ботулизме может также развиться токсический миокардит. Он проявляется обычной для миокардита клиникой: общая слабость, боли в области сердца постоянного характера, умеренной интенсивности, нередко иррадиирующие в левую руку или под лопатку, тахикардия, тенденция к гипотензии. На ЭКГ выявляется снижение вольтажа зубцов во всех отведениях, нередко – суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, нарушения предсердно-желудочковой проводимости (a/v блокады различных степеней, блокады ножек пучка Гиса), нарушение реполяризации миокарда, диффузные изменения миокарда, как правило, левого желудочка. В биохимическом анализе крови – повышенные уровни маркеров островоспалительной реакции – фибрина, серомукоида, СРБ, сиаловых кислот.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 376 | Нарушение авторских прав