АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. При поступлении больного в стационар – промывание желудка (во избежание аспирации должно производится только через «толстый» желудочный зонд) и постановка

При поступлении больного в стационар – промывание желудка (во избежание аспирации должно производится только через «толстый» желудочный зонд) и постановка высокой сифонной клизмы. При этом сначала промывают желудок и кишечник порцией обыкновенной водопроводной воды, а полученные промывные воды отправляют в лабораторию для выявления ботулотоксина. После забора промывных вод дальнейшее промывание продолжают 2% раствором гидрокарбоната натрия (разрушает ботулотоксин) до получения чистых промывных вод.

Срочное введение поливалентной противоботулинической сыворотки (10-15 тыс. МЕ типов А и Е; 5 - 7,5 тыс. МЕ типа В). При классическом ботулизме, когда поступление токсина в организм происходит одномоментно с пищевым продуктом, введение противоботулинической сыворотки (ПБС) высокоэффективно в первые сутки заболевания, умеренно эффективно до третьего дня заболевания и малоэффективно на четвёртые сутки. Позднее, когда попавший в организм ботулотоксин связался с нейронами практически полностью, введение ПБС бессмысленно. Тем не менее, при установлении клинического диагноза ботулизма сыворотку вводят практически всегда независимо от срока заболевания, как ввиду трудностей и возможных неточностей при его установлении, так и ввиду возможности размножения в кишечнике вегетативных форм клостридий с образованием дополнительных порций токсина. До введения ПБС обязательно проводят аллергопробу на переносимость лошадиного белка (т.н. пробу по Безредко – не путать с ускоренной десенсебилизацией по Безредко, она выполняется совсем не так!). При этом сначала внутрикожно, в кожу внутренней поверхности средней трети одного предплечья вводят 0,1 мл противоботулинической сыворотки, разведённой 1:100. Затем, после 20-30-минутной инкубации оценивают выраженность местной реакции. Размер образовавшегося пятна либо папулы не должен превышать 9-11 мм. Общая реакция (гипертермия, озноб, общая слабость, головокружение, тошнота, артериальная гипотензия, разнообразные сыпи и т.д.) должна отсутствовать. Выраженность местной и общей реакции всегда оценивает только врач, назначивший иммунизацию. При соблюдении вышеуказанных условий подкожно, в кожу внутренней поверхности средней трети другого предплечья вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, после чего спустя 20-30 минут процедура оценки общей и местной реакции повторяется. При отсутсвии общей реакции и умеренной выраженности местной реакции внутривенно медленно вводится полная (см. выше) доза сыворотки. Введение обязательно выполняется в присутствии врача, назначившего иммунизацию. Должны иметься в наличии и быть доступными для немедленного использования медикаменты противошоковой аптечки – преднизолон или дексазон в ампулах, адреналин в ампулах, допмин в ампулах, инфузионные растворы, система для переливания крови, внутривенный катетер.

Обычно (при нетяжёлых и среднетяжёлых формах ботулизма) бывает достаточно однократного введения сыворотки в указанной дозе. В случае, если состояние больного после введения ПБС прогрессивно ухудшается, повторное введение сыворотки возможно уже через 6-8 часов в той же дозе, далее через 8-12 часов и 24 часа, а общая продолжительность курса может составлять до 4 суток. При этом практически у всех больных, перенесших подобную иммунизацию, через 10-14 суток после начала серотерапии развивается клиника сывороточной болезни.

При наличии местной либо общей реакции введение сыворотки всё равно производится, поскольку в данном случае ПБС вводится по жизненным показаниям. В этом случае введение осуществляют «под прикрытием» – после предварительного внутривенного и внутримышечного введения глюкокортикоидов в разовых дозах не менее чем 3-5 мг/кг преднизолона (или другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозировках). Считается, что разовая доза менее 75 мг преднизолона не оказывает профилактичсекого эффекта. Параллельно вводят антигистаминные препараты – супрастин 2%, фенкарол 2,5% в количестве 2-4 мл, обычно внутримышечно. При этом следует держать наготове медикаменты из противошоковой аптечки (см. выше). Согласно некоторым рекомендациям, можно произвести ускоренную специфическую десенсибилизацию по Безредко. При этом подкожно, в несколько различных точек, по 0,5 – 1 мл в каждую точку, с 20-30-минутными интервалами вводится последовательно 0,5 – 2,0 – 5,0 мл неразведённой ПБС под прикрытием ГКС и антигистаминных препаратов в вышеуказанных дозировках. Считается, что при этом циркулирующие IgE, ответственные за анафилактические реакции, связываются в коже, и выраженность системных аллергических реакций уменьшается.

Учитывая принципиальную возможность размножения вегетативных форм клостридий в кишечнике с выделением ополнительных порций ботулотоксина, больным обычно назначают короткий (5 суток) курс антибиотикотерапии перорально левомицетином (0,5 х 4 раза в сутки), ампициллином (0,75-1,0 х 4 раза в сутки) либо доксициклином (в первые сутки 0.1 х 2 раза либо 0,2 однократно, далее по 0,1 однократно). Считается, что антибиотикотерапия не имеет принципиального значения в лечении ботулизма.

Назначаются внутривенные инфузии кристаллоидов и 5% раствора глюкозы, опционально – с добавлением 4% раствора KCl, инсулина и витаминов С, В1, В6, в количестве 30-50 мл/кг. Параллельно стимулируется диурез введением фуросемида (лазикса) в дозе 0,5-1 мг/кг (взрослым обычно 40-60 мг). Введение осуществляется обычно в конце инфузии посредством «подкалывания» в систему для капельного введения.

При тенденции к длительным запорам целесообразно на каждые третьи сутки ставить больным очистительные клизмы.

Антихолинэстеразные препараты, обычно назначаемые для улучшения нервно-мышечной проводимости, при ботулизме неэффективны и могут быть назначены только при стойкой атонии кишечника в фазе реконвалесценции.

Артериальная гипотензия, часто наблюдаемая при ботулизме, специальной терапии не требует и постепенно самопроизвольно купируется в фазе реконвалесценции.

Развившиеся бактериальные осложнения (пневмонии) подлежат антибактериальной терапии по обычной схеме. Развившийся ателектаз требует назначения антибактериальной терапии как при пневмонии, т.к. практически всегда сопровождается воспалительными явлениями в лёгочной ткани. Ателектазы значительного размера, при которых происходит коллапс доли лёгкого/ целого лёгкого со значительными нарушениями вентиляции и выраженным смещением органов средостения в сторону ателектаза, требуют проведения экстренной бронхоскопии с восстановлением проходимости трахеобронхиального дерева.

Наличие выраженной дыхательной недостаточности является показанием для интубации трахеи и налаживания ИВЛ. Параллельно устанавливается «тонкий» назогастральный зонд, через который осуществляется зондовое кормление пациента, а также (при необходимости) удаляется застойное желудочное содержимое. Больной должен находиться на ИВЛ до полного восстановления спонтанного дыхания. При продолжительности интубации более 5-7 суток показано удаление интубационной трубки из-за опасности развития в трахее пролежней, с наложением трахеостомы и налаживанием ИВЛ через трахеостомическую канюлю.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 447 | Нарушение авторских прав